has workers’ compensation insurance coverage from [name of commercial insurance company] _____________________ _______________________________________________. In the event of work-related injury or occupational disease. REVISION DATE: 10/16 Thisforcoverage is effective from [effective date of <<< Scan compliance verification. workers’ compensation insurance policy] _________________. Any injuries or occupational diseases which occur on or after that date will be handled by [name of commercial insurance company] ________ _____________________________________________. An employee or a person acting on the employee’s behalf, must notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the date the employee knew or should have known of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the employer becomes, or ceases to be, covered by workers’ compensation insurance. Texas EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division staff will answer questions you may have about workers’ compensation and process requests forand dispute resolution Must be any posted in a conspicuous place for convenient viewing by allany employees applicants. of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252-7031. The Office of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance to injured employees and will explain your rights and COVERAGE: [Namethe of Workers’ employer]Compensation ________________________________________________________________ responsibilities under Act. You can obtain OIEC’s assistance by contacting an OIEC customer service has workers’ compensation insurance coverage [name1-866-EZE-OIEC of commercial insurance company] _____________________ representative in your local Division field office orfrom by calling (1-866-393-6432). _______________________________________________. In the event of work-related injury or occupational disease. This coverage is effective from [effectiveThe dateDivision of866-463-4574 workers’ insurance policy] _________________. Any injuriesinor www.posterguard.com SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: has acompensation 24• hour toll-free telephone number for reporting unsafe conditions occupational on or afterhealth that date will be laws. handled by [nameareof prohibited commercial company] ________ the workplacediseases that maywhich violateoccur occupational and safety Employers byinsurance law from suspending, terminating, _____________________________________________. An employee or an a person on the employee’s behalf,violation. must or discriminating against any employee because he or she in good faith reports allegedacting occupational health or safety notify thethe employer injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the Contact Divisionofatan1-800-452-9595. date the employee knew or should have known of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the employer becomes, or ceases to be, covered by workers’ compensation insurance. Employer MUST check one of the four boxes below for appropriate insurance type NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS ©2016 ComplyRight, Inc. _______________________________________________. In the event of work-related injury or occupational disease. This coverage is effective from [effective date of workers’ compensation insurance policy] _________________. Any injuries or UNEMPLOYMENT PAYDAY LAW occupational diseases AND which occur on or after that date will be handled by [name of commercial insurance company] ________ Texas Workforce Commission _____________________________________________. An employee or a person acting on the employee’s behalf, must ATTENTION EMPLOYEES notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the Yourdate employer reports your wages the Texas Workforce Commission. If you become unemployed, youTexas may beDepartment eligible for unemployment payments. the employee knew or toshould have known of an occupational disease, unless the of Insurance,benefit Division of File online at www.texasworkforce.org or call 1-800-939-6631. Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required The Texas Payday Law, Title II, Chapter 61, Texas Labor Code, requires Texas employers to pay their employees who are exempt from the overtime pay to provide coverage writing, you are hiredemployees or whenever employer or ceases toand be,each pay provisions of theyou Fairwith Labor Standardsinformation, Act of 1938 atinleast once when per month. All other mustthe be paid at leastbecomes, as often as semi-monthly covered by workers’ compensation insurance. period must consist as nearly as possible of an equal number of days. Scheduled paydays: (You must indicate date or dates of the month for employees paid monthly or semi-monthly, and day of the week for employees paid EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division weekly or at other times.) staff will answer any questions you may SEMI-MONTHLY have about workers’ compensation and process any requests for dispute resolution MONTHLY ______________________________ ________________________________ WEEKLY _______________________________ NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252-7031. The OTHER________________________________________________________________________________________________________________________ Office of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance to injured employees and will explain your rights and For responsibilities more informationunder write or the Texas Workforce Commission at Austin, 78778, or contact your nearest Commission Commission thecontact Workers’ Compensation Act. You can obtainTexas OIEC’s assistance by contacting an OIECoffice. customer service offices are located in major cities throughout the state. representative in[Name your local Division field office or by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). COVERAGE: of employer] ________________________________________________________________ TO EMPLOYERS: The law required that this notice or its equivalent be posted (in full view) at your place of business. Additional posters are available, free of has by workers’ insurance coverage from [name of commercial insurance company] _____________________ charge, logging compensation on to Unemployment Tax Services http://www.texasworkforce.org/uts and selecting the Account Info tab or by fax at 512-936-3205. SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has a 24 hourIntoll-free telephone number for reporting unsafe conditions _______________________________________________. the event of work-related injury or occupational disease. in Y-10C the workplace may violate occupational and safety laws. Employers are policy] prohibited by law from suspending, This coverage that is effective from [effective datehealth of workers’ compensation insurance _________________. Any terminating, injuries or or discriminating against any occur employee or she faith by reports occupational health or safety violation. occupational diseases which on orbecause after thathedate willinbegood handled [nameanofalleged commercial insurance company] ________ Contact the Division at 1-800-452-9595. _____________________________________________. An employee or a person acting on the employee’s behalf, must To report suspected fraud, waste or abuse of the program call 800-252-3642. NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the Aviso a los empleados sobre la compensación para trabajadores Texas date the employee knew or shoulden have known of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of AVISO A(Division) LOS EMPLEADOS SOBRE PARAis required Workers’ Compensation determines that good cause existed forLA failureCOMPENSACIÓN to provide timely notice. Your employer AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA to provide you with coverage information,TRABAJADORES in writing, when you are hired orEN whenever the employer becomes, or ceases to be, TEXAS * Information below refers to the three top insurance types on the left covered by workers’ compensation insurance. TRABAJADORES EN TEXAS COBERTURA: [Nombre del Empleador] ___________________________________________________________ NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division___________________________________________________________ provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division COBERTURA: [Nombre del Empleador] tiene coberturaASSISTANCE: de seguros de compensación para trabajadores con [Nombre detolafile compañía de compensation seguros] _____________ NOTICE EMPLOYEES CONCERNING EMPLOYEE The Division provides free information about how a workers’ claim. Division staff answer de anyseguros questions may have TO about workers’ compensation andde process any requests for dispute resolution tienewill cobertura de you compensación paraCOMPENSATION trabajadores con [Nombre la IN compañía de seguros] _____________ WORKERS’ TEXAS _______________________________ para protegerle en caso de unaand lesión o enfermedad ocupacional relacionada con INSURED* staff will answer any questions you may have about workers’ compensation process any requests for dispute resolution of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252-7031. The _______________________________ para protegerle en caso de una lesiónIN o enfermedad WORKERS’ COMPENSATION TEXASocupacional relacionada con el trabajo. cobertura vigente desde [Fecha enyour quelocal entraDivision en vigencia la póliza] of a claim. Esta You can obtain está this assistance by contacting field office or by____________________. calling 1-800-252-7031. TheCualquier Office of Injured Employee Counsel (OIEC) provides free entra assistance to injured employees and will explain your rights and el trabajo. Esta cobertura está vigente desde [Fecha en___________________ que en vigencia la[name póliza] Cualquier COVERAGE : Effective [effective date ofalso certificate] of ____________________. employer] _____________________ COVERAGE: [Name ofonemployer] ________________________________________________________________ responsibilities under the Workers’ Compensation You can obtain OIEC’s assistance bypor contacting andeOIEC customer lesión o enfermedad ocupacional que ocurra enfrom oAct. después estabyfecha será manejada la compañía deservice _______________________________________has been certified the Texas Department of[Nombre Insurance, Division of Workers’ has workers’ compensation insurance coverage [name ofdecommercial insurance company] _____________________ representative in(Division) your localasDivision field office or by calling 1-866-EZE-OIEC seguros] _________________________________________________________. Uninjury empleado o una persona queinjury Compensation a self-insured employer providing workers’ insurance in the of work-related _______________________________________________. In thecompensation event(1-866-393-6432). of work-related or event occupational disease. or occupational disease. Claims for injuries orofoccupational diseases which occur on or after that date will be handled by [name of actúe en nombre del empleado, debe notificar alworkers’ empleador sobre una lesión o una enfermedad ocupacional a no más tardarorde This coverage is effective from [effective date compensation insurance policy] _________________. Any injuries SAFETY The Division has a 24 hour telephone number for reporting unsafe conditions in third party administrator] _____________________________________________________________. An company] employee or de a person treinta (30)VIOLATIONS días, a partir deHOTLINE: laoccur fechaonen que ocurrió la lesión ohandled en toll-free la fecha en la of quecommercial el empleado se enteró o debería haberse occupational diseases which or after that date will be by [name insurance ________ the workplace that may violate occupational and laws. Employers are prohibited bynot lawlater fromthan suspending, terminating, acting on de thelaemployee's behalf, must notify the employer an injury or occupational disease 30th day after enterado enfermedad ocupacional, al health menos quesafety el of Departamento de or Seguros deacting Texas, de the Compensación _____________________________________________. An employee a person onDivisión the employee’s behalf, must or discriminating any employee because heemployee orDivision she in good faith reports an alleged occupational health or safety the date on whichagainst the injury occurs or the date the knew or should have known of an occupational disease, unless para Trabajadores (Texas Department of Insurance, of Workers’ Compensation – TDI-DWC, por su nombre yviolation. siglas notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs orthe the Contact the Division at 1-800-452-9595. Division determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required to provide you with en inglés) (División)knew determine quehave existió unaofbuena causa para disease, que no se hayathe notificado al empleador del tiempo date the employee or should known an occupational unless Texas Department of dentro Insurance, Division of coverage information, in writing, you are hired or whenever the employer becomes, or ceases tolabe, coveredcuando by workers’ señalado.Compensation Su empleador tiene lawhen obligación proporcionarle a usted información por escrito sobre cobertura usted Workers’ (Division) determinesdethat good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required compensation esprovide contratado oinsurance. cuando su empleador o deja tener de seguro de compensación trabajadores. to you with coverage information,adquiere in writing, whendeyou areuna hiredcobertura or whenever the employer becomes, orpara ceases to be, covered by workers’ compensation insurance. EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information aboutgratuita how to sobre file a workers’ compensation claim. Division ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información cómo presentar una reclamación de staff will answer any trabajadores. questions you have about compensation and process any requests for dispute resolution NOTICE TO CONCERNING compensación para Elmay personal de EMPLOYEES la workers’ División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la of EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division COBERTURA: [Nombre Empleador] ___________________________________________________________ acompensación claim. You canpara obtain thisdel assistance by contacting yoursolicitud local Division fieldand office by any calling 1-800-252-7031. The Office trabajadores ymay procesará cualquier de resolución de or disputas relacionada unaresolution reclamación. staff will answer any questions you have about workers’ compensation process requests for con dispute WORKERS’ IN TEXAS tiene cobertura de seguros de(OIEC) compensación paraCOMPENSATION trabajadores con de la compañía seguros] of Injured Employee Counsel also provides free assistance to [Nombre injured local employees and willdeoexplain your_____________ rights and Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina de la División llamando al teléfono of a claim. You can obtain this assistance bypara contacting your en local Division field officeo or by calling 1-800-252-7031. The _______________________________ protegerle caso deOIEC’s una lesión enfermedad ocupacional relacionada con responsibilities under the Workers’ Compensation Act. You can obtain assistance contacting an OIEC customer service 1-800-252-7031. La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of by Injured Counsel – OIEC, Office of Injured Employee Counsel (OIEC) provides freeentra assistance to injured employees andEmployee will explain your rights and COVERAGE : Effective onestá [effective date ofalso certificate] ___________________ [name of ____________________. employer] _____________________ el trabajo. Esta cobertura vigente desde [Fecha en que en vigencia la póliza] Cualquier representative in your local Division field office or by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). por su nombre under y siglas inglés) también ofrece Act. asistencia gratuita aOIEC’s losTexas empleados lesionados y ellos explicarán cuáles responsibilities theenWorkers’ Compensation You can assistance bypor contacting andele OIEC customer _______________________________________has been certified the Department of[Nombre Insurance, Division of Workers’ lesión o enfermedad ocupacional que ocurra o después de obtain estabyfecha será manejada la compañía deservice son sus derechos y responsabilidades bajo laen Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de representative in your local Division field office or by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). Compensation (Division) as a self-insured employer providing workers’ compensation insurance in the event of work-related injury seguros] _________________________________________________________. Un o una persona SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has a 24 hour toll-free telephone number for empleado reporting unsafe conditionsque OIEC comunicándose con un representante de servicio al diseases cliente dewhich OIEC en suon oficina local dedate la División o llamando alin theof or occupational disease. Claims for injuries or occupational occur or after that will be handled by [name actúe en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre una lesión una enfermedad ocupacional a no más tardar workplace that may violate occupational health and safety laws. Employers areoprohibited by law from suspending, terminating, SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has a 24 hour toll-free telephone number for reporting unsafe conditions in de 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). third party _____________________________________________________________. An employee or de aviolation. person or discriminating against any heand or in ogood reports an alleged occupational health or safety treinta (30)administrator] días, a may partirviolate de laemployee fecha en because que health ocurrió la she lesión en lafaith fecha en laare que el empleado sefrom enteró o debería haberse the workplace that occupational safety laws. Employers prohibited by law suspending, terminating, acting onthe theDivision behalf, must notify the employer an