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CASO CLÍNICO
Tratamiento farmacológico preoperatorio de dos pacientes
trombopénicos para intervención neuroquirúrgica
J. Benatar-Haserfaty1, R. Muñoz de la Vega2
Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Pharmacologic treatment for 2 thrombocytopenic patients prior
to neurosurgery
Abstract
Preoperative prophylaxis of hemorrhage for patients with thrombocytopenia or a platelet disorder is controversial. Platelet count correlates to a certain
degree with risk of hemorrhage, and risk factors for hemorrhage should be assessed and treated before deciding on perioperative treatments. Thirteen
percent of cirrhotic patients have a platelet count between 50 000 and 75 000/µL and thrombocytopenia is multifactorial in origin. Idiopathic
thrombocytopenic purpura is an acquired disease; since it may be either primary or secondary to other conditions, treatment may vary considerably. No
clinical method has been established for predicting risk of perioperative bleeding in patients with thrombocytopenia. We describe 2 thrombocytopenic
patients scheduled for intracranial surgery who were treated with thrombopoietic growth factors; in both cases, platelet counts increased sufficiently for
this type of surgery. Controlled clinical trials are needed to ascertain the safety and prophylactic utility of platelet transfusion and thrombopoietin analogs
in certain situations of refractory thrombocytopenia.
Keywords: Thrombocytopenia. Autoimmune thrombotic thrombocytopenic purpura. Chronic hepatitis B. Thrombopoietin. Neurosurgery.
Resumen
El tratamiento y la profilaxis de la hemorragia del paciente con trombopenia o con alteraciones de la función plaquetaria son controvertidos. El recuento
plaquetario se correlaciona parcialmente con el riesgo hemorrágico. Existen factores de riesgo hemorrágico que deben ser evaluados y tratados antes de
decidir el tratamiento perioperatorio. El 13% de los pacientes cirróticos tienen un recuento de plaquertas entre 50.000-75.000/µL, siendo la trombopenia
de origen multifactorial. La púrpura trombopénica idiopática, PTI, es una enfermedad adquirida bien de forma primaria o secundaria a otras enfermedades,
siendo la evolución y el tratamiento de ambas formas bastante diferente. No hay métodos clínicos que predigan el riesgo de hemorragia perioperatoria
en pacientes con trombopenia. Se presentan dos casos de pacientes con trombopenia programados para cirugía intracraneal, tratados con factores de
crecimiento de la trombopoyesis. En ambos casos se consiguió un recuento plaquetar acorde al tipo de intervención. Se necesitan ensayos clínicos
controlados que determinen la seguridad, la utilidad profiláctica de la transfusión de plaquetas y de los análogos de la trombopoyetina en algunas
situaciones refractarias de trombopenia.
Palabras clave: Trombopenia. Púrpura trombótica autoinmune. Hepatitis viral crónica B. Trombopoyetina. Neurocirugía.
INTRODUCCIÓN
Los avances en medicina transfusional y los nuevos fármacos han mejorado el tratamiento del paciente con trombopenia o con alteraciones de la función plaquetaria en el
curso de una cirugía mayor1.
La trombopenia es sólo un signo de laboratorio, los signos clínicos típicos incluyen petequias, hemorragias digestivas y genitourinarias espontáneas o postquirúrgicas. En
ausencia de disfunción plaquetaria, el umbral de transfusión
de plaquetas se considera, por consenso, con un recuento
plaquetario menor de 50.000/µL tanto antes de cualquier
intervención quirúrgica como de una prueba diagnóstica o
terapéutica invasiva2. Sin embargo, en neurocirugía y en la
cirugía vítreo-retiniana, se necesita un recuento superior a
100.000 plaq/µL3. Existen enfermedades sistémicas en las
F.E.A. 2Médico Residente.
1
que las plaquetas no resuelven o incluso empeoran el problema. La trombopenia es un hecho frecuentemente asociado a enfermedades como la PTI y las hepatopatías crónicas. En la actualidad se emplean los factores estimulantes
del receptor de la trombopoyetina (TPO) y anticuerpos
monoclonales para los casos refractarios a la terapia convencional4.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente varón de 26 años ingresado por disminución del nivel
de conciencia por tumor de la glándula pineal, que había sido programado para craneotomía y extirpación. De la anamnesis destacaba una hepatopatía crónica B con hipertensión portal, hepatoAceptado para su publicación en mayo de 2011.
