Valoración de la formación de postimágenes mediante una nueva

ORIGINAL
Valoración de la formación de postimágenes mediante una
nueva aplicación informática en pacientes con neuropatías
ópticas desmielinizantes
Héctor Fernández Jiménez-Ortiz, José Alberto Reche-Sainz, Beatriz Villarrubia-Torcal, Nicolás Toledano-Fernández,
Susana Perucho-Martínez
Introducción. En las neuritis ópticas se afecta, entre otras funciones visuales, la percepción del color. La mayoría de las
pruebas existentes para evaluar discromatopsias se basa en evaluar el matiz, pero no se ha estudiado clínicamente la
formación de postimágenes en la retina en estos pacientes.
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario de
Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid.
Objetivo. Evaluar la discromatopsia adquirida en las neuritis ópticas desmielinizantes mediante la formación de postimágenes en la retina.
Correspondencia:
Dr. Héctor Fernández JiménezOrtiz. Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario de
Fuenlabrada. Camino del Molino, 2.
E-28942 Fuenlabrada (Madrid).
Sujetos y métodos. Estudio observacional, transversal, de casos y controles. Los casos son pacientes con al menos un episodio de neuritis óptica y esclerosis múltiple confirmada. Se seleccionó un control sano por cada caso, emparejado por
edad y sexo. La variable principal es la capacidad de ver postimágenes tras saturar los fotorreceptores retinianos. Para
evaluar dicho fenómeno se desarrolló una aplicación informática específica.
Resultados. La muestra comprende 30 casos y 30 controles (63% mujeres; edad media: 33 años; rango: 18-48 años). Los
casos mostraron menor probabilidad de ver la postimagen (el 36,6% de los casos y ningún control no veían postimagen)
y, en caso de verla, una menor permanencia de ella. La curva ROC muestra una sensibilidad del 86,3% y una especificidad
del 83,3%. La odds ratio era de 5 (intervalo de confianza al 95%: 2,21-11,3) para la probabilidad de ver la postimagen en
los controles frente a los casos.
Conclusiones. Los pacientes con al menos un episodio de neuritis óptica presentan una menor capacidad de observar post­
imágenes, por lo que la prueba es útil para la evaluación y el seguimiento del daño funcional en neuropatías ópticas desmielinizantes.
Palabras clave. Células fotorreceptoras. Células ganglionares de la retina. Discromatopsia. Esclerosis múltiple. Ilusión óptica. Neuritis óptica.
Introducción
La neuritis óptica (NO) se define como una inflamación del nervio óptico [1]. Presenta mayor incidencia en las mujeres (ratio 1,5:1,3) [1], edad media
de 20-50 años, raza caucásica y latitudes altas [2-4].
Cursa con dolor retroorbitario con los movimientos oculares, defecto pupilar aferente relativo, pérdida de la sensibilidad al color (discromatopsia), defectos en el campo visual y disminución de la agudeza visual [5,6]. Puede afectar tanto la porción anterior como la posterior del nervio óptico [7]. La NO
desmielinizante es la que se presenta en pacientes
con esclerosis múltiple [8].
La exploración oftálmica incluye la tomografía de
coherencia óptica, que se considera un buen predictor del riesgo de progresión de la esclerosis múltiple, tanto del daño oftalmológico como del sistémico [9], y se ha asociado a las alteraciones en la
neuroimagen y el líquido cefalorraquídeo [10]. Tam-
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E-mail:
oftalmologohfj@gmail.com
Aceptado tras revisión externa:
08.06.16.
Cómo citar este artículo:
Fernández Jiménez-Ortiz H,
Reche-Sainz JA, Villarrubia-Torcal B,
Toledano-Fernández N, PeruchoMartínez S. Valoración de la formación
de postimágenes mediante una
nueva aplicación informática en
pacientes con neuropatías ópticas
desmielinizantes. Rev Neurol 2016;
63: 337-44.
© 2016 Revista de Neurología
bién es de utilidad el campo visual, que permite conocer el umbral de sensibilidad para diferentes localizaciones topográficas de la retina [11].
