Lesión ósea del adulto - Dr. MANUEL GONZALEZ GAITANO
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LESION ÒSEA EN PACIENTE ADULTO Sesión Servicio Oncológia 20-10-2005 Dr. Manuel González Gaitano • MALIGNAS: – METASTASIS – MIELOMA – LINFOMA – CONDROSARCOMA – FIBROHISTIOCITOMA – OSTEOSARCOMA SECUNDARIO: • • • Paget Irradiación Infartos óseos • BENIGNAS: – – – – – – – OSTEOMIELITIS ENCONDROMAS T.C.G. HIPERPTH INFARTOS PAGET ISLOTES OSEOS Importancia clinica y pronostico en caso de metastasis oseas Disease prevalence, Bone mets. U.S. (in thousands) incidence (%) Mieloma Renal Melanoma Bladder Thyroid Lung Breast Prostate 75 - 100 198 467 582 207 386 1,993 984 NCI, 1997; International Myeloma Foundation, 2001. 70 - 95 20 - 25 14 - 45 40 60 30 - 40 65 - 75 65 - 75 Median super (mo) 24 12 6 6-9 48 7 24 36 50% DE C.a. dan METASTASIS LOCALIZACION: 1.- Hígado 2.-Pulmón 3.-HUESO >>> Síntomas ORIGEN: 1.-Mama 2.- Próstata 3.- Pulmón 4.- Riñón Metástasis pulmón DISTRIBUCIÓN: • • • • 1.- Cuerpos vertebrales 2.-Pelvis 3.-Costillas 4.-Tercio proximal de fémur. PLEXO VENOSO BATSON TIROIDES MAMA PULMON RIÑON PROSTATA PLEXO VENOSO BATSON Demostro que la sangre de mama y pelvis retorna a la vena cava pero también a un sistema de bajas presiones y grandes volúmenes, constituido por venas vertebrales que se comunican con venas costales. Carece de válvulas y la sangre fluye por presión externa Y existe flujo retrogrado desde la vena cava a este sistema Responsable de distribución de metástasis en: -Cráneo, columna vertebral -Cintura escapular y pélvica. Batson O.V. The funtion of the vertebral veines and their role in the spread of metasteses. Ann. Surg. 1940; 112-138 Célula Tumoral y Metástasis Celula Tumoral Capilares Célula Tumoral y Metástasis Hipoxia tumoral Oncogenes Citoquinas Factores de Crecimiento celular VEGF y Otros factores angiogenicos Célula Tumoral y Metástasis VEGF Angiogenesis Célula tumoral y Metástasis Célula Tumoral Y Metástasis Vascularizacion Celulas Tumorales LA METÁSTASIS OSEA • Preferencia de metástasis por la medula ósea – Rica en factores de crecimiento: • Factor de crecimiento transformante: TGF-beta • Proteínas morfogenicas del hueso BMPs • Factor de crecimiento de fibroblastos – Factores quimiotacticos para las células tumorales que están en medula ósea: • • • • Fragmentos de colágeno tipo I Fragmentos de osteocalcina Factor derivado de las plaquetas: PDGF TGF-beta Lesiones osteoblasticas Muestran formación ósea Elevado turnover con aumento del osteoide y la tasa de mineralización. C.a de próstata es el mas frecuente y producen mitogenos que estimulan los osteoblastos: Proteínas morfogenicas óseas BMP P.S.A. Endotelina-1, PDGF, TGF-beta Factores de crecimiento fibroblastico Dr.G. Gaitano Que produce la destrucción ósea en las metástasis? • Linfokinas producidas por cels. Tumorales y que tienen capacidad para liberar los osteoclastos Lesiones osteolíticas Caracteriza la destrucción ósea Importante problema sanitario Osteolísis directa, por cels tumorales y por macrófagos asociados al tumor Factores estimulantes de osteoclastos: PTRHrP : hormona paratiroidealike Interlucina 1-alfa y la interleucina6 Factor de necrosis tumoral alfa y beta :TNF Metaloproteinasas de matriz: MMPs TFG, EFG, Prostaglandina E Dr.G. Gaitano Fisiopatologia de las metastasis oseas Papel de los Osteoclastos Tumour cells Bone secondaries Primary Systemic factors Local factors Osteoclast activity Osteolysis Growth factors Direct bone destruction Activated osteoclast Bone Bony complications Consecuencias del aumento de la reabsorción ósea Incremento de la reabsorción ósea Hipercalcemia Fracturas Hueso Dolor óseo Metástasis • Apariencia radiológica: – Osteolitica: ( Riñón, pulmón, colon y melanoma ) – Osteoblastica: ( Carcinoma de próstata y mama ) – Mixta lítica y blastica ( mas frecuente) • Causa frecuente de hipercalcemia del adulto • Causa frecuente de fracturas patológicas. PRESENTACION METÁSTASIS • DOLOR: – Intermitente, que evoluciona a continuo. – Es de reposo – Nocturno – No cede a los ANES • Inflamación. • FRACTURA PATOLOGICA Radiografía simple • Muy especificas pero poco sensibles: – Mas de 1 cm. de diámetro y +50% perdida mineral. • La reacción periostica suele estar ausente excepto en algunos: – C.a próstata, gastrointestinal, neuroblastoma, retinoblastoma. Metastasis zMetastasis vertebral – Carcinoma de mama Reacción del hueso 1.