Exploración ecográfica del tobillo: PATOLOGÍA más prevalente en

Exploración ecográfica del tobillo: PATOLOGÍA más
prevalente en nuestro medio
Poster no.:
S-0897
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. E. Moral Molero, R. J. Megales Navarro, L. Aguilar Sánchez, E.
Pérez Cuenca, E. García Sancho, F. Ruiz Huidobro; Úbeda/ES
Palabras clave:
Trauma, Patología, Lesiones deportivas, Ultrasonidos, Sistema
músculo esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0897
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Objetivo docente
Exponer la patología músculo-esquelética que asentando en la región anatómica del
tobillo puede ser detectada mediante la utilización de ultrasonidos, con ejemplos
referentes al grupo más prevalente en nuestro medio.
Revisión del tema
El tobillo es, entre las articulaciones grandes del cuerpo, la que se lesiona con
mayor frecuencia. Aunque la radiología simple continúa siendo crucial para valorar y
diagnosticar muchas de sus afecciones, la ecografía es cada día más importante para
la valoración de anomalías de los tendones, articulaciones, ligamentos, nervios y otras
estructuras de partes blandas.
La exploración ecográfica debe centrarse en la clínica y orientarse por ella, para ganar
tiempo e incrementar su eficacia, pues son muchas las estructuras explorables en la
articulación del tobillo.
PRINCIPALES INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL TOBILLO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Patología tendinosa de los distintos compartimentos del tobillo
Valoración de lesiones ligamentarias.
Afecciones óseas y articulares (sinovitis, lesiones condrales y
osteocondrales, fracturas ocultas)
Bursitis preaquílea y retroaquílea.
Caracterización de tumoraciones (músculos accesorios, gangliones,
tumores neurógenos, abscesos de partes blandas...)
Localización de cuerpos extraños.
1.- ANOMALÍAS DE LOS TENDONES
Las lesiones tendinosas comprenden tenosinovitis, tendinosis, rotura e inestabilidad.
En la ecografía del desgarro completo puede identificase un nódulo palpable,
que corresponde al extremo proximal del tendón dividido, y también un defecto
hipoecogénico de discontinuidad del tendón. (Fig. 1 on page 10). En la mayor parte de
los casos, la porción distal del tendón dividido no se visualiza bien. También se visualiza
un derrame en la vaina del tendón.
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Cuando existe algún tipo de tendinopatía, el tendón aparece tumefacto e hipoecogénico
(Fig. 2 on page 10).
También es posible confirmar por ecografía el diagnóstico clínico de tenosinovitis,
apreciando sobre las vainas tendinosas la presencia de líquido. En estos casos la
ecografía proporciona una valoración dinámica y una correlación directa con el lugar del
dolor (Fig. 3 on page 11).
COMPARTIMENTO ANTERIOR
Los tendones de la cara anterior del tobillo, en comparación con el resto de tendones
del tobillo, rara vez se afectan a causas de enfermedades. El tendón tibial anterior es el
más propenso a anomalías, siendo su lugar de rotura más frecuente entre el retináculo
extensor y la inserción en el primer cuneiforme y la base del primer metatarsiano. A veces
el muñón retraído del tendón forma un nódulo en la cara anteromedial de la porción distal
de la pierna, lo que hace confundirlo clínicamente con un tumor o un quiste.
COMPARTIMENTO LATERAL
TENOSINOVITIS DE LOS TENDONES PERONEOS
El principal signo ecográfico es la presencia de líquido dentro de la vaina sinovial común,
en tanto que la morfología tendinosa por lo general está preservada (Fig. 4 on page
11). Debe diferenciarse la tenosinovitis de un derrame dentro de la vaina común de
los peroneos, secundario a un desgarro del ligamento peroneocalcáneo (LPC).
INESTABILIDAD DE LOS TENDONES PERONEOS
La subluxación o luxación de estos tendones en sus 4 grados, invariablemente sucede
por la rotura del retináculo peroneo superior. El diagnóstico ecográfico consiste en
la detección de los tendones en un plano lateral con relación a la porción distal del
maléolo externo, en lugar de detrás de éste. La exploración dinámica con el pie tanto
en dorsiflexión como en eversión puede contribuir a detectar casos de subluxación
intermitente. En la enfermedad de larga evolución es posible observar un engrosamiento
fusiforme de los tendones peroneos en la punta del maléolo.
