FORMATO DE CONSENTIMIENTO DE ATENCIÓN MEDICA CODIGO: FO-A-APC-02-02 VERSION: 2 FECHA: 2014-10-29 PAGINA: 1 de 1 DATOS GENERALES CIUDAD: FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE: HORA: No H.C: ESPECIE: RAZA: COLOR: SEXO: EDAD: PESO: NOMBRE DEL PROPIETARIO: IDENTIFICACIÓN: MEDICO VETERINARIO: TELÉFONO: T.P: La persona que figura como propietario de este paciente, respalda con su firma y numero de cedula la autenticidad de dicha propiedad y autoriza al médico veterinario tratante para que realice los procedimientos y tratamientos necesarios en la búsqueda de la salud y el bienestar del animal al que hace mención ente documento. Descripción del tratamiento y/o Procedimiento Igualmente el abajo firmante, declara haber recibido información completa sobre los riesgos generales, específicos e imprevisibles, los cuales ha comprendido y los acepta. También le fueron expuestas las posibles alternativas terapéuticas, optando por el procedimiento mencionado anteriormente. Exonera civil y penalmente al Médico Veterinario, por posibles complicaciones, incluyendo muerte, hurto o pérdida del animal por reacciones individuales, fuerza mayor o caso fortuito. En caso de daño por responsabilidad de la clínica veterinaria al posible pago se tasara únicamente sobre el valor material, es decir, el valor corriente del animal en el mercado y no sobre el valor moral, y deberá estar demostrado la presunta negligencia del profesional y/o del establecimiento. __________________________________ FIRMA PROPIETARIO C.C: ___________________________________ FIRMA MEDICO VETERINARIO T.P: