Cultivo rectal para detección de gérmenes resistentes a

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ARTÍCULO ORIGINAL
Cultivo rectal para detección de gérmenes
resistentes a fluoroquinolonas y reducción de
riesgo de bacteriemia en pacientes llevados a
biopsia de próstata en un hospital de nivel IV
de atención
Diana María Castelblanco1, Felipe Gómez2, Juan Guillermo Cataño3,
Mauricio Plata2, Carlos Gustavo Trujillo2
Resumen
Objetivo: Identificar la resistencia bacteriana a fluoroquinolonas en pacientes llevados
a biopsia de próstata. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de
los pacientes programados para biopsia transrectal de próstata entre mayo de 2011 y
agosto de 2013. Se realizó un cultivo rectal previo al procedimiento y se analizaron
por separado aquellos que habían recibido tratamiento con fluoroquinolonas hasta 6
meses antes de la biopsia. La profilaxis antibiótica se realizó según el reporte del cultivo:
si mostraba gérmenes sensibles a fluoroquinolonas se administró ciproflox de 500 mg
una hora antes del procedimiento, que se continuó cada 12 horas por 5 días; si había
resistencia, se administró una dosis única de 1 g de ceftriaxona intravenoso. El seguimiento
fue mediante una entrevista en la primera semana posterior a la biopsia y luego en el
control para lectura de exámenes. Para el análisis estadístico se usó el paquete Stata 11.0.
Resultados: Se realizaron un total de 761 biopsias transrectales de próstata ecodirigidas.
A 554 de estos sujetos (73 %) se les realizó el cultivo rectal. Se encontró resistencia
1
2
3
Enfermera especialista, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Médico urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico, Universidad de los Andes,
Bogotá, Colombia.
Médico urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá. Director de Posgrados y Profesor de la
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Recibido: 16/12/2013
Revisado: 29/04/2014
Aceptado: 09/06/2014
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 56 (1): 11-19, enero-marzo, 2015
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a las fluoroquinolonas en 254 de ellos, 153 de
estos últimos habían recibido ciprofloxacina previa a la biopsia. Los demás no habían recibido
ningún tratamiento antibiótico. La incidencia de
bacteriemia fue del 0,7 %. En aquellos en quienes
se utilizó ceftriaxona como profilaxis la frecuencia
de bacteriemia o sepsis posbiopsia fue del 0 %.
Conclusión: El cultivo rectal permite establecer
la presencia de gérmenes resistentes a quinolonas.
De esta forma es posible ajustar el esquema de
profilaxis y disminuir el riesgo de bacteriemias y
complicaciones infecciosas posbiopsia.
Palabras clave: próstata, biopsia, bacteriemia,
profilaxis antibiótica, resistencia antibiótica.
Title: Rectal Culture for Detection
of Fluoroquinolone-Resistant Germs
and Reduced Risk of Bacteremia in
Patients Undergoing Prostate Biopsy
in Hospital Care Level IV
Abstract
Objective: To identify fluoroquinolone resistance
in rectal swabs before transrectal prostate biopsy.
Materials and Methods: We reviewed clinical
charts of patients who uderwent transrectal prostate biopsy between May 2011 and August 2013.
We obtained a rectal swab one week before the
procedure. Intake of fluoroquinolones 6 months
before the biopsy was evaluated. Antibiotic prophylaxis was adjusted according the swab as
follows: if it was resistant to fluoroquinolones
the patient received ceftriaxone 1 g in one take,
otherwise the patient received ciprofloxacine 500
mg 1 hour before the procedure and two times
a day per 5 days. The follow-up was carried on
during the first week before the procedure using
a phone interview and during the first month with
a scheduled appointment. We used the statistical
software STATA 11.0. Results: A total of 761 patients underwent transrectal prostate biopsy, 554
patients had rectal swab, 254 showed resistant rectal swab, in whom 153 received Ciprofloxacin 6
months after the procedure, 7 % of all the patients
presented bacteremia. None of the patients with
Ceftriaxon as antibiotic prophylaxis presented
bacteremia nor sepsis. Conclusions: Performing
rectal swabs before biopsy is an useful stategy to
identify the presence of fluoroquinolone resistant
organisms, which allows to use a target antibiotic
profilaxis and decrease the risk of bacteremia and
infectious complications after biopsy.
Key words: Prostate, biopsy, bacteriemia, antibiotic prophylaxis, antimicrobial drug resistance.
