Insuficiencia Suprarrenal

INSUFICIENCIA ADRENAL
DEFINICIÓN: Se caracteriza por un déficit de la secreción de esteroides
adrenales, ya sea de causa primaria (enfermedad de Addison) o secundaria
(hipotálamo-hipofisario)
La primaria o enfermedad de Addison es causada por un desorden en la
función adrenal. Se caracteriza por una baja producción de cortisol y altas
concentraciones de ACTH plasmática.
La secundaria es causada por un desorden en la función del hipotálamo o de
la hipófisis. Se caracteriza por una baja producción de cortisol y
concentraciones de ACTH normales o disminuidas.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Se produce por un alteración primaria de la corteza adrenal que origina un
cuadro clínico dependiente del déficit de la secreción de hormonas
corticoadrenales.
Incidencia:
• 0.45 casos por 100.000 habitantes en Nueva Zelanda, 11.7 por 100.000
habitantes en Italia.
• Ligero predominio en varones en la forma tuberculosa y un claro
predominio femenino en la variante autoinmune.
• Edad promedio 30-50 años, se observan edades más tempranas en los
poliglandulares, donde hay otras patologías autoinmunes asociadas.
Rara vez aparece en ancianos o en menores de 15 años.
No hay predilección de razas.
La morbilidad del proceso en la población adulta es de 0.04/1000. En general
la morbimortalidad es debido a la falla o retraso en el diagnóstico y el inicio
del tratamiento. Si no se trata prontamente la crisis addisoniana puede
conducir a la muerte del paciente.
Etiología:
*70% autoinmune: predominio femenino, asociado a otras enfermedades
autoinmunes. Interviene inmunidad humoral y celular. Se han observado
anticuerpos contra varias enzimas de la esteroidogénesis (principalmente
CYP21) y contra las 3 zonas de la corteza adrenal en un 60-75%. Primera
evidencia es un aumento de la actividad de renina plasmática (ARP) con
aldosterona normal (primero se afecta la zona glomerular). Varios meses o
años después, se afecta la zona fasciculada. . Aproximadamente la mitad de
los pacientes con insuficiencia adrenal autoinmune (ISA) tiene una o más
enfermedades autoinmunes asociadas, no así al revés.
*infecciones. TBC: por diseminación hematógena, por destrucción gradual. La
glándula aumenta de tamaño por infiltración inflamatoria y luego se produce
la atrofia. Se observan calcificaciones en un 50%.
Blastomicosis,
Sepsis: gram negativos, Pseudomona, Proteus
*tumorales: linfoma, metástasis (pulmón, mama)
*amiloidosis
*sarcoidosis
*drogas: ketoconazol, tuberculostáticos, barbitúricos, inhibidores de la
esteroideogénesis, fenitoína.
*misceláneas: TVP, necrosis hemorrágica suprarrenal en pacientes en
tratamiento con anticoagulantes, enfermedades tromboembólicas, trombosis
de la vena adrenal.
*HIV: infecciones oportunistas, Sarcoma de Kaposi. La adrenal a menudo
muestra adrenalitis necrotizante por citomegalovirus o mycobacterias. La
insuficiencia adrenal es infrecuente el el HIV. Se necesita de una afectación
mayor del 90% para que ella ocurra. Sin embargo, en un 8-14% de los
pacientes se observa una inadecuada reserva adrenal, objetivada por el test de
ACTH. Por otra parte, algunos pacientes con SIDA presentan síntomas de
insuficiencia adrenal con cortisol normal o aumentado, dado que presentan
una resistencia periférica a acción de los glucocorticoides por disminución de
la afinidad de los receptores de GC tipo II (mecanismo desconocido).
*síndrome antifosfolipídico
*Hiperplasia suprarrenal congénita
*Sme de Allgrove: ausencia de respuesta adrenocortical a la ACTH, con
aldosterona normal
*Adrenoleucodistrofia, alteraciones de la β oxidación.
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Causas.
*supresión del eje hipotálamo hipofisario adrenal: exógeno o endógeno
*tumores hipofisarios
*silla turca vacía
*metástasis
*amiloidosis
*craneofaringioma
*infecciones: actinomicois, nocardiosis, TBC
*síndrome de Sheehan
*déficit aislado de ACTH
*hipofisitis linfocítica autoinmune
CLÍNICA
Suele ser insidiosa y lentamente progresiva
*alteraciones generales: debilidad muscular progresiva de predominio
vespertino, generalizada. Pérdida de peso, malestar general, anorexia.
