UOG Journal Club: Noviembre 2014 Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico: un meta-analysis. N. Nunes, G. Ambler, X. Foo, J. Naftalin, M. Widschwendter and D. Jurkovic Volume 44, Issue 5, pages 503 - 514 Diapositivas de Journal Club preparado por Dr Tommaso Bignardi (UOG Editor para médicos en formación) Antecedentes: • International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) es una colaboración multicéntrica que busca diseñar herramientas para el diagnóstico de cáncer ovárico que puedan ser utilizados por ecografistas no expertos. •Las reglas simples fueron diseñadas usando términos estandarizados y definiciones para describir morfológicamente los tumores. •De acuerdo a este modelo, se han descrito cinco características benignas (B) y cinco malignas (M) para determinar ecográficamente la naturaleza del tumor anexial. •En los estudios originales, las reglas simples eran aplicables en el 76% de los casos, con una sensibilidad de 93%, especificidad de 90%, Razón de verosimilitud positiva de 9,45 y negativa de 0,08. Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico: un metaanálisis. Nunes et al., UOG 2014 Objetivos: - Presentar un estudio prospectivo de las reglas simples IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico. - Realizar un meta-análisis de estudios que utilicen el mismo método. Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico: un metaanalisis. Nunes et al., UOG 2014 Estudio actual: Pacientes y Métodos Estudio prospectivo en un centro de ginecología general en un hospital de alta complejidad. Pacientes consecutivas con diagnóstico de una masa anexial, examinadas por un operador único de nivel-II (ecografísta no experto), utilizando las reglas simples de IOTA. Un operador sonografista experto realiza una evaluacíon utilizando patrones subjetivos, para clasificar los tumores como benignos o malignos. Fueron excluídas mujeres embarazadas, incapaces de realizarse una ecografía transvaginal y aquellas con su cirugía a más de 120 días del diagnóstico. Pacientes con tumor anexial (n = 555) Excluídas por no haber sido operadas (n = 220) Indicación y realización de cirugía o biopsia (n = 335) Excluídas por embarazo (n = 4) No embarazadas (n = 331) Excluídas por no realización de cirugía o biopsia en 120 días. (n = 28) Realización de cirugía o biopsia en 120 días (n = 303) Mujeres incluídas en el estudio (n = 303) Selección de pacientes: estudio actual. Reglas simples aplicadas a pacientes (n = 303) Aplicables (n = 237) (78%) Tumores benignos (n = 121) (51%) Objetivo de diagnóstico: Tumores malignos (n = 116) (49%) No aplicables (n = 66) (22%) Tumores benignos (n = 36) (55%) Resultados: Estudio prospectivo actual Objetivo de diagnóstico: Tumores malignos (n = 30) (45%) Uso de lasfor reglas simples IOTA cancer: para el meta-analysis Use of IOTA simple rules diagnosis of de ovarian diagnóstico de cáncer ovárico: un meta-analisis. Nunes et al. , UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Discusión: estudio actual • Las reglas simples fueron aplicables en cerca de 80% de las mujeres – similar a lo reportado por el estudio original de IOTA y los siguientes estudios de validación. • La sensibilidad del diagnóstico de cáncer no fue diferente entre el estudio actual y los estudios IOTA. • La especificidad del estudio actual fue significativamente menor que el estudio IOTA de validación (p<0,0001), aunque fue similar en los hallazgos del estudio original (p=0,48). • El reconocimiento de patrones realizado por el experto fue superior a las reglas simples en casos en que las reglas fueron aplicables, debido a las diferencias en especificidad (88.6% vs 93.2%, p=0.03). Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Criterios de inclusión: meta-analysis • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE and Cochrane database • Estudios con uso de reglas simples, aplicados en la evaluación de tumores anexiales para el diagnóstico de cáncer de ovario. • Las mujeres debían haber sido operadas y tener estudio histológico para poder ser utilizado como gold estándar. • Solo estudios prospectivos. • Estudios publicados 1 de Enero 2008 a 8 de Noviembre de 2013 Citaciones encontradas y busqueda dirigida en las referencias. (n = 88) Excluídas (n = 74): Duplicadas (n = 18) Sin un protocolo de reglas simples (n = 56) Artículos revisados detalladamente. (n = 14) Artículos originales incluídos en revisión sistemática (n = 6) Excluídos (n = 8): Retrospectivo y de concordancia interobservador (n = 1) Sin datos originales (resumen) (n = 1) Un protocolo (n = 1) Duplicación de datos (n = 3) Estudio interobservador no consecutivo (n = 1) Reglas simples y datos combinados con protocolo de ecotrafía alternativos (n = 1) Artículo adicional (actual) incluído en análisis (n = 1) Artículos incluídos en la presente revisión sistemática (n = 7) Cuadro de flujos: meta-análisis Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 • Verificavión de calidad metodológica: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) – 