Introducción
La biopsia transrectal ecodirigida de
próstata (BP) es el procedimiento estándar para el diagnóstico histopatológico
del cáncer de próstata. Se considera un
procedimiento seguro, ambulatorio, con
mínima morbilidad y mortalidad. Sin
embargo, se han reportado complicaciones infecciosas, dentro de las cuales
se incluyen fiebre, infección de las vías
urinarias, bacteriemia aguda, prostatitis,
orquiepididimitis y, la más seria, sepsis.
La incidencia de este tipo de complicaciones oscila entre el 0,1 % y el 7 % [1-2].
Los gérmenes que con mayor frecuencia
se aíslan son bacilos gramnegativos [2,3].
En nuestra institución, la frecuencia
de complicaciones infecciosas posterior a la BP llegó a ser hasta del 18 %,
la mayoría por gérmenes gramnegativos
(Escherichia coli). En ese entonces, la
terapia antibiótica suministrada se elegía
de manera empírica. Por este motivo se
estableció un protocolo por medio del
cual se seleccionó una profilaxis antibiótica individualizada, a fin de evitar el uso
de quinolonas en aquellos pacientes que
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previamente las habían recibido. Con este
protocolo se redujeron las complicaciones
infecciosas al 2 %.
En el 2008, un estudio realizado en
nuestra institución reportó una resistencia
del 66,7 % a fluoroquinolona en pacientes
llevados a BP en esta u otras instituciones,
que presentaron bacteriemia [4]. En nuestro medio no hay estudios que mencionen
la tasa de resistencia en cultivos rectales
previos a la BP. Algunos trabajos en otros
centros mencionan que la resistencia varía
entre el 14 % y el 22 % [5,6].
Decidimos realizar el presente estudio
con el objetivo de identificar, previo a la
realización de la BP, cuál es la resistencia
a las fluoroquinolona mediante un cultivo
rectal. Adicionalmente, medir la frecuencia de complicaciones como bacteriemia,
sepsis o procesos infecciosos de las vías
urinarias en pacientes que recibieron
profilaxis antibiótica de acuerdo con el
cultivo.
Nuestra hipótesis es que su realización
de manera sistemática y la identificación
de pacientes portadores de gérmenes
gramnegativos resistentes a quinolonas
disminuye el riesgo de bacteriemias y
sepsis posbiopsia.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo. Se incluyeron hombres con
indicación de BP a quienes se tomó cultivo rectal una semana antes de la reali-
zación de esta en la Clínica de Próstata
del Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá, entre el 1 de mayo
de 2011 y el 30 de agosto de 2013. La
muestra fue tomada por el personal de
enfermería de nuestro centro y analizada en el Departamento de Patología y
Microbiología de la institución. Todos
los pacientes recibieron educación sobre
el procedimiento, los riesgos y las complicaciones, y firmaron el consentimiento
informado.
Se indagó sobre la ingesta reciente de
antibióticos, en particular quinolonas, en
los 6 meses previos al procedimiento. Se
analizaron en grupos diferentes quiénes
lo habían recibido y quiénes no lo habían
hecho.
Todos los pacientes debían tener un
urocultivo negativo o parcial de orina
normal. En aquellos pacientes con gérmenes resistentes a fluoroquinolonas en
el cultivo rectal, se administró una dosis
única de 1 g de ceftriaxona vía intravenosa. Si el germen era sensible, se administró ciprofloxacina de 500 mg una hora
antes del procedimiento y se continuó
cada 12 h durante 5 días.
El procedimiento se realizó previa preparación rectal con 2 enemas Travad de
133 cm3 que se colocaron en nuestro centro
2 h antes del examen. El seguimiento fue
hecho mediante una entrevista personal o
telefónica en los primeros 7 días después
del procedimiento, en busca de complicaciones, principalmente presencia de fiebre,
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las cuales se registraron y se tabularon en
un formato especialmente diseñado, previamente publicado. Adicionalmente, se
verificó, en la consulta de control, la ausencia de eventos infecciosos.
Se construyó una base de datos en
Excel y se realizó análisis estadístico
para medidas de tendencia central y dispersión utilizando el paquete Stata 11.0.
Se determinó la frecuencia de eventos
como proporciones y promedios para
variables continuas.
Resultados
Entre mayo de 2011 y agosto de 2013,
se realizaron un total de 761 BP. A 554
(73 %) sujetos se les realizó cultivo rectal, que es nuestra población de análisis.
Las características de estos sujetos están
enumeradas en la tabla 1.
Se encontró resistencia a las fluoroquinolonas en 254 sujetos (46 %). De
ellos, 153 (76 %) habían recibido ciprofloxacina antes de la biopsia por patología prostática. El 54 % del total de
los pacientes tuvo cultivos sensibles a
quinolonas y recibió profilaxis con ciprofloxacina. Los pacientes que mostraron
resistencia a las fluoroquinolonas en el
cultivo rectal fueron tratados con ceftriaxona, según el esquema prebiopsia
(tabla 2).
