1. TÍTULO

Anexo
Solicitud de inclusión en el Programa de Apoyo a las iniciativas de Mejora de la Calidad
en el Servicio Aragonés de Salud - 2010
PROYECTO DE MEJORA DE LA CALIDAD
1. TÍTULO
288
MEJORA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS PRODUCIDAS POR HONGOS
MICELIALES NO DERMATOFITOS, Y PACIENTES QUE SOLO PRESENTAN POSITIVA LA OBSERVACION
MICROSCOPICA
2. RESPONSABLE ......... MARIA LUISA ZUBIRI ARA (mluisazubiri@comz.org)
· Profesión ........ MEDICO
· Centro ........... HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET
· Servicio/Unidad .. DERMATOLOGIA
· Teléfono ......... 976765500
(Ext.2986)
· Sector ........... ZARAGOZA 2
3. OTROS COMPONENTES DEL EQUIPO DE MEJORA.
· ANTONIO REZUSTA LOPEZ-MICROBIÓLOGO-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET-MICROBIOLOGIA
· ESTRELLA SIMAL GIL-DERMATÓLOGA-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET-DERMATOLOGÍA
· Mª NIEVES PORTA AZNAREZ-DERMATÓLOGA-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVETDERMATOLOGÍA
· Mª ROSA BALDELLOU LASIERRA-DERMATÓLOGA-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET-DERMATOLOGÍA
· Mª MILAGROS SÁNCHEZ HERNÁNDEZ-DERMATÓLOGA-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET-DERMATOLOGÍA
· ROSA INÉS GARCÍA FELIPE-DERMATÓLOGA-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ZARAGOZA-DERMATOLOGÍA
· RICARDO MARTÍN MARCO-DERMATÓLOGO-HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ZARAGOZA-DERMATOLOGÍA
4. PROBLEMA U OPORTUNIDAD DE MEJORA SELECCIONADA. La piel es un órgano que juega un papel muy importante en la
socialización a lo largo de la vida.
La onicomicosis es una infección por hongos de las uñas de los pies o de las manos. En España se ha establecido
una prevalencia de 2.6% de la población. Sin embargo, otros estudios –como el proyecto Achilles, que estudia
resultados de 20 países europeos-ofrece otros datos muy superiores (un 29,6% de la población afectada) a los
publicados previamente, lo que hace pensar en un incremento real de esta patología.
La frecuencia con la que se afecta la población depende mucho de la edad, siendo infrecuente en los niños pero
llegando incluso al 20% en la población adulta en EEUU.
La infección no tratada puede afectar a una o varias uñas, origina entumecimiento, hormigueo, o dolor, además de
que las uñas engrosadas pueden ser difíciles de cortar, interfiriendo incluso la marcha. En el caso de las
onicomicosis de las manos, los empresarios son reacios a contratar personas con las uñas alteradas,
particularmente para trabajos en los haya que manipular alimentos o trabajos que interaccionan con el público.
Los pacientes pueden tener problemas para realizar tareas relacionadas con escribir o mecanografiar. Además, las
onicomicosis pueden precipitar infecciones bacterianas secundarias incluso de la importancia de la celulitis.
El agente que con mayor frecuencia produce infección de las uñas en nuestro medio es T. rubrum, que también es el
agente más frecuente en el mundo, siendo el segundo T. mentagrophytes var. interdigitale . En las uñas de los
pies varía la proporción de hongos no dermatofitos que pueden aislarse como agentes etiológicos de onicomicosis,
que suele estar cercana al 11%.
Parece ser que hay una predisposición familiar, tanto para padecer tiña del pie como onicomicosis, y es en estos
casos en los que resultaría más interesante el estudio familiar como método para el control definitivo de la
infección. La onicomicosis del pie es precedida de tinea pedis, y pueden detectarse hongos en el pie cuando no se
aíslan en uña, este dato puede ayudar en el diagnóstico.
El diagnóstico de las onicomicosis no puede realizarse únicamente con criterios clínicos, requiere la
confirmación por parte del laboratorio. Esto es algo que no se tiene en cuenta a la hora de instaurar
tratamientos con frecuencia, ya que la mayoria de los tratamientos los ponen los médicos de atención primaria y
originan menos carga diagnóstica (25%) que los dermatólogos que son los que más diagnósticos correctos realizan
(datos propios)
La confirmación diagnóstica por parte del laboratorio ha demostrado ser más coste-efectiva que el tratar todos
los pacientes, sin evidencia microbiológica.
El diagnóstico de tinea unguium, presenta dificultades especiales en relación a otras micosis, pues la toma de
muestra requiere tiempo y experiencia.
Diagnóstico convencional: La demostración de estructuras fúngicas (hifas y artroconidias) en la observación
microscópica de la muestra clínica y en el cultivo seguido de la identificación del hongo causante. Esta
combinación ha sido considerada como “gold estándar”. Sin embargo la sensibilidad de ambos métodos es baja. Sin
embargo, es frecuente la aparición de casos positivos por observación microscópica que no crecen en el cultivo
(10-50%); 37% en nuestro medio (datos propios). La situación contraria es frecuente alrededor de un 5-15%, en la
que sólo el cultivo es positivo.