La discromatopsia es un síntoma característico,
constante y residual. Consiste en la percepción de
los colores menos brillantes y se evalúa mediante
pruebas diseñadas para discromatopsias congénitas
y no validadas para NO, como las pruebas de Ishihara, Farnsworth [12], Shalgren [13] o el Cambrid­
ge Color Test [14], etc. Nuestro grupo se planteó desarrollar una prueba para evaluar discromatopsias
en la NO que mejorara las prestaciones de las existentes, reduciendo costes y tiempo.
Los tres componentes del color (matiz, saturación y luminosidad) permiten distinguir y reproducir todos los colores sensibles al ojo humano. Se
pueden representar de forma gráfica en el cilindro
de Münsell (Fig. 1). El matiz ha sido empleado en
múltiples pruebas para la evaluación de discromatopsias [15]; sin embargo, es la saturación la propie-
337
H. Fernández Jiménez-Ortiz, et al
338
Figura 1. Cilindro de Munsell. Representación gráfica de las tres propiedades básicas del color: matiz, saturación y luminosidad.
Figura 2. Representación de los tres colores básicos (azul, rojo y verde)
y sus complementarios (amarillo, magenta y cian), formados por la
mezcla de dos de ellos. El blanco es la mezcla de los tres.
dad más afectada en las NO, pues es el mejor predictor del daño residual [2]. Estos tres componentes
se perciben por los fotorreceptores, pero se procesan por las células ganglionares de la retina [16,17].
La prueba del presente estudio fue concebida
para evaluar la formación de postimágenes en la retina. Este fenómeno estudia la función de las células
ganglionares de la retina, que es una de las dianas
en las NO y responsable de la integración del color
percibido por los fotorreceptores, y es una de las
características que diferencia el daño sufrido en las
NO de las patologías retinianas. Se basa en que la
exposición prolongada (aproximadamente 30 s) a
un mismo color (p. ej., azul) produce una saturación
en el fotorreceptor que percibe dicho color; si presentamos a continuación un color blanco (mezcla
de azul, rojo y verde), sólo se percibe el impulso de
los otros dos fotorreceptores no saturados (rojo y
verde), y se ve la postimagen del color complementario (en este caso, amarillo) (Fig. 2). El ejercicio de
la postimagen tras la saturación del fotorreceptor
pretende encontrar ese punto en el cual los fotorreceptores se vuelven insensibles al color; en ese momento, las imágenes percibidas dependen en mayor
medida del procesamiento de la imagen posterior al
fotorreceptor. Para que se forme esta postimagen,
es necesario que el procesamiento e integración de
la información aportada por las células ganglionares se encuentre íntegra, por lo que deducimos que
la no percepción de la postimagen traduce un defecto en el procesamiento cromático de las células
ganglionares que integran el nervio óptico.
Nuestra hipótesis de trabajo es que la discromatopsia adquirida en las NO desmielinizantes se de­
be a una alteración cuantificable en el procesamiento del color en las células ganglionares de la retina.
Nuestro objetivo es evaluar esa discromatopsia mediante la formación de postimágenes en la retina.
Sujetos y métodos
Estudio observacional, transversal, de tipo de casos
y controles, simple ciego para los investigadores. Se
desarrolló una prueba original con el programa Key­
notes v. 2.0. Se compararon las respuestas en dicha
prueba y en las pruebas de práctica clínica habitual
entre casos y controles.
Los casos se seleccionaron desde la base de datos de nuestro centro. Los criterios de inclusión
fueron el diagnóstico previo de al menos un episodio de NO y haber superado la fase aguda (más de
tres meses desde el último episodio). Se consideró
brote de NO como síntomas visuales de nueva aparición y al menos 24 horas de duración, consistentes en disminución de agudeza visual asociada a
dolor con los movimientos oculares o diplopía. No
se consideraron los síndromes clínicos aislados sin
confirmación de esclerosis múltiple.
Los criterios de exclusión fueron: patología oftalmológica asociada, excepto defectos refractivos,
tratamiento oftalmológico concomitante, excepto
lágrimas artificiales, negativa a participar en el estudio o incapacidad para realizar las pruebas.
