Volumen 84, Noviembre 2006, 841-920

Boletín de la Organización Mundial de la Salud
Volumen 84, Noviembre 2006, 841-920
Diferentes sistemas de contratación en los sistemas de salud
Jean Perrot
RESUMEN
La contratación es una herramienta cada vez más utilizada para mejorar el desempeño de los sistemas de salud
tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Adopta diferentes formas, y no puede
limitarse a la mera compra de servicios. Los agentes interesados conciertan contratos para formalizar todo tipo
de relaciones entre ellos. Una tipología de este sistema demostrará su diversidad y permitirá comprender mejor
los diversos aspectos de la contratación.
En los últimos años la organización de los sistemas de salud ha sufrido importantes transformaciones. A fin de
corregir la escasa eficacia de sus sistemas de salud, la mayoría de los países han emprendido reformas que han
desembocado en grandes cambios institucionales, entre ellos la descentralización de los servicios de salud y
administrativos, la autonomía de los proveedores de servicios públicos, la separación de los órganos de
financiación y los proveedores de servicios, la ampliación de las opciones de financiación sanitaria, y el
desarrollo del sector privado con o sin fines de lucro.
Estas reorganizaciones institucionales conducen no sólo a la multiplicación y la diversificación de los agentes
interesados, sino también a una mayor separación de la prestación de servicios y las funciones administrativas.
Los sistemas de salud son cada vez más complejos y ya no pueden operar aisladamente. Los agentes implicados
se percatan progresivamente de que necesitan forjar relaciones, y la manera más sencilla de lograrlo es la acción
concertada, aunque algunos prefieren un compromiso más formal.
La interacción entre los agentes puede adoptar diversas formas y realizarse a distintos niveles. Hay varios tipos
de relaciones contractuales: algunas están basadas en la naturaleza del contrato (público o privado), otras en las
partes involucradas, y otras aún en el alcance del contrato. Aquí se clasifican en tres categorías según el objeto
del contrato: delegación de responsabilidad, acto de compra de servicios, o cooperación.
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.034314
pdf, 324kb
Contratar, pero con prudencia: experiencia de externalización de
servicios de salud en países de la Región del Mediterráneo Oriental
Sameen Siddiqi, Tayyeb Imran Masud, & Belgacem Sabri
RESUMEN
El sector público de los países en desarrollo está contratando cada vez más servicios con el sector no público
para mejorar la accesibilidad, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. Realizamos un estudio
multipaíses para evaluar la variedad de servicios de salud subcontratados, el proceso de contratación y los
factores que influyen en ellos en diez países de la Región del Mediterráneo Oriental: Afganistán, Bahrein,
Egipto, República Islámica del Irán, Jordania, Líbano, Marruecos, Pakistán, República Árabe Siria y Túnez.
Nuestros resultados muestran que el Afganistán, Egipto, la República Islámica del Irán y el Pakistán tenían
experiencia de contratación externa de servicios de atención primaria; Jordania, Líbano y Túnez subcontrataban
gran parte de sus servicios de atención hospitalaria y ambulatoria; y Bahrein, Marruecos y la República Árabe
Siria externalizaban sobre todo servicios no clínicos. El interés del sector no estatal por conseguir contratos se
debía a su deseo de asegurarse una fuente regular de ingresos y lograr un mayor reconocimiento y credibilidad.
Aunque la mayoría de los países promovían la contratación con el sector privado, el apoyo jurídico y burocrático
en cada país dependía de la duración de la experiencia de contratación. Los riesgos inherentes al proceso de
contratación eran la dependencia de los fondos de donantes, el número limitado de proveedores en las zonas
rurales, la posibilidad de que partes con intereses creados llegaran a controlar el proceso de contratación, y unos
mecanismos de seguimiento y evaluación deficientes. La contratación brinda la oportunidad de ejercer un mayor
control sobre los proveedores privados en los países con escasa capacidad normativa, y si se usa de forma
juiciosa puede mejorar el desempeño del sistema de salud.
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.033027
pdf, 322kb
Ventajas de los contratos relacionales: contratación productiva de
proveedores privados en la lucha contra la tuberculosis
Knut Lönnroth, Mukund Uplekar, & Léopold Blanc
RESUMEN
En el último decenio han proliferado rápidamente las iniciativas que recurren a proveedores de atención sanitaria
privados con ánimo de lucro en las actividades nacionales de lucha contra la tuberculosis. Examinamos los
acuerdos contractuales, la calidad de la asistencia prestada y los resultados obtenidos en la lucha contra dicha
enfermedad en 15 iniciativas de ese tipo. En siete de ellas, el Programa Nacional contra la Tuberculosis trabajaba
directamente con proveedores con ánimo de lucro, y en las ocho restantes colaboraba con proveedores con
ánimo de lucro a través de organizaciones no gubernamentales no lucrativas. Exceptuando un caso, en todas las
iniciativas se recurrió a «contratos de medicamentos por prestaciones» para hacer participar a los proveedores
con ánimo de lucro, esto es, el Programa les proporcionaba los medicamentos de forma gratuita, pero insistiendo
en que se dispensaran también gratuitamente a los pacientes y con arreglo a las directrices nacionales en materia
de diagnóstico y tratamiento. Observamos que en todas las iniciativas el 90% (intervalo: 61%-96%) de los
nuevos casos bacilíferos de tuberculosis pulmonar habían sido tratados satisfactoriamente, y que las tasas de
detección de casos aumentaron entre el 10% y el 36%. Nuestra conclusión es que los proveedores con ánimo de
lucro pueden participar de forma eficaz en la lucha antituberculosa mediante contratos informales, pero bien
definidos, de medicamentos por prestaciones. La parte contratante debe poder llegar a un consenso sobre los
objetivos y el reparto de las funciones con esos proveedores, y vigilar el contenido y la calidad de sus servicios.