- Que le hace la lesión al hueso?: destrucción: lisis formación: esclerosis remodelación: reacción periostal, deformación 2.- Que le hace el hueso a la lesión?: – Defenderse: Aislándola • La velocidad de crecimiento de la lesión determina la respuesta ósea periférica: – Crecimiento lento: Predomina la esclerosis. – Crecimiento rápido: Predomina la destrucción. 3.- Que forma la lesión en el hueso? -Matriz tumoral Reacción del hueso Margen o frontera entre lesión y hueso: • Proceso de crecimiento lento: Buena delimitación de la lesión y claro margen. • Proceso de crecimiento rápido: Peor o nula delimitación de márgenes e infiltración de la lesión a hueso sano. Destrucción Tipo I : GEOGRAFICA -Una o mas cavidades de mas de un cm. de diámetro. -Bordes bien definidos -Clara transición entre la lesión y el resto del hueso. -Indica crecimiento lento y es típica de lesiones benignas. Destrucción Tipo II: Moteada ó Apolillada -Múltiples cavidades entre 2 y 5 mm. con tendencia a unirse. -Indica un grado de crecimiento intermedio Tipo II Destrucción Tipo III : Permeativo -No podemos delimitar los bordes por estar mal definidos. -Múltiples cavidades de menos de 1 mm. Que indica dilatación y engrosamiento del sistema Haversiano -Indica un crecimiento rápido y agresivo Que esta formando el tumor en el hueso? Matriz tumoral: -Sustancia intercelular producida por las células mesenquimales tumorales. -Los tumores óseos pueden producirla o no, pero para detectarla radiologicamente es preciso que este mineralizada. Matriz Tumoral • “Matriz” es el tejido interno del tumor • La mayoría de los tumores metas. la matriz es tejido blando. – Radiolucente ó lítico a R.X. • Matriz cartilaginosa: – Anillos calcificados, palomitas, moteado, humo de chimenea. – Encondroma, condrosarcoma, condroblastoma. • Matriz ósea : – osteosarcoma Chondrosarcoma T.A.C. • Descripción tridimensional de la lesión • Da imagen de contenido mineral óseo y de la cortical: Rotura cortical • Fundamental para ver la matriz o el contenido de la lesión ósea Resonancia magnética • Mejor método para valorar la afectación medular ósea • Afectación del canal vertebral y medula • Extensión de lesión ósea a partes blandas. • Diferencia entre fracturas por osteoporosis y las patológicas por el tumor • Evaluación de la quimio y la radioterapia AFECTACION PARTES BLANDAS Especialmente marcada en: – Sarcoma de Ewing – Condrosarcoma – Osteomielitis aguda – Granuloma eosinofilo – Fibroma condromixoide. Gammagrafia ósea • Difosfonato de Tc 99 m: Puntos calientes • Puede dar falsos (-) si no existe neoformación ósea: Mieloma y C.a anaplasícos muy agresivos. • Puede dar falsos (+) si existe actividad ósea aun no neoplásica: Microfracturas P.E.T. • Mide la actividad metabólica de la glucosa • 18-fluorodesoxiglucosa • Lesión maligna Æ Aumento de la glucolisis anaerobica => Acumulo de 18-FDG • Da información funcional de la lesión y puede demostrar extensiones locales insospechadas o metas. • Sensibilidad para sarcomas del 100% • Estima el grado de necrosis inducido por radiación o quimioterapia y grado histológico Dr. Glez Gaitano Tratamiento de metastasis oseas Tradicional: • Radioterapia • Endocrinologico • Quimioterapia • Intervencion Quirurgica • Analgesicos Abordaje complementario • Inhibicion Osteoclastos Bisphosphonate Pharmacology Proposed mode of action Aminobisphosphonates Precursor cells Mature osteoclasts Bisphosphonates Prostaglandins and other factors Accession Tumour cells Bisphosphonates Propiedades Bifosfonatos • Inhiben formacion de Osteoclastos y la reabsorcion ósea. • Mantienen la arquitectura