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Formación de postimágenes en neuropatías ópticas desmielinizantes
Para la selección de los controles se realizó una
búsqueda entre el personal sanitario y pacientes
que acudían a consulta por otro motivo. Se seleccionó un control por cada caso, pareado por edad y
sexo, y se excluyeron los que tenían patología oftalmológica, excepto defectos de refracción o tratamientos oftalmológicos concomitantes, salvo lágrimas artificiales, y aquellos cuyas pruebas no fueran
fiables o resultaran patológicas. Se realizó una anamnesis dirigida a descartar episodios previos no diagnosticados de NO de cualquier causa.
Se calculó el tamaño muestral con el programa
estadístico Epidat v. 4.0, con una frecuencia esperada de discromatopsias en pacientes con NO del 40%
(2) y del 5% en la población general. Se consideró
un control por cada caso, un intervalo de confianza
del 95% y un poder estadístico del 80%, y resultó un
tamaño muestral de 26 casos y 26 controles. Se estimaron pérdidas de sujetos del 15%. El tamaño muestral fue de 30 casos y 30 controles.
Se identificaron todos los pacientes con historia
clínica de NO en nuestra base de datos, y resultaron 32 casos ordenados por fecha de aparición. Se
incluyeron de forma secuencial todos ellos hasta
completar el tamaño muestral, por lo que dos pacientes quedaron fuera del estudio.
La variable principal fue el tiempo de permanencia de las postimágenes en la retina. Se comparó la
puntuación en los casos y los controles para el ojo
afectado en las NO unilaterales y el de peor agudeza visual en las bilaterales (o menor grosor en la tomografía de coherencia óptica si la agudeza visual
era igual). Se comparó el mismo ojo de cada caso y
control pareados, y se obtuvo una curva ROC (característica operativa del receptor, por sus siglas en
inglés) de sensibilidad y especificidad.
El resto de las variables (agudeza visual, tomografía de coherencia óptica, campo visual, Pelli-Rob­
son y Farnsworth) se empleó para realizar un análisis estratificado por grupos, para estimar la correlación entre el grado de afectación visual y el resultado de la prueba.
La medida de las variables fue: agudeza visual,
como logaritmo de la máxima agudeza visual corregida (logMAR) utilizando optotipos del Early Treat­
ment Retinopathy Study retroiluminados; el campo
visual, como índice de campo visual, que es un
porcentaje de la sensibilidad detectada (en decibelios) respecto a la estadísticamente normal; el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en micras, medida por OCT Stratus Zeiss; la sensibilidad
al contraste, como fallos en la prueba de Pelli-Robson; y la prueba de Farnsworth, como número de
fallos [16].
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Figura 3. Prueba de postimagen. Pantalla 1: presentación de tres círcu­
los con los colores básicos en el área perifoveal. a) Ficha azul en el haz
papilomacular, pantalla para presentación en el ojo izquierdo; b) Fi­
cha azul en el haz papilomacular, pantalla para presentación en el ojo
derecho.
a
b
La prueba de formación de postimágenes se realizó con en el programa Keynotes v. 2.0. Se aplicó
de forma monocular, primero en el ojo sano y después en el enfermo (para suprimir el efecto aprendizaje sobre el ojo enfermo). En caso de bilateralidad se aplicó primero al ojo menos afecto. Entre un
ojo y otro se esperó al menos dos minutos (para
permitir la recuperación completa del fotopigmento) y con luz ambiental totalmente suprimida. La
única fuente de luz fue la del propio dispositivo,
para asegurar la reproducibilidad.
Se evaluó si el sujeto era capaz de ver o no la
postimagen y, en el caso de verla, durante cuánto
tiempo (medido en décimas de segundo, con un cronómetro de pulsador manual). Este ejercicio constó
de dos pantallas para cada ojo; en la primera aparecían los tres colores dispuestos en los vértices de un
triángulo imaginario (Fig. 3), y la segunda pantalla
se presentó en blanco sólo con un punto de fijación
central. Para el ojo derecho se mostró el color azul a
la izquierda y para el ojo izquierdo el color azul a la
derecha, para presentar un color en el haz papilomacular en ambos ojos.
Se mostró la primera pantalla durante 30 s, al
cabo de los cuales apareció la segunda. El paciente
informó si veía las postimágenes y, en caso de verlas, se le preguntó cuándo desaparecían los tres colores (no se paraba el cronómetro si dejaba de ver uno
o dos colores). Para comprobar si este método permitía valorar el resultado con exactitud de décimas
de segundo, se realizó un análisis de repetibilidad.
