analgesia por bloqueo del nervio crural en la

emergencias
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ANALGESIA POR BLOQUEO DEL NERVIO CRURAL EN LA ASISTENCIA
INTENSIVA PRIMARIA EXTRAHOSPITALARIA
A. Cester Martínez *, C. Fuilla
*
6
**,
Tras una estancia de perfeccionamiento de los
Miembros de la Unidad de Asistencia Médica del
Servicio de Extinción de Incendios de Zaragoza en el
Servicio Médico de Urgencia de la Brigada de
Bomberos de París, aprendimos la técnica, llevada a
cabo extrahospitalariamente, de analgesia por
bloqueo del nervio crural en accidentados con fractura
de fémur. Se expone el desarrollo de la técnica,
medidas preparatorias, lugar de punción, elección de
fármaco y posología; complicaciones y
contraindicaciones de la misma. Por ser una técnica
efectiva que permite un mejor acondicionamiento de
estos accidentados antes y durante su traslado a un
centro hospitalario, con pocos riesgos y efectos
secundarios, así como de fácil aprendizaje y
aplicación creemos que se debe incorporar a los
protocolos de actuación de todos aquellos servicios
que realizan su labor asistencial en la asistencia
primaria intensiva extrahospitalaria.
Introducción
La anestesia locorregional del nervio crural es un
procedimiento totalmente adaptado a la medicina de
urgencia extrahospitalaria en otros países en que la
misma está más desarrollada que en el nuestro.
Entre las múltiples técnicas aprendidas, reciente­
mente en una estancia de perfeccionamiento que los
Correspondencia: Dr. A. Cester Martínez. Parque Central
de Bomberos. CI Valle de Broto, 16.50015 Zaragoza.
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H. Julien
**,
R. M. Sanz Becerril *
Unidad de Asistencia Médica del Servicio Contra Incendios y Salvamento de Zaragoza.
** Service Medical D'Urgence de la Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris.
miembros de la Unidad de Asistencia Médica del
Cuerpo de Bomberos de Zaragoza hemos realizado en
las ambulancias de Reanimación del Servicio Médico
de Urgencias de la Brigada de Bomberos de París, des­
taca ésta por su facilidad de aplicación, eficacia anal­
gésica y sus mínimos efectos secundarios; así como su
excelente aplicación en los accidentados con fractura
de fémur, lo que ha motivado que la incorporemos a
nuestros protocolos de actuación.
En primer lugar habría que matizar que más que
anestesia locorregional, tendríamos que hablar de
analgesia, puesto que la finalidad que se busca es la
analgesia eficaz de una parte del cuerpo sin alteración
de la conciencia, ni del estado hemodinámico.
Indicaciones
La anestesia por bloqueo del nervio crural permite
una analgesia en las fracturas de diáfisis femoral, de
excelente calidad para las situadas en el tercio medio,
de buena calidad para las que asientan en el tercio in­
ferior y de media calidad para las del tercio superior.
Dicha analgesia nos va a permitir un mejor traslado
del accidentado y su desincarceración cuando ésta sea
necesaria. También está indicada si vamos a realizar
tracción con una férula inmovilizad ora con tracción.
Contraindicaciones
Son mínimas pero se han de tener en cuenta:
-'-
Politraumatismo.
Traumatismo del raquis lumbar.
Lesión del nervio crural.
Alergia conocida a los anestésicos locales.
Emergencias. Vol. 4, Núm. 3, Mayo-Junio 1992
- Infección cutánea y/o adenopatías en el punto de
punción.
- Déficit neurológico del miembro fracturado.
La inervación motriz afecta a cuádriceps, psoas y
sartorio.
- Una aguja de 25G (intradérmica) o de 22G (0,8
de diámetro y 5 cm de longitud).
- Lidocaína al 1 %. 20 mI
B) La punción: las referencias anatómicas son la ar­
cada crural y la arteria femoral. La primera se extien­
de como una línea que va desde la espina del pubis a
la espina ilíaca anterosuperior.
La segunda es fácilmente percibida por palpitación
en la zona media de la arcada crural.
El punto de punción está situado a dos centímetros
por debajo de la arcada crural y dos centímetros por
fuera de la arteria femoral.