ROTURAS TENDINOSAS
Las roturas completas del tendón peroneo corto (PC) y del peroneo largo (PL)
son infrecuentes, produciéndose en la zona del maléolo externo o del mesopié. Se
observan en pacientes con esguinces de tobillo o antecedentes de inestabilidad crónica,
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especialmente si padecen enfermedades generalizadas (AR, DM,…) o han recibido
tratamiento con corticoesteroides. Clínicamente provocan incapacidad para la eversión
del pie y pie en cavo varo.
FISURA DEL TENDÓN PERONEO CORTO
Son las más comunes presentando una configuración longitudinal típica, conocida como
fisura o fisuración. Sucede secundariamente a lesiones recurrentes de inversión del pie
en supinación y son difíciles de diagnosticar clínicamente. Suelen tener de 2,5 a 5 cm
de longitud distribuyéndose distal y proximalmente al maléolo externo (Fig. 5 on page
11). Ecográficamente se observa con forma de "herradura" o "bumerán", envolviendo
parcialmente al peroneo largo, el cual se subluxa en la hendidura fisural y en el plano
transversal al estar bisecado el PC aparecen 3 tendones laterales en lugar de 2, siendo
el tendón central el tendón PL intacto. La presencia de derrame facilita la visualización
de esta fisura, al igual que la exploración dinámica durante la flexión plantar y dorsal
máxima del tobillo. El tendón puede observarse marcadamente tumefacto y edematoso
incluso distante al área de desgarro.
Siempre que se identifique derrame en la vaina de los peroneos o se aprecie
un grosor disminuido del PC, debe considerarse este diagnóstico buscando la
segunda mitad del tendón.
No debemos confundir un músculo o tendón peroneo cuarto accesorio (imagen que
igualmente muestra tres tendones laterales) con una fisura longitudinal del PC, para lo
cual buscaremos la inserción común del peroneo cuarto en la eminencia retrotroclear
del calcáneo.
COMPARTIMENTO MEDIAL
ANOMALÍAS DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR (TP)
Es el más frecuentemente lesionado en este compartimento, con rupturas asintomáticas
en mujeres obesas de mediana edad, como consecuencia de alguna enfermedad
generalizada (AR, espondiloartropatía seronegativa) o asociada a fracturas óseas.
Provoca un hundimiento gradual del arco longitudinal medial con deformidad en valgo
del retropié y excesiva pronación del antepié.
La presencia de pequeños vasos intratendinosos en las enfermedades inflamatorias
pueden remedar una fisuración del tendón, confusión que puede obviarse aplicando
Doppler- color. Otra posible dificultad diagnóstica se encuentra cuando el tendón flexor
largo de los dedos (FLD) intacto se desplaza hacia atrás y simula al TP intacto, pero
aquél es más pequeño y en este caso sólo veríamos en el surco retromaleolar 1 sólo
tendón.
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La ecografía también ha demostrado ser un recurso eficaz para identificar las
alteraciones tendinosas asociadas a tenosinovitis serosa e hipertrófica (Fig. 6 on page
12 y Fig. 7 on page 12).
La subluxación y luxación del TP hacia anterior y medial con relación al maléolo
interno es infrecuente y se valora ecográficamente colocando el pie en dorsiflexión con
supinación forzada.
HUESO NAVICULAR ACCESORIO
En la zona de inserción distal del TP pueden existir 2 tipos de huesos accesorios:
Hueso navicular accesorio tipo I (os tibiale externum): Tamaño entre 2 y 6 mm, pudiendo
estar contenido dentro del TP y estando situado inmediatamente proximal a la cara
posteromedial del hueso navicular. No produce generalmente síntomas y no debe
confundirse con una calcificación tendinosa o fractura por avulsión (Fig. 8 on page 13).
Hueso navicular accesorio tipo II: es un centro de osificación accesorio del hueso
navicular con tamaño entre 9 y 12 mm con forma triangular y se articula mediante una
sincondrosis a la cara posterior y medial del hueso navicular. Es lugar de inserción de
algunas fibras del TP y se asocia a un síndrome de dolor y mayor incidencia de rotura del
tendón causada por sobrecargas anómalas. Pueden subyacer alteraciones artrósicas
sobre esta sincondrosis que remeden patología tendinosa.