Se realizó una calibración del dispositivo empleando un fotómetro (Flashmate SL 308S SEKONIC)
que medía la emitancia luminosa (flujo luminoso que
se emite por una superficie) de la pantalla en lumen
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Figura 4. Barras de error para la diferencia entre el tiempo de percepción de postimagen en segundos
(eje vertical) entre el grupo de casos y el de controles. Las barras representan el intervalo de confianza al
95%. ET: error típico.
Figura 5. Barras de error que muestran el porcentaje de casos y de controles que no ven la postimagen tras la saturación de fotorreceptores.
Las barras muestran el intervalo de confianza al 95%.
por metro cuadrado (lm/m2 = Ev), que resultó ser
de 10,1 lm/m2. Estos valores permiten reproducir la
iluminancia en otro dispositivo, asegurando la reproducibilidad de las condiciones de iluminación.
Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas se expresaron como media, desviación estándar e intervalo de confianza (IC 95%). La distribución normal de los datos se comprobó mediante
Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. El impacto
de las variables demográficas (edad y sexo) y clínicas (tiempo de evolución) sobre el resultado de la
prueba se realizó mediante análisis estratificado. Se
elaboró una curva ROC para definir el punto óptimo de sensibilidad y especificidad que discriminaba
casos y controles. El resultado de las pruebas estructurales se expresó como variable cuantitativa, y
se estudió su correlación con la prueba mediante la
prueba de correlación de Pearson.
La prueba se repitió dos veces en el 30% de los
sujetos para conocer la variabilidad de la respuesta
individual y estudiar su reproducibilidad. Se analizó con la prueba de correlación de Pearson la puntuación obtenida para determinar la validez interna
de la prueba.
Se informó a los pacientes de la naturaleza del
estudio y se pidió consentimiento escrito para el tratamiento y la publicación de los datos, garantizando el anonimato de todos los sujetos del estudio se-
gún la normativa de Vancouver y la declaración de
Helsinki. El proyecto fue aprobado por el comité
de bioética de nuestro centro.
340
Resultados
Todos los casos y controles seleccionados completaron el estudio: 30 casos y 30 controles; las características demográficas de la muestra se recogen en
la tabla I.
Con la prueba de la t de Student se observan diferencias estadísticamente significativas entre casos
y controles en agudeza visual, campimetría (expresada como índice de campo visual), Pelli-Robson y
Farnsworth. El grosor de la capa de fibras nerviosas
de la retina no muestra diferencias significativas si
se tiene en cuenta el grosor total; sin embargo, el
análisis por sectores sí muestra una diferencia significativa en el sector temporal (Tabla II).
La distribución de los resultados de postimágenes no cumple la normalidad, por lo que se emplearon pruebas no paramétricas W de Wilcoxon y U
de Mann-Whitney, y resultaron diferencias significativas (Tabla II). En la figura 4 se muestran las barras de error con intervalo de confianza al 95%.
Entre los casos era más probable no visualizar
postimágenes, con diferencias estadísticamente sig-
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Formación de postimágenes en neuropatías ópticas desmielinizantes
nificativas (p < 0,001). Entre los casos, hasta un 36,6%
era incapaz de ver la postimagen, mientras que entre los controles no hubo ninguno incapaz de verla,
lo cual indica una odds ratio de 5 (IC 95% = 2,2111,31) para la probabilidad de ver la postimagen en
los controles frente a los casos (Tabla III) (Fig. 5).
Se comparó la formación de postimágenes entre
el ojo más afecto y el menos afecto entre los casos, y
se obtuvieron diferencias significativas (media en
casos de 1,9 s frente a media en controles de 4,7 s;
p < 0,05) (Fig. 6).
Se realizó un estudio de correlación con el estadístico r de Pearson entre el tiempo de visualización
de postimágenes y las pruebas rutinarias de función
visual, pero no se encontró correlación significativa
con ninguna de ellas.
Se estudiaron la sensibilidad, la especificidad, el
valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la curva ROC. El punto de corte óptimo se encuentra en 3,2 s, con una sensibilidad del 86,3% y
una especificidad del 83,3%.
