control evolutivo del paciente infectado por el vih

Control evolutivo del paciente infectado por el VIH. Cofactores de progresión
1
2
1
Xabier Camino Ortiz de Barrón , David Avellanal Legarda , Beatriz Peláez Lorenzo
1
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Donostia, San Sebastián; 2Servicio de Medicina
Interna, Hospital Santiago Apóstol, Vitoria






Introducción
Evaluación y seguimiento del paciente con infección crónica por el VIH
Factores de progresión de la infección por el VIH a sida
Factores de predicción de fracaso terapéutico en los pacientes en TARGA
Inicio de profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas, inicio del TARGA
y periodicidad de los controles
Bibliografía
Introducción
El virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH) es el agente causal de una
enfermedad de curso más o menos prolongado que culmina con una destrucción
prácticamente completa de los linfocitos CD4+. Cuando el virus penetra en el organismo,
se inicia una infección en la que se pueden diferenciar diferentes estadios con una
duración variable que depende de factores relacionados tanto con el virus como con el
huésped. La aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha
modificado sustancialmente la evolución natural de cada uno de estos estadios.
Evaluación y seguimiento del paciente con infección crónica por el VIH
La infección por el VIH es un proceso crónico (1), por lo que los pacientes infectados
deberán seguir controles periódicos durante años. La anamnesis, la exploración física y
las pruebas complementarias son los instrumentos que permitirán conocer su estadio
clínico e inmunológico, e indicarán cuándo debe instaurarse el TARGA y la profilaxis
primaria frente a determinadas infecciones oportunistas (2-4).
Además, dado que el TARGA ha mejorado la supervivencia a largo plazo de estos
pacientes, deben evaluarse simultáneamente otros problemas generales de salud, como
la enfermedad hepática por los virus de la hepatitis B o C, o el riesgo de enfermedad
cardiovascular, que pueden agravarse por la coinfección con el VIH o el TARGA.
Anamnesis
En la anamnesis se debe recoger lo siguiente:

Tiempo transcurrido desde la infección, caso fuente y conducta de riesgo del
paciente.

País de origen, países en los que ha residido y viajes efectuados por el paciente.

Profesión, aficiones y alimentación del paciente.

Vacunaciones correctamente realizadas e infecciones que haya sufrido el
paciente.

Alergias medicamentosas.

Analíticas previas, relacionadas o no con el VIH.

Anamnesis por sistemas para identificar síntomas asociados a la infección por el
VIH.