injury or occupational disease notDivisión later than the 30th day after Contact at 1-800-452-9595. enterado de laemployee's enfermedad ocupacional, alVIOLACIONES menos queshe el of Departamento de Seguros Texas, deuna Compensación LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR DE SEGURIDAD: La de División cuenta con gratuita or discriminating anyoccurs employee because heemployee or in good reports an alleged occupational health orlínea safety violation. the date on whichagainst the injury or the date the knew faith or should have known of an occupational disease, unless the para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation – TDI-DWC, por su nombre y siglas telefónica que está en servicio las 24existed horas for delfailure día para reportartimely condiciones inseguras en elisárea de trabajo que podrían Contact the Division at 1-800-452-9595. Division determines that good cause to provide notice. Your employer required to provide you with en inglés) (División) determine de quesalud existió una buenaLa causa para que nolos seempleadores haya notificado al empleador dentro del tiempo violar las information, leyes ocupacionales yA seguridad. ley prohíbe despidan coverage in writing, when you areLOS hired or EMPLEADOS whenever the que employer becomes, orsuspendan, ceases to be, coveredo discriminen by workers’ AVISO SOBRE LA señalado. Su cualquier empleador tiene la obligación proporcionarle usted información escritoocupacional sobre la cobertura usted en contra de empleado porque él de o ella de buena fe areporta una alegadapor violación de saludcuando o seguridad. compensation insurance. es contratado o cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. PARA TRABAJADORES EN TEXAS ComuníqueseCOMPENSACIÓN con la División al teléfono 1-800-452-9595. AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how to sobre fileCOMPENSATION a workers’ compensation claim. Division Notice 6 TEXAS DEPARTMENT información OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ Rule 110.101(e)(1) ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona cómo presentar unaempleador] reclamación NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING COBERTURA: A partir de [fecha en que entra en vigencia elcompensation certificado] gratuita ________________, [nombre del ___deof staff will answerpara any questions youEl may have about workers’ and process anyque requests for dispute resolution compensación trabajadores. personal de la División contestará cualquier pregunta usted pueda tener sobre la ________________________________________ hayour sidolocal certificado porfield el CONCERNING Departamento de Seguros de Texas,The División de [Nombre del Empleador] ___________________________________________________________ NOTICE TO EMPLOYEES aCOBERTURA: claim. You can obtain this assistance by contacting Division office or by calling 1-800-252-7031. Office WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS compensación para trabajadores y(Texas procesará cualquier solicitud de Division resolución deladisputas relacionada con una reclamación. Compensación para Trabajadores Department of Insurance, of Workers’ Compensation – TDI-DWC, por su tiene cobertura de seguros de compensación para trabajadores con [Nombre de compañía de seguros] _____________ of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance to injured employees and will explain your rights and WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS Usted puede obtener esteon tipo de asistencia comunicándose su de oficina local deoemployer, laofDivisión llamando alen teléfono nombre y siglas en inglés) (División) como asegurado (self-insured poro ocupacional su_____________________ nombre inglés), para COVERAGE: Effective [effective dateempleador of certificate] _____________ [name employer] _______________________________ para protegerle encon caso una lesión enfermedad relacionada con responsibilities under the Workers’ Compensation Act. auto You can obtain OIEC’s assistance by contacting an OIEC customer service 1-800-252-7031. La Oficina de vigente Asesoría Pública paraen el Empleado Lesionado (Office Injured Employee Counsel OIEC, proporcionar unincobertura seguro deestá compensación paraprovides para protegerle en deofuna lesión oasenfermedad ocupacional _______________________________ workers’ compensation insurance coverage a member of a– Cualquier selfel trabajo. Esta [Fecha que entra en vigencia lacaso póliza] ____________________. representative your local Division fielddesde office ortrabajadores by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). COVERAGE : Effective on [effective date of certificate] ___________________ [name of employer] _____________________ por su onombre en inglés) también ofrece gratuita a los empleados lesionados y ellos lela cuáles relacionada cony elsiglas trabajo. LasCode reclamaciones poroasistencia lesiones ode enfermedades ocupacionales que[Nombre ocurran en oexplicarán después insurance group under Labor Chapter 407A in the event of work-related injury or occupational disease. Claimsde for injuries lesión enfermedad ocupacional que ocurra en después esta fecha será manejada por de compañía deesta _______________________________________has certified by para the Texas Department of Insurance, Division of Workers’ son sus derechos y responsabilidades bajo Leythat debeen Compensación Trabajadores. Usted puede obtener la__________ asistencia de fecha serán manejadas por [nombre administrador externo] _________________________________________________ or occupational diseases which occurdel on or la after date will be handled by [namenumber of third party administrator] seguros] _________________________________________________________. Un empleado o una conditions persona que SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has a 24 hour toll-free telephone for reporting unsafe in the Compensation (Division) asun a self-insured employer providing workers’ compensation insurance event ofo work-related ________________. Un empleado o una persona que actúe en nombre delare empleado, notificar alsuspending, empleador sobre OIEC comunicándose con representante deal servicio allaws. cliente en su oficina local deinfrom latheDivisión llamando alunainjury ___________________________________. An employee orde a OIEC person acting ondebe the employee’s behalf, must notify thede actúe en nombre del empleado, debe notificar empleador sobre una lesión o una enfermedad ocupacional a no más tardar workplace that may violate occupational health and safety Employers prohibited by law terminating, or occupational disease. Claims for injuries or occupational diseases which occur on after that date will be handled by [name lesión o una enfermedad ocupacional a disease no más tardar de than treinta (30) días, partir deorla fecha quethe ocurrió laoroccurs lesión oor en la of 1-866-EZE-OIEC employer an injury orany occupational not later 30th dayaenafter the on en which injury the or discriminating against he or she in good reports alleged occupational health safety treinta (30)of días, a(1-866-393-6432). partir de laemployee fecha enbecause que ocurrió la lesión o the en lafaith fecha laanque eldate empleado se enteró o debería de haberse third party administrator] _____________________________________________________________. An employee or aviolation. person fecha en la que el empleado se enteró o debería de haberse enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que la División Contact Division at 1-800-452-9595. date the employee knew orocupacional, should havealknown ofque an occupational disease, unlessdisease theTexas, Texas Department of30th Insurance, enterado de la enfermedad menos el of Departamento de Seguros de División deuna Compensación acting onthe the must the an or latercon than the day after LÍNEA DIRECTA REPORTAR VIOLACIONES DEinjury SEGURIDAD: Ladentro División cuenta línea determine queemployee's existióPARA unabehalf, buena causanotify para queemployer no se haya notificado aloccupational empleador delnot tiempo señalado. Sugratuita empleador Division of which Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for of failure to provide timely notice. Your para Trabajadores (Texas Department of date Insurance, Division of Workers’ Compensation – TDI-DWC, por su nombre y siglas the date on the injury occurs or the the employee knew or should have known an occupational disease, telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones inseguras en el área de trabajo que tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado podrían o unless cuandothe su employer is requiredthat to good provide youexistió with coverage information, inque writing, when you are hired or whenever the del employer en inglés) (División) determine que una buena causa para no se haya notificado al empleador dentro tiempo Division determines cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required to provide you with empleador adquiere o deja de tener unaycobertura deLa seguro de compensación para trabajadores. violar las leyes ocupacionales de salud seguridad. ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA becomes, or ceases to be, covered by workers’ compensation insurance. señalado. Su empleador tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted coverage writing, when youélare hired whenever the employer becomes, or ceases to be, covered workers’ en contra information, de cualquierinempleado porque o ella deorbuena fe reporta una alegada violación ocupacional de saludbyo seguridad. es contratado COMPENSACIÓN oinsurance. cuando su empleador adquiere oPARA deja defree tener una cobertura dehow seguro deacompensación para trabajadores. TRABAJADORES ENuna TEXAS compensation ASISTENCIA AL EMPLEADO: La proporciona información gratuita sobre cómo reclamación de Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. EMPLOYEE ASSISTANCE: TheDivisión Division provides information about to filepresentar workers’ compensation claim. SELF-INSURED* compensación para trabajadores. El personal División contestará pregunta que usted pueda tener sobre la Division staff will answer any questions you de mayla have about workers’cualquier compensation and process any requests for dispute ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar unaempleador] reclamación de Notice 6 TEXAS DEPARTMENT INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ Rule COBERTURA: A partir de can [fecha que entra en vigencia elOF certificado] ________________, [nombre del ___110.101(e)(1) EMPLOYEE The Division provides free information about how fileCOMPENSATION a workers’ compensation Division NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING compensación trabajadores yen procesará cualquier solicitud de resolución deto disputas relacionada con una claim. reclamación. resolution of ASSISTANCE: apara claim. You obtain this assistance by contacting your local Division field office by calling 1-800-252compensación para trabajadores. Elmay personal de lahaworkers’ División contestará cualquier pregunta que ustedorfor pueda tenerDivisión sobre la ________________________________________ sido certificado por el Departamento de Seguros de Texas, de staff will answer any questions you have about compensation and process any requests dispute resolution of Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamando al teléfono 1-800-2527031. The Office of trabajadores Injured Employee Counsel (OIEC)solicitud also provides free assistance to injured employees and will explain WORKERS’ COMPENSATION TEXAS y(Texas procesará cualquier de(Office resolución de or disputas relacionada una reclamación. Compensación para Trabajadores ofLesionado Insurance, Division Workers’ Compensation ––con TDI-DWC, por su acompensación claim. canpara obtain this assistance by Department contacting your local Division field office byIN calling 1-800-252-7031. The Office 7031. LaYou Oficina de Asesoría Pública para el Empleado of of Injured Employee Counsel OIEC, por su nombre your rights and responsibilities under the Workers’ Compensation Act. You can obtain OIEC’s assistance by contacting an Usted puede obtener este (División) tipo de asistencia asistencia comunicándose con su oficina local la División llamando alson teléfono nombre yensiglas en inglés) como empleador auto asegurado (self-insured employer, poroexplain su nombre en inglés), para y of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance tooffice injured employees and will your rights yOIEC siglas inglés) también ofrece gratuita aDivision los empleados lesionados ydeellos le explicarán cuáles susand derechos COVERAGE: Effective on [effective date of certificate] _____________ [name of1-866-EZE-OIEC employer] _____________________ customer service representative in your local field or by calling (1-866-393-6432). 1-800-252-7031. Labajo Oficina dedeAsesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office Injured Employee Counsel – OIEC, proporcionar ununder seguro deWorkers’ compensación paraprovides trabajadores para protegerle enassistance caso deofuna lesión oasenfermedad ocupacional responsibilities thela Compensation Act. Trabajadores. You can obtain OIEC’s by OIEC customer responsabilidades Ley Compensación para Usted puede obtener lacontacting asistencia de OIEC comunicándose _______________________________ workers’ compensation insurance coverage aan member of a self-service por su siglas enservicio inglés) ofrece asistencia gratuita atoll-free loslaempleados lesionados ellos cuáles relacionada coninyelunder trabajo. Las reclamaciones por lesiones oa1-866-EZE-OIEC enfermedades ocupacionales que ocurran enle oexplicarán después de esta SAFETY VIOLATIONS HOTLINE : office The Division has 24ofhour telephone number reporting unsafe conditions representative your local Division field or by calling (1-866-393-6432). con un nombre representante de altambién cliente de407A OIEC suevent oficina local de División alyfor 1-866-EZE-OIEC (1-866-393insurance group Labor Code Chapter inen the work-related injuryoorllamando occupational disease. Claims for injuries fecha serán manejadas por violate [nombreoccupational delbajo administrador externo] _________________________________________________ son sus derechos y responsabilidades la Ley de Compensación paraEmployers Trabajadores. Usted puede asistencia de in the workplace that may andwill safety laws. arethird prohibited by obtener law fromla__________ suspending, 6432). or occupational diseases which occur on or afterhealth that date be handled by [name of party administrator] ________________. Uncon empleado o The una persona que abecause actúe en nombre del debe notificar al empleador sobre aluna OIEC comunicándose un representante de servicio al cliente de OIEC engood su oficina local de División o llamando terminating, or discriminating against any employee he she inempleado, reports anlaalleged occupational health SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: Division has 24 hour toll-free telephone number for reporting unsafe conditions inthe the ___________________________________. An employee or or a person actingfaith on the employee’s behalf, must notify lesión oDIRECTA una enfermedad ocupacional a no tardar de treinta (30) días, partir de la fecha enuna quelínea ocurrió la lesión o en la 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). workplace that violate occupational health and laws.the Employers prohibited law from suspending, terminating, or safety violation. Contact the Division atmás 1-800-452-9595 LÍNEA PARA VIOLACIONES DE SEGURIDAD: Laaare División con gratuita telefónica employer of anmay injury orREPORTAR occupational disease notsafety later than 30th day after thecuenta datebyon which the injury occurs or the fecha en la elagainst empleado se enteró obecause debería de or haberse dereports la enfermedad ocupacional, menosorviolar que lalas División or any employee he in enterado good faith anelalleged occupational health safety violation. quediscriminating está enque servicio las 24 delhave día para reportar condiciones inseguras enunless áreathe de trabajoDepartment quealpodrían leyes date theDIRECTA employee knew orhoras should known of anshe occupational disease, Texas of Insurance, LÍNEA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: Ladentro División con unaen línea determine existió buena causa para que no que se haya notificado al suspendan, empleador delcuenta tiempo señalado. Su gratuita empleador Contact theque Division atuna 1-800-452-9595. ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe los empleadores despidan o discriminen contra deYour Division of Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. telefónica que estádeen servicio para una reportar condiciones inseguras ende el área trabajo queComuníquese podrían tiene la obligación proporcionarle a horas usted información por escrito sobre la cobertura cuando ustedde contratado o cuando su cualquier empleado porque él olas ella24de buenadel fedía reporta alegada violación ocupacional salud oesseguridad. employer isadquiere required provide with coveragedeinformation, in writing, youtrabajadores. aresuspendan, hired or whenever theo employer empleador oto deja de tener una seguro de compensación para violar leyes ocupacionales deyou salud ycobertura seguridad. La ley prohíbe que los when empleadores despidan discriminen con lalas División al teléfono 1-800-452-9595. becomes, or cualquier ceases toempleado be, covered by workers’ insurance. en contra de porque él o ella compensation de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o seguridad. AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LAEN TEXAS COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES ASISTENCIA AL EMPLEADO: La proporciona información gratuita sobre cómo una reclamación de Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. EMPLOYEECOMPENSACIÓN ASSISTANCE: TheDivisión Division provides free information about how to filepresentar a workers’ compensation claim. TRABAJADORES EN TEXAS COBERTURA: Atrabajadores. partir de [effective datede ofPARA certificate] ________________, [name ofusted employer] ________________ compensación paraanswer El personal División contestará pregunta que pueda tener sobre la Division staff will any questions