EPIDEMIOLOGIA-VIEJA Y NUEVA I John E. Gordon2 Los cambios en la estructura social y económica que han ocurrido en el mundo durante los últimos 100 anos han tenido un efecto fundamental en las actitudes prevalentes en epidemiología. La posición es tal que requieren que se examinen de nuevo los campos de interés que deben incluirse en esta ciencia, así como una nueva valoración del papel de la epidemiología en la práctica de la medicina preventiva y en la salud pública. De los muchos factores que han llevado a esta situación dos tienen importancia propia. El primero es el "encogimiento" de este mundo (1) gue, medido en términos de la duración de los viajes, está haciéndose más pequeno progresivamente, y que, cada vez más, tiende a convertirse en un único universo epidemiológico. El segundo es la influencia de una población que está envejeciendo, condición que caracteriza actualmente la mayoría de las civilizaciones modernas. EL MUNDO QUE SE ENCOGE Desde las épocas más primitivas de la historia, el comercio y los viajes han sido reconocidos como factores que contribuyen a la frecuencia y gravedad de los procesos patológicos. En los tiempos más antiguos; los contactos entre pueblos eran rrecesariamente periféricos e indirectos, excepto en el caso de que fueran el resultado de una invasión o conquista, o bien de la migración forzada de poblaciones. El número de personas que se movían de un lugar a otro era pequeno, y su velocidad lentaDesde el siglo XV se está produciendo un cambio progresivo, que en el siglo XIX experimentó Ftente: Joumo.l of the Michigan State Mdical Societ",t 49(2):194-199,1950. rPresentado en la 84" Sesión Anual de la Sociedad Médica del Estado de Michigan, celebrada en Grand Rapicls, el 22 de septiembre de 1949. 2Del Departanrento de Epidemiología, Escuela de Sahrd un marcado impulso y que en los últimos !5 aflos ha llevado a transformaciones asombrosas (2). Los cambios asociados con la aviación 56n evidentes. Actualmente ningún lugar del mundo está a más de tres o cinco días de Detroit 0 Grand Rapids, considerando exclusivamente los medios de transporte corrientes y comercialmente disponibles. El cambio en los viajes por vía marítima ha sido menos evidente y de evolución más lenta, pero comparado con los dempos de la navegación a vela, no es menos significativo. Los efectos producidos por la moderna tecnología del transporte y los viajes no se limitan a consideraciones internacionales. Los cambios dentro de países son igualmente notables y han producido una mezcla de pueblos que tiene aún una mayor importancia epidemiológica que los cambios que afectan a las naciones. Estos cambios traen consigo otros aspectos a más del de la velocidad. A medida que se reducen las distancias, tiende a aumentar la cantidad de viajes, y con ello se produce una mayor inter- dependencia de las poblaciones. Un resultado directo de la introducción del transporte rápido es el desarrollo y multiplicación de grandes ciudades y la industrialización de regiones completas, con tal importancia que se está llegando a la realidad práctica de que enormes grupos de personas comparten un suministro común de agua, Ìeche y alimentos. El transporte mundial ha cambiado no solamente el mundo en sí mismo, sino tambien el curso de la civilización. Aunque no se ha llegado al final, el mundo tiende a fusionarse en un solo universo epidemiológico. La tendencia es tan clara que hoy en día es difícil de reconocer las unidades epi' demiológicas separadas que existían hasta hace relativamente poco tiempo, las cuales esaban delimitadas por fronteras continentales e incluso nacionales. Los trópicos ya no son los lu- Pública, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts. gares remotos de hace una generación. Las personas van allí en el curso de sus actividades normales; adquieren las enfermedades que prevalecen en esos lugares, / con frecuencia E.U.A. las llevan a casa consigo. 