Calidad de vida del paciente.
Exploración física
Debe describirse el estado general del paciente y conocerse su peso. Deben explorarse
los pies, los sistemas ganglionares, la cavidad oral, los genitales y la región anal. Debe
realizarse una exploración neurológica y cognitiva. En la mujer debe efectuarse una
exploración ginecológica y una citología cada 6-12 meses. En varones homosexuales
debe realizarse una exploración anal y un tacto rectal.
Decisiones terapéuticas
Los datos clínicos y los resultados de los exámenes complementarios permiten establecer
el estadio en que se encuentra el paciente según la clasificación de la infección por el VIH
de los Centers for Disease Control (CDC). La cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral
indican la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral en individuos asintomáticos.
Dada la variabilidad de los resultados de las cifras de linfocitos CD4+, en todos los casos
deberán realizarse dos determinaciones de la cifra de CD4+ antes de tomar decisiones
terapéuticas (5, 6).
Se administrará a todos los pacientes la vacuna antigripal anual, la vacuna
antineumocócica cada 5-6 años y la vacuna de las hepatitis A y B si los marcadores son
negativos. Si el PPD es positivo, se administrará quimioprofilaxis si no existe evidencia de
enfermedad tuberculosa.
Seguimiento del paciente
Si en el paciente no está indicada la administración de tratamiento antirretroviral, se
controlará a éste cada 3-6 meses. Una determinación de CD4+ inferior a 200/l es
indicación de profilaxis primaria de neumonía por Pneumocystis carinii con cotrimoxazol.
Ante una hipertransaminasemia prolongada, está indicado determinar los marcadores de
virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC), realizar una ecografía abdominal y valorar una
biopsia hepática. Si existe dislipemia, deberá evaluarse el riesgo de enfermedad
cardiovascular y, si es necesario, indicar dieta y/o tratamiento farmacológico.
Factores de progresión de la infección por el VIH a sida
Desde el inicio de la epidemia, numerosos estudios prospectivos se han propuesto
evaluar la tasa de progresión a sida en los pacientes VIH+. En un estudio realizado en
San Francisco se siguió a pacientes homosexuales durante 15 años (7). Se observó una
progresión rápida a sida (en 3-5 años) en un 5%-10% de los pacientes. A los 15 años, la
tasa acumulada de sida fue del 75%, menos del 20% de los pacientes permanecían
asintomáticos y sólo un 8% presentaba un recuento de linfocitos CD4+ superior a 500/
mm3 sin haber recibido tratamiento antirretroviral. Más de la mitad de los pacientes había
fallecido a los 12 años de seguimiento.
Los factores que influyen en la evolución a sida no se conocen con exactitud. Tampoco se
conocen las causas por las que unos pacientes evolucionan a sida en menos de dos o
tres años tras la primoinfección (progresores rápidos), mientras que en otros este proceso
dura más de diez años (8). Se han descrito diversos factores que pueden influir en esta
evolución, unos dependientes del enfermo y otros dependientes del propio virus (9, 10).
Marcadores clínicos de progresión a sida
En pacientes asintomáticos, los marcadores clínicos de progresión se detallan en la Tabla
1. Los pacientes sintomáticos progresan más rápidamente a sida y presentan una carga
viral más elevada.
Tabla 1. Marcadores clínicos de progresión del VIH a los dos años en pacientes
asintomáticos.
Marcador
Progresión a los 2 años
Herpes zóster
25%
Muguet
39%
Leucoplaquia oral vellosa
42%
Síntomas constitucionales
100%
La linfadenopatía persistente no es un factor de predicción clínico de progresión. El
herpes zóster es un marcador precoz que se diagnostica entre dos y cinco años antes de
desarrollar criterios de sida (media: 5 años); sin embargo, la tasa de progresión a sida a
los dos años es baja (25%) en estos pacientes (1, 2). El muguet y la leucoplaquia oral
vellosa aparecen más tarde que el herpes zóster, con una tasa de progresión a sida a los
dos años del 40%.
Los síntomas constitucionales comprenden fiebre, sudoración nocturna, astenia crónica,
diarrea crónica y/o pérdida de más del 10% de peso. Son las manifestaciones más tardías
e indican una inminente progresión a sida: el 100% de los pacientes que presentan estos
síntomas desarrollan la enfermedad en menos de dos años.
Por tanto, en todo paciente infectado por el VIH debe hacerse un despistaje de muguet y
leucoplaquia vellosa, que indica que la infección se encuentra en fase intermedia o
avanzada. Estos pacientes son candidatos al TARGA.
Factores de mal pronóstico de la enfermedad