Tabla 1. Características demográficas
Característica
Edad promedio
Número
62 años (rango 33-92)
Biopsias previas de próstata
132
PSA promedio
7,44 ng/ml (rango 0,2-112)
Antecedentes cáncer de próstata o cáncer de seno (%)
23
Indicación de la biopsia de próstata
PSA elevado (%)
TR anormal (%)
Ambas (%)
70,30
9,30
14,40
T1a (%)
0,18
ASAP (%)
1,08
Vigilancia activa (%)
3,40
Sospecha de recaída bioquímica (%)
0,18
Otros (%)
1,08
PSA: antígeno prostático específico. ASAP: proliferaciones atípicas de acinos pequeños.
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Tabla 2. Resistencia a las fluoroquinolonas, reporte de cultivo rectal
Tratamiento previo con fluoroquinolonas
Sin tratamiento previo con fluoroquinolonas
N = 201 (36,3 %)
N= 353 (63.7 %)
Resistencia a FQ
153 (76 %)
Sensible a FQ
48 (24 %)
Resistencia a FQ
101 (29 %)
Sensible a FQ
252(71 %)
Solo se presentó bacteriemia en 4
pacientes (0,7 %), quienes recibieron
profilaxis con ciprofloxacina, de lo que
se deduce que la incidencia de bacteriemia cuando se utilizó ceftriaxona como
profilaxis fue de 0 %.
vasos sanguíneos, y un síncope vasovagal que presentó caída de su propia altura
y fue remitido al servicio de emergencias
para estudios complementarios. Las demás se resolvieron de manera espontánea
(tabla 3).
Tuvimos 28 complicaciones relacionadas con la realización de BP (4,82 %).
En la clasificación de Clavien, revisada
por Dindo [7]: 11 fueron grado II, dadas por bacteriemia en 4 pacientes que
requirieron manejo antibiótico intrahospitalario; 6 sujetos presentaron retención
urinaria y requirieron sonda uretral por
3 días; hubo un episodio de orquiepididimitis, y 2 eventos clase III, dados por
un sujeto con hematuria prolongada que
requirió cistoscopia y cauterización de
Discusión
La BP guiada por ecografía es el método
estándar para el diagnóstico de cáncer de
próstata [8,9]. Su relativa facilidad y baja
tasa de complicaciones la hace un procedimiento que puede realizarse de forma
segura. Sin embargo, es un procedimiento diagnóstico con riesgo de infección
[10]. Las principales complicaciones son
infecciones de las vías urinarias como
prostatitis aguda, orquitis y epididimi-
Tabla 3. Complicaciones
Eventos
N = 28 (4,82 %)
Bacteriemia
4 (0,70 %)
Síndrome vasovagal
6 (1,08 %)
IVU febril tardía
4 (0,70 %)
Orquialgia severa
4 (0,70 %)
Rectorragia inmediata moderada a severa
2 (0,36 %)
Retención urinaria
6 (1,08 %)
Hematuria severa y prolongada
1 (0,10 %)
Orquiepididimitis
1 (0,10 %)
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tis, bacteriemia y sepsis (esta última es
la más grave). En diferentes series se reporta bacteriemia en el 16 % de los casos,
cuadros febriles entre el 5 % y el 10 % de
los pacientes y sepsis en el 5 % [11]. Otras
complicaciones que se presentan hasta en
el 50 % de los casos son hematuria, hemospermia y hematoquexia [12].
Está demostrado en múltiples estudios que la profilaxis antibiótica y
la limpieza rectal han contribuido a la
disminución de la tasa de bacteriemia
[13]. El mecanismo propuesto para el
desarrollo de las complicaciones infecciosas es la contaminación fecal cuando
la aguja pasa la mucosa rectal. Según
la Asociación Americana de Urología
(AUA), la incidencia de infección de las
vías urinarias posterior a la biopsia es de
1-3 %, y de sepsis, del 0,4 %. Los factores de riesgo para desarrollar este tipo de
complicaciones fueron edad avanzada,
inmunosupresión, uso de sonda vesical,
volumen prostático mayor a 75 cm3, diabetes y uso de corticoesteroides [14]. La
AUA recomienda el uso de fluoroquinolonas como primera línea en la profilaxis
antibiótica previa a la BP [14,15]. Un
estudio realizado en nuestro medio encontró que la gran mayoría de urólogos
(98 %) utiliza algún tipo de antibiótico
profiláctico en la biopsia, de los cuales
la ciprofloxacina es el antibiótico más
usado (68 %) [16].
