El Reto del TC: Encontrar el cuerpo extraño Poster no.: S-0587 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Redondo Buil, A. M. Benitez Vazquez, A. Alvarez Vazquez, N. A. Abbas Khoja, A. Mesa Alvarez, G. Anes González; Oviedo/ES Palabras clave: Abdomen, TC, Aplicaciones informáticas-Detección, diagnóstico, Cuerpos extraños DOI: 10.1594/seram2012/S-0587 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 76 Objetivo docente 1. 2. 3. 4. 5. Mostrar múltiples consecuencias patológicas condicionadas por cuerpos extraños. Identificar signos radiológicos en TC multidetector que orienten al diagnóstico. Resaltar que aunque se trata de una causa poco frecuente, debe de tenerse en cuenta ante determinados hallazgos radiológicos. Considerar la existencia de un cuerpo extraño como causa etiológica de abscesos, colecciones, perforación intestinal, etc. Mostrar el tratamiento específico de ciertas patologías relacionadas con cuerpos extraños. Revisión del tema La visualización de cuerpos extraños en un TC no es raro, y supone un reto para el radiólogo, que debe de reconocer el objeto, determinar su naturaleza y localización, Muchos de ellos son detectados de forma incidental, pero otros causan unos síntomas y signos que requieren una rápida atención médica. Además, algunos pueden quedar retenidos después de un procedimiento quirúrgico y tener repercusiones medico legales. El radiólogo debe de estar familiarizado con una gran variedad de cuerpos extraños que puede encontrar al realizar una TC, saber identificarlos y entender sus implicaciones para llegar a un correcto tratamiento de los pacientes. Nosotros hemos hecho una revisión una amplia variedad de cuerpos extraños que se pueden encontrar en una Tc. Según el origen de estos, nosostros hemos realizado una clasificación de los cuerpos extraños que podemos encontrar al realizar una TC según su origen: 1. Derivados de la patología de base del paciente. 2. Debidos a la ingestión accidental o voluntaria. 3. Cuerpos extraños secundarios a traumatismos penetranes. 4.Cuerpos extraños derivados de procedimientos médicos/ diagnósticos. Página 2 de 76 5. Cuerpos extraños secundarios a intervenciones quirúrgicas. 6. Miscelánea. 1. DERIVADOS DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. 1.1.CÁLCULOS BILIARES. Los cálculos biliares pueden llegar a alcanzar el interior de las asas al erosionar las paredes de éstas, el en el curso de una colecistitis crónica. Pocas veces se produce una obsrucción, pero cuando está ocurre se localiza a nivel de la válvula ileocecal, siendo menos frecuente la unión duodeno-yeyunal o el colon sigmoide. La mayoria de los estudios indican que los cálculos menores de 2,5cm y las mayores de 5cm pasan de forma espontánea, y son los comprendidas entre 2,5 -5cm los que originan dicha patología. Los hallazgos en el CT son muy caracteristicos y constituyen la Triada de Rigler: 1. 2. 3. Obstrucción intestinal. Aerobilia. Visualización del cálculo. La mortalidad es bastante significativa, sobre todo en pacientes mayores. El tratamiento suele ser quirúrgico incluyendo colecistectomía, reparación de la fístula bilioentérica y extración del cálculo. figura 1 y 2. 2.INGESTIÓN ACCIDENTAL O VOLUNTARIA. La ingestión de cuerpos extraños es muy frecuente en niños y en pacientes con alguna deficiencia psíquica. Ejemplos típicos, son tales como la ingestión de monedas y cánicas en el caso de los niños, y el hallazgo de cuchillas de afeitar en el de los adultos. La mayoria de ellos atraviesan el tubo digestivo sin causar patología. En cambio, otros con forma muy alargada o afilados, ya sean tijeras, navajas, o utensilios de comida, pueden quedarse impactados en zonas estrechas o en regiones anatómicas donde existen acodamientos. La unión duodenoyeyunal, el apéndice o la válvula ileocecal son algunas de las