La presencia de un diagnóstico previo de sida es un factor señalado como indicador de
mal pronóstico de la infección por el VIH (11). La enfermedad por citomegalovirus (CMV)
es un factor de mal pronóstico referido desde hace tiempo en diversos estudios (12). Se
ha demostrado la relación entre la enfermedad por CMV y la muerte. La presencia de
viremia por CMV, demostrada mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
triplica el riesgo de muerte (13).
Spector y cols. realizaron un estudio con 619 pacientes con una media de 21 linfocitos
CD4/ml y observaron que aquéllos con viremia por CMV determinada por PCR tenían un
riesgo de muerte de 2,5 en el análisis multivariante; además, por cada logaritmo que se
incrementaba, la carga viral de CMV aumentaba 2,2 veces la mortalidad (14). La edad se
ha considerado en diversos estudios como factor de predicción de mala evolución, sobre
todo la edad superior a 50 años (9).
En cuanto a la práctica de riesgo para la adquisición de la infección, no se dispone de
datos fiables que demuestren un mayor riesgo de progresión (9, 15). Sin embargo, existen
estudios contradictorios, y se ha mantenido la hipótesis del mayor riesgo de progresión en
adictos a drogas por vía parenteral (ADVP). Algunos autores atribuyen este resultado a un
peor cumplimiento del TARGA en estos pacientes (13). También se ha demostrado que
los pacientes que han recibido uno o más tratamientos antirretrovirales antes de la
inclusión en el estudio no tienen un peor pronóstico (16).
Relación entre el TARGA y el pronóstico de la infección por el VIH
La aparición del TARGA ha supuesto una dramática disminución de la mortalidad. Mocroft
y cols. realizaron un estudio prospectivo observacional en el que demostraron que la tasa
de mortalidad descendió desde 23,3 muertes por 100 personas-año en 1995 a 4,1 en
1998. Este descenso de la mortalidad se relacionó con el tratamiento antirretroviral y fue
máximo en los pacientes que recibían TARGA. Cuando analizaron el beneficio para
distintos subgrupos de pacientes, comprobaron que fue máximo para los que tenían
menos de 50 linfocitos CD4/ml (17).
El TARGA disminuye la mortalidad de los pacientes con infección por el VIH porque
reduce la incidencia de infecciones oportunistas. Tras la introducción del TARGA se ha
descrito un descenso en el número de procesos definitorios de sida desde 23,7 por 100
personas-año en 1994 a 14 en 1998 (18). Los pacientes que no consiguen suprimir la
carga viral plasmática a pesar de recibir TARGA son los que tienen mayor riesgo de
seguir desarrollando complicaciones. También se ha observado un efecto beneficioso del
TARGA, aunque no se suprima de forma completa la carga viral plasmática, posiblemente
porque estas disminuciones de la carga viral, aunque incompletas, producen un aumento
de los linfocitos CD4 y porque las cepas VIH con mutaciones producidas por el
tratamiento antirretroviral podrían tener menos virulencia (19).
Marcadores biológicos (inmunológicos y virológicos) de progresión a sida
La actividad proliferativa viral persiste desde la primoinfección y está limitada por factores
relacionados con el huésped y con el virus. Algunos marcadores que se alteran a causa
de la actividad viral e inmunológica existente son marcadores indirectos de los pacientes
infectados por el VIH con mayor probabilidad de desarrollar sida de forma más rápida (9).
Estos marcadores pueden clasificarse en tres grupos (Tabla 2).
Tabla 2. Marcadores indirectos de mayor probabilidad de desarrollo rápido de sida.
Grupo 1: marcadores de la
actividad viral
Antigenemia p24 circulante
Carga viral plasmática
Cultivo viral
Recuento de linfocitos CD4+
Grupo 2: marcadores del estado
inmunológico del huésped
Porcentaje de linfocitos CD4+
Cociente de linfocitos CD4+/CD8+
Genotipo del correceptor CCR5
Otros
Grupo 3: marcadores indirectos
de la activación del sistema
inmunitario por el VIH (sin uso
clínico)
Linfocitos CD8+
2-Microglobulina
Neopterina
Receptores de IL-2
Concentraciones de IgA
Factor de necrosis tumoral
Grupo 1: marcadores de la actividad viral
En la práctica clínica sólo se utiliza la carga viral del VIH en plasma. La carga viral y el
recuento de linfocitos CD4 son factores de predicción independientes de progresión a sida
y muerte (Tabla 3) (20).
Tabla 3. Tasa de progresión a sida y mortalidad a los seis años en pacientes sin TARGA
según la carga viral plasmática.
Carga viral plasmática
Progresión a sida
Mortalidad
(copias por mm )
(a los 6 años)
(a los 6 años)
<500
5%
1%
501-3000
17%
6%
3001-10.000
32%
18%
10.001-30.000
55%
35%
>30.000
80%