you mayla have about workers’cualquier compensation and process any requests for dispute ___________________________ proporciona cobertura de de CONCERNING compensación para trabajadores como miembro NOTICE TO EMPLOYEES compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud deseguro resolución deDivision disputasfield relacionada con una reclamación. resolution of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local office or by calling 1-800-252COBERTURA: de [fecha enel que entraLaboral en vigencia el certificado] del empleador] ___ de un grupo autoA partir asegurado bajo Código Capítulo 407A para________________, protegerle en casoo[nombre de una lesión o enfermedad Usted obtener este tipoEmployee de asistencia comunicándose con su oficina local de la División llamando al teléfono SELF-INSURED GROUP* 7031. puede The Office of NOTICE Injured Counsel (OIEC) provides assistance to de injured employees andDivisión will1-800-252explain WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS ________________________________________ ha sidoalso certificado porfree el Departamento Seguros de Texas, de TO EMPLOYEES CONCERNING ocupacional relacionada conPública el trabajo. reclamaciones por lesiones enfermedades quepor ocurran en o 7031. La Oficina de Asesoría paraLas el Empleado Lesionado (Office ofo Injured Employeeocupacionales Counsel – OIEC, su nombre Notice 7 Notice 6 TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Rule 110.101(e)(2) lesión of o enfermedad ocupacional ocurra enprovides o después esta fechatoserá manejada por and [Nombre de la compañía Office Injured Employee Counselque (OIEC) also freedeassistance injured employees will explain your rightsde and seguros] _________________________________________________________. empleado o una customer persona que responsibilities under the Workers’ Compensation Act. You can obtain OIEC’s assistance by Un contacting an OIEC service actúe en nombre del empleado, debe empleador sobre una lesión(1-866-393-6432). o una enfermedad ocupacional a no más tardar de representative in your local Division fieldnotificar office oralby calling 1-866-EZE-OIEC treinta (30) días, a partir de la fecha en que ocurrió la lesión o en la fecha en la que el empleado se enteró o debería de haberse enterado de la enfermedadHOTLINE: ocupacional, menos que Departamento Segurosnumber de Texas, División de Compensación SAFETY VIOLATIONS Theal Division has el a 24 hour toll-freede telephone for reporting unsafe conditions in paraworkplace Trabajadores (Texas Department of Insurance, of Workers’ Compensation – TDI-DWC, porsuspending, su nombre terminating, y siglas the that may violate occupational health andDivision safety laws. Employers are prohibited by law from endiscriminating inglés) (División) determine que existió una buena causa para faith que no se haya notificado al empleador dentro del tiempo or against any employee because he or she in good reports an alleged occupational health or safety violation. señalado. empleador tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted Contact theSuDivision at 1-800-452-9595. es contratado o cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar una reclamación de compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia___________________________________________________________ comunicándose con su oficina local de la División o llamando al teléfono COBERTURA: [Nombre del Empleador] 1-800-252-7031. Oficinade decompensación Asesoría Pública para el Empleado (Office of InjureddeEmployee Counsel – OIEC, tiene cobertura deLaseguros para trabajadores conLesionado [Nombre de la compañía seguros] _____________ por su nombre y siglas en inglés) también ofrece asistenciaen gratuita a los lesionados ocupacional y ellos le explicarán cuáles _______________________________ para protegerle caso de unaempleados lesión o enfermedad relacionada con sontrabajo. sus derechos y responsabilidades bajo la[Fecha Ley deen Compensación para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de el Esta cobertura está vigente desde que entra en vigencia la póliza] ____________________. Cualquier OIEC comunicándose con un representante al cliente OIECserá en su oficina local de la División llamandode al lesión o enfermedad ocupacional que ocurrade enservicio o después de estadefecha manejada por [Nombre de la ocompañía 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). seguros] _________________________________________________________. Un empleado o una persona que actúe en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre una lesión o una enfermedad ocupacional a no más tardar de LÍNEA(30) DIRECTA PARA cuenta con una línea gratuita treinta días, a partir de REPORTAR la fecha en queVIOLACIONES ocurrió la lesión oDE en SEGURIDAD: la fecha en la queLaelDivisión empleado se enteró o debería de haberse telefónicade que en servicio las 24 horas del díaque paraelreportar condiciones inseguras en el área de trabajo que podrían enterado la está enfermedad ocupacional, al menos Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación violarTrabajadores las leyes ocupacionales de saludofy seguridad. La ley prohíbe que los empleadores–suspendan, despidan o discriminen para (Texas Department Insurance, Division of Workers’ Compensation TDI-DWC, por su nombre y siglas en inglés) contra de cualquier empleado o ella de buena reporta unasealegada violaciónalocupacional saluddelo seguridad. en (División) determine queporque existióéluna buena causafepara que no haya notificado empleador de dentro tiempo Comuníquese con la División 1-800-452-9595. señalado. Su empleador tieneallateléfono obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o cuando su empleador adquiere oTEXAS deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Notice 6 DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Rule 110.101(e)(1) OMBUDSMAN NOTICE (for insured and self-insured employers) ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar una reclamación de compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamando al teléfono 1-800-252-7031. La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Counsel – OIEC, NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING ASSISTANCE por su nombre y siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicarán cuáles AVAILABLE IN THE WORKERS’ COMPENSATION SYSTEM son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de FROM THE OFFICE OF INJURED EMPLOYEE COUNSEL OIEC comunicándose con un representante de servicio al cliente de OIEC en su oficina local de la División o llamando al 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). Have you been injured on the job? As an injured employee in Texas, you have the right to free assistance from the Office of Injured Employee Counsel (OIEC). OIEC is the state agency that assists unrepresented injured employees with their claim in the workers’ compensation system. LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita You canque contact OIEC calling las its toll-free telephone number: (1-866-393-6432). OIEC its telefónica está en by servicio 24 horas del día para 1-866-EZE-OIEC reportar condiciones insegurasMore en elinformation área de about trabajo queandpodrían Ombudsman Program is available at the agency’s website (www.oiec.texas.gov). violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o seguridad. OMBUDSMAN PROGRAM Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. WHAT IS AN OMBUDSMAN? An Ombudsman is an employee of OIEC who can assist you if you have a dispute with your employer’s insurance DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF compensation WORKERS’ COMPENSATION An Ombudsman’s assistance is free of charge.TEXAS Each Ombudsman has a workers’ adjuster's license and has completedRule a 110.101(e)(1) comprehensive training program designed specifically to assist you with your dispute. Notice 6carrier. An Ombudsman can help you identify and develop the disputed issues in your case and attempt to resolve them. If the issues cannot be resolved, the Ombudsman can help you request a dispute resolution proceeding at the Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation. Once a proceeding is scheduled an Ombudsman can: • • • 28 TAC §276.5. Employer Notification of Ombudsman Program to Employees (Effective 9/1/13) (a) All employers participating in the workers' compensation system shall post notice of the Office of Injured Employee Counsel's (OIEC) Ombudsman Program. This notice shall be posted in the personnel office, if the employer has a personnel office, and in the workplace where each employee is likely to see the notice on a regular basis. (b) This notice of the Ombudsman Program shall be publicly posted in English, Spanish, and any other language that is common to the employer's employees. (c) This notice shall be the text provided by OIEC without any additional words or changes and may be obtained by: (1) Downloading the form on OIEC's website at: www.oiec.texas.gov; or (2) Requesting the notice by calling OIEC's toll-free telephone number at: 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). Rule 110.101(e)(1) your rights andpara