140 Gordon cionan el mejor ejemplo de estas diferentes consicleraciones, principalmente porque desde hace ENVEJECE uNa PoBLAcIoN QUE la población de los Estados Uni, 1ïï -".t.uao una proporción creciente cle de edades avanzadas' v i;r;";;" los grupos mtnot ninos y adtrltos jóvenes' l'.Jnr..u"n.iu personas con más de 50 anos repreDesde 1850 ;ï;00 las Ï""ú a is,z% a" la población; la proporción f**x';t;ãde::ï:'ï?;'i 15 anos representaban el i,' ï :' ï ;',ï'1"ï lioãr-t"not.t 'ì'i'^i" arla población, pero en 1950 la ProPoruï"'irUi, descendido al 25'7Vo' Estos cambios de las ãrr.r"titun generalmente a la población a través de todo el mun- ãúâpi.q"eo.odernas Jo,f,rtít,a"nos marcados en las regiones primia medida que se tiias,:pero serán más evidentes mejoié,la.salud pública con un menor costo de enierriçdades contagiosas y muertes de niúos pr-infeceiones. ...las ênfermedades de una población enveje- 'iiá.liiO,.oo las de una pobìación más joven, está sometida infecciones de las "salpicaduras" a:tú'' íinúas ílsliçaq de tas poblaciones metropolitanas diiã,áiúa;t cuando la primeia CAMBIANTE DE LOS JIIAS DE LAS ENFERMEDADES ].DE MUCHEDUMBRES siglo los problemas de las enmuchedumbres que afectan a modernas se han alterado de b4n de s1sn6ien215s-y están el hombre como organismo mucho tiempo la costumbre las ha senalado como el problema típico de las enfermedades de muchedumbres. Enfermedades transmisibles Al comparar las condiciones actuales con las que existían hace 100 aflos, los cambios que han ocurrido entre las enfermedades transmisibìes son tan grandes como para constituir casi otro mundo. Las infecciones intestinales son mucho menos frecuentes. Las enfermedades transmitidas mediante secreciones del tracto respiratorio superior tienen una posición mucho más importante entre las infecciones en general. La situaciór-r es menos clara entre las enfermedades que se transmiten por contacto directo, aunque la tendencia en cuanto a la incidencia es la de las enfermedades respiratorias, con el resultado de que estas condiciones llegan a tener mayor importancia a medida que la aglomeración de las poblaciones es más pronunciada. Las enfermedades venéreas, como representativas de las enfermedades transmisibles, siguen siendo el problema que siempre fueron. El mejor control de las enfermedades transmitidas por artrópodos ha representado un éxito excepcional en los últimos aúos, de tal forma que se ha conseguido limitar apreciablemente la frecuencia de esas enfermedades- Entre las enfermedades del hombre originadas por animales, se ha logrado más en cuanto a las infecciones asociadas con los animales domésticos que en las asociadas con los animales salvajes. No hay ninguna razón para creer que ha aumentado la frecuencia real de las enfermedades de procedencia animal, pero tienen relativamente más importancia entre las enfermedades transmisibles debido a las cantidades menores que proceden de otras causas. Hay dos medios generales que pueden ser útiles para evaluar cuantitativamente los cambios que han tenido lugar en la frecuencia de las enfer-medades transmisibles. El primero es mediante la comparación de las tasas de incidencia caÌculadas en términos de unidades de población. El segundo es mediante el examen de la importancia relativa de las enfermedades de muchedumbres como causa de muerte. En 1900, las Ì0 causas principales de muerte en los Estados Unidos incluían cinco enfermeda':.; a ;'i ;i. l rlri ii; ii: il'] : 142 Parte II: De la antigua a La nueaa epidemiología des infecciosas; la lista actual solo contiene dos. En 1900, el primer lugar estaba ocupado por una enfermedad infecciosa, la tuberculosis; en 1946, el lugar más alto ocupado por un proceso transmisible correspondía a la neumonía de cualquier tipo, que se situaba en sexta posición. fjn examen de las dos listas de las enfermedades responsables de las cifras más altas de muertes en 1900 y en 1946 demuestra que los progresos efectuados