70%
3
Se considera que la replicación viral, reflejada por la viremia plasmática, es el “motor” que
da la velocidad de progresión a sida. Su valor es determinante para el pronóstico, para el
inicio de tratamiento (junto con el recuento de linfocitos CD4) y para la monitorización del
tratamiento, ya que éste lo negativiza en plasma (18, 21). Sin embargo, el valor pronóstico
de la carga viral en el paciente con menos de 100 linfocitos CD4+/mm 3 ha sido motivo de
controversia.
Mellors y cols., en dos estudios prospectivos con seguimiento de diez años, establecieron
que la carga viral plasmática del VIH era el mejor factor de predicción de progresión de
infección y de muerte en pacientes con distintos valores de CD4 (22). Otros autores no
han podido demostrar el valor pronóstico de la carga viral plasmática en los pacientes con
cifras muy bajas de linfocitos CD4+ (23, 24).
En pacientes con infección avanzada por el VIH, la carga viral pierde significación
estadística, a diferencia de los linfocitos CD4, por lo que se considera que éstos son mejor
marcador pronóstico de progresión clínica en estos casos (25). Los linfocitos CD8+ se han
estudiado menos como factor pronóstico pero dado que tienen un efecto inhibidor de la
replicación del VIH y del CMV, se les ha atribuido un efecto protector en la progresión de
la infección por el VIH (26).
La determinación de la carga viral en otros territorios, como el líquido linfático, el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y los fluidos genitales, adquirirá progresivamente más relevancia a
medida que dispongamos de mejores terapias que hagan la viremia indetectable en
plasma.
Por otro lado, los pacientes que desarrollan cepas formadoras de sincitios (fenotipo SI) en
cultivos de células MT presentan progresión rápida a sida. Por el contrario, los pacientes
que no las desarrollan (fenotipo NSI) progresan de forma más lenta o permanecen
estables. Por tanto, el fenotipo SI también tiene valor pronóstico, aunque no se utiliza en
la práctica clínica.
Grupo 2: marcadores del estado inmunológico del huésped
La cifra de linfocitos CD4, junto con la carga viral en plasma, puede predecir el curso
evolutivo de la enfermedad en pacientes asintomáticos. Muestran fundamentalmente el
estado inmunológico en que se encuentra el paciente, por lo que son esenciales para
indicar el inicio del tratamiento. Además, predicen la probabilidad de desarrollar
determinadas infecciones oportunistas.
La determinación de la cifra de linfocitos CD4 tiene una serie de limitaciones, ya que
puede alterarse por diversas situaciones técnicas, fisiológicas y patológicas (2, 3). Por
ello, se aconseja repetir esta determinación dos o tres veces para asegurarse de los
resultados. En un reciente estudio, el número de linfocitos CD4 y CD8, y la administración
de TARGA fueron los marcadores independientes que conservaron su capacidad
predictiva de progresión tras un análisis multivariante. Los linfocitos CD8 se han estudiado
menos como factor pronóstico pero puesto que tienen un efecto inhibidor de la replicación
del VIH y del CMV, se les ha atribuido un efecto protector en la progresión de la infección
por el VIH.
Recientemente se ha descrito que la determinación del genotipo del correceptor de
entrada CCR5 puede utilizarse como marcador pronóstico: una deleción de 32 pares de
bases del correceptor CCR5 predice una evolución más lenta. Otros marcadores
pronósticos son los marcadores inmunofenotípicos de activación, como el CD8+ CD38+
(cuanto más elevado, peor pronóstico) y los marcadores de reserva tímica (TREC). En la
actualidad, se están evaluando otros factores que servirán de marcadores pronósticos y
de respuesta al TARGA, como son la respuesta proliferativa a antígenos de recuerdo, al
propio VIH y ante mitógenos, y la respuesta TH1 y TH2. Por otra parte, la cifra de
linfocitos CD4 aumenta con el TARGA eficaz y es un marcador de restauración
inmunológica.
Grupo 3: marcadores indirectos de la activación del sistema inmunitario por el VIH
Se trata de marcadores auxiliares de los dos grupos anteriores y no se utilizan en la
práctica clínica. Están constituidos por los linfocitos CD8, la 2-microglobulina, la
neopterina, los receptores de interleucina 2 (IL-2), las concentraciones de IgA y el factor
de necrosis tumoral (TNF). La desaparición de anticuerpos dirigidos frente a las proteínas
del core también es un marcador de progresión a sida.
Factores de predicción de fracaso terapéutico en los pacientes en TARGA
Los principales factores de predicción del fracaso terapéutico son los siguientes (27):