responsibilities under theDepartment Workers’ Compensation Act. Youofcan obtainCompensation OIEC’s assistance by contacting Compensación Trabajadores (Texas of Insurance, Workers’ – TDI-DWC, por su an después estaEffective fecha serán manejadas por of partyDivision administrator] ________________________________ yCOVERAGE: siglascustomer endeinglés) también ofrece asistencia gratuita losthird empleados lesionados y ellos leemployer] explicarán_____________________ cuáles son sus derechos y on [effective date of [name certificate] _____________ of1-866-EZE-OIEC OIEC service in empleador your localaDivision field office or by[name calling (1-866-393-6432). nombre y siglas en inglés)representative (División) como auto asegurado (self-insured employer, por su nombre en inglés), para _________________________________________________________________________________________ . responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de OIEC comunicándose _______________________________ provides workers’ compensation insurance coverage as a member of a selfproporcionar un seguro de compensación para trabajadores para protegerle en caso de una lesión o enfermedad ocupacional SAFETY VIOLATIONS HOTLINE : The Division has a 24ofhour toll-free telephone numberalsobre for reporting unsafe conditions con un representante deLabor servicio cliente denombre OIECinenthe suevent oficina local de lanotificar División llamando 1-866-EZE-OIEC Un empleado o una persona queal actúe en del empleado debe aloempleador una lesión o(1-866-393una insurance group under Code Chapter 407A work-related injury or occupational disease. Claims for injuries relacionada con el trabajo. Lasofreclamaciones por lesiones o enfermedades ocupacionales que ocurran en o después de esta COVERAGE: employer] _________________________________________________ 6432). in the workplace that[Name maywhich occupational health andwill safety laws. de Employers are prohibited by from suspending, enfermedad ocupacional aviolate no más tardar treinta (30) días, ahandled partir fechaof enthird que ocurrió la law lesión o en la fecha en or occupational diseases occur onadministrador or de after that date be byla[name party administrator] __________ fecha serán manejadas por [nombre del externo] _________________________________________________ terminating, or discriminating against any employee becausecoverage. he or she inAs good faith reports an alleged occupational health la que el empleado se enteró o debería de haberse enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que el Departamento does not have workers’ compensation insurance an employee of a non-covered ___________________________________. An employee or a person acting on the employee’s behalf, must notify ________________. Un empleado o una persona que actúe en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre unathe LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE Trabajadores SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita telefónica or safety violation. Contact the de Division at 1-800-452-9595 de Seguros de Texas, División Compensación para (Texas Department of Insurance, Division of Workers’ employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or employer, you are not eligible atonoreceive workers’ Texas Workers’ lesión o una enfermedad ocupacional más tardar de treintacompensation (30) días, a partir benefits de la fechaunder en que the ocurrió la lesión o enthe la que está en servicio las 24orhoras del día para condiciones inseguras enunless el áreaque deTexas trabajoDepartment que buena podríancausa las leyes Compensation – TDI-DWC, porenteró su have nombre yreportar siglas inglés) (División) determine existió una para que date the employee knew should known of haberse anen occupational disease, the ofviolar Insurance, fecha en la que el empleado se o debería de enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que la División Compensation Act. However, a non-covered (non-subscribing) employer can and may provide other ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de no se haya notificado al empleador dentro tiempo señalado. Su empleador tiene obligación deseñalado. proporcionarle aYour usted Division ofque Workers’ (Division) that good cause existed forlafailure to provide timely Su notice. determine existió Compensation una buena causa para del quedetermines no se haya notificado al empleador dentro del tiempo empleador cualquier empleado porque él olaella de buena fe reporta unaesalegada violación ocupacional de salud oavailability seguridad. Comuníquese benefits injured You should contact your employer regarding the of other información por escrito sobre cobertura cuando usted contratado olawhen cuando suare empleador adquiere othe deja tener su una employer istorequired toemployees. provide you coverage information, in writing, you hired or whenever employer tiene la obligación de proporcionarle awith usted información por escrito sobre cobertura cuando usted es contratado ode cuando con la División al teléfono 1-800-452-9595. cobertura de seguro de compensación para trabajadores. becomes, or ceases be, covered by workers’ compensation insurance. benefits for a work-related injury or occupational disease. In addition, you may have rights under the empleador adquiere oto deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS common law of Texas should you have an on the job injury or occupational disease. Your employer ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita presentar una reclamación EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how tosobre file a cómo workers’ compensation claim. Notice 7 TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Help you prepare for the proceeding (Benefit Review Conference and/or Contested Case Hearing); Attend the proceeding with you and communicate on your behalf; and Assist you with an appeal or a response to an insurance carrier’s appeal, if necessary. Rule 110.101(e)(2) ASISTENCIA ALanswer EMPLEADO: La División proporciona información gratuitacualquier sobre cómo presentar una reclamación de COBERTURA: A partir de questions [effective date of certificate] ________________, [name ofare employer] ________________ de required compensación para trabajadores. personal de laabout División contestará pregunta que usted pueda tener Division staff will any you may have workers’ compensation and any requests for dispute is to provide you with El coverage information, in writing, when youprocess hired or whenever the compensación para trabajadores. El personal la División contestará cualquier pregunta que ustedtrabajadores pueda tenercomo sobre launa ___________________________ proporciona cobertura de seguro dedecompensación sobre la compensación para trabajadores y de procesará cualquier solicitud resolución depara disputas relacionada conmiembro resolution of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252employer becomes, or ceases to be, covered by workers’ compensation insurance. compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una reclamación. de un grupo auto asegurado bajo el Código Laboral Capítulo 407A para protegerle en caso de una lesión o enfermedad reclamación. Usted puede obtener este tipo de(OIEC) asistencia con su oficina local employees de la División llamando 7031. The Office of Injured Employee Counsel alsocomunicándose provides free assistance to injured ando will explain Usted puede relacionada obtener este con tipo el detrabajo. asistencia comunicándose con su oficina olocal de la Divisiónocupacionales o llamando al que teléfono 1-800-252ocupacional Las reclamaciones lesiones ocurran enan o al teléfono 1-800-252-7031. Launder Oficina Asesoría Públicapor para elAct. Empleado (Office of Injured your rights and responsibilities thede Workers’ Compensation Youenfermedades canLesionado obtain OIEC’s assistance byEmployee contacting 7031. La Oficina de Asesoría Pública para elpor Empleado (Office of Injured________________________________ Employee Counsel – OIEC, por su nombre después esta fecha manejadas [name ofLesionado third field party administrator] SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has aor 24 hour toll-free telephone number y ellos Counsel –deOIEC, por suserán nombre y siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados OIEC customer service representative in your local Division office by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). y_________________________________________________________________________________________ siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicarán cuáles son sus derechos y . le explicarán cuáles son conditions sus derechosiny responsabilidades bajo may la Leyviolate de Compensación para Trabajadores. Usted puede for reporting unsafe theDivision workplace that occupational health and safety responsabilidades bajo la Ley de Compensación paradel Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de OIEC comunicándose SAFETY HOTLINE has a 24 hourdebe toll-free telephone number for reporting unsafe conditions Un empleado o una persona que actúe: The en nombre empleado alalempleador una lesión o una obtener la VIOLATIONS asistencia de OIEC comunicándose con un representante denotificar servicio cliente de sobre OIEC en su oficina local de la con unworkplace representante de servicio aloccupational cliente OIEC en su oficina local determinating, la División oare llamando al 1-866-EZE-OIEC (1-866-393laws. Employers byde law from suspending, discriminating against anyen in the thatalare may violate health and safety laws. Employers prohibited from suspending, enfermedad ocupacional aprohibited no más tardar de treinta (30) días, a partir de la fecha en or que ocurrióby la law lesión o en la fecha División o llamando 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). 