Diapositiva 1 - Comunidad de Madrid

Diagnóstico precoz del
cáncer de cérvix uterino
TIRSO PÉREZ MEDINA
Squamous Intraepithelial Lesion
SIL
Bethesda, 1998
• SIL de bajo grado (L-SIL)
• SIL de alto grado (H-SIL)
Colposcopia
• Epitelio aceto-blanco
– opacidad del epitelio
– punteado (base)
– Mosaico
• Leucoplasia
- hiperqueratosis y paraqueratosis
• Epitelio yodo-negativo
• Vasos atípicos
• Colposcopia satisfactoria
6
Cervical Intraepithelial Neoplasia
CIN
Richart, 1967
• Incluye displasias y carcinoma in situ
• CIN 1
– displasia leve
• CIN 2
– displasia moderada
• CIN 3
– displasia grave y carcinoma in situ
NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL Evolución (5‐10 años)
Evolución CIN‐I CIN‐II CIN‐III
(55%)
(20%)
(25%)
Regresión 60% 45% 33%
Persistencia 30% 40% 40%
Progresión 10% 25% 35% FACTORES IMPICADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX
- Tabaco
- Multiparidad
- Infecciones de transmisión sexual (VIH)
- VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Imprescindible para el desarrollo del cáncer de
cérvix
118 genotipos clasificados.
Tropismo característico:
Género Papillomavirus
- Mucosotrópicos: anogenital
(familia Papovaviridae).
y oral
Dos cadenas de ADN
7.800-7.900 pares de bases.
Cápside
Genes estructurales:
Cápside:
- L1: proteína mayor
(72 pentámeros).
- L2: proteína menor
(12 moléculas).
50
50 mm
mm
- Cutáneotrópicos: piel
Genes no estructurales:
E6 y E7:
- Oncoproteínas
transformadoras
E4:
- Maduración
y replicación
E5:
- Estimula
la proliferación
E2:
- Activador
transcripcional
FACTORES IMPICADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Vías de infección:
- Coito: es la vía primaria de infección genital
- Otras formas de transmisión sexual son mucho menos
frecuentes (contacto, infección madre-hijo)
El riesgo de infección aumenta cuanto más pronto comienzan
las relaciones sexuales y a mayor número de parejas
La infección por VPH es una de las infecciones de transmisión
sexual más frecuente en todo el mundo
El VPH en cifras
¿Son todos los virus iguales?
-Virus del papiloma humano de bajo riesgo
- Se relacionan con las verrugas genitales (condilomas)
-No suelen relacionarse con cáncer
-Tipos 6, 11, etc
-Virus del papiloma humano de alto riesgo
- Son la causa del 90% de todos los cánceres de cuello de
útero
-Tipos 16, 18, 45, etc
El Virus del Papiloma Humano causa
enfermedades diferentes
Tipos virales muy
prevalentes en
enfermedades
Bajo
riesgo
Tipos virales
Enfermedades relacionadas a los
menos comunes serotipos
en enfermedades
• 90% de verrugas genitales1
• Lesiones cervicales CIN 1 (4 to
25%)2-4
6 - 11
42, 43, 44, 55+
Alto
riesgo
16 - 18
Papilomatosis laríngea
Tumor de Buschke-Loewenstein
70% del cáncer de cuello de útero
Carcinoma de pene, vulva, vagina,
31, 33, 45
26, 35, 39, 51, 55 ano
Verrugas planas, Enfermedad de
52, 56, 58, 59,
Bowen
66, 68
Verrugas genitales: un problema creciente
N ú m e ro d e n u e v o s c a s o s d ia g n o s tic a d o s /a ñ o
En Europa, 600.000 personas son diagnosticadas cada año de verrugas
genitales
70.000
60.000
hombres
mujeres
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1971
1974
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
Aumento de los casos de 7 veces desde
1971 (Inglaterra y Gales)
•
Muy difíciles de tratar
 Tratamiento, largo, costoso y
a menudo falla
 Frecuentes recidivas
Tasas de incidencia del cáncer de cérvix en España, comparadas con
países de nuestro entorno
Cada año se diagnostican 2 500 nuevos casos en España
Cada año fallecen 850 mujeres por cáncer de cérvix en
España
Síntomas de la infección
La mayoría de las personas sexualmente activas se
infectarán al menos una vez en su vida por el VPH
La infección por el VPH suele cursar sin síntomas
El 90% de las infecciones desaparecen en los 2 años
siguientes a su contagio, sin ningún tipo de tratamiento
Solo entre el 5-10% de las infecciones se hacen persistentes
y pueden conducir a lesiones precancerosas
¿Cómo se desarrolla el cáncer de cérvix?
