ARTÍCULOS ORIGINALES Lesiones nodulares e hiperplasia adenomatosa atípica asociadas con tiroiditis de Hashimoto Héctor A. Mesa* Alfredo García** Luis Fernando Jaramillo*** *Médico patólogo. Pontificia Universidad Javeriana ** Médico patólogo Departamento de Patología, Fundación Santa Fe de Bogotá. *** Profesor. Departamento de Patología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana RESUMEN La tiroiditis de Hashimoto puede producir agrandamiento difuso o nodular de la glándula tiroides; usualmente, los pacientes con la forma de presentación nodular son llevados a cirugía con diagnóstico clínico de ‘nódulo’ o ‘carcinoma tiroideo’. Dentro de los hallazgos histopatológicos es llamativo el cambio denominado ‘hiperplasia adenomatosa atípica’, el cual muestra una fuerte asociación estadística (p=0,0001) con la presencia de carcinoma papilar de la tiroides desarrollado en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto. INTRODUCCIÓN La tiroiditis de Hashimoto (TH) constituye el prototipo de enfermedad autoinmune que produce la afección de un órgano específico. Es la causa más frecuente de agrandamiento tiroideo en áreas no endémicas de bocio[1,2]. Clásicamente se ha descrito como un crecimiento difuso o ligeramente lobulado de la glándula tiroides en pacientes hipo o eutiroideos[3,4] y muchos de los especímenes que se reciben en los laboratorios de patología se remiten con el diagnóstico preoperatorio de ‘masa’ o ‘nódulo’ tiroideo. Aunque estos casos en los que se realiza análisis histopatológico representan solamente una fracción del número total de pacientes con TH, en el estudio clínicopatológico publicado por Takashima et al.[5], de un grupo de 178 pacientes con TH, las lesiones nodulares se presentaron en el 42% de los casos, lo cual muestra que esta forma de presentación es más frecuente de lo esperado. Cuando esta forma de presentación clínica es causada por hiperplasia adenomatosa nodular, se designa como la ‘variante nodular de la tiroiditis de Hashimoto’[6-8]. La literatura sobre esta variante es escasa y ha recibido poca atención por parte de los patólogos y los clínicos, a pesar de simular lesiones malignas, tanto desde el punto de vista clínico como citológico. Este estudio tiene como objetivo mostrar los hallazgos de las lesiones asociadas con TH y centrar su atención sobre la ‘variante nodular de la tiroiditis de Hashimoto’ que, en nuestra experiencia, es la forma que se remite con más frecuencia para examen patológico. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo descriptivo (serie de casos), en el cual las lesiones nodulares asociadas con TH fueron clasificadas según los parámetros aceptados en la patología tiroidea[8-10]. Los casos de estudio se obtuvieron de los archivos de patología de la Fundación Santa Fe de Bogotá y del Hospital Universitario de San Ignacio en Bogotá y habían sido remitidos para estudio entre 1993 y 1998. Los criterios de inclusión fueron: remisión de espécimen de tiroidectomía parcial o total, aspecto nodular de la lesión en el análisis macroscópico y diagnóstico de TH en el reporte de patología. Se excluyeron del estudio los casos que, en la revisión, no llenaran completamente los criterios para diagnóstico de TH (infiltrado inflamatorio denso de tipo linfoplasmocitario, metaplasia oxifílica y fibrosis) y aquéllos que no permitieran una adecuada evaluación histológica. Los diagnósticos preoperatorios se establecieron mediante un formato que incluía los datos más relevantes del examen físico, los niveles séricos de hormonas tiroideas, el resultado de las biopsias por aspiración (BACAF) y, en algunos casos, los estudios imaginológicos. Las placas histológicas se evaluaron en forma independiente por