se relacionan con las enfermedades transmisibles, cuya prevención depende en gran parte de medidas comunitarias. Los problemas actuales proceden de otras enfermedades cuya prevención depende mucho de la iniciativa individual y de las actividades de la medicina privada. En cuanto a las enfermedades transmisibles por sí mismas, hay una tendencia creciente al establecimiento de un equilibrio en la respuesta clínica y en la frecuencia en la comunidad, del tipo que ha resultado tan satisfactorio y se ha seguido durante tanto tiempo con la parotiditis. Se puede sugerir con cierta prudencia que han pasado los tiempos de las grandes epidemias. Esto parece probable si las condiciones ambientales permanecen como están o continúan su tendencia actual. Si el ambiente cambia sensiblemente o se introducen nuevos factores, tales como otra Revolución Francesa, podría casi cualquier cosa, incluyendo la rever- ocurrir sión a las situaciones epidémicas que caracterizaban al mundo de hace un siglo. Las experiencias combinadas de los últimos 100 anos y especialmente de la segunda guerra mundial apoyan la opinión de que habrá qn futuro favorable en :1r' ii1',it relación con brotes mundiales importantes. Es útil examinar la historia de una ciudad típica de los Estados Unidos, como Filadelfia. La epidemia más grande de los tiempos modernos, la pandemia de gripe de 1918, fue un pequeno problema en términos de muertes, comparado con las epidemias anteriores ocurridas en esa ciudad. Esta experiencia no es única. Algo similar ha ocurrido en otras ciudades representativas del país, como Boston, Nueva Orleans, Chicago y Nueva York. La mayor atención y el interés principal por la epidemi<.rlogía siguen centrándose en las enfermedades transmisibles; esto no se debe a la importancia predominante de estas enfermedades, puesto que realmente tienen menos importancia relativa que algunas otras. Principalmente, se debe a que se las comprende mejor y desde hace más tiempo. Por lo tanto es razona- ble que las enfermedades transmisibles continúen siendo la preocupación fundamental de los epidemiólogos. Los progresos alcanzadq5 deben mantenerse. Puede ser que la consider4ción más importante sea que e stas enfermedades ofrecen la mejor oportunidad para familiarizarse con el método epidemiológico. La apro. ximación razonable a campos más amplios y menos explorados de las enfermedades de muchedumbres es a través de la expansión y trans. lerencia de ese método. Enfermedades orgánicas no transmisibles En la actualidad, los problemas import-antes de salud de la comunidad están relacionados con aquellas en[ermedades orgánicas que no son transmisibles en el hombre y que no son causadas por un agente infeccioso específico. Esto ei igualmente cierto si la valoración se basa en otro criterio importante, como Ìos defectos o incapal cidades que causan. Las en[ermedades cardíacas constituyen hoy la primera causa de muerte en los Estados Uíi. dos; y las muertes por cáncer, los trastornos circulatorios, enfermedades del metabolismo;' trastornos de la nutrición, así como las enfermedades degenerativas, ocupan posiciones altâi en la lista. Se observa una relación directa con los cambios en las condiciones sociales y econG micas de este siglo. Muchos de estos cambios han resultado de las nuevas características de la edad de la población. Debido a un menor nú: mero de muertes por enfermedades transmisit bles, las personas tienen ahora una vida más larga, lo suficientemente larga como parâ coÍl; traãr enfermedades que en su mayor parte esta4 limitadas a las personas de edad avanzada. Est4 es una evolución natural. Las enfermedades' y especialmente las transmisibles, constituyen u.n medio no natural mediante el cual se controla el tamaúo de la población. El medio natural de eliminación es a través de la vejez y de los acctdentes. El resultado práctico de esta situación cam- biante es una tendencia establecida y creciente por parte del personal de salud pública de poner más énfasis en las enfermedades delavejez'f menos en los problemas de salud asociados con las enfermedades transmisibles. Esta es una at' titud lógica, como lo ha demostrado la evidenoa presentada, pero hace falta tener una buena perspectiut y un juicio equilibrado en relación Ìr:j,i !!.1 ) .i t.