ósea • Efecto antiangiogenico y analgesico • Reducen el numero y tamaño de las metástasis óseas en los tumores que inducen osteolisis Prevention of Skeletal-Related Events Phase III Pamidronate Studies Breast cancer • Conte, 1996 (N = 295) - chemotherapy§ – Increased time to progression - 249 versus 168 days (P = .02) • Hultborn, 1996 (N = 401) - chemotherapy§ – Increased time to progression - 14 versus 9 months (P < .01) • Theriault, 1999 (N = 374) - endocrine – Reduced proportion of SREs - 47% versus 57% (P = .057) • Hortobagyi, 1996 (N = 382) - chemotherapy – Reduced proportion of SREs - 43% versus 56% (P = .008) Myeloma • Berenson, 1996 (N = 377) - first and second-line therapy – Reduced proportion of SREs - 24% versus 41% (P < .001) 39 Proportion of Patients Having SREs Multiple Myeloma (N = 377) 9 months 80 P < .001 P = .049 P = .004 60 41 40 30 24 22 14 20 21 months 100 17 0 Percent of patients Percent of patients 100 80 P = .015 60 51 40 P = .060 38 34 25 P = .255 31 37 20 0 All SREs (–HCM) Radiation Fractures to bone Pam 90 mg Berenson JR, et al. N Engl J Med. 1996;334:488-493. Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998;16:593-602. All SREs (–HCM) Placebo Radiation Fractures to bone Total Number of SREs Recorded During Randomised Clinical Trials of Pamidronate SRE Breast Protocol 19 24 mo Pam 90 mg Placebo All SRE (+HCM) Pathologic fracture Vertebral fracture Nonvertebral fracture Radiation to bone Surgery to bone Spinal cord compression Hypercalcaemia 387 251 103 148 105 14 4 13 630 349 148 201 207 28 7 39 Breast Protocol 18 24 mo Pam 90 mg Placebo 475 331 115 216 114 15 7 8 648 403 143 260 192 24 8 21 Myeloma Protocol 12 21 mo Pam 90 mg Placebo 307 170 96 74 97 15 2 23 376 189 123 66 129 25 8 25 Effects of bifosfonatos on Pain and Analgesic Consumption Pain and analgesic scores at the last measurement mean change from baseline Breast cancer Breast cancer Multiple Chemotherapy Endocrine myeloma 24 mo 24 mo 9 mo 3,0 P = .028 P = .009 2,5 3,0 P = .011 P = < .001 2,28 2,5 3,0 P = .089 P = .050 2,5 2,0 2,0 2,0 1,5 1,0 1,5 1,55 1,52 1,38 1,5 0,59 0,74 0,5 0,0 0,9 1,0 0,5 1,0 0,5 0,18 0,0 0,24 -0,5 0,0 Pain score Analgesic RTOG score RTOG 0,55 -1,0 Pain score Analgesic RTOG score RTOG Pamidronate Placebo -0,09 -0,46 Pain score Analgesic RTOG score RTOG No se encuentran diferencias significativas en el caso de cancer de Prostata (–HCM) at 6 months—Protocols 032 and INT05 Total N = 378 SRE 0,8 Pam 90 mg Placebo P = 1.0 0,3 24% 24% 0,2 0,1 Mean SMR (–HCM) Proportion with SRE (–HCM) 0,4 SMR 0,6 0,4 P = .942 0.30 0.29 0,2 0 0 Total Lipton A, et al. Cancer Invest. 2001;20:45-47. Total Efectos adversos de los difosfonatos • Fase aguda: – Fiebre, mialgias, artralgias • Anemia • Alteraciones minerales • Efectos renales – Efectos dependientes de dosis y tiempo Presentación de metástasis al C.O.T • Presentación al C.O.T. – 1.-Remitido urgencias: • Fractura patológica, Compromiso neurológico. – 2.-Remitido medico / traumatólogo de zona. • Dolor , Imagen radiológica • Nocturno, cede mal a AINES y reposo • 3.-Remitido por el oncólogo Rol de C.O.T • 1.- Fijación profiláctica en las metástasis, cuando existe riesgo de fractura. • 2.-Estabilización o reconstrucción tras fracturas patológicas. • 3.-Descompresión neurológica y/o estabilización espinal. • DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR Y RESTAURAR LA FUNCION Principios en manejo metástasis 1.-El procedimiento deberá proporcionar estabilidad inmediata y favorecer deambulacion. 2.-Asumir que la fractura puede no unir 3.-Prever en el dispositivo de fijación una vida media superior al tiempo de vida del paciente 4.