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Exploración ecográfica del tobillo: técnica y hallazgos
normales.
Poster no.:
S-0760
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. J. Megales Navarro, L. Aguilar Sánchez, M. E. Moral Molero, E.
García Sancho; Úbeda/ES
Palabras clave:
Educación, Ultrasonidos, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0760
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Objetivo docente
Mostrar la sistemática de exploración, anatomía ecográfica, hallazgos normales, así
como las principales indicaciones del estudio ecográfico del tobillo.
Revisión del tema
PRINCIPALES INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL TOBILLO.
1- Descartar derrame articular en la articulación tibioastragalina.
2- Patología tendinosa de los distintos compartimentos del tobillo (anterior, medial, lateral
y posterior).
3- Valoración de lesiones ligamentosas.
4- Caracterización de masas.
5- Localización de cuerpos extraños.
6- Bursitis preaquílea y retroaquílea.
COMPARTIMENTOS
A- COMPARTIMENTO ANTERIOR.
Posición para la exploración:
Decúbito supino con la rodilla en flexión y el pie con la superficie plantar apoyada sobre
la camilla.
Estructuras a valorar:
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El receso articular anterior, los tendones del tibial anterior, el extensor largo del primer
dedo y extensor común de los dedos, la arteria tibial anterior, el nervio tibial anterior y
el ligamento tibioperoneo anteroinferior.
1- Receso articular anterior:
Se explora para determinar si existe derrame articular, engrosamiento sinovial o cuerpos
libres. Es necesario evaluarlo en corte sagital (Fig. 1 on page 8) y parasagital externo
ya que algunos pequeños derrames podrían estar limitados exclusivamente a dicha
localización. En condiciones normales puede existir una pequeña cantidad de líquido
(hasta 3 mm de espesor).
2- Tendón del tibial anterior:
Se inserta en la 1ª cuña y base del 1er metatarsiano. Tiene vaina sinovial propia. Es el
de mayor tamaño de los del compartimento anterior y el situado más internamente (Fig.
2 on page 9).
3- Tendón del extensor largo del primer dedo:
Se inserta en la base de la falange distal del primer dedo. Tiene vaina sinovial propia.
El vientre muscular alcanza un nivel más inferior por lo que no hay que malinterpretar la
hipoecogenicidad del músculo como tenosinovitis. Se sitúa externamente y próximo con
respecto al tendón del tibial anterior (Fig. 3 on page 10).
4- Tendón del extensor largo común de los dedos:
Se encuentra separado de los tendones anteriores por la arteria y el nervio tibial anterior.
Los tendones del músculo extensor común de los dedos se separan insertándose en la
base de las falanges distal y media del 2º al 5º dedos. Tienen una vaina sinovial común
(Fig. 4 on page 11).
5- Paquete vásculo-nervioso tibial anterior:
Se sitúa en una posición más profunda y lateral con respecto al tendón extensor largo
del primer dedo. Consta de la arteria tibial anterior que se continúa como arteria dorsal
del pie, con una vena a cada lado, y el nervio tibial anterior (Fig. 5 on page 12).
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6- Ligamento tibioperoneo anteroinferior:
Se dirige desde el margen lateral del maléolo peroneo hasta la tibia. Sigue un trayecto
descendente desde la tibia al peroné, por lo que para visualizarlo hay que realizar un
corte en un plano axial oblicuo, en una posición superomedial al maléolo externo (Fig.
6 on page 13).
B- COMPARTIMENTO MEDIAL.
Posición para la exploración
En decúbito supino, pero rotando la cadera hacia fuera o girando parcialmente el cuerpo
hacia el lado homolateral.
Estructuras a valorar:
De anterior a posterior nos encontramos con las siguientes estructuras: tendón tibial
posterior, tendón del flexor común de los dedos, arteria y venas tibiales posteriores,
nervio ciático-poplíteo interno y el tendón del flexor largo del 1er dedo. En cuanto a las
estructuras ligamentosas hay que valorar el ligamento deltoideo.
1- Tendón del tibial posterior
Se inserta abriéndose como un abanico en el escafoides y borde plantar de los huesos
del tarso. Es el tendón más grande del compartimento medial duplicando en tamaño
al tendón flexor común de los dedos. A la altura del escafoides se suele observar un
engrosamiento leve y disminución de su ecogenicidad debido a la forma de inserción.
También es frecuente encontrar una pequeña cantidad de líquido en su vaina tendinosa
por debajo del maléolo interno. En ocasiones se encuentra un escafoides accesorio en
su porción distal (Fig. 7 on page 14). Es un estabilizador principal del pie.
2- Tendón flexor común de los dedos
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Se inserta en la base de las falanges distales de los dedos 2º al 5º, en su cara plantar. Su
espesor es ½ a 2/3 del espesor del tendón del tibial posterior. Su afectación patológica
es rara (Fig. 8 on page 15).
3- Paquete neurovascular
Lo componen la arteria y venas tibiales posteriores y el nervio ciático poplíteo interno. Los
fascículos nerviosos hipoecoicos rodeados de tejido conjuntivo hiperecoico dan al nervio
un aspecto como en panal de abejas en un corte transverso. En un corte longitudinal
presenta una configuración fascicular más grosera que la de los tendones (Fig. 9 on
page 16).
4- Tendón flexor largo del 1er dedo
Se inserta en la falange proximal del 1er dedo en su cara plantar. En muchos casos
existe una comunicación entre la vaina del tendón y la articulación del tobillo, por lo que
la presencia de líquido en la vaina puede ser secundaria a derrame en la articulación del
tobillo y no a tenosinovitis (Fig. 9 on page 16).
4- Ligamento deltoideo.