í1 Cordon 143 -- :.:i:l r.,:l no, tu g..i",.ia' La salud de los ninos sigue re- fir,i.naã atención importante entre los problede salud pública, no Por las enfermedades iras nutrición, el creci,.rnsmisibles, sino por la así como por diferentes ,,ni.n,o y el desarrollo, psiquiátricos' El nino tiene una espe- ,.rrrornot ,^n ud" vida de muchos aõos; la del grupo de corta. El mayor beneficio en anos "ara por sí solo razón suficiente para es sana vida ,a, de es en las en[ermedades de Doner un mayor énfasis Luchedumbres de la niflez' La naturaleza de es de igual importancia; para los afros ganados de esfuerzos productivos alos son estos nifro, el v creativos; para la persona mayor' es probable áue los aflos sean no solamente pocos sino rela- úuut"n," imProductivos' Enfermedad funcional De todos los problemas de salud de las comu- nidades, se ha dedicado un mayor interés a las enfermedades orgánicas que a los trastornos fuúcionales (4). Esta diferencia se explica por vaüas razones. Hay una mayor facilidad de re- coÍocimiento, un establecimiento más rápido de lai causas, y una mayor disponibilidad de métodos para medir tanto la causa como el efecto. Se está empezando a conocer que los trastornos mentales; los probÌemas de la adicción al alcohol y al tabaco, y las enfermedades sociales relacionadas con el trabajo, recreo y actividades intelectuales del hombre, también consriruyen problemas de grupo además de individuales. Apenas se ha tratado de estas enfermedades de muchedumbres de origen funcional como campo de la epidemiología. Hay muchos indicios de que esta actividad se desarrollará en un [uturo inmediato (5). Lesiones Con el advenimiento de ìa medicina hace deì médico llegaron mas.que el del ejercicio moderno unos b0 anos los deberes a considerarse como algo cuidado de los enfermos y lesionadãs. definieron las obligaciones del medico como rptlmero, prevenir lã enfermedad; si ello no llefa rcsiUte, curarla; y si esto fuera imposible, se altvtarla". El concepto reciente de prevención, fue desarrollado, se aplicaba casi com::::t. plehmente a la enfermedad y a los enfermos. parte, se olvidó a los lesionados, hasta ^",1^8t.n. recientemente Yue se despertó el interes por lt, illìgl :.iilri , recientemente despertado .on el entusiasmo . i ,. el problema de los accidentes civiles y cle las condiciones militares, tales como el pie de trinchera, las víctimas de las guerras, y Ìas lesiones ordinarias de la vida militar. Colectivamente, estos son los problemas de una epidemiología de Ìos traumas. Según los datos de 1947, los accidenres de cualquier tipo se clasificaron en cuarto lugar entre las causas de muerte en los Estados Unidos. Se puede demostrar que las lesiones traumáticas después de accidentes se ajustan a las mismas leyes biológicas que las enfermedades (6), son susceptibles del mismo enfoque epidemiológico, y, lo que es menos apreciado, son evitables y controlables. En lugar de ser algo separado de la enfermedad y que apenas entra en la consideración de la medicina preventiva, las lesiones son un problema de salud pública igual que puede serlo el sarampión. DIRECCION ACTUAL DE LOS INTER-ESES EPIDEMIOLOGICOS Hay pruebas del amplio margen de condiciones patológicas incluidas dentro de las ideas modernas de las enfermedades de muchedumbres o comunitarias. El enfoque de la solución de los problemas asociados con las enfermedades de muchedumbres, tipificadas por las enfermedades transmisibles, se ha efectuado a través de Ìa epidemiología, disciplina biológica relacionada con la enfermedad en cuanto afecta a grupos de personas. Por lo tanto, pârece ser que la medicina y la salud pública están llamadas a cambiar las interpretaciones existentes sobre la utilidad.del métodg epidemiológico. Las condiciones actuales nojustifican por más tiempo una limitación a las enfermedades transmisibles. Los problemas más amplios de la salud pública se encuentran en relación con otras enfermedades, orgánicas y funcionales, así como con lesiones. La validez de este concepto depende de que se asuma que todas las enfermedades de muchedumbres y las lesiones se ajustan a las mismas leyes biológicas de la ecología que los procesos transmisibles. Se confía que sea así. Si la base de la práctica moderna se encuentra en una interpretación etiológica de enfermedad y lesión y seguramente lo es, entonces los agentes que producen las numerosass condiciones patológicas deben ser diversamente viables y no via- bles, y a veces transmisibles y otras no. Si las I tii tiìi:i ::iì,i ,,:,1 :;:ii , :.: t:ii ;r,ï1 i r: ì'!:1 .i;il! i r.i,:.1 "::i :a),!l-rt .itiirl .:liil ,.;i3ii l 144 Parte II: De la antìgua a la nueua epídemiología condiciones mórbidas del l'rombre son el resultado de una reacción entre el huésped humano y su ambiente, entonces se pueden interpr-etartodas las condiciones de enfen-nedad en términos de tres factores principales. El primero es el agente, que puede ser un objeto o sustancia inanimada, o un organismo vivo que produce directamente la condición. El segundo es el huésped, el organismo vivo afectado o lesionado; y, de todos los organismos vivos, el hornbre es el huésped más importante. El tercer factor es el ambiente en el cual existen el huesped y el agente, un ambiente que tiene mucho que ver con la determinación de las calidades y actividades de ambos, y, además, tiene trna fr.rerte influencia en la naturaleza y la efectividad de la interacción que tiene lugar entre los dos. Considerados de tal modo, enfermedad, lesión y estado fisiológico se reconocen como fenómenos ecológicos y susceptibles en sus manifestaciones de grupo a los métodos de análisis epidemioló- la epidemiología debe prestar más atención 4 los problemas masivos de las enfermedades orgánicas y funcionales en general y menos a Ìas transmisibles, aplicándose este principio con pocas reservas a los países de América del Norte y Europa Occiclental. Esto está de acuerdo con las condiciones cambiantes del mundo moderno. Muchos países siguen considerando a 16 enfermedades transmisibles en el primer término. No obstante, existe poca duda de que esta es la epidemiología del futuro, que se hace cada vez más aplicable en la mayoría de los del mundo. países ( ( ( ( I ( LA EPTDEMIOLOGIA EN RELACION CON LA MEDICINA Y LA SALUD PUBLICA I I I i La epidemiología se considera como una dis. ciplina biológica general e independiente, la ciencia básica de la salud pública. Se acepta que la flunción de los selvicios de salud pública consiste en "la aplicación de las ciencias de la medi, cina preventiva, a través del gobierno. con fines sociales, y con el propósito no de salvar al indi. los animales. viduo sino de comprender y reducir cualquiei lógico, de que está experimentando un cambio en el carácter de la población, y que el ambiente social y económico ha cambiado de forma marcada. Esto ha dado como resultado un cambio de valores en los problemas de enfermedades de muchedumbres. Para cumplir con sus obligaciones con la medicina preventiva y con la salud pública, la epidemiología necesita ampliar sus intereses. Como ha expresado el Dr. Joseph Mountin (7 ), ya es hora de que los epidemiólogos se libren de su fijación de la "bomba de agua de Broad Street". Por cierto, esto se refiere a los estudios clásicos de Snow" (B) sobre el cólera, que sentaron las bases para el método de campo en la epidemiología y a partir de los cuales se desarrolló la asociación establecida entre la epidemiología y las enfermedades transmisibles. La implicación de este comentario trivial es que