Correspondencia: J. Benatar-Haserfaty. C/ La Bañeza, 39. 28035 Madrid. E-mail: jbenatar@telefonica.net
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Tratamiento farmacológico preoperatorio de dos pacientes trombopénicos para intervención neuroquirúrgica
ma, plaquetopenia (recuento 56.000 plaq/microL) y antecedentes
de paludismo. Consultados los servicios de gastroenterología,
hematología y anestesiología se decidió programar al paciente
para la resección quirúrgica previa transfusión de dos bolsas de
plaquetas. Un análisis postransfusional dio un valor de
65.000/µL, cancelándose la cirugía. Se reevaluó la situación y se
indicó por parte de hematología utilizar de forma compasiva
eltrombopag 75 mg/día, previo consentimiento informado del
paciente. Dicho tratamiento duró 14 días, durante los cuales el
paciente permaneció con el drenaje ventricular externo colocado
al ingreso. Al final del tratamiento el recuento ascendió a
385.000/µL. Cuarenta y ocho horas después el paciente comenzó con dolor abdominal inespecífico. Mediante angioTAC abdominal se confirmó una trombosis parcialmente oclusiva de la vena
porta derecha iniciándose la heparinización del paciente (30.000
U.I/24 hs. i.v.), cancelándose nuevamente la intervención.
Una semana después y habiendo remitido el cuadro doloroso,
se realizó una nueva angiografía abdominal que confirmó la permeabilidad parcial de la vena porta derecha. Se suspendió la perfusión i.v. de heparina 8 horas antes de la cirugía, siendo el INR
preoperatorio de 1,0 y el recuento plaquetar preoperatorio de
365.000/µL. La intervención transcurrió sin incidencias, no hubo
complicaciones en el postoperatorio.
Caso 2
Paciente mujer de 68 años con hemiparesia derecha por un
meningioma parasagital izquierdo programada para craneotomía y
extirpación. En la anamnesis destacaba una esplenectomía por
una PTI hacía 15 años y sin control hematológico desde entonces. En la consulta de preanestesia se detectó un recuento plaquetar de 39.000/µL. Además la paciente refirió la aparición de
hematomas cutáneos ante mínimos traumatismos. Una vez pospuesta la intervención fue valorada por el servicio de hematología.
El recuento descendió progresivamente hasta 3.600/µL, por lo
que se inició tratamiento con Inmunoglobulina G 1 g/Kg/i.v. 3
dosis y dexametasona 40 mg/iv/día durante 20 días. El recuento
ascendió hasta 35.000/µL por lo que se decidió iniciar tratamiento con rituximab 375 mg/m2 sc, tratamiento que después de
4 dosis no consiguió aumentar el recuento de plaquetas. Se inició una nueva línea terapéutica con romiplostim 1 µgr/Kg/sc
semanal que consiguió elevar el RP a 400.000. La paciente fue
intervenida presentando en el postoperatorio una monoplejía del
miembro inferior que fue recuperándose con los días.
DISCUSIÓN
No hay métodos clínicos que predigan el riesgo de
hemorragia perioperatoria en pacientes con trombopenia1,
tampoco se sabe si existe mayor riesgo asociado a un tipo
de intervención2, ni cuál es el tratamiento más eficaz en
estas situaciones. El umbral transfusional de plaquetas
tampoco se ha definido claramente y estará determinado
por la existencia de unos factores de riesgo hemorrágico
como son: a) la existencia de un síndrome hemorrágico
espontáneo o un sangrado ocasionado por una lesión
menor, b) antecedentes hemorrágicos o transfusionales
durante procedimientos invasivos o cirugía menor, c) anomalías asociadas en la hemostasia (sobre todo en casos de
coagulación intravascular diseminada), d) los cambios en la
función plaquetaria inducidos por fármacos o enfermedades
hematológicas o renales, e) la hipotermia, la anemia o la
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Tabla 1
Factores determinantes de la trombopenia en la hepatopatía
crónica
Hiperesplenismo
Secuestro plaquetario.
Destrucción aumentada.
Trastorno inmunitario
Inmunoglobulinas asociadas a las plaquetas.
Trombopenia autoinmune (anticuerpos
antiplaquetarios).
Producción disminuida
Niveles bajos de trombopoyetina.
Supresión de la médula ósea por virus.
Supresión de la médula ósea por toxinas.
Tratamiento con Interferón Inhibición de la maduración de los
megacariocitos.