los autores del estudio y los resultados se consignaron en una base de datos creada para tal efecto en el programa Excel 97 de Microsoft®; el análisis estadístico de realizó con el programa Stata® for Windows, versión 5.0. RESULTADOS Aspectos clínicos En el período anotado, se obtuvieron para estudio 45 casos, 42 mujeres (93,3%) y 3 hombres (6,7%), con una relación M:H de 14:1. El promedio de edad de las mujeres fue de 47 años (rango 16 a 76) y de los hombres, 57 años (rango 42 a 72). Los diagnósticos prequirúrgicos en orden de frecuencia fueron: nódulo tiroideo (44,5%), carcinoma papilar (20%), bocio nodular (13,3%), tiroiditis de Hashimoto (8,9%), carcinoma tiroideo (6,7%), masa tiroidea (6,7%), linfoma (2,2%) y nódulo adenomatoso típico (2,2%). Hallazgos histológicos Treinta y nueve casos (64%) correspondían a tiroidectomías totales y 16 (36%) a tiroidectomías parciales. El tamaño promedio de los lóbulos afectados fue de 5 cm x 3 cm x 2 cm. Macroscópicamente, 32 (71%) eran multinodulares y 13 (29%) uninodulares. El diámetro medio de los nódulos fue de 2 cm (rango 0,2 a 3,5). En promedio, se examinaron 9 láminas histológicas por caso (rango 2 a 34). Los diagnósticos histológicos se presentan en la tabla 1. Tabla 1 Diagnóstico histológico Hiperplasia nodular adenomatosa Hiperplasia adenomatosa atípica Carcinoma papilar (típico y variantes) Adenoma oncocítico Hiperplasia nodular oncocítica Hiperplasia oncocítica atípica Nódulo linfoide Adenoma folicular Hiperplasia adenomatosa atípica con células claras Número de casos 43 15 13 11 10 10 7 6 3 % 96 33 29 24 22 22 16 13 7 La mayoría de los casos de hiperplasia adenomatosa nodular (79%) mostraba dilatación quística de los folículos tiroideos, similar a lo visto en el bocio coloide, pero en el contexto de una TH. De los 13 carcinomas papilares, 6 eran típicos y los restantes mostraban diferentes subtipos histológicos, así: 3 eran de variedad folicular, 2 microcarcinomas, 1 de células altas y 1 de variedad esclerosante. En el aspecto macroscópico, 9 (69%) eran multinodulares y 4 (31%) uninodulares. En 10 de los 13 casos de carcinoma papilar, se encontró la presencia concomitante de hiperplasia adenomatosa atípica. La asociación entre estos dos hallazgos fue estadísticamente significativa (2=15,6310 y valor de p=0,0001). Ninguna de las otras lesiones nodulares mostraron asociación significativa con el carcinoma papilar (p>0,05). DISCUSIÓN La mayoría de los casos de TH que se remite para estudio histopatológico tiene un diagnóstico prequirúrgico de nódulo tiroideo o masa. En nuestro estudio, el 82% de los nódulos dominantes correspondía a procesos hiperplásicos o adenomas y el 18% a carcinomas papilares. Las lesiones nodulares se han considerado tradicionalmente como hallazgos concomitantes y no como una expresión morfológica propia de la enfermedad[5-8]. Creemos que las lesiones nodulares benignas, bien sean hiperplásicas o adenomatosas, hacen parte del espectro morfológico de la TH dado que están íntimamente asociadas con el proceso y presentan algunos o todos los criterios diagnósticos (figura 1). Más aún, en la etiopatogenia de la enfermedad se involucran factores que inducen proliferación epitelial y también factores destructivos (inmunoglobulinas y citocinas), que pueden explicar los hallazgos morfológicos[11-16]. Según nuestro modelo hipotético, cuando predominan los factores de proliferación se presenta la variante nodular de la TH, cuando predominan los factores destructivos, se presenta la variante atrófica y, cuando hay un equilibrio entre los factores de proliferación y de destrucción, se llega a la variante clásica. De hecho, la variante nodular y la clásica no muestran diferencias en cuanto a