ya no se puede justificar la limitación al problema de las enfe rmedades transmisibles y la falta de atención a problemas más urgentes. Se puede aceptar como principio que I ( gico. La epidemiología se considera como una disciplina biológica aplicable a todas las enfermedades asociadas con grupos de personas u objetos, incluyendo tanto a las plantas como a El desarrollo de nuevos conocimientos, o la introducción de nuevas condiciones, frecuentemente requiere un cambio en los métodos o en el énfasis. Hay pruebas de que el mundo tiende a convertirse en un universo epidemio- ( ( ( tipo de enfermedad que afecte a una comunidad o a un grupo". Hay aquí una clara separacióg de intereses. La prevención de la enfermedad en el individuo, lo cual es una función de la medicina preventiva y del médico, se distinguc de la prevención de la enfermedad en un gru: po o comunidad, lo cual es un asunto de salud, pública y del personal que trabaja en la saludpública. Si la salud pública es una rama del co: nocimiento distinta de la medicina, y la sepa. ración se considera que está bien hecha, en: tonces la salud pública debe basarse en algun!.ì disciplina [undàmental que sea característica de sus actividades e individual a ella. La salud pública trata de grupos de personas, y la epide: miología es el estudio del comportamiento di la enfermedad tal como se manifiesta en grui pos de población. Por esta razón. se afirma que ia epidËmiología es la ciencia básica de la salud pública. No ocupa una posición exclusiva, |a que entran en juego todas las ciencias de la me- dicina preventiva, y otras disciplinas [ienen mayor importancia en el contlol y gestión de las enfermedades comunitarias. Es básica en el senrido de que es el punto de partida por medio del cual se reconocen y valoran las eÍl: femredades de muchedumbt-es. Quizás se en' I ( 1 ( Gordon es el equivalente rienda mejor si decimos que la medicina clínica' al diagnóstico en El eitudio de la enfermedad como fenómeno diferencia principalmente de muchedumbres se del estudio de la enfermedad en el individuo Se comen lo que resPecta a la investigación' la comunio el público que orende fácilmente las personas de agregado simple un es no àud que oue forman un gruPo de población, sino un entidad' es una personas àda uttiu.tto de compuesto que posee tanta individualidad uno p".rottu. Asimismo, los métodos y técnicas .mpÍeadas en el estudio de la comunidad son como disüntos de los aplicados al individuo, hasta tal punto que Greenwood (9) ha comentado con razón que un hombre muy bien preparado para ilevar á cabo el diagnóstico y el tratamiento de i-, la: le: n-' lites'1 di, ier. lad ión tad ela nica es fundamental un conocimiento y familia- rización con una serie importante de ciencias. Hoy en día la medicina puede Lrsar un amplio miÌrgen de disciplinas científicas. La lista comienza con las que se llaman generalmente las ciencias médicas, mado parte de la pasos: las disciptinas que han formedicina desde sus primeros la anatomía y fisiología, la histología y embriología, con la patología en la posición central, y a continuación las disciplinas más recientes, bioquímica y bacteriología. Todas se apoyan 7l ,aì en las ciencias narurales, principalmente la física ï Química. La exclusión de las ciencias matemá- :l se tiru significaría poner en duda que la medicina es la ciencia, como en verdad lo es. Durante los últimos anos, dados los intereses cacla vez más amplios del ejercicio de la medicina, hay que t, e nto n Ír1 a siva; ela sdón' 6sica tida: n individuos puede estar completamente incapacitado para la generalización. Puede sel de utilidad examinar las diferencias y similitudes en eÌ enfoque de los problemas de salud y de enfermedad en cuanto se aplican al grupo y al individuoPara todas las actividades de la medicina cÌí- las: se ^s anadlr a esta lista varias ciencias sociales, economÍa, sociología y psicología, y sin mucha discuston,las ciencias orrecta, tales biológicai con aplicación menos como la ãntropologia y Ìa genetica. ï.