Solo entre el 5-10% de las infecciones se hacen persistentes
y pueden conducir a lesiones precancerosas
5 años
Infección VPH
Lesión precancerosa
El tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de lesiones precancerosas es de alrededor de 5 años
Hasta 10 años
Lesión precancerosa
Cáncer
Historia natural
CIN
regresa
progresa
2
años
microinvasivo
8
años
invasión clínica oculta
2,5
años
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix
Diagnóstico precoz:
Citología
¿Cuándo me debo hacer la primera citología?
Se recomienda la primera citología a los 3 años del inicio de
las relaciones sexuales, con periodicidad anual.
Tras 2 citologías normales, se pueden espaciar las revisiones 3
años
¿Quién debe hacer las citologías?
La matrona de su Centro de Salud es la persona
específicamente formada para realizar las citologías para
diagnóstico precoz de las lesiones premalignas del cérvix
CONTROVERSIAS
Periodicidad de la citología:
• Anual durante 2 años desde el comienzo de RR.SS,
o bien a partir de 25 años
• Si son negativas, control cada 3 años (OMS,1988).
• Determinación HPV a los 35 años
• Control cada 5 años hasta los 65 años
• Vacunación universal
CONTROVERSIAS
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix
Es necesaria una vacuna del VPH
• Hay una relación causal entre el VPH y las verrugas genitales / cáncer de cérvix
• Entre el 70-80% mujeres sexualmente activas tendrán contacto con el VPH en
algún momento de su vida.
• No existe ningún tratamiento curativo para la infección por VPH
Cribado:
• Coste elevado.
• No accesible a todas las mujeres (incluso en EE.UU. y Europa).
• Sin cribado, la probabilidad de cáncer de cérvix a lo largo de la vida es de
1/40-60.
• En países sin cribado cervical, el cáncer de cérvix es la primera causa de
muerte por cáncer en la mujer.
La vacuna contra el VPH:
Un nuevo hito contra el cáncer de cuello de útero y
otras enfermedades causadas por Papilomavirus
EDAD DE VACUNACIÓN
15%-40% de europeos de 15 años
son ya sexualmente activos
Antes del inicio de la actividad sexual
%
40
35
% jóvenes de
15 años que
han tenido
relaciones
(2001/02)2
30
25
11 – 14
AÑOS
20
15
10
5
0
Edad media de
primer contacto
sexual (cohorte
nacida 1970/75)1
Ingl. Alem. Bélg.
Ital.
Fran. Esp.
17,4
17,6
18,4
20,4 17,6
20,1
años
años
años
años años
años
1- Bozon, M. Population et Sociétés, 2003; 391: 1-4.
2-Currie C, Roberts C, Morgan A et al. Young people´s health in context, Health Behaviour in School-aged
Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Health Policiy for Children and
Adolescents, Nº 4. pp153-160
¿Cuál es la edad ideal de vacunación?
La edad ideal de vacunación de las niñas es entre 9-14 años,
antes del inicio de las relaciones sexuales. En esta etapa es
cuando la vacuna produce un mayor nivel de anticuerpos.
No se recomienda la vacunación en niñas menores de 9 años
En este rango de edad, la vacuna está incluida en el
programa financiado de la Comunidad de Madrid
¿Me puedo vacunar más tarde?
