Instrucciones para completar la Solicitud de Beneficios Educativos

Instrucciones para completar la Solicitud de Beneficios Educativos
Complete la Solicitud de Beneficios Educativos para el año escolar 2015-16 si le aplica cualquiera de las siguientes
condiciones:
- Cualquiera de los miembros de la unidad familiar participan actualmente en los programas Minnesota Family Investment
Program (MFIP), Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), o Food Distribution Program on Indian Reservations
(FDPIR), o
- Uno o más de los niños de la unidad familiar son hijos de crianza (una agencia de beneficencia o un tribunal tienen
responsabilidad legal por el niño), o
- Los ingresos totales de la unidad familiar (ingresos brutos, no la paga neta) están dentro de los siguientes parámetros:
Tamaño de la
unidad familiar
1
2
3
4
5
6
7
8
Adicional
$ Por año
21,775
29,471
37,167
44,863
52,559
60,255
67,951
75,647
7,696
Ingreso total máximo
$ Por mes
$ Dos veces
al mes
1,815
2,456
3,098
3,739
4,380
5,022
5,663
6,304
642
908
1,228
1,549
1,870
2,190
2,511
2,832
3,152
321
$ Cada 2
semanas
$ Por
semana
838
1,134
1,430
1,726
2,022
2,318
2,614
2,910
296
419
567
715
863
1,011
1,159
1,307
1,455
148
Los niños y la condición de hijo de crianza
Indique a todos los niños de la unidad familiar en la Sección 2.
 Marque la casilla correspondiente para indicar la condición de hijo de crianza de cada niño.
 Incluya cualesquiera ingresos regulares, como SSI, de los niños que no sean hijos de crianza (no incluya ingresos
ocasionales como trabajo de niñero).
Número de asistencia Complete la Sección 3 si cualquiera de los miembros de la unidad familiar participa actualmente en
uno de los programas indicados en esa sección. Si llena la Sección 3, salte la Sección 4 (nombres e ingresos de los
adultos).
Ingresos de los adultos / la unidad familiar Indique todos los miembros de la unidad familiar, independientemente del
parentesco, en la Sección 4. Incluya a cualquier adulto que se encuentre ausente temporalmente, como un estudiante
universitario.
Indique los ingresos brutos de cada miembro adulto de la unidad familiar, no la paga neta, y cuán frecuentemente los recibe.
Por ejemplo, “S” por semanalmente.
 Indique los ingresos brutos antes de las deducciones.
 Si algún ingreso varía, indique el monto que se recibe usualmente.
 Únicamente para ingresos de trabajo agrícola/por cuenta propia, indique los ingresos netos después de descontar los
gastos de negocios.
 Ejemplos de “otros ingresos” que se pueden incluir en la última columna son ingresos de trabajo agrícola/por cuenta
propia, beneficios de veterano y beneficios por discapacidad.
 Marque la columna “Sin ingresos” después del nombre de una persona si no tiene ingresos.
No incluya como ingresos: pagos de cuidado de hijos de crianza, beneficios educativos federales, pagos del programa MFIP,
paga de combate o el valor de la asistencia recibida de los programas SNAP, WIC, FDPIR o la Iniciativa de Viviendas
Militares Privatizadas.
Firma Un miembro adulto de la unidad familiar debe firmar el formulario.
Número de Seguro Social La persona que firme la solicitud debe proveer los últimos cuatro dígitos del número de Seguro
Social, a no ser que:
 Se haya suministrado un número de calificación de asistencia en la Sección 3, o
 Todos los niños que viven en la unidad familiar y necesitan beneficios de comidas escolares son hijos de crianza, o
 La persona que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social y lo ha indicado en la Sección 6.
Solicitud de Beneficios Educativos
Beneficios de comidas escolares  Año escolar 2016  Programas con financiamiento estatal y federal
Grado
1.
Marque aquí si esta la primera solicitud que cualquiera de los niños indicados a continuación ha presentado en este distrito escolar o escuela pública.
2. Nombres de todos los niños que viven enla unidad familiar incluyendo hijos de crianza. Adjunte hojas adicionales si las necesita.
Apellido
Nombre
Fecha de
Escuela
 si es
Cualquier
3. Beneficios (si corresponde)
Nacimiento
hijo de
ingreso regular
Si cualquiera de los miembros de la unidad familiar recibe
Mes/Día/Año
crianza*
del niño
beneficios de cualquiera de los programas indicados a
Ejemplo: SSI
continuación: indique el nombre de la persona y el número de
caso, marque la casilla correspondiente y salte la Sección 4.
___/___/___
$____ per___
___________________ ___________________
___/___/___
$____ per___
Nombre_________________Número de caso
Minnesota Family Investment Program (MFIP)
___/___/___
$____ per___
Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)
___/___/___
$____ per___
Food Distribution Program on Indian Reservations
___/___/___
$____ per___
- Medical Assistance y WIC no califican * El niño es la responsabilidad legal de una agencia de beneficencia o tribunal. Si todos los niños por los que se solicita son hijos de crianza, salte las Secciones 3 y 4.
4. Nombres de todos los adultos que viven en la unidad familiar (todos los miembros de la unidad familiar no indicados en la Sección 2).
Incluya a todos los adultos que viven en su unidad familiar, independientemente del parentesco. Adjunte una hoja adicional si la necesita.