El uso de este medicamento se sustenta en un trabajo realizado en Londres,
donde se comparó la terapia oral con ciprofloxacina de 500 mg 12 h antes de la
BP y 12 h después, contra gentamicina
de 1,5 mg/kg por vía intravenosa 2 h antes del procedimiento. La incidencia de
bacteriemia fue del 7 % y 37 %, respectivamente. Taylor y cols. [17] concluyeron que la ventaja de la ciprofloxacina
se debía a la conocida capacidad del fármaco para concentrarse en la próstata.
El problema es que en varios trabajos
se reporta que en pacientes con complicaciones infecciosas, los hemocultivos
son positivos para E. coli resistente a este
grupo de antibióticos. Dicho aumento
se da por su uso indiscriminado, no solo
para el tratamiento de enfermedades infecciosas, sino para el crecimiento del
ganado y aves de corral [18].
Las tasas de resistencia a quinolonas son variables. Schaeffer reporta una
tasa baja cercana al 10 % [19], similar a
Velazco, con el 18,8 % [5]. Estudios en
Asia [6] reportan hasta el 74 %, similar
a lo descrito en nuestro medio, que es
cercano al 67 % [4].
Por este motivo se han propuesto
múltiples esquemas de profilaxis antibiótica, además del uso de enemas previos al
procedimiento, sin que se haya logrado
llegar a un consenso en cuanto vía de
administración y tipo de antibiótico que
se va a utilizar [12,20]. En una publicación anterior de nuestro grupo de trabajo,
se estableció en nuestro país se utilizan
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11 antibióticos diferentes, administrados
por vía oral, intramuscular o parenteral,
por espacio de 1 a 17 días [16]. Una encuesta desarrollada en Inglaterra encontró 48 esquemas diferentes [21].
Recientemente se ha sugerido la realización de cultivos perianales previos a la
biopsia, a fin de determinar cuál antibiótico se debe usar como profilaxis, lo que
aparentemente ha demostrado la disminución de las tasas de infección [13-18].
La muestra se realiza introduciendo un
hisopo en el recto, el cual se rota suavemente y luego se retira. El frotis extraído
se coloca en un medio de cultivo [22].
En un estudio de 43 pacientes se llevó
a cabo el cultivo en busca de determinar
si había o no resistencia a las fluoroquinolonas. Si se encontraba resistencia, se
administraba un antibiótico diferente,
acorde con la sensibilidad bacteriana. De
lo contrario, se utilizaba el esquema estándar. El 14 % de los pacientes presentó resistencia a las fluoroquinolonas. Ninguno
de los que recibió la terapia modificada
presentó complicaciones infecciosas [13].
Se concluye que tomar cultivos perianales
pre biopsia puede identificar los organismos resistentes a las fluoroquinolonas y
modificar la profilaxis para disminuir el
riesgo de infección [18].
Liss y cols. [20] presentan un estudio
realizado en 3 instituciones en California,
que incluyó 136 pacientes a quienes les
realizaron cultivo rectal. Los pacientes
se dividieron en dos grupos, dependiendo de si el germen obtenido era sensible o resistente a las fluoroquinolonas.
La resistencia fue del 22 %, similar a lo
descrito por Taylor, con el 19,6 % [23],
y Batura, con el 10,6 %. Estos hallazgos
son diferentes a los nuestros, donde la resistencia es del 45,36 %. Esta diferencia
podría explicarse por el alto número de
pacientes con exposición previa a quinolonas [20].
La tasa de bacteriemia posbiopsia del
presente análisis (0,7 %) es menor a la
reportada en nuestro medio, que varía entre el 7 % y el 11 % [24,25], y a las cifras
mundiales, que son cercanas al 2 % [6].
La modificación de la profilaxis, de
acuerdo con el cultivo rectal, parece
modificar el riesgo de complicaciones
infecciosas en estos pacientes. El cultivo es de gran utilidad, especialmente en
pacientes que han recibido previamente
tratamientos con fluoroquinolonas.
Conclusión
El cultivo rectal permite establecer la
presencia de gérmenes resistentes a quinolonas. De esta forma, es posible ajustar
el esquema de profilaxis y disminuir el
riesgo de bacteriemias y complicaciones
infecciosas posbiopsia. Consideramos
que es una medida preventiva que debería hacerse rutinariamente.
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Correspondencia
Juan Guillermo Cataño Cataño
juan.catano@javeriana.edu.co
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de carga de ASA, en el 85 %; la dosis de carga de
clopidogrel, en el 78,3 %; la enoxaparina ajustada
a peso y edad, en el 96 %; los betabloqueadores, en
el 87,7 %, y el inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), en casi 84 %. Se registró
una lista de chequeo para terapia fibrinolítica en el
64 % de pacientes con diagnóstico de IAMCEST.