Se puede administrar la vacuna en edades más avanzadas,
aunque su eficacia puede disminuir si la mujer ya se ha
infectado por el VPH
Vacunas contra el VPH
Las vacunas previenen frente a la infección por VPH
Existen 2 tipos de vacunas:
-Tetravalente: previene contra la infección por los tipos
6, 11, 16 y 18
-Bivalente: previene contra la infección por tipos 16, 18
Ambas vacunas tienen una eficacia superior al 98%
La vacuna tetravalente, aparte de frente al cáncer de cérvix,
proporciona protección frente a las verrugas genitales
Vacunas contra el VPH
Están indicadas para la prevención de la infección por VPH.
No tienen efecto sobre infecciones ya establecidas.
La administración de la vacuna induce la producción prolongada de anticuerpos ,
que neutralizan el virus en el momento de la infección
Incluidas en el calendario vacunal financiado en niñas entre 9-14 años
No protegen contra otros tipos de VPH, por lo que se deben mantener las
citologías periódicas
Duración de la protección, dosis de recuerdo
¿Tengo que hacerme algún examen antes de la
vacunación?
No es necesario realizar ningún examen antes de administrar
la vacuna. No es necesario tener una citología reciente ni se
deben realizar determinaciones de VPH
¿Es segura la vacuna?
La vacuna presenta unos efectos secundarios parecidos a los
de otras vacunas, en general de intensidad leve: dolor en el
sitio de inyección, enrojecimiento, fiebre, dolor de cabeza. Las
complicaciones graves son excepcionales y no justifican su no
administración
Ensayos clínicos
Características de la vacuna
- Seguridad
Ensayos preclínicos
- Tolerancia
Ensayos fase I
- Inmunogenicidad
300 sujetos
Valoración de la eficacia
-
Prueba preliminar de eficacia
-
Rango de dosis
-
Confirmar eficacia
-
Efectos secundarios
Ensayos fase II
3500 sujetos
Ensayos fase III
> 25000 sujetos
¿Me debo hacer una determinación de VPH?
A los 30-35 años se recomienda realizar, junto con la citología, una
determinación de VPH. Si ambas son negativas, puede espaciarse la
siguiente revisión 5 años.
No se recomienda realizar determinación del VPH antes de los 30 años
dada la elevada frecuencia de infecciones en esas edades, que
desaparecerán espontáneamente en su gran mayoría
¿Qué debo hacer si en el examen me diagnostican una infección por
VPH?
Depende de su edad, el tipo de VPH y si se asocia o no a alguna alteración
citológica. Lo más habitual es que se le recomiende repetir el examen en
un corto plazo y realizar una inspección detallada del cérvix (colposcopia)
Conclusiones vacunación
• El VPH está causalmente relacionado en el cáncer de cérvix y las
verrugas genitales
• Los serotipos 16 y 18 son responsables de un 70% de los casos de
cáncer de cérvix
• Los serotipos 6 y 11 son responsables del 90% de las verrugas
genitales
• La vacuna es segura, bien tolerada y eficaz en la prevención de cáncer
de cérvix y lesiones precursoras así como de verrugas genitales
• En las poblaciones vacunadas se podría postergar el inicio del cribado y
alargar los intervalos entre controles.
• La edad mas apropiada para la vacunación se sitúa entre la
preadolescencia y la adolescencia inicial.
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix
Vacunación de todas las niñas-adolescentes
entre 9-14 años
Realización de citologías con
periodicidad adaptada según si
la mujer está vacunada
Fomentar hábitos de visa
saludables para la prevención
del cáncer:
Utilización de preservativos,
abandono del tabaquismo, etc
Vacunas VPH y cribado
• En
los países con cribados activos es probable que el impacto
de la vacunación sobre el cáncer de cérvix no sea muy alto.
• El cribado deberá ser mantenido, ya que hasta el momento no
existe una vacuna cuya formulación proteja al 100% contra el
cáncer cervical
• Se espera una importante reducción de las tasas de HSIL (en
torno al 50%) y de LSIL y ASC-US (20 – 30%)