En uno de cada tres sujetos se repitió la prueba a
los 10 minutos de realizarla por primera vez. Con
una muestra de 20 sujetos se empleó la t de Student
para datos pareados y se comparó el primer y el segundo resultados obtenidos en cada sujeto, y se observaron diferencias no significativas (p > 0,05).
Tabla I. Características demográficas de la muestra.
Casos (n = 30)
Controles (n = 30)
37
30
34,20 (18-55)
34,33 (21-56)
Varones
9 (30%)
9 (30%)
Mujeres
21 (70%)
21 (70%)
Número de ojos
Edad media (rango), años
Sexo
Bilateral
7 (23,3%)
Mayor en el ojo derecho
3 (42,8%)
Mayor en el ojo izquierdo
4 (57,2%)
Afectación
Unilateral
23 (76,6%)
Ojo derecho
10 (43,4%)
Ojo izquierdo
13 (56,5%)
Tiempo de evolución (rango), semanas
145,1 (15-574)
Número medio de brotes por ojo afectado
1,36
Megadosis de corticoides (1 g/día durante 3-5 días)
Tratamiento inmunosupresor
28 (93,3%)
27 (90%)
Tabla II. Comparación de medias entre casos y controles.
Discusión
La muestra presenta una relación entre mujeres y
hombres de 2 a 1, y una distribución etaria predominante en la tercera y cuarta décadas de la vida,
similar a la de otros estudios [2].
Es característico un alto grado de recuperación
después de las dos primeras semanas tras un brote
de NO [7]. Nuestro estudio ha buscado el daño residual pasados los tres primeros meses. El interés
de detectar daños en la fase residual reside en monitorizar la evolución funcional de la enfermedad,
pues está descrita una pérdida de fibras nerviosas
de la retina aun en ausencia de brotes clínicamente
evidentes y a pesar del tratamiento [18]. El seguimiento se basa en cuestionarios y pruebas funcionales según la afectación de cada paciente, puesto
que no existe ningún método de referencia para el
diagnóstico ni para el daño global [19].
En el estudio ONTT [2] se observó que la principal alteración visual a largo plazo es la sensibilidad
al contraste (mayor que la agudeza visual o el campo visual). Nuestros resultados coinciden y muestran una alteración significativa en la prueba de Pelli-Robson. El mecanismo de afectación de la sensi-
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Grupo
Prueba t para la igualdad de medias
Media de los
controles (ET)
Media de los
casos (ET)
Diferencia
de medias
Diferencia
de ET
t
p
0 (–)
0,05 (0,017)
0,05
0,017
2,79 b
0,001 c
CFNR
97,74 (4,35)
88,46 (3,42)
9,28
5,53
1,68 a
0,099
CFNR (sector temporal)
70,23 (2,18)
73,59 (2,46)
2,45
0,28
2,30
0,048 c
Índice de campo visual
99,00 (0,15)
88,40 (4,06)
10,60
4,06
2,61 b
0,014 c
Pelli-Robson
0,13 (0,10)
1,47 (0,42)
–1,33
0,43
–3,10 b 0,004 c
Farnsworth
1,10 (0,48)
27,97 (6,88)
–26,86
6,90
–3,89 b 0,001 c
Postimagen (s)
7,50 (0,70)
1,90 (0,50)
5,67
0,86
6,58 a < 0,001 c
AV (logMAR)
AV (logMAR): logaritmo de máxima agudeza visual; CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina; ET: error típico.
a Se han asumido varianzas iguales; b No se han asumido varianzas iguales; c Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
bilidad al contraste es similar al de la discromatopsia. Las vías que conducen ambos estímulos (sensibilidad al contraste y percepción cromática) son la
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H. Fernández Jiménez-Ortiz, et al
Figura 6. Barras de error que muestran la diferencia en el tiempo de permanencia (s)
de la postimagen entre el ojo más afecto y el menos afecto entre los casos. Las barras
muestran el intervalo de confianza al 95%. ET: error típico.
Tabla III. Tabla de contingencia para la estimación del riesgo considerando un punto de
corte en 3,2 s.