localizaciones que se ha visto que son predilectas para la impactación Página 3 de 76 de estos ojetos. Así se han analizado casos de apendicitis, perforación apendicular e incluso formación de abscesos en la región periapendicular secundaria a la ingestión de cuerpos extraños. Las pilas de boton que se usan en calculadoras, relojes y cámaras son potencialmente peligrosas si se ingieren.Aparentemente se pensaba que estos pequeños objetos eran inofensivos por su pequeño tamaño, pero contienen agentes corrosivos que pueden provocar graves complicaciones , incluso la muerte. Es necesaria una rápida extracción de los mismos mediante endoscopia o cirugía. Otro utensilio que parece inocuo pero que puede ser extremadamente peligroso si se ingiere son los "clips" que se usan para el cierre de las bolsas de plástico. Esto se debe a que se impactan fuertemente en la mucsa del intestino produciendo inflamación y ulceración, y puede llegar a producir complicaciones tan graves como la perforación, obstrucción, formación de abscesos e incluso la muerte. Pero, menos del 1% de los cuerpos extraños ingeridos causan perforación.Son aquellos con una forma más alargada o que son afilados, los que penetran en la mucosa del esófago( Fig 3,4,5 y6) o de las asas de intestino delgado/ grueso produciendo verdaderas perforaciones. Éstas, a veces no se producen de forma aguda, sino que producen una reacción inflamatoria crónica con formacion de abscesos, que permanecen silentes. Figura 7 y8. En algunos casos, la clinica es más florida y pueden llegar fistulas,obstrucciones, hemorragias e incluso la muerte.Figura 9 a 13. a formar Estas perforaciones suelen localizarse en la región ileocecal, especialmente en el divertículo de Meckel, y en el apéndice. Objetos metálicos como son las tijeras o alargados como son las espinas de pescado y los huesos de pollo, son los objetos extraños causantes de dichas complicaciones.Fig 14,15 y 16. En algunos casos como en los niños, en pacientes con alterciones en la deglución por la carencia de piezas dentarias o alteraciones en la embriogenesis ( paladar hendido) además del abuso de alcohol o drogas y las personas que comen muy rápido se puede producir el paso de material alimenticio ( pastillas, pepitas de cereza,cacahuetes…) a la vía aerea. Algunos de los síntomas que nos tienen que hacer sospechar de una obstrucción de la vía aerea son el estridor, las sibilancias o la presencia de neumonias de repetición. FIG 17 Y 18, FIG 19, 20, 21 Y 22 y FIG 23 Y 24. Muchas veces la sospecha clínica es muy baja y los sintomas que presenta el paciente son muy inéspecificos, por eso debemos de analizar minuciosamente los hallazgos encontrados en el CT para establecer el diagnóstico. Página 4 de 76 Algunos de estos son tales como un engrosamiento de las paredes de las asas, alteración de la grasa regional o visualización de búrbujas de neumoperitoneo. La ventana de hueso puede ayudarnos para visualizar cuerpos calcificados ( huesos de pollo o espinas de pescado) y cuerpos metálicos (pilas). FIG 25 Y 26 Siempre que se encuentre un cuerpo extraño, hay que realizar un completo estudio desde lo más alto de la nasofaringe hasta el ano, porque en la mayoria de los casos se pueden encontrar varios. 3. CUERPOS EXTRAÑOS SECUNDARIOS A TRAUMATISMOS PENETRANTES: La mayoria de los cuerpos extaños que podemos encontrar en la cavidad abdominal o en la extremidades trás un accidente, provienen de las actividades de la vida diaria. Se puede tratar de cortes, laceraciones, abrasiones... pero son los accidentes de tráfico y accidentes laborales los que representan la causa más frecunte. Fig 27 a 30, 31 a 33 y 34 a 36. Además, en los últimos años estamos observando un aumento de las heridas causadas por arma de fuego, que son lesiones de alta energía en comparación con las aquellas causadas por