*piel y mucosas: pigmentación parda, de preferencia en zonas descubiertas
(cara y dorso de las manos) y en zonas muy pigmentadas (pliegues cutáneos
de región palmar, aréolas mamarias y márgenes del ano).
Pigmentación de la mucosa bucal (labios, lengua, encías, carrillo). Este
fenómeno obedece al efecto producido por el exceso de ACTH y MSH, por lo
que se observa en las formas primarias de insuficiencia. La hiperpigmentación
puede no estar presente al inicio, ya que demora en aparecer.
Disminución de la pilosidad axilar y pubiana, sobre todo en mujeres.
Vitiligo
*aparato circulatorio: disminución del volumen plasmático y del gasto
cardíaco. Disminución de la TA, que se acentúa con la bipedestación y puede
ocasionar síncope. La disminución de la TA produce un “craving de sal” (una
mayor ingesta de sal). No sólo la deficiencia de mineralocorticoides
contribuye a la hipotensión, también la de glucocorticoides, por disminución
de la sensibilidad vascular a angiotensina II y noradrenalina, por disminución
de la síntesis de renina, y aumento de prostaciclina I2.
*aparato digestivo: hipoclorhidria, diarrea o constipación. En situaciones
agudas: náuseas, vómitos y dolor abdominal.
*riñón: disminución del flujo vascular renal, azoemia prerrenal y disminución
de la capacidad de excretar agua libre, dado que el déficit de cortisol estimula
la liberación de hormona antidiurética.
*sangre: anemia hipocrómica moderada, leucopenia con neutropenia,
linfocitosis relativa, y tendencia a la eosinofilia absoluta. Esplenomegalia e
hiperplasia del tejido linfoide.
*sistema nervioso: síntomas de neuroglucopenia (por hipoglucemia),
contracturas musculares en miembros inferiores, mialgias y artralgias.
Nerviosismo, irritabilidad, apatía, disminución de la memoria, depresión.
*sistema endocrino: aumento de la secreción de ACTH y MSH. En fases
avanzadas impotencia en el varón y amenorrea en la mujer.
*metabolismo: disminución de la gluconeogénesis, depleción del glucógeno
hepático, hipoglucemia basal y disminución en la movilización y utilización
de grasas.
Hiponatremia e hiperpotasemia por déficit de mineralocorticoides, la
hiponatremia también se observa por déficit de cortisol, debido al aumento en
la secreción de antidiurética.
La clínica de la insuficiencia adrenal secundaria es semejante a la primaria,
con la diferencia que no hay hiperpigmentación, ni déficit de
mineralocorticoides. La hipoglucemia es más frecuente en la forma
secundaria, principalmente en el déficit aislado de ACTH.
DIAGNÓSTICO
*Clínica
*Laboratorio
• hiponatremia: por aumento de HAD, disminución de la actividad bomba
Na-K ATPasa y por disminución del filtrado glomerular, y déficit de
mineralocorticoides
• Hiperpotasemia: por déficit de aldosterona
• hipercalcemia,
• urea alta.
• ↑ de HAD: por ↓ vol y ↓ Osm, alteración del clearence de agua libre.
• Anemia, en general normocítica, normocrómica
• Cortisol bajo, ACTH aumentado, CLU disminuido y 17 OH
corticoesteroides en orina disminuidos (ISA primaria). Cortisol
disminuído con ACTH normal o baja en ISA secundaria.
• Alodsterona disminuída o cerca del rango inferior en ISA primaria, con
renina plasmática aumentada.
• Cortisol basal < 3 ng/ml es indicativo de IS, mayor de 19 la descarta, y
entre estos valores debemos realizar Prueba de ACTH.
• Prueba de ACTH: Se administran 250µg de ACTH EV o IM antes de
las 10 AM, y se mide el cortisol basal, 30 o 60 min posteriores a la
inyección. A los 15-30 min de infusión de ACTH el cortisol aumenta
entres 2-5 veces. Se espera un incremento que duplique las cifras del
cortisol basal, que sea de al menos 18 µg/dl. En la ISA primaria la
ACTH no estimula la liberación del cortisol, ya que la corteza es
máximamente estimulada por la ACTH endógena. En la ISA secundaria
el cortisol aumenta poco por la atrofia adrenocortical.
• Test corto de ACTH: 1 µg ACTH. Sirve para ISA parcial que puede no
verse con el test standard de ACTH. En este test el dosaje a los 30 min
es mejor que a los 60 min. Una respuesta normal excluye insuficiencia
adrenal primaria pero no la secundaria de reciente comienzo.