-ltnq.un modo puede .ònriã".urr. que esra lll lista exhaustiva, ya que la mediiina, cle con sus obligaciones más amplias i::d". Prevención de ua.rna, áï,.alamienro, encuenrra P'o8resivarngrte i ïÌTl* la necesidad de la mayoría de físicas y biológicas, y. cada vez más. Hl:'.tl;*:::rïJ"Jrïrlïlï j*ïï 145 el interés principal por estas disciplinas sea más bien utilitario e indirecto que fundamental y asunto de interés específico. Tienen su lugar en el pensamiento clínico por una sola razón, que es el grado con el cual contribuyen a una disciplina central llamada diagnóstico. Este es el medio por el cual se reconoce la enfermedad del individuo, se evalúa y sejuzga en cuanto al pronóstico final. La medicina clínica se centra en el diagnóstico porque es la rama del conocimiento que dirige y determina el objetivo Íinal, que es la debida atención y tratamiento del paciente' Es muy parecido el enfoque de los problemas del grupo. No es menor la necesidad fundamental de las ciencias básicas. Unas pocas, tales como la bioestadística y la toxicología, reciben una mayor atención; otras, como la anatomía, reciben algo menos. De nuevo, la preocupación por las ciencias fundamentaÌes procede de la misma necesidad, es decir, de la ayuda que aportan a una disciplina central que también trata del reconocimiento, evaluación y prognosis de enfermedades, pero esta vez Por cuanto afectan a comunidades en lugar de individuos. Esta disciplina, la epidemiología, es el equivalente al diagnósticcr y tiene precisamente la misma relación con la práctica de la salud pública que eì diagnóstico con la gestión clínica. La epidemiología y la salud pública se ocuPan del grupo, del mismo modo que el diagnóstico y tratamiento se ocupan de la enfermedad del individuo. Egte concepto en sí mismo sugiere que la epidemiologia es una discipÌina con implicaciones :'* iil ,1iì ':ii .',i .iii i .?rl :,, i; ',.r:1 .:i rtí .r:1: ..i: , i.i :lr ti, qlre van más allá que el estudio de las epidemias. En primer lugar, su utilidad no se Ìimita a los profesionales de la salud pública. El médico, aunque trata con unidades más pequenas, utiliza los métodos epidemiológicos Para aplicar la medicina preventiva a grupos de familias. Casi nin- guna enfermedad del individuo deja de tener un impacto en las personas qlte rodean al paciente. El ejercicio de la epidemioÌogía de pequefros gn-rpos en principio no se diferencia en absoluto de las actividades del profesional de la salud pírblica en cuanto a problemas más amplios, en clonrÌe el grupo de población es una ciudad, estado o país. Se aprecian menos otras aplicaciones del método epidemiológico a problemas ptrramente clínicos. Una de las más prácticas es la sustitución clel análisis epidemiológico y de la interpretación matemática por la impresión clínica obtenida de informes de casos. Esta se rrtiliza en la evaluación de nuevos medicamentos { . i.".. . 146 :,: Parte II: Dc la antìgrc a la nutaa epidemiolog{a y métodos de tratamiento, en la determinación en tan gran medida un desarrollo del de la utilidad de los procedimientos diagnósticos propuestos, y en la deÍìnición precisa del desa- experimental, que este otro método más andguo método Refi ha sido eclipsado en afros recienres. El progr"eso (1, rrollo y comportamiento clínicos de una enfermedad o lesión. El método epidemiológico parece ser la aproximación más razonable en busca de una mejor definición de los estados a través de experimentos es frecuenteqçn1. Cíaz lento, y con é1, a veces se llega a puntos muenos. con el resultado de que se manifiesta una ten. dencia creciente a probar el nuevo pero a lavez Ofic precancerosos y prediabéticos, de la cual sobre todo depende una prevención racional y satisfactoria. Proporciona el medio final para comprobar el valor de los resultados de las investigaciones microbiológicas experimentales, en asuntos