arma blanca y que provocan graves daños sobre todo si atraviesan el peritoneo. FIG 37 a 41. Además se está viendo un aumento de la incidencia de daños causados por objetos punzantes en el contexto de pacientes psquiatricos o de persoas que se encuentran en la carcel. Fig 42 a 46. El diagnóstico muchas veces no es fácil, y a veces supone un reto para el radiólogo, ya que algunos de ellos como es el caso de espinas, esquirlas, fragmentos de madera y plástico no son suficientemente opacos como para ser visualizados en una radiografía simple. Otros como el cristal y metales si que lo son. Para realizar un buen diagnóstico de aquellos objetos que plantean problemas se requiere el uso de técnicas más avanzadas como es el caso del TC. Es necesario realizar un examen detallado ante la sospecha de la presencia de un cuerpo extraño, ya que frecuentemente se complican dando lugar a celulitis, formación de abscesos e incluso pueden migrar a distancia y causar daño a nivel vasculo - nervioso. Por eso el papel del CT es tan importante en la evaluación de estos pacientes. 4. DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y DIAGNÓSTICOS Página 5 de 76 4.1 PROTESIS BILIARES Las prótesis biliares se utilizan para el tatamiento de multitud de patologías hepatobiliares y alteraciones pancreáticas. Pueden estar hechas de metal o plástico, siendo estas útimas las más utilizadas por su fácil manejo. Que la migración de una de esas prótesis produzca complicaciones es rara, representando solo un 6%, ya que suelen atravesar el intestino sin problemas. De producir complicaciones, suele ser la obstucción intestinal la más frecuente y la perforación la más grave. El tratamieno quirúrgico es el de elección. Fig 47,48 y 49. 4.2. SONDAS DE ALIMENTACIÓN: Las sondas de alimentación son unos dispositivos que se usan en una multitud de patologías y que previenen la broncoaspiración de los pacientes mayores. La complicación más frecuente de ese tipo de dispositivos es la migración provocando una obstrucción intestinal. Otra veces y de forma más grave este tipo de materiales pueden perforar las paredes del tracto digestivo a lo largo de su recorrido y tener implicaciones más graves. Fig 50 y 51. El tratamiento de elección es el quirurgico. 4.3. INGESTIÓN DE DISPOSITIVOS DIAGNÓSTICOS. Debido a los avances tecnológicos se han creado varios dispositivos, tales como son las capsulas endóscopicas o de pHmetría, para el estudio del tracto digestivo.Dichos dispositivos son procedimientos seguros con pocas complicaciones. Algunas de estas incluyen retención o aspiración de la cápsula. El CT nos ayuda a delimitar el lugar de la complicación y plantear el tratamiento. Aunque pueden ser visualizados antes de ser eliminados al realizar un CT de forma casual. La caracterización y el rápido reconocimiento de este puede evitar preocupaciones innecesarias. 5.CUERPOS EXTRAÑOS SECUNDARIOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Página 6 de 76 5.1. CLIPS / COILS/ STENTS QUIRÚRGICOS: Los clips son un tipo de material que se utilizan en numerosos procedimientos quirúrgicos: colecistectomía, gastrectomías, resección de tumores… y que podemos visualizarlos al realizar un CT. El estudio de la historia del paciente y la correalción con los hallazgos radiológicos evitará errores innecesarios. También es frecuente observar coils de embolización en distintas arterias gastroduodenales, que se usan en el tratamiento de sangrados digestivos y como tratamiento de tumores. Fig 52 y 53 y Fig 54,55 y56 5.2..DISPOSITIVOS URETRALES. Existen numerosos dispositivos para el tratamiento de la incontinecia, que tienen distintas aparienciencias en el CT. Por lo que los distintos materiales puden ser confundidos con depositos de calcio o incluso metal. El uso de las distinas ventanas, así como la correlación con la historia del paciente nos permite llegar a una buena compresión de la imagen. Fig 57 y 58. 