Estado inmunológico y virológico del paciente al inicio del tratamiento.

Situación de pretratado.

Inicio del TARGA con un inhibidor de la proteasa poco potente.

Escaso cumplimiento por parte del paciente.
Inicio de profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas, inicio del
TARGA y periodicidad de los controles
La infección por el VIH origina una inmunosupresión celular por una depleción crónica y
progresiva del número de linfocitos CD4. Las infecciones oportunistas aparecen cuando la
inmunosupresión es avanzada. Su cronología dependerá del equilibrio entre la virulencia
del microorganismo y el grado de inmunosupresión del paciente (Tabla 4).
Tabla 4. Cronología de las infecciones oportunistas según el recuento de linfocitos CD4+.
Linfocitos CD4+
Infección oportunista
(por mm3)
>200
100-200
<100
<50-75
Tuberculosis, candidiasis
Neumonía por Pneumocystis carinii
Toxoplasmosis cerebral
Cryptococcus neoformans, Mycobacterium
avium-intracellulare, citomegalovirus
Origen de las infecciones oportunistas

Reactivación de una infección latente adquirida años antes. Es la causa más
frecuente y, en general, es asintomática. La infección por Mycobacterium
tuberculosis, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, virus herpes y otros (virus
JC) son los procesos más frecuentes. El riesgo de reactivación aparecerá cuando
la inmunosupresión sea grave (<200 linfocitos CD4/mm 3), a excepción de la
infección por Mycobacterium tuberculosis, momento en que se deberá instaurar la
profilaxis primaria.

Infección exógena. Estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los
mismos mecanismos que el huésped inmunocompetente: por vía digestiva, como
las infecciones por Isospora belli, Cryptosporidium y Microsporidium, y por vía
respiratoria, como la criptococosis.

Proliferación de microorganismos saprofíticos de piel y mucosa; la candidiasis
oral, esofágica y vaginal son los casos más típicos.
Si un paciente desarrolla una infección oportunista, generalmente porque no recibe
profilaxis o porque desconoce que está infectado por el VIH, la respuesta al tratamiento
de la fase aguda suele ser buena. Sin embargo, puesto que en estos pacientes persiste la
inmunosupresión celular, y por las características de este tipo de microorganismos, la tasa
de recidivas es muy alta, lo que obliga a efectuar un tratamiento de mantenimiento
(profilaxis secundaria) para evitar las recaídas. Las líneas generales que deben seguirse
en cuanto al inicio de profilaxis primaria y secundaria se resumen en la Tabla 5. Los
fármacos de primera elección se recogen en la Tabla 6 (2, 3, 13, 14).
Tabla 5. Inicio de profilaxis primaria y secundaria según el recuento de linfocitos CD4+.
Linfocitos CD4+
Profilaxis aconsejada
(por mm3)
Vacunación de neumococo (cada 6 años).
>200
Vacunación de la gripe (anual).
Vacunación de hepatitis A y B.
Profilaxis de tuberculosis si hay PPD+.
Pauta anterior y además:
<200
Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii y Toxoplasma gondii.
Profilaxis secundaria de las infecciones oportunistas.
Tabla 6. Fármacos de primera elección y dosis que se debe administrar como profilaxis
primaria y secundaria, según el germen causante.
Germen
Profilaxis primaria
Pneumocystis
Cotrimoxazol 160/800
carinii
mg/12-24 h, 3 días por
Profilaxis secundaria
Igual que profilaxis primaria
semana
Cotrimoxazol 160/800
Toxoplasma gondii
mg/12-24 h, 3 días por
semana
Leishmania
donovani
No
Isospora belli
No
Cyclospora
No
Cryptococcus
Fluconazol 100-200 mg/día
neoformans
(casos seleccionados)
Sulfadiazina 2 g + pirimetamina 25 mg
+ ácido folínico 10 mg diarios (con
pirimetamina 50 mg, 3 días por
semana)
Antimoniato de meglumina 20 mg/mes
por vía intramuscular
Cotrimoxazol 160/800 mg/12-24 h, 3
días por semana
Cotrimoxazol 160/800 mg/12-24 h, 3
días por semana
Fluconazol 200 mg/día por vía oral
Nistatina o miconazol tópicos.
Candida
No
Fluconazol 50-100 mg/día o
ketoconazol 200-400 mg/día
intermitentes.
Ganciclovir 1-2 g/8 h por vía oral 
Citomegalovirus
Ganciclovir 1 g/8 h por vía
implante ocular.
oral (casos seleccionados)
Ganciclovir 5 o 10 mg/kg/día por vía
intravenosa, 5 o 3 días por semana.
Aciclovir 200 mg/8 h por vía oral si se
Herpes simple
No
producen recidivas frecuentes.
Famciclovir 250 mg/12 h.
Sin antecedentes y <48-96 h
del contacto VZIG 5 viales
Herpes zóster
por vía intramuscular.
Aciclovir 800 mg por vía oral
5 veces al día durante 3
Aciclovir 800 mg por vía oral 2-3 veces
al día si se producen recidivas con
frecuencia
semanas.
Mycobacterium
tuberculosis
Isoniazida 300 mg/día o 900
mg 2 días por semana
durante 9 meses
No
Azitromicina 1200
Mycobacterium
mg/semana.
avium-intracellulare Claritromicina 500 mg/12 h.
Indefinido
Rifabutina 300 mg/día.
Prolongar tratamiento 2-3 meses si no
Salmonella
No
se instaura profilaxis para
Pneumocystis carinii con cotrimoxazol
Nocardia
asteroides
Rhodococcus equi
No
Tratamiento de fase aguda prolongado
No
Tratamiento de fase aguda prolongado
VZIG: inmunoglobulina virus varicela-zóster. No se recomienda o no se conoce la
eficacia de la profilaxis primaria o secundaria de Cryptosporidium, Microsporidium,
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana, Blastocystis hominis,
Aspergillus, Sporothrix schenkii, papovavirus JC, Mycobacterium kansasii,
Shigella, Campylobacter, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Treponema pallidum, Bartonella y Listeria monocytogenes.
Con la introducción del TARGA en 1996 se ha comprobado que es posible restaurar el
sistema inmunitario de los pacientes con sida, lo que ha originado una menor
morbimortalidad (12). Además, se ha comprobado que es posible retirar las medidas
profilácticas, en algunos casos, en los pacientes con TARGA que cumplen los siguientes
requisitos:

Recuperación del recuento de CD4+ por encima de un umbral determinado (100200/mm3).

Recuperación del recuento de CD4+ mantenida (>3-6 meses).

Carga viral plasmática parcial o totalmente suprimida y estable.
Esto tiene una base inmunológica, ya que el aumento de la cifra de linfocitos CD4+ con
TARGA se acompaña de una restauración de la respuesta proliferativa inmunoespecífica
respecto a dichos microorganismos.
En la actualidad, los CDC de Atlanta recomiendan retirar:

La profilaxis primaria de Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare
y Toxoplasma gondii.

La profilaxis secundaria de Pneumocystis carinii y de retinitis.

Probablemente también será posible retirar profilaxis secundaria de la
toxoplasmosis encefálica y de la criptococosis diseminada (13).
Además de las medidas farmacológicas en cuanto a profilaxis, todo paciente VIH+ debe
recibir una serie de consejos para evitar la exposición a patógenos oportunistas en cuanto
a exposición sexual, exposición ambiental y laboral, contacto con animales, alimentos y
bebidas, y viajes a países en vías de desarrollo.
Bibliografía
1. Moss, A.R., Bachetti, P. Natural history of HIV infection. AIDS 1989; 3: 55-61.
2. Miró, J.M., García, F., Moreno, A. y cols. Control de los adultos y adolescentes
infectados por el VIH-1. En: Gatell J.M., Clotet, B., Podzamczer, D., Miró, J.M. (Eds.).
Guía práctica del SIDA: clínica, diagnóstico y tratamiento. Editorial Masson S.A.,
Barcelona 2002; 135-155.
3. Barlett, J.G. The John Hopkins Hospital 2000-2001 guide to medical care of patients
with HIV infection. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.
4. Reiter, G.S. Comprehensive clinical care: Managing HIV as a chronic illness. AIDS Clin
Care 2000; 12: 13-19.
5. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents
(marzo 2004). http://www.aidsinfo.nih.gov//guidelines/adult/AA_032304.pdf
6. Rubio, R., Berenguer, J., Miró, J.M. y cols. Actualización de las recomendaciones de
GESIDA/ Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en
pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (enero
2004). http://www.gesidaseimc.com/menu/pdf/actualizacion_tar_version_definitiva.pdf
7. Rutherford, G.W., Lifson, A.S., Hessol, N.A. y cols. Course of HIV infection in a cohort
of homosexual and bisexual men: An 11-year follow up study. Br Med J 1990; 301:
1183-1188.
8. Hogan, C.M., Hammer, S.M. Host determinants in HIV infection and disease. Part 1:
cellular and humoral immune responses; Part 2: genetic factors and implications for
antiretroviral therapeutics. Ann Intern Med 2001; 134: 761-776 y 978-996.
9. Ruiz, L., Paredes, R., Clotet, B. Carga viral: Utilidad clínica y pronóstica para el
seguimiento del paciente VIH+. En: Gatell, J.M., Clotet, B., Podzamczer, D., Miró, J.M.
(Eds.). Guía práctica del SIDA. Editorial Masson S.A., Barcelona 2002; 157-168.
10. Clotet, B., Ruiz, L. Manejo de la persona en riesgo y del paciente infectado.
Marcadores clínicos y de laboratorio de progresión. Carga vírica. Tecnología y utilidad
clínica. Salud Pública y SIDA. Ediciones Doyma, Madrid 2001.
11. Sabin, C.A., Mocroft, A., Bofill, M. y cols. Survival after a very low (< 5x 10 6/ l) CD4 Tcell count in individuals infected with HIV. AIDS 1997; 11: 1123-1127.
12. Saillour, F., Bernard, N., Dequae-Merchadou, L. y cols. Predictive factors of