COMPARTIMENTO POSTERIOR
TENDINOPATÍA DEL TENDÓN DE AQUILES
Puede clasificarse en tendinosis y paratendinitis. La paratendinitis aislada muestra una
estructura intratendinosa normal, existiendo derrame paratendinoso, irregularidades en
los bordes del tendón y adherencias asociadas a la cicatrización del paratendón, así
como un aspecto heterogéneo de la almohadilla grasa preaquílea. (Fig. 9 on page 13)
En la tendinosis existe tumefacción del tendón, generalmente bilateral, y
heterogeneidad textural con zonas hipoecogénicas intratendinosas focales (Fig. 10 on
page 14).
El tendón de Aquiles es el que más se afecta en las enfermedades metabólicas.
Los entesofitos calcáneos son las anomalías óseas más comunes en la inserción del
tendón de Aquiles, frecuentes en los corredores, suelen ser dolorosos (Fig. 11 on page
15). En la exploración ecográfica se observa un espolón prominente y deformidad
en el contorno hiperecogénico de la parte posterior del calcáneo siendo además posible
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ver en la inserción del tendón en el hueso ecos lineales de baja intensidad asociados a
depósitos calcificados (Fig. 12 on page 16).
DESGARRO DEL TENDÓN DE AQUILES
El lugar de la rotura se localiza por lo general entre 2 y 6 cm desde la inserción en el
calcáneo, en la denominada zona crítica de relativa hipovascularización.
En la exploración ecográfica, la rotura completa del tendón de Aquiles se observa como
un defecto focal entre los extremos rotos del tendón. En la fase aguda los extremos
están contiguos, pero el defecto puede rellenarse por el hematoma anecogénico o
hipoecogénico (Fig. 1 on page 10). En la mayoría de los casos el paratendón
permanece intacto como una envoltura ecogénica recta que contornea la rotura.
Como signo asociado puede existir distorsión de la configuración fibrilar y pérdida del
paralelismo de las fibras tendinosas. Otros signos indicativos son la herniación grasa
dentro del defecto (Fig. 13 on page 16), mejor visualización del tendón plantar y la
existencia de una sombra acústica posterior en el lugar del desgarro (signo útil para
diferenciarlo de los desgarros de espesor parcial) (Fig. 1 on page 10).
Cuando no existe retracción y los extremos del tendón desgarrado están ondulados, o
cuando el espacio creado no está relleno de líquido, es útil la movilización pasiva con
estiramiento del tendón lo que propicia su separación.
La atrofia del tríceps sural, inicialmente del sóleo, se observa en los desgarros completos
crónicos.
La diferenciación entre tendinosis o desgarros de espesor parcial no siempre es posible
(Fig. 14 on page 17), lo que puede ser algo indiferente pues el tratamiento inicial
es conservador para ambas anomalías. El desgarro de grosor parcial es más probable
cuando el diámetro anteroposterior del tendón es muy grande (entre 10 y 15 mm)
y la ecotextura intratendinosa en anormal, cuando es visible un defecto intersticial
hipoecogénico, longitudinal y paralelo a las fibras o existe evidente discontinuidad en
una porción del tendón con normalidad de las restantes. Signos asociados son la
irregularidad localizada de su superficie o la concavidad de su contorno rellena de grasa.
TENDÓN DEL MÚSCULO PLANTAR
En los desgarros de grosor total el tendón del músculo plantar con frecuencia permanece
intacto desplazándose en dirección posterior hacia el defecto creado, lo que puede
conducir a un falso diagnóstico de desgarro parcial (Fig. 15 on page 18).
2.-LESIONES LIGAMENTARIAS
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La rotura parcial ligamentaria muestra un ligamento tumefacto con zonas hipoecogénicas
internas focales o difusas (Fig. 16 on page 19). En las roturas completas, dentro
de la sustancia del ligamento se observa una grieta hipoecogénica correspondiente al
hematoma, y los extremos libres del ligamento dividido se pueden apreciar retraídos y
ondulados, en contraste con su aspecto normal recto (Fig. 17 on page 19).