5.3. ESPONJAS BIOABSORVIBLES: Los agentes hemóstasicos son frecuentemente usados para controlar el sangrado intraoperatorio. Estos dispositivos normalmente se absorven en un periodo de unos 14 días. Pero uno de los errores diagnósticos en el postoperaorio precoz consiste en confudirlo con un abceso en formación. La diferencia entre los dos procesos no es fácil, para ello es necesario fijarse en algunos signos que nos indican que estamos ante material hemostatico, tales como la ausencia de un nivel líquido- líquido o ante la presencia de una colección bien delimitada con búrbujas en su interior que se mantienen en las siguientes imágenes. 5. 4 MATERIAL QUIRÚRGICO RETENIDO ININTECIONADAMENTE: La retención de cuerpos extraños en la cavidad abdominal de forma accidental después de una cirugía puede representar un problema y dar lugar a muchas complicaciones como son las adhesiones, fístulas, formación de asbcesos. Página 7 de 76 La prevalencia exacta de este tipo de procesos se estima en 1 de cada 1000 - 1500 cirugías. Aunque la retención de esponjas suele ser sintomática en el preoperatorio temprano es posible que no sea causa de problemas hasta unos meses o años más tarde. Algunos de los factores de riesgo para que se den este tipo de problemas son tales como que se haya realizado un cirugía de urgencia, cambio de la técnica quirúrgica y la obesidad. Los hallazgos radiológicos juegan un papel muy importante en su diagnóstico. Así desde la aparición del Tc multicorte los cuerpos exrños se han reconocido con mucha más facilidad. Su aparieincia es muy variable. Así una esponja es vista como un tejido de partes blandas de baja atenuación, con una textura espongiforme que contiene burbujas. Las calcificaciones son muy raras que las encontremos. Pero si que podemos encontrar un marcador radiopaco en el centro. Una de las complicaciones que se puede dar cuando se retiene una de estas esponjas, es la migración de la misma desde la cavidad intrabdominal hasta el interior de la luz intestinal. Fig 59, 60 y 61 5.5 MALLAS: Son dispositivos que se utilizan en la reparación de las hernias inguinales y en la eventraciones abdominales. Pueden estar formadas por dos materiales diferentes: el Polipropileno que es muy fino y en un CT solo se ve en un pequeño porcenaje de pacientes como un delgada línea con una atenuación parecida a los músculos adyacentes y el politetrafluoroetilineo que tiene un grosor mucho mayor, por lo que es visible en todos los pacientes como una línea con elevada densidad. 6. MISCELANEA: 6. 1 CUERPOS LIBRES PERITONEALES. Los cuerpos libres peritoneales son concreciones calcificadas que crecen alrededor de un nido de tejido necrótico, normalmente grasa de una apéndice eiplóico. Las mayoria de estos cuerpos son pequeñs 0.5 -2.5cm y son asintomáticos, aunque pueden ser muy grandes. Los apéndices epiploicos pueden retorcese sobre su propio pedículo: cuando esta torsión y estrangulamiento ocurre se origina una apendicitis eiploica aguda, cuyo Página 8 de 76 tratamiento es conservador. Por el contrario la torsión crónica puede pasar desapercibida y puede cursar con una calcificación, fibrosis y por último la autoamputación, quedando el apéncide epiplóico libre en la cavidad abdominal. Este cuerpo libre se puede localizar en varias zonas del abdomen y además puede cambiar al realizar estudios diagnósticos en diferente tiempo. La localización más habitual suele ser la pelvis. En el scaner estos cuerpos libres intrabdominales tipicamente tiene una apariencia de masa de tejidos blandos bien definida, normalmente con una calcificación central y pueden llevar a error con una esponja retenida con un marcador radiopaco. Debido a que los apéndices epiloicos son móviles la diferencia con las esponjas retenidas se puede poner de manifiesto a través de la realización de un scanner en pronación. Así la esponjas no suelen cambiar de posición, mientras los apéndices epiloícos se desplazan hacia las zonas más declives. Fig 62 y 63 6. 