La flexión dorsal con eversión del tobillo es la mejor postura para evaluarlo. Comenzando
la exploración en el plano coronal a nivel del maléolo interno se precia el componente
tibiocalcáneo (Fig. 10 on page 17).Rotando la porción distal hacia delante aparecen
el componente tibioescafoideo, más superficial y el componente tibioastragalino
anterior, más profundo (Fig. 10 on page 17). Rotando el extremo distal del transductor
hacia atrás con el pie en dorsiflexíon aparece el tibioastragalino posterior (Fig. 11 on
page 18).
C- COMPARTIMENTO LATERAL
Posición para la exploración.
Decúbito supino con la rodilla en flexión y el pie con la superficie plantar apoyada sobre
la camilla, rotando internamente el pie.
Estructuras a valorar:
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Tendones peroneos, el peroneo lateral largo y el corto, y el complejo ligamentoso
lateral, compuesto por los ligamentos peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcáneo y
peroneo-astragalino posterior.
Complejo ligamentoso lateral.
1- Ligamento peroneo astragalino anterior:
Presenta una trayectoria horizontal con respecto a la superficie de apoyo del pie. Se
dirige desde el maléolo peroneo al margen anterolateral del astrágalo. La anisotropía
hace que presente un aspecto hipoecoico homogéneo, pero inclinando el transductor
hasta una posición paralela a las fibras se elimina este efecto y aparece hiperecoico. Su
espesor es de unos 2 mm (Fig. 12 on page 19).
2- Ligamento peroneo calcáneo:
Tiene una disposición profunta con respecto a los tendones peroneos en el área
inframaleolar. La visualización del segmento proximal del ligamento mejora con la flexión
dorsal del pie (Fig. 13 on page 20).
3- Ligamento peroneo astragalino posterior:
No es habitual explorarlo (Fig. 14 on page 20).
Tendones peroneos
1- Peroneo lateral corto:
A la altura de la porción distal del peroné, el músculo y el tendón del peroneo lateral
corto ocupan una posición anteromedial con respecto al tendón del peroneo lateral largo
(Fig. 15 on page 21). Posiblemente por ocupar esta posición entre el peroneo largo
y el peroné, es más propenso a afectarse por distintos procesos patológicos, como la
rotura, tenosinovitis, tendinosis, subluxación y luxación. Se inserta en la cara plantar del
5º metatarsiano (Fig. 16 on page 21).
2- Peroneo lateral largo:
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La unión miotendinosa del peroneo lateral largo se encuentra más arriba que la
correspondiente al peroneo lateral corto (Fig. 15 on page 21). Se inserta en la cara
plantar del cuneiforme interno y base del primer metatarsiano (Fig. 16 on page 21).
En ocasiones se observa un sesamoideo en el interior del tendón (os peroneo).
La presencia de un tendón accesorio en la cara posterior del peroné se considera una
variante normal. Se denomina "músculo peroneo accesorio" o "peroneo quartus". Nace
del peroneo lateral corto y se inserta en la cara externa del calcáneo a la altura de la
eminencia retrotroclear.
D- COMPARTIMENTO POSTERIOR.
Posición para la exploración:
El paciente se coloca en decúbito prono con el pie colgando sobre el borde de la
camilla de exploración. La dorsiflexión reduce el artefacto de anisotropía y mejora la
visualización del tendón de Aquiles.
Estructuras a valorar:
Además del tendón de Aquiles, otras estructuras a valorar son el tendón del delgado
plantar, la bursa retrocalcánea o preaquílea y la almohadilla grasa de Kager.
1- Tendón de Aquiles:
Formado por la convergencia de los tendones de los gastronecmios interno, externo y el
sóleo. Se inserta en la cara posterior del calcáneo (Fig. 17 on page 22) . Es el tendón
más grande del cuerpo. Su espesor es de 5-6 mm. Carece de vaina sinovial verdadera,
por lo que en condiciones normales no se observa líquido adyacente al mismo. Está
rodeado de un paratenón de tejido conectivo vascularizado. Transversalmente presenta
una morfología elíptica aplanándose cerca de su inserción (Fig. 18 on page 23) . El
borde anterior es plano o cóncavo. Cualquier convexidad que no sea ligera es anómala.
2- Tendón del delgado plantar:
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El delgado plantar se origina en la cara externa del fémur y discurre en dirección oblícua
sobre la región poplítea continuándose como un tendón delgado entre el vientre muscular
del gemelo interno y el músculo sóleo (Fig. 19 on page 23). Se sitúa en contacto
directo con la cara interna del tendón de Aquiles y es más evidente cuando el tendón
de Aquiles está desgarrado. Se inserta en el calcáneo. Está ausente en el 20% de la
población.
2- Bursa retrocalcánea o preaquílea:
Entre el tendón de Aquiles y la tuberosidad postero-superior del calcáneo.
Fisiológicamente puede contener una pequeña cantidad de líquido (unos 3 mm) (flecha
en Fig. 20 on page 24).
3- Bursa retroaquílea:
Superficial a la porción distal del tendón de Aquiles. Es importante deslizar el transductor
sobre una gruesa capa de gel para poder visualizarla y no desplazar el líquido de ella.
4- Almohadilla grasa de Kager:
Compuesta de tejido adiposo que se sitúa entre el receso articular posterior del tobillo y
el tendón de Aquiles (Fig. 20 on page 24).
Images for this section:
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
Fig. 13
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Fig. 14
Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
Fig. 18
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Fig. 19
Fig. 20
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Conclusiones
El conocimiento de las indicaciones, sistemática de exploración y anatomía ecográfica
del tobillo es fundamental, ya que la ecografía, como técnica de evaluación de la
patología musculo-esquelética, cada vez tiene más relevancia y evita en muchas
ocasiones la necesidad de realización de RM.
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