Umbral postimagen 3,2
Total
Sano
Enfermo
Recuento observado
5
25
30
Frecuencia observada
16,7%
83,3%
50%
Recuento observado
25
5
30
Frecuencia observada
83,3%
16,7%
50%
30
30
60
100%
100%
100%
Caso
Control
Recuento
Total
Frecuencia observada
coniocelular y la parvocelular, que dependen de la
discriminación fina en la excitabilidad de unos fotorreceptores y la inhibición de los contiguos y están integradas en las células ganglionares.
El grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en nuestro estudio no mostró diferencias significativas cuando se estudió el grosor global, pero sí
cuando se estudió de forma aislada el sector temporal. Esta mayor afectación del sector temporal está
descrita en la bibliografía [20,21].
La prueba se concibió para aislar la función de la
unidad fotorreceptor-epitelio pigmentario de la retina (más afectada en la patología retiniana y menos
en las neuropatías ópticas). Intenta explorar la función integradora de las células de procesamiento de
la imagen situadas en la célula ganglionar. No estudiamos colores por separado, porque en la bibliografía no hemos encontrado una afectación selectiva de ningún color [22]. La prueba de postimagen
no evalúa si el matiz o la saturación del color se
perciben con normalidad (función que necesariamente involucra los fotorreceptores), sino la capacidad de integrar los impulsos recibidos de los tres
tipos de fotorreceptores. Evalúa si las células ganglionares pueden interpretar la ausencia de señal
de un tipo de fotorreceptor como la mezcla de los
otros dos colores primarios (respuesta normal) y no
como blanco, que sería la mezcla a partes iguales de
los tres colores primarios.
Todos los controles eran capaces de percibir la
postimagen durante varios segundos (media: 7,5 s);
sin embargo, entre los casos, un número significativo de ellos (36,6%) no veía la postimagen y, en caso
342
de verla, el tiempo de permanencia de ésta en la retina era significativamente inferior al de los controles (Tabla III).
El análisis de subgrupos por sexos no arrojó diferencias significativas. La mayor prevalencia de es­
ta enfermedad en el sexo femenino no condiciona
un peor pronóstico visual [23].
El análisis por edad tampoco arrojó diferencias
significativas, a pesar de que estudios previos han
descrito la disminución de la sensibilidad al color
(principalmente umbral de matiz) y de sensibilidad
al contraste con la edad [24].
No se obtuvieron diferencias significativas según
el tipo de esclerosis múltiple o por haber recibido
megadosis de corticoides, lo que coincide con estudios previos [23]. No obstante, el estudio ONTT [2]
no detectó diferencias en la sensibilidad al contraste tras dos años de tratamiento en el grupo tratado
con megadosis respecto al de placebo, por lo que es
posible que la afectación residual cromática dependa del daño causado en el brote agudo y, al igual
que la agudeza visual, no se modifique a largo plazo
por el tratamiento.
Existe un posible sesgo de selección, como en to­
do estudio de casos y controles. Desconocemos si
hay pacientes seleccionables que no se han podido
estudiar por falta de inclusión en nuestra base de
datos. No obstante, el tiempo de recogida de los datos y el número de historias que figuran en él es compatible con la prevalencia de la enfermedad: 0,942,18 casos por 100.000 habitantes al año [25]. Nuestra población de referencia son 250.000 habitantes,
por lo que nuestra base de datos debería compren-
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der entre 18 y 38 casos (porque tiene siete años de
antigüedad) y tiene 32, por lo que consideramos que
el archivo es fiable.
Se sabe que la agudeza visual o el campo visual
se afectan menos que la discromatopsia, la sensibilidad al contraste y la respuesta pupilar [26], por lo
que hemos elegido la discromatopsia como diana
para buscar una alteración en el procesamiento de
la imagen en el nervio óptico. Nuestra prueba se
basa en un fenómeno conocido, pero no explorado
clínicamente. Los fotorreceptores, al saturarse, dejan de emitir señal por fatiga del pigmento rodopsina. Se requiere un tiempo de recuperación de éste
de la forma no excitable a la excitable para que el
fotorreceptor pueda volver a funcionar. Saturando
los fotorreceptores, aislamos el efecto del posible
mal funcionamiento de la unidad fotorreceptorepitelio pigmentario. De esta forma, cualquier diferencia observada se encuentra en el procesamiento
posfotorreceptor. Esta diferencia en el mecanismo
fisiológico explorado explica la falta de correlación
entre el resultado de postimagen y el Farnsworth, e
incluso por qué se detecta un daño residual en sujetos aparentemente recuperados totalmente después
del brote de NO.