2 FRACASO DEL TRANSPLANTE RENAL. Despues de un fracaso en el transplante renal, se producen unos cambios en los que los injertos se hacen más pequeños perdiendo su tamaño y forma y calcificando de forma grosera. En un CT, el fracaso del injerto se identifica como una masa de partes blandas con calcificaciones parenquimatosas localizado en la fosa iliaca. Tenemos que tener cuidado porque el fracaso en el injerto renal puede ser erroneamente diagnósticado como una masa pélvica o como un segmento de intestino delgado alterado. Fig 63 Y 64. 6. 3. MIOMAS CALCIFICADOS: Otro tipo de cuerpos extraños que podemos ver al realizar una TC son los miomas calcificados. A veces las condiciones clínicas de la paciente o su disposición anatómica hacenque sea difícil llegar a un correcto diagnóstico. FIG 65 Y 66. Images for this section: Página 9 de 76 Fig. 1: Reconstrucción coronal donde se identifica una importante dilatación de estómago y asas de intetino delgado, con niveles hidroaereos, con un punto de transición en fosa iliaca izquierda, donde se identifica un cálculo. Página 10 de 76 Fig. 2: Corte axial, donde se identifica una importante dilatación de asas de intestino delgado, con un punto de transición en la fosa iliaca izquierda, donde se identifica un cálculo. Presencia de aire extraluminal y pequeña cantidad de líquido que diseca la raíz del mesenterio. Hallazgos en relación con ileo biliar con perforación hacia la raíz del mesenterio. Página 11 de 76 Fig. 3: Cuerpo extraño de 22mm, de morfología alargada que atraviesa la pared lateral izquierda de la tráquea a la altura de D1. El cuerpo extraño resultó tratarse de una aguja que se había tragado el paciente Página 12 de 76 Fig. 4: Cuerpo Extraño de 34mm que atraviesa la pared lateral izquierda de la tráquea. Página 13 de 76 Fig. 5: Importante enfisema que diseca todos los espacios cervicales y neumomediastino de predominio posterior. Página 14 de 76 Fig. 6: Importante enfisema subcutaneo en todos los espacios cervicales. Página 15 de 76 Fig. 7: Corte coronal donde se identifica una colección intrahepática , de paredes bien definidas, con contenido líquido y aire en su interior en el lóbulo hepático izquierdo. Se encuentra adyacente al bulbo duodenal, sin observarse plano de separación y con estriación de la grasa regional. Se identifica una imagen hiperdensa en el interior del absceso, sugestivo de cuerpo extraño. Página 16 de 76 Fig. 8: Corte axial, en el que se visualiza la colección intrahepática localizada en el lóbulo izquierdo en el interior de la cual se observa una imagen lineal hipendensa. Posteriormente se comprobó que se trataba de una espina de pescado que había ingerido el paciente. Página 17 de 76 Fig. 9: En estos tres cortes axiales sucesivos vamos a intentar de explicar los siguientes hallazgos: 1. Por un lado se identifica una aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. 2. se observa un cuerpo extraño, alargado y que mide 5 cm, que atraviesa la pared anterior de la tercera porción del duodeno, y se dirige hacia el mesenterio donde existe una colección con aire en su interior, compatible con hematoma sobreinfectado. 3.Se observa un pseudoaneurisma de una rama de la arteria mesentérica superior, en íntimo contacto con la espina, con signos de sangrado activo hacia la luz duodenal. 