Grado I: Leve estiramiento del ligamento, sin rotura ni inestabilidad
Grado II: Desgarro parcial del ligamento
Grado III: Desgarro completo.
Grados según la gravedad de la lesión y el lugar de afectación.
COMPARTIMENTO LATERAL
Estas lesiones se producen secundariamente a esguinces por inversión, con rotación
interna del pie combinada con flexión plantar del tobillo.
Los desgarros del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) suelen ocurrir como
afectación aislada (70%) o asociadas al ligamento peroneo calcáneo (LPC) (20-40%),
pero el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP) sólo se afecta en traumatismos
graves del tobillo que implican luxación.
Las roturas del LPAA (Fig. 18 on page 20) se asocian a rotura de la cápsula articular y
a la extravasación del líquido sinovial hacia las partes blandas anterolaterales del tobillo,
mientras que el desgarro completo del LPC puede comunicar la articulación del tobillo
y la vaina sinovial de los tendones peroneos. La rotura del LPC (Fig. 19 on page 20)
rara vez se asocia al desgarro del retináculo peroneo superior.
El LPC se tensa durante la dorsiflexión tirando de los tendones peroneos lateralmente,
por lo que la ausencia de su desplazamiento es signo de su desgarro completo.
Dentro de un ligamento dañado también es posible observar calcificaciones, que con
frecuencia corresponden a fragmentos de una avulsión ósea. (Fig. 20 on page 21).
Durante la ecografía pueden realizarse maniobras forzadas para para detectar laxitud
articular y lesiones ligamentarias. La prueba del cajón anterior se realizar con el pie
colgando sobre el borde de la mesa de exploración, mientras se tira del antepié en
dirección anterior cuando el pie está en flexión plantar e inversión. Esta maniobra ayuda
a diferenciar desgarros parciales (grado II) del LPAA de completos (grado III), donde el
desplazamiento anterior del astrágalo sobre la tibia abrirá una grieta en la sustancia del
ligamento haciendo más visible la lesión.
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Los esguinces sindesmósticos constituyen hasta un 10 % de las lesiones del tobillo,
sucediendo en los movimientos de eversión y pronación (al igual que las lesiones del
ligamento deltoideo) y principalmente afectan al ligamento tibioperoneo anterior (LTPA)
(Fig. 21 on page 22), cuya rotura se asocia con frecuencia a fractura del peroné.
Según el lugar de afectación existen 4 grados, útiles para valoración pronóstica y
elección de la estrategia terapéutica.
Grado I: Estiramiento o desgarro parcial del LPAA
Grado II: Desgarro completo pero único del LPAA
Grado III: Desgarro completo del LPAA y parcial del LPC
Grado IV: Desgarro completo del LPAA y LPC.
Las lesiones grado I y II generalmente cicatrizan sin que exista inestabilidad significativa,
mientras que las lesiones grado III y IV pueden producir dolor crónico y requerir
tratamiento quirúrgico.
COMPARTIMENTO MEDIAL
Dada la poca incidencia de esguinces por eversión del tobillo y el grosor del ligamento
deltoideo, rara vez se lesiona de forma aislada y cuando lo hace su lesión no suele ser de
espesor completo. Suele acompañarse de lesiones del maléolo interno y desplazamiento
lateral del astrágalo, con consecuente ensanchamiento de la mortaja del tobillo.
La ecografía es útil para diferenciar la lesión ligamentosa de una lesión del tendón tibial
posterior (TP) adyacente, que tienen una sintomatología similar (Fig. 3 on page 11).
La imposibilidad de visualizar el ligamento deltoideo puede indicar un desgarro del
mismo, pero esto no se considera un signo fiable ya que su estudio ecográfico completo
no siempre es posible.
3.-AFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES
La ecografía detecta de forma fiable derrames leves (> 2 ml) en el interior de la
articulación tibiotarsiana, explorando el receso anterior y posterior (Fig. 22 on page
22), así como áreas de proliferación sinovial, pudiendo incluso mostrar mediante el
uso del doppler-color zonas de hiperemia, en pacientes con artritis (Fig. 23 on page
23).