Tomada de Afdhal N et al.8 con permiso del autor.
esplenomegalia, f) la sepsis, los estados de shock, g) los
estados hipertensivos2. Estos factores de riesgo deben
corregirse antes de la intervención y de forma no específica se recomiendan, por consenso, el uso de métodos
hemostáticos como la elección de técnicas quirúrgicas que
aseguren el menor sangrado, el mantenimiento de la normotermia, limitar la hemodilución5, la detección primaria del
síndrome hemorrágico, la adecuada hemostasia quirúrgica
y restringir los tratamientos que interfieran con la hemostasia (anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios) a lo
estrictamente indicado6. El recuento plaquetar debe ser
efectuado manualmente por el hematólogo para descartar
esquistocitos, como en la PTI o en el síndrome hemolítico
urémico; además debe descartarse que no exista un
recuento bajo por aglutinación plaquetaria con EDTA2.
La transfusión terapéutica de plaquetas se puede realizar
cuando hay una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las
plaquetas y el paciente presente una hemorragia importante
atribuible al defecto plaquetario. Se define hemorragia importante a cualquier hemorragia que curse con un descenso
ⱖ 3 g/dL de hemoglobina y si se produce en una cavidad
cerrada como ocurre en la cirugía intraocular, intracraneal,
intraarticular, retroperitoneal o aquellas hemorragias que
requieran una intervención angiográfica7. Además, hay situaciones en las que la hemorragia puede suponer riesgo vital
como en neurocirugía, cirugía de mucosas (urogenital, oral)
anestesia intra o extradural y las biopsias de órgano sólido.
En ambos casos clínicos, el principal objetivo fue el conseguir un recuento > 100.000plaq/µL antes de la cirugía
intracraneal. En los pacientes con hepatopatía crónica y
cirrosis como en el primer caso, la trombopenia moderada
(50.000-75.000/mL) ocurre en el 13% de los casos y es
multifactorial (Tabla 1)8. En este caso, la administración de
plaquetas antes de la intervención fue inútil, ya que el
recuento no aumentó.
El tratamiento compasivo consiste en la utilización en
pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico, de productos en fase de investigación clínica o también la utilización de especialidades farmacéuticas para indicaciones o
condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el
médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización (Art. 23, Real Decreto 561/1993,
punto 1). Se usó de forma compasiva, y que sepamos por
primera vez en un paciente con hepatopatía crónica tipo B,
eltrombopag fármaco no peptídico del grupo de las bioarilhi319
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Figura 1. Ruta de activación de la trombopoyetina (TPO) tras unirse a su receptor megacariocítico, que produce la activación de la tirosin kinasa Janus
(JAK) y la posterior fosforilación de la tirosina de varias dianas como las proteínas transductoras y activadoras de la transcripción (STAT), y de proteínas
que regulan negativamente la producción de megacariocitos como la proteína ligada al factor de crecimiento (GRB2), y la familia de siete supresores de
la señal de la citokina (SOS) y las proteínas derivadas del gen SHC (SHC). Activación del receptor de la TPO en sitios diferentes por romiplostim y eltrombopag. Ilustración por J. Caro Villar.
drazonas. Es un agonista no competitivo del receptor de la
TPO aprobado para el tratamiento de la PTI crónica (Figura
1). Se absorbe por vía oral en más del 52% obteniendo el
pico de respuesta a las dos semanas del inicio del tratamiento. En el segundo caso, la TP es de origen autoinmune y adquirida en la edad adulta, considerándose PTI refractaria cuando la trombopenia persiste a pesar del tratamiento
con IgG y corticoides y posteriormente la esplenectomía9.
Sólo debe transfundirse plaquetas en aquellas situaciones
de urgencia vital debido a que la mayoría de las plaquetas
serán destruidas por los autoanticuerpos circulantes9. La
edad superior a los 60 años se considera un factor de riesgo para el sangrado en la PTI9. El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B portadores del
antígeno CD20, empleado en enfermedades autoinmunes y
en algunos tipos de linfomas no Hodkin. En el caso de la
PTI refractarias al tratamiento con corticosteroides, ciclofosfamida u otros inmunosupresores (incluida la esplenectomía)
se usa el rituximab. La tasa de respuesta parcial al tratamiento varía entre el 52 al 86% y completa del 20-57%.