4. El duodeno se encuentra ocupado por un hematoma organizado que comprime la cava. Página 18 de 76 Fig. 10 Página 19 de 76 Fig. 11 Página 20 de 76 Página 21 de 76 Fig. 12: En esta reconstrucción podemos ver como la espina atraviesa la pared anterior de la tercera porción duodenal y se dirige hacia la colección localizada en la raíz del mesenterio. Además podemos ver el pseudoaneurisma de la arteria mesenterio superior y el foco de sangrado activo hacia la luz del duodeno. Fig. 13 Página 22 de 76 Fig. 14: En el sigma se aprecia un cuerpo extraño de aproximadamente 4cm de longitud que atraviesa la pared y provoca una perforación contenida a modo de " mota de pan", con engrosamiento mural y anclajes en la grasa vecina. Página 23 de 76 Fig. 15: Corte axial donde se identifica la un engrosamiento de las paredes del sigma asociado a la estriación de la grasa regional y pequeñas burbujas de aire. Página 24 de 76 Fig. 16: Plano axial en el que hemos forzado la ventana para poder visualizar con más detalle la presencia de un cuerpo extraño. Página 25 de 76 Fig. 17: En el rigen del bronquio del lóbulo inferior derecho se observa una imagen redondeada de densidad cálcica de aproximadamente 1cm de diámetro que ocupa la práctica totalidad de la luz del bronquio y condiciona discreta pérdida de volumen en el lóbulo inferior derecho secundario a atelectasia. Página 26 de 76 Fig. 18: Reconstrucción 3D donde podemos observar una ocupación prácticamente completa por un cuerpo extraño que resultó tratarse de un hueso de pepita de cereza. Página 27 de 76 Fig. 19: Corte axial donde se identifica un cuerpo extraño de densidad calcica. Fig. 20: Corte axial y coronal donde se identifica el cuerpo extraño de densidad cálcica. Página 28 de 76 Fig. 21: Reconstrucción 3D donde se identifica un cuerpo extraño en la FID. Se trataba de un paciente psiquiátrico que ingería frutos secos. Página 29 de 76 Fig. 22 Página 30 de 76 Fig. 23: Corte coronal con ventana de pulmón, en el que se identifica una imagen redondeada en el bronquio principal izquierdo sin llegar a contactar con las paredes de este. Página 31 de 76 Fig. 24: Corte axial en el que continua observándose una imagen redondeada en el bronquio principal izquierdo, que en la broncoscopia posterior se demostró que se trataba de una pastilla. Página 32 de 76 Fig. 25: En este corte axial vemos algunos signos que nos deben de hacer sospechar de patología a nivel abdominal cuando hacemos una Tc: Podemos observa un discreto engrosamiento de la pared de un asa del tercio medio del ileon. No se observa líquido libre ni burbujas de aire libre. Página 33 de 76 Fig. 26: Se observa un cuerpo radiodenso y de morfología lintel, de 32mm, que atraviesa la pared de un asa del tercio medio del ileo, observándose un engrosamiento mural circunferencial de la misma ( espesor de 8mm). Página 34 de 76 Fig. 27: Reconstrucción 3D en la que se visualiza un gran artefacto metálico con orificio de entrada a nivel axilar y de salida por delante del tercio medio de la clavícula, que dificulta la valoración del area axilar. Página 35 de 76 Fig. 28: Se trata de un obrero de la construcción que se cayó del andamio y se clavó el mango del carretillo. Página 36 de 76 Fig. 29: En esta reconstrucción queremos poner e manifiesto que el gran artefacto metálico respeta el paquete vasculo - nervioso. Moderado enfisema subcutáneo. Página 37 de 76 Fig. 30: Integridad del paquete vascul - nervioso a nivel axilar. Fig. 31: Reconstrucción en el plano coronal de un paciente politraumatizado donde se identifica un diente en el bronquio del lóbulo inferior izquierdo y dos en la cámara gástrica. Página 38 de 76 Fig. 32: En el plano axial también podemos visualizar el diente en el bronquio del lóbulo inferior izquierdo. El paciente tenía múltiples fracturas costales, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumopericardio. Página 39 de 76 Página 40 de 76 Fig. 33: En la Reconstrucción 3D se puede ver con más detalle la presencia de varias piezas dentarías en la vía aérea y en la cámara gástrica. Fig. 34: Esquirla de cuerpo extraño, de aproximadamente 2cm, asociado