Conclusión: La adherencia a guías en enfermedades de alto impacto en morbimortalidad como
el IAMCEST debe ser del 100 %, para garantizar
mejores resultados clínicos. En los indicadores de
calidad que se tomaron para evaluar la adherencia
a las guías se siguieron las recomendaciones en
un nivel adecuado, notable y excelente (en el caso
del uso de la enoxaparina).
Palabras clave: infarto agudo de miocardio, elevación del segmento ST, reperfusión miocárdica,
trombolisis, adherencia a guías.
Title: Adherence to Guidelines for
Acute Myocardial Infarction with ST
Segment Elevation in a University Hospital of 4th level in Bogota (Colombia)
between January 2008 and July 2011
Abstract
Introduction: The ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) is associated with high
morbidity and mortality, identifying disease early,
and adherence to management guidelines have
impacted clinical outcomes in this entity. Objectives: To evaluate adherence to guidelines in the
management of STEMI al Hospital Universitario
San Ignacio and to identify 7 performance indicators in the care of patients with STEMI. Methods:
An observational, descriptive, and cross-sectional
study. The statistical program STATA 12.1 was
used. Results: We reviewed medical records of
106 patients with median age 61 years, which
comorbidities was: Dyslipidemia, hypertension,
smoking, Mortality during the hospitalization
14.29%. Of the 7 variables making measures EKG
within 10 minutes (74.5%), making lipid profile
within 24 hours of admission by almost (80 %),
ASA Bolus dose (85%), clopidogrel bolus dose
(78.3%), enoxaparin adjusted to weight and age
(96 %), beta-blockers (87.7%), ACE inhibitors by
almost (84%). Checklist for fibrinolytic therapy
in 64 % of patients diagnosed with STEMI were
recorded. Conclusion: Adherence to guidelines in
diseases with high morbidity and mortality impact
as STEMI should be 100% to ensure better clinical outcomes. Quality indicators that we took to
assess adherence to guidelines recommendations
were followed in a suitable remarkable level, and
excellent (for the use of enoxaparin).
Key words: Acute myocardial infarction, ST segment elevation, myocardial reperfusion, thrombolysis, adherence to guidelines.
Introducción
En la actualidad, la enfermedad coronaria se considera la pandemia más importante del siglo XXI. Se calcula que en
1996 fallecieron en el mundo 15 millones de personas por alguna enfermedad
cardiovascular, lo que representa el 29 %
de la mortalidad total, y la cardiopatía
isquémica fue responsable de la muerte
de 7 millones de personas [1].
Los estudios epidemiológicos muestran que para el 2020 la enfermedad
cardiovascular será responsable de 25
millones de muertes al año; es decir, del
36 %, y por primera vez en la historia de
nuestra especie será la causa más común
de muerte. De este modo, la enfermedad cardiovascular puede considerarse
la amenaza más seria para el género humano. Las proyecciones realizadas sobre
las cuatro principales causas de muerte
mundial en el 2030 indican que serán, en
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su orden: la enfermedad isquémica del
corazón, la enfermedad cerebrovascular,
el VIH/sida y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [1].
La mortalidad intrahospitalaria sigue
siendo mayor para el infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento
ST (IAMCEST) cuando se compara con
infarto sin elevación del ST; pero la mortalidad extrahospitalaria de este último
aún es mayor. El tratamiento temprano
reduce la morbilidad y mortalidad en
el IAMCEST. Hasta el 30 % de los pacientes muere en las primeras 24 h de
isquemia miocárdica. La principal causa
prehospitalaria de muerte es la fibrilación
ventricular. El primer paso esencial es el
reconocimiento de los síntomas y signos
para evaluar, estratificar y tratar pacientes
con posible IAMCEST. La rápida restauración del flujo sanguíneo miocárdico por
fibrinólisis o intervención coronaria percutánea es el método más efectivo para
reducir la mortalidad y la morbilidad [1].
El diagnóstico de IAMCEST se basa
en tres pilares fundamentalmente: manifestaciones clínicas, electrocardiograma
y biomarcadores. En las manifestaciones clínicas, el síntoma cardinal es un
dolor opresivo retroesternal que puede
irradiarse al cuello, al maxilar inferior, a
la espalda (región interescapular) o a los
brazos. El dolor es prolongado (persiste
más de 20 min y usualmente dura varias
horas), usualmente es intenso, no mejora
con el reposo o los nitratos y, frecuen-
temente, se asocia con sudoración fría,
náuseas, vómito, debilidad y sensación de
temor o de muerte inminente. Al menos
el 20 % de los IAMCEST no son reconocidos por el paciente, por la presencia
de síntomas atípicos o por la ausencia de
dolor torácico (infarto silencioso). Los
IAMCEST silenciosos o con síntomas
atípicos son más frecuentes en ancianos,
mujeres, diabéticos y pacientes en postoperatorios [2].