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Los ratones intraarticulares suelen visualizarse rodeados de líquido en uno de los
recesos de la articulación del tobillo o en la articulación subastragalina. Se diagnostican
ecográficamente al cambiar de posición al realizar movimientos de flexión y extensión.
La fractura de la apófisis lateral del astrágalo se pasa por alto hasta el 50% de los casos
con radiología simple. La ecografía puede sospechar su presencia por la interrupción
focal de la cortical, ayudando además a excluir lesión ligamentosa concomitante (Fig.
24 on page 23).
4.- BURSITIS PREAQUÍLEA Y RETROAQUÍLEA
Aunque las bursitis pueden acontecer de forma aislada, frecuentemente están en
relación con enfermedades inflamatorias y sistémicas.
En la exploración ecográfica la bolsa retrocalcánea o preaquílea distendida se observa
como una estructura hipoecogénica en forma de coma, interpuesta entre el tendón de
Aquiles y la cara pósterosuperior del calcáneo (Fig. 25 on page 24). Debe cuidarse
de no confundirlo con el espacio graso de Kager que contiene lobulillos hiperecogénicos
ovalados de tejido adiposo. Cuando la bursitis es manifestación de una sinovitis se
aprecia una zona hipervascular en ecografía con Doppler (Fig. 26 on page 25).
En la bursitis retroaquílea existe un engrosamiento y colección de líquido en el tejido
subcutáneo superficial a la porción retrocalcánea del tendón.
5.- TUMORACIONES
La ecografía permite diferenciar entre una masa compleja y sólida y una quística,
además de verificar la existencia de músculos accesorios (peroneo cuarto, flexor
largo de los dedos accesorio y sóleo accesorio). Como en cualquier otra localización
pueden encontrarse tumoraciones de partes blandas de tipo neoformativo, inflamatorio,
infeccioso, etc. (Fig. 27 on page 26).
Los gangliones de esta localización son con mayor frecuencia sintomáticos y de
mayor tamaño, con múltiples tabiques ramificados y bordes lobulados (Fig. 28 on page
27). Debe realizarse el diagnóstico diferencial con tenosinovitis, abscesos, seromas
y varicosidades.
Los tumores neurógenos se describen de forma patognomónica como una masa
hipoecogénica homogénea ovalada, en continuidad con un nervio de origen (Fig. 29 on
page 28).
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6.- LOCALIZACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
Como en cualquier otra ubicación, el área del tobillo también es subsidiaria de
alojar cuerpos extraños cuya tipificación, localización y existencia puede definirse
perfectamente por ecografía. Por tratarse de un estudio focalizado al área de interés y
con gran resolución para estructuras superficiales, puede considerarse la exploración
más resolutiva para el despistaje de este tipo de casos (Fig. 29 on page 28).
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Fig. 1: Rotura completa del tendón de Aquiles con defecto focal entre los extremos del
tendón y sombra acústica posterior en el lugar del desgarro, signo útil para diferenciarlo
de desgarros de espesor parcial.
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Fig. 2: Importante engrosamiento y disminución de su ecogenicidad del tendón tibial
posterior izquierdo en referencia al contralateral en su trayecto premaleolar, en relación
con tendinosis severa.
Fig. 3: Moderada cantidad de líquido en la vaina del tibial posterior, en relación a
tenosinovitis, en paciente derivado con dolor subagudo por sospecha de afectación del
ligamento deltoideo.
Fig. 4: Importante engrosamiento de ambos tendones peroneos (longus y brevis)
asociado a moderada cantidad de líquido y engrosamiento de la vaina sinovial.
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Fig. 5: Discreta cantidad de líquido en la vaina común de los tendones peroneos
asociada a desestructuración y un aspecto heterogéneo del tendón peroneo corto en
relación con rotura longitudinal.
Fig. 6: Engrosamiento, moderada cantidad de líquido circundante, calcificaciones e
hiperemia que afectan a la vaina y al tendón del tibial posterior en relación con
tenosinovitis crónica en paciente afecta de Artritis Reumatoide.
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Fig. 7: Engrosamiento, moderada cantidad de líquido circundante, y calcificaciones
(flecha) que afectan al tendón del tibial posterior en relación con tenosinovitis crónica en
paciente afecta de Artritis Reumatoide.