Apellido
Nombre
 si NO
Sueldos y salarios
Pensión, SSI,
Asistencia pública,
Desempleo,
Cualquier otro
tiene
brutos-todos los
jubilación, Seguro
manutención de
compensación a
ingreso, incluido el
neto de trabajo
ingresos empleos-antes de las
Social
menores, pension
trabajadores,
deducciones
alimenticia
beneficios por
agrícola/por cuenta
huelga
propria
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ po ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
$_____ por ____
Ingresos de la unidad familiar: Apunte cada ingreso bruto y con cuánta frecuencia se recibe: semanalmente (S), bisemanalmente (una semana sí y otra no) (BS),
quincenalmente (Q), mensualmente (M). No indique la paga por hora. Si algún ingreso varía, indique el monto que se recibe regularmente. Adjunte una hoja adicional si la
necesita.
5. Si sus hijos reciben aprobación para recibir beneficios de comidas escolares, la información de podrá divulger a los Programas de atención médica de Minnesota (Minnesota Health
Care Programs) para identificar a niños elegibles para los programas de seguro médico de Minnesota. Deje la casilla en blanco para permitir que se divulgue la información.
Consulte el dorso para obtener más información.
No divulgar información a los programas de atención médica de Minnesota.
6. Certifico (prometo) que toda la información contenida en esta solicitud es cierta y que se han reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos
federales y estatales según la información que yo provea. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos podrán perder los beneficios de comida y yo
podría ser enjuiciado.
Firma de un miembro adulto de la unidad familiar (obligatoria) _____________________ Nombre en letra de imprenta: _____________________ Fecha: ______
Número de Seguro Social–últimos 4 dígitos (obligatorio si se llena la Sección 4): * * * - * * - __ __ __ __ O
No tengo número de Seguro Social
Dirección:_____________________________ Ciudad_________________ Cód. Postal________ Teléfono del hogar:__________ Teléfono del trabajo:________
Office Use Only
Total Household Size: _____ Total Income: $ __________ per ________
Approved (check all that apply):
Case Number – Free
Foster – Free
Income – Free
Income – Reduced-Price
Denied:
Incomplete
Income Too High
Other: ________________
Signature – Determining Official: _______________________ Date: _________
Change Status To: ________ Reason: _________________ Withdrawn: _____
Office Use Only
Date Verification Sent: _______ Response Due: ________ 2nd Notice: ______
Result:
No Change
Free to Reduced-Price
Free to Paid
Reduced-Price to Free
Reduced-Price to Paid
Reason for Change:
Income
Case number not verified
Foster not verified
Refused Cooperation
Other:
Signature – Verifying Official: _________________________ Date: __________
Signature – Confirming Official: _______________________ Date: _________
Declaración sobre la Ley de Privacidad / Cómo se usa la información
La Ley Nacional de Almuerzos Escolares exige que el miembro de la unidad familiar que firma la solicitud
suministre los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social a menos que la solicitud sea para un hijo de
crianza o que no tenga un número de Seguro Social, o si provee un número de asistencia activo de los programas
Minnesota Family Investment Program (MFIP), Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) o Food
Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR). No es obligatorio proveer un número de Seguro Social, pero
si se exige el número de Seguro Social para completar una solicitud, y si dicho número no se provee, no se puede
aprobar la solicitud.
Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratuitas, así como para fines
de administración y cumplimiento de los programas de almuerzos y desayunos. Podremos divulgar su información
de elegibilidad a los programas de educación, salud y nutrición a fin de ayudarlos a evaluar, financiar o determinar
los beneficios de sus programas, a los auditores para fines de revisiones de programas y a los funcionarios de
cumplimiento de las leyes a fin de ayudarlos a investigar violaciones de las reglas del programa.
En los distritos escolares públicos, la condición de elegibilidad de cada estudiante también se registra en un
sistema de computadora estatal que informa los datos sobre los estudiantes al Departamento de Educación de
Minnesota según lo exige la ley estatal. El Departamento de Educación de Minnesota usa esta información para:
(1) administrar los programas estatales y federales, (2) calcular ingresos compensatorios para escuelas públicas, y
(3) juzgar la calidad del programa educativo del estado.
Los niños elegibles para recibir comidas gratuitas y de precio reducido pueden ser elegibles para los programas de
atención médica de Minnesota. La condición de elegibilidad de su hijo para recibir comidas escolares (calificación
para comidas gratuitas o de precio reducido) se podrá divulgar a los programas de atención médica de Minnesota
a menos que usted nos pida que no lo hagamos marcando la casilla de la Sección 5 de la solicitud. No se le exige
compartir información para estos fines y su decisión no afectará la aprobación para recibir beneficios de comidas
escolares.
Declaración de no discriminación
Esto explica lo que puede hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. El Departamento de Agricultura de
los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y
solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión,
represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación
sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia
pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por
el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales).Si
desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program
Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede
encontrar en internet en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o
llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información
solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department
of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410,
por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a program.intake@usda.gov. Las personas sordas, con
dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay
Service (Servicio federal de transmisión) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español). El USDA es un
proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.”
Identidades étnicas y raciales de los niños (opcional)
Sírvase proveer la información siguiente que se usa para determinar el cumplimiento de las leyes de derechos
civiles por parte de la escuela. Si se deja en blanco la información, se requiere que un representante de la escuela
identifique las identidades étnicas y raciales de los participantes para fines de informes de derechos civiles.
1. Elija una etnia:
(independientemente de la etnia):
Hispano/latino
No hispano/latino
o afroamericano
2. Elija una o más razas
Asiático
Amerindio o nativo de Alaska
Negro
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Aviso de aprobación o rechazo