tales como las causas de enfermedades contagiosas o sus formas de transmisión. Una familiarización superficial al día con la literatura médica es suficiente para conocer el grado creciente con el viejo enfoque mediante métodos epidemiológicos de campo. De ningún modo esto se limita a las enfermedades transmisibles, ya que el valor de las aportaciones de campo es tan claro que mé. todos similares se están dirigiendo hacia otras áreas de enfermedades de muchedumbres, hles como el cáncer (12) y especifrcamente el cáncer en la industria(1), l4). Hay mucha actividaden relación con los trastornos de la nutrición (.15), con las enfermedades metabólicas dentales (.16J, actualmente con la diabete s ( l7 ) y la tirotoxicosis (18). Incluso hasta campos tan raros como las anomalías congénitas (19) ocupan ahora laatención de los epidemiólogos experimentales. Con el máximo reconocimiento a las aporta- cual se está incorporando el método epidemiológico o de grupo al ejercicio y a la investigación clínica moderna. Son más conocidos los usos de la epidemiología que aplican los profesionales de la salud pública. La aplicación tradicional es el estudio de epidemias, pero incluso para las enfermedades transmisibles tal limitación ha pasado hace mucho tiempo. Se dedican muchos más esfuerzos al estudio de infecciones, tales como aParecen en circunstancias normales, con el resultado de que la endemiología o estudio del comportamiento continuo de una enfermedad durante mucho tiempo mediante encuestas de campo en una comunidad, tiene mucho más peso que el esfuerzo dedicado a epìdemias accidentales y raras. Por lo tanto, la epidemiología se convierte progresivamente en un estudio de la historia natural completa de la enfermedad más que de sus manifestaciones anormales. El método de campo del estudio epidemiológico tiene otros usos en la salud pública aplicada además de la investigación directa de enfermedades. El administrador adapta el método a sus necesidades para determinar las previsiones necesarias de asistencia hospitalaria para poblaciones comunitarias (i,0). Es el procedimiento establecido para valorar el éxito ohrtenido en programas de prevención y control de una enfermedad (1 7). La investigación sobre el terreno, por medio del estudio de una enfermedad tal como se manifiesta en la naturaleza, es una aproximación importante e independiente para resolver problemas médicos. El progreso médico moderno ha estado asociado tan profundamente con la investigación biológica de laboratorio, y ha sido ciones al progreso médico moderno mediante observaciones cualificadas por parte de los que practican Ìa medicina individual, existe no obstante una apreciación creciente del grado hasta el cual el conocimiento de un problema total se puede ampliar a través del análisis y estudio de los hechos acumulados por muchos observadores; que se pueden obtener beneficios mediante la investigación de los procesos de enfermedades que afectan a grupos de personas, como medio de complementar el estudio clínico de los pacientes individuales y los conocimientos derivados del experimento. Asimismo, es cada vez más evidente que para comprender cÔm- pletamente todas ias variaciones que puede mostrar la enfermedad, es necesario aprove' char la experiencia del mundo y no razonard€ forma demasiado general sobre los resultados obtenidos en una pequena sección de un solo país. La enfermedad muestra muchas Particula- ridades bajo las múltiples influencias de un ambiente variable, y esto se aplica no solamente a las transmisibles. La ditteria v el cáncer s€ describen casi universalmente en términos del comportamiento clínico y epidemiológico que manifiestan en los climas templados del norte' Lo que ocurre en los trópicos es con frecuenda muy diferente. Un punto de vista internactona' se hace cada vez más necesario para obtener una comprensión completa y más clara de la enfermedad. (2, (j. Unü (4 (t N,Y (6 194' (i (r 2^e