a hematoma contenido en el interior del bíceps crural izquierdo, sin signos de sangrado activo a este nivel. Se identifica un hematoma mal definido a nivel de la región glutea izquierda con sangrado activo a nivel de una rama de la hipogástrica izquierda. Página 41 de 76 Página 42 de 76 Fig. 35: Esquirla de cuerpo extraño y signos de sangrado activo a nivel de una rama de la hipogástrica izquierda. Página 43 de 76 Página 44 de 76 Fig. 36: Reconstrucción 3D donde se observa la lesión de una rama de la hipogástrica izquierda. Fig. 37: En la FID e observa un cuerpo extraño con artefacto metálico en relación con arma de fuego. No se observan alteraciones de los grandes vasos en dicha zona. Cierta cantidad de líquido libre en pelvis Página 45 de 76 Fig. 38: uréter izquierdo integro hasta su entrada en la vejiga, observándose un uréter derecho interrumpido en su trayecto sin apreciarse un escape de contraste tras la realización de estudios retardados, lo que puede corresponderse a un espasmo uretral postraumático. Integridad de los grandes vasos. Página 46 de 76 Fig. 39: Se observa un proyectil en la región posterior izquierda del cuello, que esta situada en la grasa situada entre el músculo semi - espinoso y los músculos rectos posteriores del cuello. Las estructuras vasculo nerviosas están respetadas. Página 47 de 76 Fig. 40: Proyectil localizado en la región posterior izquierda del cuello. La bala entró por el paladar y sufió un cambio de dirección y posteriormente se localizó en la región posterior del cuello. Página 48 de 76 Fig. 41 Página 49 de 76 Fig. 42: Se observa un cuerpo de densidad metálica con orificio de entrada en región paraesternal izquierda a la altura de la cuarta costilla. Página 50 de 76 Fig. 43: Reconstrucción 3D en la que vemos el material de densidad metálica que entra por la región paraesternal. Página 51 de 76 Fig. 44: Cuerpo extraño de densidad metálica que alcanza el mediastino anterior y está en íntimo contacto con el pericardio. Página 52 de 76 Fig. 45: Reconstrucción con vista superior donde podemos ver el cuerpo metálico en íntimo contacto con el pericardio Página 53 de 76 Fig. 46: Cuerpo de densidad metálica de localización paraesternal, a nivel de la cuarta costilla, medial a la arteria mamaria interna izquierda. Pequeño hematoma en mediastino anterior con hemopericardio. Página 54 de 76 Fig. 47: En la reconstrucción en plano coronal podemos observa una prótesis biliar y una moderada dilatación de asas de intestino delgado. Página 55 de 76 Fig. 48: En el plano sagital podemos ver como un extremo de la prótesis se encuentra migrada e impactada a nivel de un asas de intestino delgado en la pelvis. Página 56 de 76 Fig. 49: En la reconstrucción en plano sagital podemos ver una dilatación de asas de intestino delgado hasta un asa situada en la pelvis que coincide con el extremo distal de la prótesis biliar migrada que se encuentra migrada y que origen la obstrucción. Página 57 de 76 Fig. 50: Presentamos el caso de una paciente multioperada en la que se coloco una sonda de alimentación. La sospecha clínica era de perforación esofágica por lo Además nosotros introducimos un catéter que llegaba hasta mas o menos hasta la altura de la carina e introducir contraste. En el corte axial superior podemos ver como la flecha grande nos indica donde está la zona de alimentación y la flecha pequeña donde esta el esófago. en el corte axial inferior, ya se ha introducido contraste por la sonda que se encuentra a nivel de la carina. Como podemos ver llega contraste a nivel del estómago por el esófago normal, pero la sonda se encuentra totalmente por fuera de este Página 58 de 76 Fig. 51: Reconstrucciones coronales de a misma paciente donde vemos como llega contraste al estómago y la sonda se encuentra desplazada y posterior a este. Página 59 de 76 Fig. 