La enfermedad cardiovascular es muy
prevalente; por ello es la que provoca la
mayor mortalidad en países desarrollados,
así como en países en vías de desarrollo.
Así mismo, genera mucha incapacidad
y pérdida de recursos económicos a los
sistemas de salud. Se prevé que está en
aumento, por lo que es importante su
reconocimiento precoz, al igual que una
adecuada intervención, ya que de esto dependen los desenlaces y resultados que
se obtienen en los diferentes centros que
tratan estas enfermedades.
El electrocardiograma continúa siendo la herramienta más útil para el diagnóstico inicial del infarto. Usualmente
permite distinguir el IAMCEST de los
otros síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST) y
es fundamental para decidir si se realiza
o no terapia de reperfusión inmediata
(farmacológica o mecánica). A todos los
pacientes que llegan al servicio de urgencias con dolor torácico se les debe hacer
Gabriel Alonso Mosquera Klinger et al. Adherencia a guías de infarto agudo de miocardio con elevación de segmento ST...
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un electrocardiograma en los primeros
10 min de ingreso. El principal criterio
diagnóstico en el electrocardiograma en
ausencia de hipertrofia ventricular izquierdo o de bloqueo de rama izquierda
es una elevación del segmento ST en el
punto J en 2 o más derivaciones contiguas, mayor o igual 0,2 mV en hombres
y mayor o igual a 0,15 mV en mujeres en
derivaciones V1 a V3 o mayor o igual 0,1
mV en el resto de derivaciones. El otro
criterio importante para definir si se realiza o no terapia de reperfusión inmediata
es la presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo
en el electrocardiograma de ingreso [5,6].
No existe evidencia de beneficio con
la fibrinólisis en pacientes con electrocardiograma normal o con cambios inespecíficos, y existe sugerencia de mayor riesgo
de con la fibrinólisis (entre estos el incremento del sangrado) en los pacientes que
ingresan con depresión del segmento ST.
Sin embargo, la fibrinólisis podría estar
incluida en los pacientes con depresión
del ST confinada a las derivaciones V1 a
V4 acompañada de ondas T positivas y
onda R alta en las mismas derivaciones
(principalmente V1), cambios indicativos
de una corriente de daño posterior [5].
La elevación de los biomarcadores
indica necrosis del miocito, porque afecta la integridad de la membrana celular
y las macromoléculas intracelulares.
Aunque existen otros biomarcadores,
los más recomendados en la actualidad
para el diagnóstico de IAMCEST son
las subunidades I y T de las troponinas
cardiacas y la isoenzima MB de la creatina-fosfocinasa. Los biomarcadores son
útiles para confirmar el diagnóstico de
IAMCEST, para estimar el tamaño del
infarto y para obtener información pronóstica. Sin embargo, no son necesarios
en la toma de decisiones con respecto
a la estrategia de reperfusión. Además,
ayudan a evaluar la posibilidad de que la
reperfusión haya sido exitosa y son útiles
para el diagnóstico de reinfarto [5,6].
Es razonable medir alguno de los
biomarcadores en todos los pacientes
con sospecha de IAMCEST; pero es innecesario y no es costo-efectivo medir
simultáneamente la creatina-fosfocinasa
y alguna de las troponinas. Más importante aún, el diagnóstico de IAMCEST
y la decisión de administrar terapia de
reperfusión inmediata deben basarse en
el cuadro clínico y los cambios en el electrocardiograma, sin esperar los resultados
de los biomarcadores para definir la conducta [5,6].
La terapia de reperfusión consiste en
la restauración rápida y completa del flujo
en el vaso totalmente ocluido es el tratamiento más efectivo para el IAMCEST
y el principal determinante del desenlace
a corto y largo plazo. La reperfusión se
puede lograr de manera farmacológica
(fibrinólisis) y mecánica (angioplastia o
intervención coronaria percutánea primaria). La meta del sistema médico es
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facilitar el rápido reconocimiento y tratamiento de los pacientes con IAMCEST,
de manera que el tiempo puerta-aguja
para el inicio de la fibrinólisis sea inferior
a 30 min y que el tiempo puerta-balón
sea menor o igual a 90 min [2]. El daño
de reperfusión resulta en edema celular,
formación de radicales libres, sobrecarga
de calcio y aceleración de la apoptosis. La
activación de citocinas en la zona lleva a
acumulación de neutrófilos y mediadores
de inflamación que contribuyen al daño
tisular [3,4]. A pesar de una adecuada restauración del flujo en el vaso epicárdico,
la perfusión miocárdica en la zona del
infarto puede estar afectada por una combinación de daño microvascular y daño
de reperfusión.