• La ACTH se debe dosar al comienzo o al menos 24 hs después de la
última dosis de hidrotisona, si no puede dar suprimida por efecto de la
hidrotisona.
• Test prolongado de ACTH: sirve para diferenciar formas primarias de
secundarias o terciarias porque la glándula atrófica en las secundarias o
terciarias recobra la capacidad de secreción si es estimulada
crónicamente. Se administra ACTH en infusión continúa por 48-72 hs o
IM cada 12 hs por 4-5 días. Se mide cortisol diario.
• Prueba de Hipoglucemia (ITT). Se administra 0.1-0.3 U/kg de insulina
corriente EV, cuando se logra glucemia ≤ 0.4 se mide cortisol 15, 30,
45, 60, 90 min. En ausencia de patología adrenal el cortisol aumenta al
doble del basal.
• Prueba de metirapona: se administra 30 mg/kg de metirapona VO con la
cena. La metirapona actúa bloqueando a la 11 hidroxilasa. Se mide 11
desoxicortisol y cortisol a las 8 AM. En pacientes normales el 11
desoxicortisol aumenta a 7 µg/dl; en ISA aumenta menos y está
relacionado con la severidad de la insuficiencia. En pacientes con
insuficiencia un aumento del 11 deoxicortisol es indicativo sólo si se
encuentra junto con valores de cortisol < 8µ/dl. Este test es sensible
para detectar formas parciales de insuficiencia adrenal.
• Prueba de CRH: Se utiliza para diferenciar insuficiencia secundaria de
terciaria. Se administra CRH observándose la respuesta de ACTH. Si la
ACTH sigue baja confirma ISA secundaria
• TAC abdomen: atrofia de la corteza adrenal y calcificaciones en TBC.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
La enfermedad puede durar meses o años, el pronóstico es tórpido y conduce a
la muerte si no se diagnostica a tiempo y se trata apropiadamente.
TRATAMIENTO:
Hidrocortisona VO 20-25 mg/d administrándose de preferencia 80% a la
mañana y 20% a la tarde.
Fluorhidrocortisona 0.05-0.2 mg/d en ISA primaria.
En caso de stress, infecciones o fiebre duplicar la dosis de hidrocortisona. En
caso de gastroenteritis administrar por vía parenteral (4mg, 1/2 ampolla de
Decadrón) hasta la recuperación.
En caso de cirugía debe aplicarse 100 mg de hidrocortisona 1 hora antes de la
cirugía, 100 durante y 100 cada 8 hs posterior a la misma.
CRISIS ADRENAL
Se caracteriza por el fallo súbito y global de la función corticosuprarrenal, en
una situación de stress. Se puede dar tanto en pacientes con ISA primaria
como secundaria o terciaria. Puede ocurrir en paciente con ISA crónica, que
sufren una exacerbación aguda usualmente provocada por una cirugía o sepsis,
como precipitarse en pacientes aparentemente sanos., que sufren por ejemplo
de una hemorragia suprarenal bilateral, sepsis meningocóccica, trombosis
venosa suprarrenal, complicaciones por el uso de anticoagulantes, etc. El
abandono del uso crónico de corticoides es la causa más frecuente de ISA
aguda.
En EEUU se realizó una evaluación de los pacientes en UTI y se observó que
de los pacientes con shock séptico demostrado un 19-54% presentaban
insuficiencia adrenal.
CLINICA:
*gran debilidad
*náuseas y vómitos
*diarrea
*dolor abdominal, que puede simular un abdomen agudo
*deshidratación
*hipotensión arterial que puede llevar al shock
*manifestaciones neurológicas, encefalopatía, coma.
DIAGNÓSTICO
Clínica: hipotensión e hiponatremia que no responde con las medidas
habituales.
Laboratorio: hiponatremia, hiperkalemia, hipoglucemia, acidosis.
Medir cortisol previo a iniciar tratamiento.
TRATAMIENTO
• Mantener vía aérea permeable.
• Reemplazo de volumen
• Corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas: hipoglucemia
(67%), hiponatremia (88%), hiperkalemia (64%), hipercalcemia (633%). Para la hipoglucemia suele necesitarse uso de dextrosa al 50%.
• Deben administrarse 100 mg de hidrocortisona en bolo EV y luego 300
a goteo en 24 hs o 100 cada 8hs.
• Buscar el factor desencadenante y tratarlo
• Cuando mejora el cuadro disminuir a hidrocortisona 50 mg cada 8hs por
48 hs, luego 75 mg/día y 50 mg/d VO. A los 3-4 días 30 mg/d.
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