2. • Independencia de datos revisado por 2 investigadores. • Sensibilidad, especificidad, concordancia de reglas simples y patrón de reconocimiento fueron comparados usando test de McNemar para resultados binarios pareados. • Sensibilidad, especificidad, concordancia de reglas simples fueron comparadas con el estudio IOTA original y estudios de validación IOTA, usando Chi cuadrado para resultados binarios pareados. • Se utilizó meta-análisis para efectos aleatorios para calcular estimados acumulados de sensibilidad, especificidad de las reglas de IOTA. Se realizó un enfrentamiento bivariado para realizar el cálculo. Figuras Forest fueron construidos para resumir los resultados. Resultados: Estudios incluidos en el meta-análisis de la precisión de las reglas simples de IOTA en el diagnóstico de masa anesiales. Estudio n Relas simples aplicables (n(%))* Malignos Benignos (n(%))* (n(%))* Prevalnecia de malignidad (%)† VP FP FN VN Sensibilidad Especificidad (n) (n) (n) (n) (95% CI) (95% CI) Timmerman 2008 507 386 (76.1) - - 29.0 106 25 6 249 0.95 (0.89–0.98) 0.91 (0.87–0.94) Timmerman 2010 1938 1501 (77.5) 542 (28.0) 1396 (72.0) 24.6 340 49 29 1083 0.92 (0.89–0.95) 0.96 (0.94–0.97) Fathallah 2011 122 109 (89.3) 14 (11.5) 108 (88.5) 10.1 8 3 3 95 0.73 (0.39–0.94) 0.97 (0.91–0.99) Hartman 2012 103 91 (88.3) 30 (29.1) 73 (70.9) 24.2 20 9 2 60 0.91 (0.71–0.99) 0.87 (0.77–0.94) Sayasneh 2013 255 214 (83.9) 74 (29.0) 181 (71.0) 24.8 46 3 7 158 0.87 (0.75–0.95) 0.98 (0.95–1.00) Alcazar 2013 340 270 (79.4) 55 (16.2) 285 (83.8) 12.2 29 6 4 231 0.88 (0.72–0.97) 0.97 (0.95–0.99) Estudio actual 303 237 (78.2) 135 (44.6) 168 (55.4) 44.3 101 15 4 117 0.96 (0.91–0.99) 0.89 (0.82–0.93) Solo se menciona el primer autor. * Porcentaje de la población completa. † Porcentaje de la población en que las reglas simples son aplicables.FN, falsos negativos; FP, falsos positivos; VN, verdaderos negativos; VP, verdaderos positivos Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Resultados: Figuras Forest de sensibilidad acumulada (a) y especificidad (b) de los estudios de reglas simples de IOTA incluidos en el subanálisis de casos con validación externa. El area sombreada es proporcional al peso del estudio en el meta-análisis. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Resultados: Figuras Forest de sensibilidad acumulada (a) y especificidad (b) de estudios de uso de reglas simples de IOTA, incluyendo el subanálisis de casos con validación externa en mujeres premenopáusicas. El area sombreada es proporcional al peso del estudio en el meta-análisis. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Resultados: Figuras Forest de sensibilidad acumiulada (a) y especificidad (b) de estudios de uso de reglas simples de IOTA, incluyendo el subanálisis de casos con validación externa en mujeres postmenopáusicas. El area sombreada es proporcional al peso del estudio en el metaanálisis. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Discusión: meta-análisis • En el meta-análisis, las reglas simples fueron eficaces en el diagnóstico de cáncer en manos de todos los operadores, con variados niveles de experiencia, con una sensibilidad acumulada de 93% (95% CI, 90–96%) (I2, 32.1%) y una especificidad acumulada de 95% (95% CI, 93–97%) (I2, 78.1%) , cuando la validación interna y externa fueron incluídas. • La sensibilidad y la precisión diagnóstica fueron menores en mujeres premenopáusicas que en postmenopáusicas. • Cuando son aplicables, la sensibilidad de las reglas simples incrementa y la especificidad disminuye, a mayor prevalencia de cáncer en la población estudiada. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Limitaciones • Heterogeneidad entre estudios causados por la diversidad de la población, calidad del estudio, disparidad en reportar informes, diferencias en características de la población. • No todos los estudios eran claros en excluir embarazadas, que no habían sido incluídas en cualquiera de los estudios IOTA originales. • La prevalencia de malignidad fue de 10% to 44% en todos los estudios. • Diversidad de estudios, con tamaños de 103 a 1938 mujeres. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Conclusiones • Las reglas simples pueden ser usados en 76-89% de los tumores y es un test preciso para el diagnóstico de cáncer ovárico. • Se requiere una evaluación por un experto en ultrasonido cuando el protocolo no puede ser aplicable. Uso de lasofreglas simplesrules de IOTA para el diagnóstico cáncer ovárico: un metaUse IOTA simple for diagnosis of ovariande cancer: meta-analysis Nunes análisis. et al., UOG 2014 Nunes et al., UOG 2014 Puntos de discusión • ¿Se necesitan más consensos para definir operadores expertos y no expertos? • ¿Cuál es la mejor estrategia para tumores que no pueden ser clasificados por las reglas simples? • ¿Basado en este meta-análisis, necesitamos validación mayor de las reglas simples? • ¿Como manejar los tumores en embarzadas, dado que no han sido incluídas en los estudios originales de IOTA?