Actualmente se utiliza este fármaco en dosis de 375
mg/m2/semana por vía subcutánea, lo que evita el síndrome de liberación de citokinas, durante 4 semanas10. El romiplostim (Figura 1) es un agonista peptídico y competitivo,
con una afinidad 15 veces menor por el receptor de la trom320
bopoyetina y que se asocia a un aumento del número de
plaquetas de forma perdurable11 a partir del 5º día del inicio
del tratamiento. Ninguno de los dos fármacos agonistas del
receptor de la TPO se considera útil para curar la trombopenia. Como efectos secundarios de ambos agonistas destacan la aparición de trombosis y fibrosis de la médula
ósea11 al año del inicio del tratamiento siendo frecuentes las
recaídas de la TP al suspender el tratamiento. En el caso 1
la hipertensión portal, el bajo flujo esplácnico asociado a la
hepatopatía, el estado de hipercoagulabilidad, y el incremento del número de plaquetas fueron los principales determinantes de la trombosis completa de la vena porta (Figura
2) asociada al uso de eltrombopag12. Otros efectos adversos
más comunes son la cefalea, las infecciones de la vía aérea
superior, la diarrea y el malestar general.
Uno de los objetivos esenciales de toda valoración preoperatoria es la adecuada selección del tratamiento médico
para optimizar el estado del paciente. El control del recuento y de los factores de riesgo hemorrágicos serán determinantes para disminuir la morbimortalidad asociada a la
hemorragia intracraneal en el perioperatorio del paciente
con trombopenia en neurocirugía.
Laglera et al.13 introdujeron recientemente un programa
educacional para optimizar las indicaciones transfusionales
en nuestro país. Si bien, la transfusión de plaquetas es el
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Figura 2. Angiografía digital mediante tomografía axial computarizada
donde se evidencia la recanalización parcial del árbol portal, después del
tratamiento con heparina en el caso 1. Flecha que señala la recanalización
parcial de la vena porta y la presencia de un trombo intramural.
estándar terapéutico para aumentar el recuento antes de
un procedimiento invasivo12, no existen recomendaciones
científicamente validadas por la Sociedad Española de
Anestesiología y Reanimación para el tratamiento perioperatorio del paciente con trastornos de la función plaquetaria
y/o trombopénicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kam PC. Anaesthetic management of a patient with thrombocytopenia. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:369-74.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:318-321
2. Samama CM, Djoudi R, Lecompte TH, Nathan-Denizot N, Schved JF,
and the AFFSAPS expert group. Perioperative platelet transfusion:
recommendations of the Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé (AFSSaPS) 2003. Can J Anaesth. 2005;52:30-7.
3. Hay A, Olsen KR, Nicholson DH. Bleeding complications in thrombocytopenic patients undergoing ophthalmic surgery. Am J Ophtalmol.
1990;109:482-3.
4. Ghanima W, Bussel JB. Thrombopoietic agents in immune thrombocytopenia. Seminars in Hematology. 2010;47:258-65.
5. Ouaknine-Orlando B, Samama CM, Riou B, Bonnin P, Guillosson JJ,
Beaumont JL, et al. Role of the hematocrit in a rabbit model of arterial thrombosis and bleeding. Anesthesiology. 1999;90:1454-61.
6. Samama CM, Bastien O, Forestier F, Denninger MH, Isetta C, Juliard
JM, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert
recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – summary statement. Can J Anesth.
2002;49(Suppl):S26-35.
7. Tosetto A, Balduini CL, Cattaneo M, De Candia E, Mariani G, Molinari
AC, et al. Management of bleeding and of invasive procedures in
patients with platelet disorders and/or thrombocytopenia: Guidelines
of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET).
Thromb Res. 2009;124:13-8.
8. Afdhal N, McHutchison J, Brown R, Jacobson I, Manns M, Poordad
F, et al. Thrombocytopenia associated with chronic liver disease. J.
Hepatol. 2008;48:1000-7.
9. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold
DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:
report from an international working group. Blood. 2009;113:238693.
10. Gómez-Almaguer D. Anticuerpos monoclonales en el tratamiento de
enfermedades autoinmunes. Rev Hematol. 2010;11(Supl):S62-65.
11. Cersosimo RJ. Romiplostim in chronic immune thrombocytopenic purpura. Clin Ther. 2009;31:1887-907.
12. Tillman HL, McHutchison JG. Use of thrombopoietic agents for the
thrombocytopenia of liver disease. Semin Hematol. 2010;47:266-73.
13. Laglera S, Rasal S, García-Erce JA, Sánchez-Matienzo D, Pardillos
C, Sánchez-Tirado JA. Actualización de la práctica transfusional entre
los anestesiólogos y su impacto quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:498-503.
321