distribución por género y edad y, quizá, la única diferencia importante radique en el predominio de estos factores de proliferación. Figura 1. Se observa el infilt rado linfoide prominente, con formación de agregados foliculares; además, hay cambios de metaplasia oncocítica y fibrosis del estroma. En lo concerniente a lesiones malignas, la asociación no es tan clara; es bien sabido y aceptado que la TH incrementa el riesgo de desarrollar linfomas[8,18] y su relación con carcinomas papilares se ha propuesto insistentemente, aunque los hallazgos no han sido conclusivos[8-22]. La alta frecuencia de lesiones foliculares atípicas y oncocíticas (55%) y de carcinoma papilar (29%) encontradas en este estudio se puede explicar por su diseño. Sin embargo, la correlación, estadísticamente significativa entre hiperplasia adenomatosa atípica y carcinoma papilar (p=0,0001) es muy llamativa. La hiperplasia oncocítica atípica y el resto de las lesiones nodulares encontradas no mostraron correlación con malignidad. La hiperplasia adenomatosa atípica, desde el punto de vista histológico, recuerda más las características de un carcinoma papilar que las de una neoplasia folicular: hay incremento de la relación núcleo/citoplasma, irregularidad de la membrana nuclear y marginación de la cromatina con núcleos claros (núcleos en vidrio esmerilado) (figura 2). Estos cambios se observan con intensidad y extensión variables y, aunque han sido reportados anteriormente[8, 23], no se había encontrado una asociación estadísticamente significativa entre estas dos entidades. Este hallazgo nos permite considerar la hiperplasia adenomatosa atípica como un cambio displásico real, el cual debe ser motivo de investigaciones ulteriores con un diseño analítico que permita confirmar esta hipótesis. Figura 2. Se evidencia el aspecto nodular de la hiperplasia adenomatosa atípica, con cambios citológicos dados por pérdida de la relación núcleo-citoplasma y aclaramiento nuclear (núcleo en ‘vidrio esmerilado’). CONCLUSIONES En los especímenes de tiroidectomía parcial o total por diagnóstico preoperatorio de nódulo tiroideo, neoplasia o bocio, la detección de variantes nodulares de TH es un hallazgo frecuente. Esta variante nodular de la TH tiene una distribución por edad y género similar a la variante clásica. Estos hallazgos histológicos orientan a pensar que todas las lesiones nodulares benignas hacen parte del espectro morfológico de la TH y no a que sean manifestaciones concomitantes con la misma. Esta forma de presentación clínica, aunada a la alta frecuencia de lesiones atípicas (55%), hace que esta variante simule tanto clínica como citológicamente una lesión maligna. La hiperplasia folicular sin atipia y las lesiones oncocíticas con y sin atipia no mostraron una asociación significativa con carcinoma papilar. La hiperplasia adenomatosa atípica sí mostró una asociación estadísticamente significativa entre TH y carcinoma papilar, que nos permite postular que este hallazgo puede ser un verdadero cambio displásico, el cual, al ser detectado, exige un estudio meticuloso y exhaustivo del espécimen quirúrgico para descartar confiablemente un proceso neoplásico asociado. BIBLIOGRAFÍA 1. Brown J., Solomon D.H., Beall G.N., Terasaki P.I., Chopra I.J., Van Herle A.J., Wu S.Y. Autoimmune thyroid diseases-Graves’ and Hashimoto’s. Ann Inter Med, 1978; 88: 379-391. 2. Volpe R. The pathology of thyroiditis. Hum Pathol, 1978; 9: 429-438. 3. Mizukami Y., Michigishi T., Nonomura A., Nakamura S., Ishizaki T. Pathology of chronic thyroiditis: a new clinically relevant classification. Path Ann 1994; 135-158. 4. Bottazzo G.F., Doniach D. Autoimmune thyroid disease. 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