-Todas las lesiones óseas que sea posible ,serán estabilizadas. METÁSTASIS ÓSEAS TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS Alivio del dolor (tasa de respuestas 80-90%) Alivioladel dolor (tasa respuestas 80-90%) Reduce necesidad de de analgesia Reduce necesidady de analgesia Mejora la la movilidad la función Mejora movilidad y la función Mejora lala calidad de vida Mejora la calidad de vida METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS Disminuye el riesgo de fractura en huesos largos Disminuye riesgo de fractura en huesos largos Evita el daño el neurológico en lesiones vertebrales Evita el daño neurológico en lesiones vertebrales Terapias adyuvantes • RADIOTERAPIA: – Suele ser paliativa, puede curar y prevenir fracturas patológicas por esclerosis – No suele eliminar el dolor de naturaleza mecánica en articulaciones – Solo el 30-40% de las fracturas unirán después de la radioterapia – Aconsejable después de fijaciones intramedulares. • Terapia endocrina, quimioterapia, bifosfonatos – Bajo equipo multidisciplinario. Valorar el riesgo de fractura • Si existe riesgo de fractura se realizara fijación profiláctica antes de dar radioterapia Puntuación Mirels Puntos 1 2 3 Sitio Ex. Superior Ex. Inferior Cadera Tipo Blástica Mixta Lítica Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3 Dolor Mínimo Moderado Bipedestación Puntuación: 9 ó mas puntos Æ Alto riesgo de fractura. 8 puntos Æ Moderado riesgo de fractura 7 ó menos puntos Æ Bajo riesgo de fractura Cadera Cuello femoral y cabeza: -Hemiartroplastia cementada. Pertrocantericas -Clavo gamma Subtrocantericas: -Clavos intramedulares sin fresar Metástasis C.a de mama Mujer 28 años edad. Puntuación de Mirels: 12 puntos Múltiples metástasis c.a. mama Mujer 69 años. Metástasis múltiples c.a. de mama. Puntuación Mirels 9 puntos AFECTACION METAFISARIA Huesos largos: Fémur ,tibia – Elección: Clavos endomedulares bloqueados • Dan estabilidad rotacional e impiden telescopage. – Raramente la fractura unirá: • Clavos sólidos y gran diámetro – Defectos óseos • Metilmetacrilato – Metafisis • Prótesis de reconstrucción DIAFISARIAS Hombro y miembro superior Escápula y clavícula: -Radioterapia Cabeza humeral: -Hemiartroplástia Humero: – Placa cementada – Clavo endomedular Metástasis pulmonar humero Metástasis lítica con perdida se sustancia en paciente mujer de 72 años de edad con c.a. de pulmón. Se trató con clavo endomedular sin fresar y relleno del déficit óseo con cemento acrílico. Pelvis y acetábulo • La mayoría radioterapia – Acetabulares riesgo de dislocación central y migración de la cabeza dentro de la pelvis – La radioterapia da dolor por necrosis de la cabeza femoral y lesión del cartílago – Artroplastia total de cadera con anillo reforzado con cemento MIELOMA • Proliferación de células plasmáticas en medula ósea: – Sustitución células normales: Síntomas • Anemia, sangrado, aumento infecciones.. – Segregan “factor activador de osteoclástos” : • Aumenta la reabsorción ósea: Hipercalcemia • Lesiones predominantemente LITICAS: – – – OSTEOPENIA DIFUSA Múltiples lesiones en “SACA BOCADOS” Fracturas patológicas : DOLOR LINFOMA • CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: – Suelen ser lesiones LARGAS Y EXTENSAS – Predomina la lesión lítica destructiva – Mas del 25% tienen afectación de cortical – Mas del 25% se presentan con fractura patológica – Suele existir afectación de partes blandas Linfoma Linfoma óseo: -Radiación -Radi. + Qui. -Fijación CONDROSARCOMA • Crecimiento lento Æ 85 % Alteraciones de la cortical: – Erosiones – Destrucción – Adelgazamiento cortical – Destrucción cortical CONDROSARCOMA • 75% Mineralización de matriz: – Palomitas – Arcos – Puntiforme – Partes blandas • 25% No existe mineralización: – Suelen ser lesiones Largas – Pensar en : Metástasis , mieloma Encondromas Infartos PAGET • Enfermedad remodelánte ósea: Reabsorción y aposición ósea • Incremento de la reabsorción osteoclastica • Posible etiología viral: Osteoclastos con cuerpos de inclusión nucleares (paromixovirus) • Tres fases evolutivas: – Lítica: Incremento de reabsorción por Osteoclastos. – Esclerótica: Predomina formación osea – Mixta :Con reabsorción y formación PAGET PAGET PAGET OSTEOMIELITIS • LA GRAN SIMULADORA: – Sarcoma de Ewing – Linfoma – Leucemia – Osteoma osteoide – Osteoblastoma – Osteosarcoma – Granuloma Eosinofilico