El tiempo desde el inicio de los síntomas, que refleja la duración de la oclusión
coronaria, es un determinante importante
del tamaño del infarto y del desenlace,
aunque la presencia de circulación colateral puede proveer perfusión suficiente
para retardar la muerte celular. La fibrinólisis va perdiendo efecto para lisar el
trombo a medida que “madura” con el
paso del tiempo. En este sentido, el intervencionismo coronario percutáneo (ICP)
es menos dependiente del tiempo y puede
lograr salvar el miocardio luego de una
mayor duración de la oclusión coronaria.
Sin embargo, esta ventaja del ICP sobre
la fibrinólisis se va perdiendo cuanto más
retarde su implementación [7,8]
La disponibilidad oportuna de un laboratorio de cardiología intervencionista
experimentado es un determinante clave
del tipo de reperfusión seleccionada. En
los servicios del ICP experimentados esta
estrategia es superior a la reperfusión farmacológica [9].
Usualmente, la fibrinólisis puede administrarse más rápido que la angioplastia primaria. A medida que aumenta el
retardo para la realización del ICP, disminuye el beneficio sobre la mortalidad que
esta tiene comparada con la fibrinólisis.
De hecho, la ICP podría no disminuir la
mortalidad cuando se anticipe un retardo
mayor de 60 min para su implementación,
comparada con la administración inmediata de la fibrinólisis [10]. En la actualidad se recomienda que los pacientes que
lleguen a un servicio sin disponibilidad
de ICP realizada por personal experto en
los primeros 90 min del primer contacto
médico deben ser sometidos a fibrinólisis,
a menos que esté contraindicada.
En conclusión, con base en la evidencia disponible no es posible afirmar
de manera definitiva que una estrategia
particular de reperfusión sea superior
para todos los pacientes, en todas las
circunstancias clínicas y en todos los momentos del día. El concepto fundamental es que se debe seleccionar algún tipo
de reperfusión para todos los pacientes
apropiados con sospecha de IAMCEST,
dentro de los tiempos establecidos para
cada una de ellas [5]. El manejo óptimo
del IAMCEST comprende el alivio inmediato de la isquemia y la prevención
de desenlaces adversos como infarto y
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muerte. Para ello se utilizan, de la forma
más precisa, los recursos de terapias de
reperfusión, antisquémicas, antiplaquetarias, antitrombóticas, estratificación
continua del riesgo durante la evolución
y procedimientos invasivos [1].
En un hospital de alta complejidad,
como el Hospital Universitario de San
Ignacio, es necesario evaluar si hay un
reconocimiento temprano de esta entidad
y si se realizan las intervenciones en el
contexto del infarto según las recomendaciones de las guías internacionales y
las guías aceptadas para nuestro centro.
De esta forma, podemos mejorar los procesos, en caso de que se sigan las recomendaciones, y si no entonces formular
soluciones encaminadas a mejorar este
aspecto y contribuir a la mejora de la
morbimortalidad en esta patología. Por
esta razón decidimos hacer este estudio,
en el que revisamos las características
clínicas y demográficas de pacientes con
IAMCEST y definimos evaluar siete indicadores de desempeño en la atención de
este grupo, que impactan en la morbilidad
y la sobrevida de estos pacientes.
resultados y estadísticas cercanas a la
realidad, se tomaron todas las historias
que cumplían los criterios de inclusión
y exclusión.
Definición de variables. Los datos
referentes a la identificación del paciente (por ejemplo, número de documento,
edad y sexo) se tomarán según lo anotado en su documento de identidad. Hubo
siete indicadores de desempeño en la
atención de pacientes con IAMCEST:
•
Tiempo de evolución desde la consulta de ingreso en el triage hasta el
diagnóstico electrocardiográfico del
con diagnóstico de IAMCEST.
•
Dosis de carga de antiagregantes plaquetarios: se tendrá en cuenta si se
usan los bolos de carga de aspirina
de 300 mg y clopidogrel de 300 mg.
•
Dosis ajustada de enoxaparina a
edad y a función renal: ajuste de
la dosis según la edad, teniendo en
cuenta que a individuos menores de
75 años de edad se les administran
30 mg bolo inicial y se continúa con
1 mg/kg cada 12 h, y en individuos
mayores de 75 años, dosis de 0,75
mg/mg cada 12 h.