La aguja penetrará lenta y perpendicularmente a la
piel, a una profundidad de 3 a 4 cm hasta la obten­
ción de parestesias. Si no se obtiene ninguna pareste­
sia, la solución anestésica se puede inyectar por múl­
tiples punciones lateralmente y por fuera de la arteria
femoral en un plano paralelo a la arcada crural y a una
distancia de 3 cm de la misma.
C) Elección del fármaco y posología. En nuestro
medio utilizaremos Iidocaína al 1 % por su inocuidad
a diferencia con los otros anestésicos locales que se
pueden emplear para realizar esta técnica: lidocaína
1 % con adrenalina 1/200.000 y lidocaína 1 % con bu­
pivacaína al 0,5 %.
Además de su inocuidad, nuestra elección está ba­
sada en su rapidez de acción (cinco a diez minutos),
lo que la hace ideal para el trabajo en nuestro entorno
que es urbano y paraurbano (traslados y actuaciones
en el término municipal de Zaragoza y hasta cuarenta
kilómetros de distancia en ocasiones).
La posología, como la técnica y elección del fárma­
co es la usada por la Brigada de Bomberos de París:
20 mi en el adulto y 1 mI por año hasta los 16 años
en los niños.
Desarrollo de la técnica
Complicaciones
Situación anatómica
El nervio crural (n.femoralis) es la rama más gruesa
del plexo lumbar. Tiene su origen en las porciones pos­
teriores de las ramas anteriores primarias de los ner­
vios lumbares, dos, tres y cuatro. Emerge a través de
las fibras del músculo psoas mayor, en la parte distal
de su borde externo y se dirige hacia abajo entre él y
el ilíaco. Pasa sobre la arcada crural (de la espina del
pubis a la espina ilíaca antero-superior) y por debajo
del ligamento inguinal, externo a la arteria femoral.
El nervio se divide en:
Ramas musculares para el ilíaco.
Ramas cutáneas anteriores.
Nervio para el pectineo.
Nervio para el sartorio.
Nervio safeno interno.
Ramas para el cuádriceps femoral.
Rama articular para la cadera.
Ramas articulares para la rodilla.
La inervación sensitiva del nervio crural afecta:
A) Por el territorio superficial:
- La cara anterointerna del muslo.
- La cara anterointerna de la rodilla.
- La cara interna de la pierna.
- La cara interna del pie.
B) Por el territorio profundo
- El periostio de la diáfisis femoral.
A) Medidas preparatorias: Analizaremos las con­
traindicaciones y realizaremos un examen neurovas­
cular del miembro inferior afecto. Se canalizará una
vía venosa y se monitorizará electrocardiográficamen­
te al paciente, teniendo disponible material y medica­
ción de resucitación cardiopulmonar avanzada. Colo­
caremos al paciente en decúbito supino y desinfecta­
remos y rasuraremos la zona de punción. También
contaremos con el siguiente material:
-
Compresas y un campo estéril
Un antiséptico cutáneo
Guantes estériles.
Una jeringa de 20 mI o dos de 10 mI.
Ya hemos comentado que es una técnica práctica­
mente sin complicaciones, no obstante vamos a des­
cribir algunas de las que pueden aparecer: estupor, es­
cozor en la lengua, sensación de gusto a metal en la
boca, alteraciones sensoriales, nistagmus, contracturas
musculares, convulsiones, coma, parada cardiorrespi­
ratoria, neurotraumatismo y alergia a la lidocaína.
Conclusiones
La analgesia por bloqueo del nervio crural es una
técnica que debe aplicarse en la medicina intensiva
primaria extrahospitalaria, cuando nos encontramos
ante una fractura de fémur, pues permite un mayor
A. Cest.r Martínal •• al.-Asistencia intensiva extraltospitalaria
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acondicionamiento y preparaClOn del accidentado
para el transporte y durante el mismo. Es una técnica
con pocos riesgos y efectos secundarios, si bien, como
cualquier otra analgesia, debemos de estar prevenidos
ante el mínimo incidente.
La facilidad de aprendizaje y aplicación supone otro
argumento que nos afirma en la primera aseveración
de estas conclusiones.
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