6432). terminating, or discriminating because she in good faith reportshealth an occupational health employee because he oragainst inany good faith enterado reports he anor occupational or que safety violation. la que el empleado se enteró o she debería deemployee haberse de laalleged enfermedad ocupacional, al alleged menos el Departamento LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita or safety violation. Contact the Division at 1-800-452-9595 de Seguros de Division Texas, División de Compensación para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Contact the at 1-800-452-9595. LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES SEGURIDAD: La División cuenta con una línea telefónica telefónica que está en servicio horasydel día DE para reportar condiciones inseguras en el área degratuita trabajo que podrían Compensation – TDI-DWC, porlas su 24 nombre siglas en inglés) (División) determine que existió una buena causa para que que está en servicio las 24 horasdedel día para reportar condiciones inseguras el área de trabajo que podrían violaro las leyes violar las leyes ocupacionales salud y seguridad. La ley prohíbe que losenempleadores suspendan, despidan discriminen no se haya notificado al empleador dentro del tiempo señalado. Su empleador tiene la obligación de proporcionarle a usted ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de en contra depor cualquier empleado porque élcuando o ella de buena fe reporta una alegada ocupacional odedeja salud información escrito sobre cobertura usted contratado o cuando suviolación empleador de otener una cualquier empleado porque él olalaella de buena fe reporta unaesalegada violación ocupacional de saludadquiere o seguridad. Comuníquese seguridad. Comuníquese con División al teléfono 1-800-452-9595. cobertura de seguro de compensación para trabajadores. con la División al teléfono 1-800-452-9595. AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS Notice 10 DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Rule 110.101(e)(3) AVISO ATEXAS LOS EMPLEADOS SOBRE ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar una reclamación Notice 7 TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Rule 110.101(e)(2) COBERTURA: A partir de [effective of certificate] ________________, [name of employer] ________________ de compensación para trabajadores. El date personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING AVISO PARA LOS EMPLEADOS SOBRE LA ASISTENCIA WORKERS’ COMPENSATION IN D ISPONIBLE EN EL S ISTEMA DE C OMPENSACIÓN PARA WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS TEXAS TRABAJADORES POR PARTE DE LA OFICINA DE ASESORÍA PÚBLICA PARA EL EMPLEADO LESIONADO COVERAGE: [Name of employer] _________________________________________________ COVERAGE: [Name of employer] _________________________________________________ ¿Se ha lesionado en elworkers’ trabajo? Comocompensation empleado lesionado en Texas, usted tiene derecho a recibir asistencia gratuita por parte de la of Oficina de Asesoría Pública para el does not have insurance coverage. As an employee a non-covered Empleado (Office of Injured Employee Counsel –OIEC, por su nombrecoverage. y siglas en inglés).As OIEC es laemployee agencia estatal que a los empleados que no does not Lesionado have workers’ compensation insurance an ofayuda a non-covered cuentan con representación sus reclamaciones en el sistema de compensación para trabajadores. employer, you are legal notcon eligible to receive workers’ compensation benefits under the Texas Workers’ employer, you are not eligible to receive workers’ compensation benefits under the Texas Workers’ Usted puede comunicarse conHowever, OIEC llamando aa su non-covered número de teléfono gratuito: 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). Más información sobremay OIEC yprovide sobre el Programa Compensation Act. (non-subscribing) employer can and other en el sitio de la agencia (www.oiec.texas.gov). de Ombudsman se encuentra Compensation Act. disponible However, a Web non-covered (non-subscribing) employer can and may provide other benefits to injured employees. You should contact your employer regarding the availability of other benefits to injured employees. You should contactDEyour employer regarding the availability of other PROGRAMA OMBUDSMAN benefits for a work-related injury or occupational disease. In addition, you may have rights under the benefits for a work-related injury or occupational addition, you may have rightsLaunder the ¿QUÉ ES UN OMBUDSMAN ? Un Ombudsman es un empleado de OIEC que puededisease. asistirle si ustedIn tiene una disputa con la aseguradora de su empleador. asistencia por parte de un law Ombudsman es gratuita.should Cada Ombudsman cuenta conan una on licencia de ajustador de compensación para trabajadores ydisease. ha completado Your un extenso programa de common of Texas you have the job injury or occupational employer common law ofhaTexas should you para have ana usted on con the job injury or occupational disease. Your employer capacitación, el cual sido diseñado específicamente asistirle su disputa. is required to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the Un Ombudsman ayudarle ayou identificar y desarrollar los asuntos en disputa en su caso resolverlos. Si losyou asuntos no pueden ser resueltos, el Ombudsman is required topuede provide with coverage information, ine intentar writing, when are hired or whenever the puede ayudarle a solicitar un procedimiento de resolución disputas ante elby Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (Texas employer becomes, or ceases to be,de covered workers’ compensation insurance. Departmentbecomes, of Insurance, Division of Workers’to Compensation). Una vezby queworkers’ el procedimiento haya sido programado, el Ombudsman puede: employer or ceases be, covered compensation insurance. Ayudarle a prepararse para el procedimiento (Conferencia para Revisión de Beneficios [Benefit Review Conference, por su nombre en inglés] y/o Audiencia para Disputar Beneficios [Contested Case Hearing, por su nombre en Division inglés]); SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The has a 24 hour toll-free telephone number AsistirVIOLATIONS al procedimiento con ustedHOTLINE: y hablar en su nombre;The y SAFETY Division has a 24 hour toll-free telephone number Ayudarleunsafe con una apelación o con una respuesta a la workplace apelación de una aseguradora, si es necesario. for reporting conditions in the that may violate occupational health and safety for reporting unsafe conditions in the workplace that may violate occupational health and safety laws. Employers are prohibited by law from suspending, terminating, or discriminating against any Código Administrativo de Texas No. 28 (28 Texas Administrative Code – from TAC, por su nombre y siglas en inglés) §276.5. Aviso del Empleador sobre el Programa de Ombudsman para los Empleados laws. Employers are prohibited by law suspending, terminating, or discriminating against any (A partir de 9/1/13) employee because he or she incompensación good faith reports an alleged occupational health or safety violation. (a) Todos los empleadores que participan en el she sistema de para trabajadores deberánan mostrar el aviso sobre occupational el Programa de Ombudsmanhealth de la Oficinaor de Asesoría Pública para el employee because he or in good faith reports alleged safety violation. Empleado Lesionado (OIEC). Este aviso deberá ser mostrado en la oficina de personal, si es que el empleador cuenta con una oficina de personal, y en el área de trabajo donde cada empleado Contact the Division at 1-800-452-9595. probablemente podrá ver el aviso de manera regular. Contact the Division at 1-800-452-9595. (b) Este aviso del Programa de Ombudsman deberá ser públicamente mostrado en inglés, español, y cualquier otro idioma que sea común para la población de los trabajadores del empleador. (c) Este aviso deberá contener el texto que es proporcionado por OIEC sin ninguna palabra adicional o cambios y se puede obtener: (1) Descargando el formulario del sitio Web de OIEC en: www.oiec.texas.gov; o (2) Solicitando el aviso llamando al número de teléfono gratuito de OIEC al: 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). LAla compensación COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS ___________________________ proporciona cobertura de seguro trabajadores como AVISO LOS EMPLEADOS sobre para trabajadores y procesará cualquier