Exacerbación, pronóstico y riesgo de mortalidad en la EPOC

Exacerbación, pronóstico y riesgo de mortalidad en la EPOC
A. Sueiro Bendito
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
El estudio de diferentes variables clínicas y funcionales en sujetos diagnosticados de EPOC moderada y severa está siendo extensamente analizado al objeto de hallar posibles indicadores con
elevado valor predictivo de las exacerbaciones respiratorias, curso evolutivo y riesgo vital en estos pacientes.
La caída parcialmente irreversible del FEV1 permanece históricamente en la literatura neumológica como un indicador paramétrico esencial de valoración, del grado de severidad de la obstrucción en la EPOC, pero su valor predictivo y su asociación a
otros criterios clínicos como el grado de disnea son escasos1.
La limitación progresiva del flujo respiratorio y la pérdida de
distensibilidad y retracción elástica pulmonares en la EPOC se
manifiestan funcionalmente por hiperinsuflación dinámica y estática con atrapamiento2, situación que sí se asocia estrechamente con el grado de severidad de la disnea en estos pacientes3,4.
Parece, por tanto, lógico y necesario la incorporación, junto a
la severidad de la obstrucción y a la hiperinsuflación pulmonar,
de otras variables capaces de mejorar la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de situaciones de exacerbación, de la evolución pronóstica y el riesgo vital en estos pacientes.
La edad5, la insuficiencia respiratoria global mantenida durante los periodos de estabilidad clínica6, la hipertensión pulmonar, la disminución de la tolerancia al test de la marcha, controlado en tiempo y distancia7, la sensación de incapacidad y dificultad respiratoria o grado de disnea, y el índice de masa corporal (IMC)8, son todos factores relacionados con potencial incremento de exacerbaciones y de incremento de mortalidad en pacientes con EPOC.
Recientemente la incorporación del índice multidimensional
de BODE. 4, suficientemente contrastado, ha confirmado un excelente valor predictivo de riesgo vital en pacientes con EPOC,
incorporarando y agrupando diferentes factores aisladamente conocidos, como el índice de masa corporal IMC, la obstrucción, la
disnea y la capacidad de ejercicio con el test caminando seis minutos.
La pérdida ponderal progresiva, con déficit nutricional y descenso severo del IMC, habitualmente se acompaña de una limitación de la actividad física, con deterioro significativo de la calidad de vida y menor expectativa de supervivencia, en especial
Correspondencia: A. Sueiro Bendito, Servicio de Neumología, Hospital
Ramón y Cajal, Ctra. de Colmenar, km. 9,100, 28034 Madrid
e-mail: asueiro.hcr@salud.madrid.org
REV PATOL RESPIR 2005; 8(2): 159-161
durante la exacerbación aguda respiratoria de pacientes con EPOC
evolucionada.
Su hallazgo en sujetos con EPOC moderada-severa ha sido
confirmado como factor de riesgo en estos pacientes9.
Diferentes estudios observacionales en sujetos diagnosticados de EPOC han confirmado una asociación significativa entre
la caída del índice de masa corporal IMC y un peor pronóstico,
independiente del grado de deterioro funcional9-11. También ha
sido identificado como factor de riesgo independiente, asociado
a un incremento de mortalidad global y de la relacionada con la
propia EPOC9. Este incremento del riesgo de mortalidad se producía en el 70% de los pacientes con EPOC, con pérdida ponderal superior a 10 kg durante el seguimiento10.
La prevalencia de desnutrición severa en pacientes con EPOC
varía según diferentes grupos valorados en Europa y EE.UU., entre el 25-30% de la población analizada.
Estos datos contrastan notablemente con la baja prevalencia,
inferior al 7%, hallada en población mediterránea española12,13,
con diagnóstico de EPOC, y estado nutricional deficiente, con caída importante del IMC. En otro reciente estudio14, sólo el 20% de
noventa pacientes con EPOC moderada-grave presentaban un IMC
inferior a 21 kg/m2.
Estos resultados aconsejan el análisis de mayor número de población de diferentes regiones y comunidades de nuestra península, con EPOC establecida y diagnosticada, al objeto de ratificar
estos hallazgos que, de confirmarse, permitirían plantear, diferencias morfotípicas poblacionales según latitud y etnia, con identidad suficiente para poder ser considerados como otros posibles
factores de riesgo favorecedores y potenciadores de las exacerbaciones y del curso evolutivo negativo de la EPOC.
Los posibles mecanismos de la pérdida de peso y desnutrición,
incluyen diferentes vías actuando individual o simultáneamente.
Elevados niveles de actividad proinflamatoria citoquínica,
la hipoxia tisular y la historia de medicación corticosteroide15, han
sido considerados como factores relacionados con la situación deficitaria nutricional.
Hasta el momento parecen probables, pero no del todo confirmados, otros mecanismos fisiopatológicos de la desnutrición
severa, como la elevación sérica de leptina, proteína segregada
por adipocitos, reguladora del peso corporal, y su relación con
ciertas citocinas proinflamatorias como el TNF alfa16,17.