52: En la arteria hepática derecha se observa material de densidad metálica. Una adecuada reconstrucción y el uso de unas ventanas adecuadas permite identificar dicho material y saber que se trata de material de embolización en dicha arteria hepática. Página 60 de 76 Fig. 53: En la reconstrucción en el plano coronal podemos ver con más detalle los coils insertados en la arteria hepática derercha. Página 61 de 76 Fig. 54: Se trata de un paciente que fue sometido a un transplante hepático, que presenta una trombosis en la anastomosis portal de 50% y presenta un stent trombosado en la vena esplénica con abundante circulación colateral perigástrica y varices fúndicas. Página 62 de 76 Fig. 55: En un plano mas ampliado del corte axial, podemos ver con más detalle el stent trombosado en la vena esplénica. Página 63 de 76 Fig. 56: Reconstrucción en el plano coronal donde podemos ver el stent trombosado de la vena esplénica. Página 64 de 76 Fig. 57: Este paciente era portador de un esfínter urinario artificial. En los cortes axiales vemos un artefacto de densidad metálica en la raiz del pene, que presenta alteración de planos blandos, y que puede ser confundido con un cuerpo extraño Página 65 de 76 Fig. 58: En las reconstrucciones realizadas en el mismo paciente podemos ver con detalle el esfínter urinario, que presenta con una bomba que se encuentra en la cavidad abdominal. la correlación con la clínica del paciente y el uso de las diferentes ventanas y reconstrucciones nos permite llegar a un diagnóstico correcto y no confundir dicho dispositivo con un cuerpo extraño. Página 66 de 76 Fig. 60: Corte coronal, en el que se identifican cambios secundarios a hemicolectomía izquierda. En localización subhepática se identifica una importante alteración de la grasa regional y una colección de 35 47 x 53 mm , con un cuerpo extraño en su interior. No presentaba aire en su interior y no tenía nivel líquido - líquido, por lo que la posibilidad de que se tratará de absceso era más difícil. Página 67 de 76 Fig. 61: Reconstrucción en el plano sagital, donde podemos ver con más detalle la colección subhepática con un cuerpo extraño metálico en el interior del mismo. Página 68 de 76 Fig. 59: Reconstrucción en el corte axial. Ante los hallazgos anteriormente descritos y la mala evolución del paciente se decidió hacer una nueva laparoscopía y resultó que el cuerpo extraño anteriormente descrito se trataba gasas retenidas en la operación. Página 69 de 76 Fig. 62: Corte axial donde se identifica el apéndice epiploico en el receso peritoneal en situación posterior a la vesícula seminal izquierda. Página 70 de 76 Fig. 63: Corte sagital donde se identifica el apéndice epiploico en el receso peritoneal en situación posterior a la vesícula seminal izquierda. Página 71 de 76 Fig. 64: Corte axial con reconstrucción MIP, donde podemos ver una atrofía del riñón izquierdo con múltiples calcificaciones. Página 72 de 76 Fig. 65: paciente con una insuficiencia renal crónica, en el que el riñón izquierdo ha perdido completamente su morfología y esta representado únicamente por un grupo de calcificaciones. Página 73 de 76 Fig. 66: Paciente que acude a urgencias con fiebre y dolor abdominal. Se identifica una gran colección que se extiende a lo largo de la gotiera paracólica izquierda desde el polo inferior del bazo hasta la pelvis, donde rodea al sigma hasta situarse inmediatamente por encima del útero. En esta localización muestra una morfología redondeada y engloba al mioma uterino calcificado. Página 74 de 76 Fig. 67: Reconstrucción 3D donde se observa el mioma calcificado. Página 75 de 76 Conclusiones Ante determinados hallazgos radiológicos debe de sospecharse que un cuerpo extraño sea el origen de la patología para facilitar un correcto tratamiento y evitar complicaciones asociadas. Página 76 de 76