Fig. 8: Hueso navicular accesorio en el seno del tendón tibial posterior, como variante
anatómica.
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Fig. 9: En la paratendinitis aislada muestra la estructura intratendinosa es normal,
existiendo derrame paratendinoso, irregularidades en los bordes del tendón y
adherencias asociadas a la cicatrización del paratendón.
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Fig. 10: Paciente con psoriasis donde se identifica tendinosis y tumefacción bilateral
del tendón aquíleo, así como heterogeneidad textural con zonas hipoecogénicas
intratendinosas focales.
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Fig. 11: Correlación ecográfica y radiológica de entesitis calcificada aquílea. Espolón
calcáneo como hallazgo asociado.
Fig. 12: Tendón de Aquiles derecho discretamente engrosado en su inserción,
asociando áreas hipoecoicas y lineales hiperecogénicas en relación con pequeñas
roturas intrasustancia y calcificaciones de la entesis.
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Fig. 13: Herniación grasa dentro del defecto por desgarro completo del tendón de
Aquiles.
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Fig. 14: La diferenciación entre tendinosis y rotura parcial no siempre es posible, entre
las posibles técnicas de ayuda se encuentra el doppler color.
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Fig. 15: Desgarro completo del tendón de Aquiles con retracción de sus extremos e
integridad del tendón delgado plantar.
Fig. 16: Engrosamiento pero continuidad del LPAA derecho en relación con rotura
parcial.
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Fig. 17: Esguience grado III del LPAA derecho.
Fig. 18: Rotura completa del LPAA derecho.
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Fig. 19: Engrosamiento e hipoecogenicidad del LPC derecho (imagen superior izquierda)
respecto al contralateral (imagen superior derecha) por rotura parcial, existiendo una
imagen hiperecogénica de 4 mm coincidente con área de interrupción cortical en su
inserción calcánea por avulsión ósea asociada.
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Fig. 20: Avulsión ósea con comprobación radiográfica como calcificación visible dentro
de un esguince grado III del LPAA.
Fig. 21: Visión comparativa del LTPA, mostrando mala definición y presencia de
calcificaciones en la región del LTPA derecho en relación a esguince grado III.
Fig. 22: Líquido en el receso tibioastragalino anterior en paciente afecta de artritis
reumatoide.
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Fig. 23: Proliferación sinovial con leve hiperemia a nivel de ambas articulaciones
tibiotarsianas, en paciente con sospecha de artritis de tipo inflamatorio.
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Fig. 24: Fractura del maleolo interno visible ecográficamente tanto en el plano axial como
coronal.
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Fig. 25: Bursitis preaquílea con morfología típica, apreciándose acúmulo de líquido en
forma de "coma" entre la porción anterior del tendón de Aquiles y el calcáneo.
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Fig. 26: Bursitis preaquílea que asocia sinovitis, demostrándose hiperemia con aumento
del flujo doppler.
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Fig. 27: Paciente con bultoma en la cara interna del tobillo, en el que ecográficamente se
aprecia formación nodular de ecogenicidad similar a la grasa que se comunica a través
de un estrecho orificio herniario con el paquete muscular y modificándose en volumen
con la presión del transductor. Se corroboran estos hallazgos en RM que demuestra
tumoración grasa con herniación fascial.
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Fig. 28: Tumoración quística multiseptada en la cara lateral del tobillo derecho,
adyacente a los tendondes peroneos, en relación con ganglión.
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Fig. 29: Paciente con bultoma, dolor de tipo neuropático y sensación de cuerpo
extraño en región supramaleolar externa tras herida inciso-contusa local hace 1 mes.
Ecográficamente se identifica un engrosamiento hipoecogénico fusiforme con imágenes
ecorrefringentes internas(cuerpos extraños)del nervio músculo-cutáneo en relación con
neuroma fusiforme y tejido de cicatrización hipoecogénico indefinido circundante.
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Conclusiones
La ecografía en una técnica diagnóstica accesible y eficaz para el diagnóstico inicial de
la patología que asienta en el tobillo, siendo además totalmente resolutiva en gran parte
de los casos.
Puede complementarse en el mismo acto con la exploración directa y dinámica del
paciente, así como con la asociación del eco-doppler color, lo que aumenta de forma
sustanciosa su rendimiento.
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