El cultivo convencional presenta varios problemas, requieren mucho tiempo para realizar un diagnóstico
Unidad de Calidad · Servicio Aragonés de Salud (calidadensalud@aragon.es)
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MEJORA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS PRODUCIDAS POR HONGOS
MICELIALES NO DERMATOFITOS, Y PACIENTES QUE SOLO PRESENTAN POSITIVA LA OBSERVACION
MICROSCOPICA
definitivo, hay que esperar al cultivo y porterior identificación; teniendo en cuenta que el tiempo recomendado
de incubación son cuatro semanas, después hay que realizar la identificación. Cuando es negativo y la observación
microcópica (en nuestro caso un 37%) no se puede conocer el agente. Otras veces crecen hongos que tiene que
demostrarse su valor patógeno, que crecen como contaminantes, pero que pueden tener valor, tras aislamiento
repetido y si es la observación microscópica positiva.
En la interpretación se considera que el aislamiento de un dermatofito es diagnostico, en el paciente con lesión
ungueal, pero el crecimiento de un hongo no dermatifito tiene muchas dificultades diagnósticias, ya que requiere
la observación microscópica positiva y cultivo repetido, sin embargo teniendo en cuenta, que es frecuente la
observación microscópica positiva y el cultivo negativo, no podemos estar seguros de la ausencia de un
dermatofito y que este no crece y sí lo haga un hongo saprofito, aunque se aisle dos veces.
JUSTIFICACIÓN:
Aproximadamente el 11% de los pacientes en los que se aisla un hongo, este es un posible contaminante, pero puede
tener valor si se observa y cultiva repetidas veces. Nuestra experiencia de 2009, es que el 13% de las
onicomicosis son producidas por hongos no dermatofitos.
El 21% de los diagnósticos de onicomicosis se basan sólo en la observación de el hongo, pero no en el
crecimiento, por lo que no se puede orientar correctamente el tratamiento (datos de 2009)
5. RESULTADOS OBTENIDOS HASTA EL MOMENTO. 1º Porcentaje de pacientes con observación microscópica positiva y
cultivo negativo:21%.
2º Porcentaje de pacientes con observación microscópica positiva y cultivo positivo para hongos miceliales no
dermatofitos:13%
6. RESULTADOS QUE SE ESPERA CONSEGUIR. Realizar atención basada en procesos.
Mejorar el diagnóstico en los pacientes que padecen onicomicosis con observación microscópica positiva y cultivo
negativo, no pueden tratarse de acuerdo con el agente etiológico, al repetir la toma aumenta la probabilidad del
aislamiento del agente
Mejorar el diagnóstico en los pacientes con observación microscópica positiva y crecimiento de hongo no
dermatofito, requiere el aislamiento repetido para establecer el papel patógeno, al introducir la repetición de
toma de muestra como criterio.
Comprobar la evolución a los 12 meses de finalizado el tratamiento
7. MÉTODO Y ACTIVIDADES PARA MEJORAR. El mismo método que actualmente, incorporando la repetición de la muestra,
en este momento, llamamos por teléfono al paciente, pero no tenemos el cumplimiento del 100%, para mejorarlo
contaremos con el compromiso de ambas partes Microbiología y Dermatología. Microbiología realiza la llamada, si
el paciente no es localizable o no viene Dermtología la vuelve a mandar cuando va a la consulta. Responsables
Microbiología y Dermatología.
Seguir el mismo criterio en los pacientes que sólo dan positivo la observación microscópica, sin conseguir
resultados en el cultivo (repetir la toma de muestra), Responsables Microbiología de la toma de muestra y
Dermatología de que el paciente se la realice, cuando no haya venido tras la llamada desde Microbiología.
Citar por parte de Dermatología a los pacientes a los 12 meses de finalizado el tratamiento, para comprobar la
mejoría clínica y en caso de continuar la sospecha; nuevo cultivo
8. INDICADORES, EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO. Indicador nº 1. Porcentaje de pacientes con observación microscópica
positiva y cultivo negativo.
Nº de pacientes con observación positiva cultivo negativo/Nº pacientes con cultivo positivo y/o observación
microscópica positiva X 100.
Todos los pacientes con alteración de la uña, visitados en Dermatología y remitidos a Microbiología.
Indicador nº 2. Porcentaje de pacientes con observación microscópica positiva y cultivo positivo para hongos
miceliales no dermatofitos.
Nº de pacientes con observación positiva cultivo para hongos no dermatofitos/Nº de pacientes con cultivo positivo
y/o observación microscópica positiva X 100.
Todos los pacientes con alteración de la uña, visitados en Dermatología y remitidos a Microbiología.
Indicador nº 3. Porcentaje de pacientes que han recibido tratamiento y han logrado la curación clínica.
Nº de pacientes con curación clínica/ Nº pacientes tratados X 100.
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MICELIALES NO DERMATOFITOS, Y PACIENTES QUE SOLO PRESENTAN POSITIVA LA OBSERVACION
MICROSCOPICA
Todos los pacientes tratados
9. DURACIÓN Y CALENDARIO PREVISTOS. Reunión para la organización de la recogida de muestra en Marzo
Comienzo de los estudios microbiológicos en Abril
Evaluación en junio 2010 y enero 2011
10. PREVISIÓN DE RECURSOS.
· Cañon de proyección .............................................................
400 Eur
· Pantalla de proyección ..........................................................
150 Eur
· Accesorios proyección ...........................................................
100 Eur
Total ................................
650 Eur
11. OBSERVACIONES.
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