solicituddedecompensación resolución depara disputas relacionada conmiembro una AVISO A A LOS EMPLEADOS SOBRE SOBRE NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS de un grupo auto asegurado bajo el Código Laboral Capítulo 407A para protegerle en caso de una lesión o enfermedad reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamando LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES ocupacional relacionada con el trabajo. Las reclamaciones por lesiones o enfermedades ocupacionales que ocurran en o al teléfono La del Oficina de Asesoría Pública para el Empleado (Office of Injured Employee LA COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN EN TEXAS TEXAS COBERTURA Empleador] _________________________________________________ Aviso a1-800-252-7031. los: [Nombre empleados sobre laLesionado compensación para trabajadores en Texas después esta fecha manejadas poringlés) [name of third party ________________________________ TO EMPLOYEES CONCERNING Counsel –deOIEC, porNOTICE suserán nombre y siglas en también ofreceadministrator] asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos no cuenta con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Como empleado de _________________________________________________________________________________________ le explicarán cuáles son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede . COBERTURA: [Nombre del Empleador] _________________________________________________ COBERTURA: [Nombre del Empleador] _________________________________________________ WORKERS’ COMPENSATION IN Un empleado o una persona que actúe nombre empleado debe alalempleador sobre o una un empleador que cuenta conenuna cobertura, usted nodenotificar es elegible paraTEXAS beneficios de de la obtener la asistencia deno OIEC comunicándose con del un representante servicio cliente derecibir OIEC una en sulesión oficina local UNINSURED enfermedad ocupacional a no más tardar(1-866-393-6432). de treinta (30)de días, a partir de la fecha en Trabajadores que ocurrió la lesión o en la fecha compensación para trabajadores bajo la Ley Compensación para de Texas. Sin en División o llamando al 1-866-EZE-OIEC la que el empleado se enteró o debería de haberse enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que el Departamento COVERAGE: [Name of employer] _________________________________________________ embargo, un empleador no cubierto (no suscriptor) puede y debe proporcionar otros beneficios a LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers’ does not have workers’ compensation insurance coverage. As an employee of a non-covered los empleados lesionados. Usted debe comunicarse con su empleador para obtener información telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones inseguras en el área de trabajo que podrían Compensation – TDI-DWC, por su nombre y siglas en inglés) (División) determine que existió una buena causa para que violar ocupacionales salud yreceive seguridad. La ley prohíbe queolos empleadores suspendan, despidan o discriminen no se las haya notificado empleador dentro del tiempo señalado. Su empleador tiene la obligación de proporcionarle a usted employer, you arealnot eligible tobeneficios workers’ compensation benefits under the Texas Workers’ sobre laleyes disponibilidad dedeotros por una lesión enfermedad ocupacional relacionada en contra depor cualquier empleado porque élcuando o ella de buena reporta una alegada violación ocupacional salud información la cobertura usted es fe contratado empleador adquiere ode deja de otener una Compensation Act.sobre However, apodría non-covered (non-subscribing) can Común and mayde provide other con el trabajo.escrito Además, usted tener derechos bajo olacuando leyemployer desu“Derecho Texas” seguridad.de Comuníquese con la Divisiónpara al teléfono 1-800-452-9595. cobertura seguro de compensación trabajadores. benefits toLaw injured employees. should employer regarding the availability of other (Common of Texas, por suYou nombre encontact inglés),your en caso de que usted llegara a sufrir una Notice 10 TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, información DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION Rule 110.101(e)(3) ASISTENCIA EMPLEADO: Laor División proporciona gratuita sobre presentar una reclamación benefits for a AL work-related injury occupational In addition, youcómo may have rights under lesión o enfermedad ocupacional relacionada condisease. el trabajo. Su empleador tiene la obligación dethe de compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener common law ofaTexas you have an on the job la injury or occupational disease. Your employer proporcionarle ustedshould información por escrito sobre cobertura cuando usted es contratado o sobre la compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una is required to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamandothe al teléfono 1-800-252-7031. Oficinatodebe, Asesoría Pública el Empleado Lesionado insurance. (Office of Injured Employee employer becomes, or La ceases covered by para workers’ compensation trabajadores. Counsel – OIEC, por su nombre y siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicarán cuáles son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: TheVIOLACIONES Division has a 24DE hour toll-free telephone number LÍNEA PARA REPORTAR SEGURIDAD: LasuDivisión cuenta obtener la DIRECTA asistencia de OIEC comunicándose con un representante de servicio al cliente de OIEC en oficina local de la for reporting unsafe conditions in the workplace that may violate occupational health and safety con una línea gratuita telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones División o llamando al 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). laws. Employers are de prohibited law from suspending, terminating, discriminating against any inseguras en el área trabajo by queVIOLACIONES podrían violarDE lasSEGURIDAD: leyes ocupacionales de salud seguridad. LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR La or División cuenta cony una línea gratuita employee he empleadores or las she24inhoras good faith reports an condiciones alleged occupational safety violation. La ley prohíbe los suspendan, despidan o discriminen enelhealth contra cualquier telefónica quebecause estáque en servicio del día para reportar inseguras en área deorde trabajo que podrían violar las leyes ocupacionales dede salud y seguridad. La leyuna prohíbe que losviolación empleadores suspendan, de despidan Contact the Division 1-800-452-9595. empleado porque él oatella buena fe reporta alegada ocupacional saludoodiscriminen en contra de cualquier empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. Notice105 Notice TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, OF WORKERS’ COMPENSATION TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE,DIVISION DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE Rule 110.101(e)(4) Rule 110.101(e)(3) no cuenta con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Como empleado de no cuenta con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Como empleado de un empleador que no cuenta con una cobertura, usted no es elegible para recibir beneficios de un empleador que no cuenta con una cobertura, usted no es elegible para recibir beneficios de compensación para trabajadores bajo la Ley de Compensación para Trabajadores de Texas. Sin compensación para trabajadores bajo la Ley de Compensación para Trabajadores de Texas. Sin embargo, un empleador no cubierto (no suscriptor) puede y debe proporcionar otros beneficios a embargo, un empleador no cubierto (no suscriptor) puede y debe proporcionar otros beneficios a los empleados lesionados. Usted debe comunicarse con su empleador para obtener información los empleados lesionados. Usted debe comunicarse con su empleador para obtener información sobre la disponibilidad de otros beneficios por una lesión o enfermedad ocupacional relacionada sobre la disponibilidad de otros beneficios por una lesión o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Además, usted podría tener derechos bajo la ley de “Derecho Común de Texas” con el trabajo. Además, usted podría tener derechos bajo la ley de “Derecho Común de Texas” (Common Law of Texas, por su nombre en inglés), en caso de que usted llegara a sufrir una (Common Law of Texas, por su nombre en inglés), en caso de que usted llegara a sufrir una lesión o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Su empleador tiene la obligación de lesión o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Su empleador tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. trabajadores. LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones con una línea gratuita telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones inseguras en el área de trabajo que podrían violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad. inseguras en el área de trabajo que podrían violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595. Notice 5 Notice 5 TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION EZTX1LRule EZTX1P • Revision Date: 10/16 110.101(e)(4) Rule 110.101(e)(4)