La pérdida de masa muscular magra, el descenso de la concentración de glutamato muscular, la depleción de glutatión con
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incremento de la glicólisis anaerobia18, el descenso del depósito
graso libre muscular esquelético y la alteración de algunos marcadores séricos como la albúmina, transferrina, PCR19 , y aminoácidos de cadena corta18, aparecen, junto a la confirmación de
posible dieta insuficiente o hipocalórica espontánea, y la administración crónica de esteroides5,20, en los estudios controlados de
valoración de estos pacientes.
Las estrategias terapéuticas en la EPOC, orientadas hacia la mejoría del estado nutricional, del sustrato metabólico muscular y de
la actividad oxidativa de grasas con disbalance entre estrés oxidativo y recursos antioxidantes, han sido escasas hasta el momento.
No obstante, el control nutricional parece tener un importante espacio tanto en la prevención como en el seguimiento de la EPOC20.
En este sentido, la mayoría de los estudios con inclusión de
medidas de control y soporte nutricional se han realizado en grupos pequeños de sujetos seleccionados con EPOC y caída severa del IMC, por la laboriosa y continuada intervención que este
tipo de medidas demanda21.
Los suplementos nutricionales, posibles estímulos anabólicos
y el ejercicio, parecen favorecer la posible mejoría funcional de
estos pacientes22.
La obesidad, como resultado del aumento del IMC, exceptuando las formas de obesidad mórbida-hipoventilación, con o sin
componente obstructivo parcialmente irreversible, apenas es considerada en la literatura como posible factor de riesgo en la evolución de la EPOC.
Algún estudio observacional10 ha apreciado un mejor pronóstico a largo plazo en los pacientes con EPOC leve y moderada con peso normal y sobrepeso, y en las formas severas, incluso con obesidad, se asociaba a mejor supervivencia.
Las formas severas de EPOC con peso normal o bajo (IMC
menor de 25 kg/m2) mejoraban la supervivencia, con el aumento
de peso en el tiempo; los pacientes con sobrepeso y obesos (IMC
(mayor de 25 kg/m2) mejoraban su pronóstico de supervivencia
al mantenerlo o disminuirlo.
En nuestra experiencia no publicada, un importante grupo de
pacientes con EPOC moderada y severamente evolucionada presentan, durante y fuera de los periodos de exacerbación respiratoria, un morfotipo característico, con hiperdistensión troncular
epigástrica y supraumbilical con plétora abdominal y apenas dinámica ventilatoria de la zona con habitual diastasis de rectos, especialmente al realizar una flexión ventral lenta desde el decúbito supino, hernia umbilical y pérdida de la ventilación fisiológica
nasal. Una mayoría, además, tienen sobrepeso con IMC entre 2629,5 kg/m2.
¿Qué modificaciones ventilatorias y qué grado de riesgo puede añadir este morfotipo característico de la EPOC entre nuestros
pacientes, durante las exacerbaciones y en el curso evolutivo de
la enfermedad?
La interacción de diferentes grupos musculares inspiratorios
y espiratorios y de las presiones intratorácicas e intraabdominales generadas durante su actividad representan factores mecánicos esenciales en la eficacia y el control ventilatorio en condiciones fisiológicas y en pacientes con EPOC.
El estudio de diferentes maniobras inspiratorias y espiratorias forzadas desde CRF, a través de la boca o nariz (maniobra
de Muller PIM, maniobra combinada bucal forzada, y la presión
inspiratoria nasal forzada tipo sniff), ha confirmado el valor de
esta última como test sencillo, no invasivo y reproducible23-25,
de cuantificación de la fuerza muscular inspiratoria.
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Su valoración en pacientes con enfermedad neuromuscular
aporta hallazgos de interés fisiopatológico relacionados con la hipoxemia nocturna y el incremento de la mortalidad a seis meses
en aquellos con presión inspiratoria nasal tipo sniff menor de 40
cm/H2O26.
El papel de los músculos inspiratorios durante la exacerbación respiratoria de la EPOC ha sido escasamente estudiado.
El índice presión-tiempo PTI elevado y la coexistencia de cor
pulmonale han sido hallados como factores de riesgo de reingreso por exacerbación en pacientes con EPOC14.
El entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes
con EPOC parece mejorar claramente la tolerancia y capacidad
de ejercicio y el grado de sensación de disnea27, manteniéndose
en el tiempo si el entrenamiento persiste28.
Estos hallazgos sugieren el posible valor de la musculatura
inspiratoria como probable factor de riesgo en estos pacientes y
justifican la necesidad de seguir investigando nuevas variables en
este sentido y su relación con aspectos esenciales, como el grado de disnea y la mayor morbilidad y mortalidad, con pérdida
de calidad de vida y peor pronóstico en estos pacientes.
La hiperinsuflación basal y la dinámica a CRF, la limitación
de la capacidad inspiratoria lenta, la caída de la presión inspiratoria máxima y la pérdida de regulación de la presión intraabdominal (por la hiperdistensión y plétora de la zona epigástrica con
descenso, aplanamiento e inmovilización diafragmática), son todas también modificaciones estructurales esenciales del patrón
ventilatorio basal fisiologico en estos pacientes.
Su posible importancia por tanto, como otros factores potenciales de riesgo asociado a los períodos de exacerbación, y al
aumento de morbimortalidad, puede aconsejar otras estrategias
reeducadoras y rehabilitadoras.
¿Qué consecuencias terapéuticas supondría su incorporación como parte esencial y prioritaria del tratamiento integral de
la EPOC?
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