occurrence of cytomegalovirus disease and impact on survival in the Aquitaine cohort
in France, 1985 to 1994. J Acquir Immune Defic Syndr Hum retrovirol 1998; 17: 171178.
13. Reus, S., Portilla, J., Gimeno, A. y cols. Predictores de progresión y muerte en
pacientes con infección avanzada por el VIH en la era de los tratamientos
antirretrovirales de gran actividad. Enf Infecc Microbiol Clin 2004; 22(3): 142-149.
14. Spector, S.A., Wong, R., Hsia, K., Iplecher, M., StemIPen, M.J.
Plasma
cytomegalovirus (CMV) DNA load predicts CMV disease and survival in AIDS patients.
J Clin Invest 1998; 101: 497- 502.
15. Prins, M., Veugelers, P.J. Comparison of progression and non-progression in injecting
drug users and homosexual men with documented dates of HIV-1 seroconversion.
AIDS 1997; 11: 621- 631.
16. Grabar, S., Pradier, C., Le Corfec, E. y cols. Factors associated with clinical and
virological failure in patients receiving a triple therapy including a protease inhibitor.
AIDS 2000; 14: 141-149.
17. Mocroft, A., Madge, S., Johnson, A.M. y cols. A comparison of exposure groups in the
EuroSIDA study: Starting highly active antiretroviral therapy (HAART), response to
HAART and survival. J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 22: 369-378.
18. Moore, R.D., Chaisson, R.E. Natural history of HIV –infection in the era of combination
antiretroviral therapy. AIDS 1999; 13: 1993-1942.
19. Mezzarona, I., Carlesimo, M., Ipnter, E. y cols. Clinical and immunologic response
without decrease in virus load in patients with AIDS after 24 months of highly active
antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 1999; 29: 1423-1430.
20. Mellors, J.W., Muñoz, A., Giorgi, J.V. y cols. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes
as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.
21. Recommendations from CDC Working group. Guidelines for Laboratory Test Result
Reporting of HIV type 1 Ribonucleic Acid Determination. MMWR 2001; 50(RR-20): 1-2.
22. Mellors, J.W., Rinaldo, C.R., Gupta, P. y cols. Prognosis in HIV-1 infection predicted by
the quantity of virus in plasma. Science 1996; 272: 1167-1170.
23. Coombs, R.W., Welles, S.L., Hooper, C. y cols. Association of plasma human
immunodeficiency virus type 1 RNA level with risk of clinical progression in patients
with advanced infection. AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 116B/ 117 Study Team.
ACTG Virology Committee resistance and HIV-1 RNA Working Groups. J Infect Dis
1996; 174: 704-712.
24. Yerly, S., Pregener, T., Hischel, T. y cols. A critical assessment of the prognostic value
of HIV-1 RNA levels and CD4+ cell counts in HIV-infected patients. Arch Intern Med
1998; 158: 247-252.
25. Anastos, K., Barrón, Y., Miotti, P. y cols. Risk of progression to AIDS and death in
women infected with HIV-1 initiation highly active antiretroviral treatment at different
stages of disease. Arch Intern Med 2002; 162: 1973-1980.
26. Fiala, M., Swartz, J., Teklehaimanot, S. y cols. Zidovudine therapy, CD4+ and CD8+
counts are associated with a longer survival following AIDS onset. Lymphology 1997;
30: 128-136.
27. Iribarren, J.A., Camino, X., Arrizabalaga, J. y cols. Impacto clínico y asistencial de los
nuevos tratamientos antirretrovirales. En: González, J., Moreno, S. Infección por VIH
Ediciones Doyma, Madrid 1999.