Nuestra prueba presenta una exposición lumínica con menor variabilidad que las pruebas tradicionales. En estas últimas se aconseja emplear luz ambiente, pero ésta cambia con las condiciones climáticas y la hora del día; en cambio, la pantalla del
dispositivo iPad con brillo al 100% y luz ambiental
suprimida (condiciones escotópicas) es constante.
Aunque existen algunas pruebas aplicables con
ordenadores, la nuestra es la primera descrita validada para NO con dispositivo portátil. El diseño de
la prueba se concibió para aplicarla en casos de diagnóstico confirmado, por lo que no es válido como
cribado si no ha habido una exhaustiva evaluación
clínica previa por un experto. Suponemos que nuestra prueba ha detectado una disfunción común a
múltiples patologías del nervio óptico, más que una
característica de las NO desmielinizantes, y que
permite discriminar la patología retiniana o ciliar,
por lo que resulta útil en el diagnóstico diferencial
[27]. Futuros estudios podrán corroborar si esta
prueba es útil para monitorizar la función visual a
largo plazo y detectar el daño precoz [28], pues ha
sido capaz de discriminar con una sensibilidad y especificidad adecuadas los controles sanos de los casos con NO previa.
Se ha descrito una mayor dificultad en las tareas
visuales cognitivas [29] en pacientes con esclerosis
múltiple. Especialmente se afectan la velocidad de
los movimientos sacádicos y la atención en la fija-
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ción [30]. Nuestra prueba no requiere participación
de sacádicos ni seguimiento, y tan sólo requiere
mantener la fijación unos 30 s. Un nistagmo subclínico puede provocar micromovimientos de la proyección de los colores en la retina que dificulten la
saturación de los fotorreceptores en la parte externa
de cada círculo, pero no en la parte central; por el
mismo motivo, también facilitarían que la postimagen se formara en la parte periférica de cada círculo.
Por ello, consideramos poco probable que nuestros
resultados hayan sido sesgados por alteraciones subclínicas de la motilidad ocular.
Es la única prueba que describe los cambios en
la percepción de postimágenes de la que tengamos
constancia. Este fenómeno no había sido estudiado
clínicamente en pacientes con neuropatías ópticas,
por lo que creemos que abre un nuevo y relevante
campo de estudio que puede ayudar a localizar y
comprender mejor el fenómeno patológico específico de la NO. La prueba se enviará gratuitamente si
se solicita por correo electrónico al autor.
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Appraisal of the formation of afterimages by means of a new computer application in patients
with demyelinating optic neuropathies
Introduction. The perception of colour is one of the visual functions affected by optic neuritis. Most of the tests currently
available for evaluating dichromatism are based on assessing the hue, but no clinical studies have been conducted to
investigate the formation of afterimages on the retina of these patients.
Aims. To evaluate the dichromatism acquired in demyelinating optic neuritis by means of the formation of afterimages on
the retina.
Subjects and methods. This is an observation-based, cross-sectional, case-control study. The cases are patients with at
least one bout of optic neuritis and confirmed multiple sclerosis. A healthy age- and sex-paired control was selected for
each case. The main variable is the capacity to see afterimages after saturation of the retinal photoreceptor cells. A specific
computer application was developed to evaluate this phenomenon.
Results. The sample consisted of 30 cases and 30 controls (63% females; mean age: 33 years; range: 18-48 years). The
cases showed less probability of seeing the afterimage (36.6% of the cases, while none of the controls failed to see an
afterimage) and, if it was seen, it remained for less time. The ROC curve shows a sensitivity of 86.3% and a specificity of
83.3%. The odds ratio was 5 (95% confidence interval: 2.21-11.3) for the probability of seeing the afterimage in controls
versus cases.
Conclusions. Patients with at least one episode of optic neuritis presented a lower capacity to observe afterimages. The
test is therefore useful in the assessment and follow-up of functional damage in demyelinating optic neuropathies.
Key words. Color vision defects. Multiple sclerosis. Optic neuritis. Optical illusion. Photoreceptor cells. Retinal ganglion cells.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (8): 337-344