Los contratos de medicamentos por prestaciones reducen al mínimo la necesidad de ocuparse de los aspectos
jurídicos y financieros de los contratos ordinarios. Consideramos que es conveniente realizar un análisis en
mayor profundidad para determinar si esos contratos simplificados bastan para extender masivamente la
participación de los proveedores privados con ánimo de lucro en la lucha contra la tuberculosis y en otras
intervenciones de salud prioritarias.
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.029983
pdf, 219kb
Financiación basada en el rendimiento y cambios en el sistema de
salud de distrito: la experiencia de Rwanda
Robert Soeters, Christian Habineza, & Peter Bob Peerenboom
RESUMEN
La evidencia obtenida en los países asiáticos de bajos ingresos muestra que la financiación basada en el
rendimiento (como modalidad de contratación) puede mejorar la prestación de servicios de salud más
eficazmente que los mecanismos tradicionales de financiación de insumos. Informamos aquí de una experiencia
sobre el terreno llevada a cabo en Rwanda que demuestra que la financiación basada en el rendimiento es
también una estrategia viable en el África subsahariana. Ese tipo de financiación requiere al menos un nuevo
agente, una organización tenedora de fondos independiente y bien equipada que, actuando en el sistema de salud
de distrito, separe la adquisición, la prestación de servicios y las funciones normativas de las autoridades
sanitarias locales de la función técnica de negociación de contratos y desembolso de fondos. En Rwanda, grupos
de las comunidades locales encuestaron a los pacientes para determinar el rendimiento de los centros de salud y
el grado de satisfacción de los consumidores. Una condición del éxito de la financiación basada en el
rendimiento es que las autoridades respeten la autonomía de gestión de los centros de salud que compiten por
subvenciones públicas. Estos cambios brindan una oportunidad para redistribuir las funciones en el distrito de
salud de manera más transparente y eficiente
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.029991
pdf, 289kb
Alianzas publicoprivadas para los hospitals
Martin McKee, Nigel Edwards, & Rifat Atun
RESUMEN
Aunque en todos los países con economías mixtas surgen ciertas formas de colaboración publicoprivada a la
hora de construir y gestionar hospitales, cada vez suscita más interés la opción de que una autoridad pública
contrate a una empresa privada para diseñar, construir y dirigir todo un hospital. A partir de la experiencia de
países como Australia, España y el Reino Unido, en este artículo se analiza la experiencia adquirida con diversas
variantes de ese sistema. Aunque la experiencia es todavía muy limitada y no se han hecho evaluaciones
rigurosas, han aflorado cuatro factores: costo, calidad, flexibilidad y complejidad. Los nuevos servicios han sido
en general más costosos que si se hubieran empleado los métodos tradicionales. En comparación con el sistema
habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a
menudo a expensas de la calidad. La necesidad de reducir al mínimo el riesgo para las partes significa que es
muy difícil crear servicios «a prueba de acontecimientos futuros» en un mundo en rápida transformación. Por
último, esos proyectos son extremadamente, si no prohibitivamente, complejos. Aunque sería prematuro afirmar
que los problemas surgidos están relacionados con el sistema empleado o con su ejecución, parece que la
colaboración publicoprivada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.030015
pdf, 263kb
Beneficios derivados del establecimiento de normas fundamentales
y de la regulación de las prácticas de contratación
Farba Lamine Sall, Abatcha Kadaï, Guy Andriantsara, & Jean Perrot
RESUMEN
En los últimos años los sistemas de salud han recurrido cada vez más a prácticas de contratación; aunque se han
obtenido unos resultados a menudo prometedores, también se han registrado fracasos, y en ocasiones esas
prácticas han recibido duras críticas. Ello ha hecho aún más necesaria si cabe la regulación de las prácticas de
contratación. Como parte de su función de rectoría, esto es, de su responsabilidad de proteger el interés público,
el ministerio de Salud debe implementar los instrumentos necesarios para llevar a cabo esa regulación. Existen
varios instrumentos al efecto de los que puede servirse, algunos de los cuales, como los contratos ordinarios o
los contratos marco, aunque útiles, son sin embargo específicos y se conciertan ad hoc. Las políticas de
contratación, cuando se vinculan circunstanciadamente a las políticas de salud generales, representan sin duda la
más completa de esas herramientas, pues permiten acomodar la contratación en el marco de la gestión del
conjunto del sistema sanitario, y tener así en cuenta su contribución potencial a la mejora del desempeño de ese
sistema. Sin embargo, los requisitos para el éxito de esas iniciativas no se dan de manera automática, y es
preciso asegurarse de que haya mecanismos para robustecer esas normas de regulación y de que los agentes más
importantes usen adecuadamente el marco establecido por el ministerio de Salud. Los tres primeros autores de
este artículo han participado en la preparación y aplicación de políticas nacionales de contratación en sus
respectivos países: Chad, Madagascar y Senegal.
FULL TEXT doi:10.2471/BLT.06.030056
pdf, 254kb