Métodos
Se realiza un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal con población
atendida del Hospital Universitario San
Ignacio con diagnóstico de IAMCEST.
Se revisan historias de 106 pacientes con diagnóstico de IAMCEST. No
se calculó muestra, y para garantizar
En pacientes con depuración de creatinina alterada menor de 30 ml/min,
dosis ajustadas de 1 mg/kg por día.
•
Realización de perfil lipídico en las
primeras 24 h: la realización de per-
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fil de lípidos que incluyan colesterol
total, lipoproteínas de alta densidad
(HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos 24 horas
después de realizado el diagnóstico
de IAMCEST.
•
Uso de betabloqueador si hubiera
indicación y no existiera contraindicación según las guías. En los
pacientes en quienes se hizo diagnóstico de IAMCEST: utilización de
metoprolol oral independiente de la
dosis a utilizar en las primeras 24 h
del infarto.
•
Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) si
hubiera indicación y no existiera
contraindicación según las guías.
En los pacientes en quienes se hizo
diagnóstico de IAMCEST: uso de
IECA, independiente de la dosis en
las primeras 24 h del infarto.
•
Aplicación de los criterios de exclusión válidos para no iniciar trombólisis: la utilización de la lista de
chequeo y anotación en la historia de
los criterios que excluyen al paciente
para que no se le realice trombólisis
en caso de que esta sea la estrategia
de reperfusión que se vaya a usar.
Resultados
Revisamos la historia de 106 pacientes
que cumplían los criterios de inclusión
del estudio, que al final de la hospitalización tuvieron diagnóstico de IAMCEST.
De estos, 45 (42,45 %) pacientes en
el 2008, 18 (16,98 %) en el 2009, 14
(13,21 %) en el 2010 y 29 (27,36 %) en
el 2011. De estos pacientes, 26 (24,53 %)
fueron mujeres y 80 (75,47 %) fueron
hombres. En cuanto a la edad, el mayor
tenía 88 años; el menor, 36 años, y la
mediana fue de 61 años.
Las comorbilidades encontradas en estos pacientes fueron: hipertensión arterial (HTA), en 62 (58,44 %) pacientes,
anemia en 10 (9,43 %), enfermedad
renal crónica en 10 (9,43 %), diabéticos en 23 (21,7 %), dislipidemia en 81
(76,42 %), enfermedad coronaria previa
en 19 (17,92 %) y hábitos fumadores en
60 (56,6 %) (tabla 1). De estos pacientes,
se les realizó electrocardiograma antes
de los 10 min de ingreso a urgencias a
79 pacientes (74,53 %).
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Tabla 1. Comorbilidades
Comorbilidad
Número
Porcentaje
Hipertensión arterial
62
58,44 Anemia
10
9,43 Enfermedad renal crónica
10
9,43 Diabetes mellitus
23
21,70 Dislipidemia
81
76,42 Enfermedad coronaria
19
17,92 Fumador
60
56,60 Durante la hospitalización se les realizó arteriografía coronaria a 72 pacientes (67,92 %) y angioplastia primaria a
14 pacientes (13,21 %). De estos salieron
vivos al alta hospitalaria 12 (85,71 %)
y fallecieron 2 (14,29 %). Se les realizó trombólisis sistémica a 51 pacientes
(48,11 %), de los cuales fallecieron 8
(15,69 %) (tabla 2). La lista de chequeo
se diligenció en 68 pacientes (64,15 %) y
no se realizó en 38 (35,85 %). A quienes
no se les llevó a cabo la lista de chequeo,
fallecieron 9 (23,68 %); en cambio, a los
que se le realizó la lista de chequeo solo
fallecieron el 10,29 %.
Dosis de carga de ASA: 300 mg a
82 pacientes (77,36 %). A 7 pacientes
(6,6 %) se les dio 500 mg al ingreso; a 2
se les dejó una dosis de 100 mg, y a 15
pacientes no se les puso ASA (tabla 3).
Dosis de carga de clopidogrel: 300 mg
a 83 pacientes (78,3 %), 600 mg a 3 pacientes (2,83 %), 75 mg a 2 (1,89 %).
No recibieron clopidogrel 18 pacientes
(16,98 %).
Enoxaparina ajustada: sí a 102 pacientes (96,23 %), y no a: 4 (3,77 %).
Los betabloquedores se usaron en 93
pacientes (87,74 %). Se reportaron contraindicaciones en 8 (7,55 %). Los IECA
en 89 (83,96 %) con reporte de contraindicaciones en 6 (5,566 %).
Se les realizó perfil de lípidos en las
primeras 24 h de ingreso a 83 pacientes
(78,3 %). De los 106 pacientes al egreso
del hospital, 90 estaban vivos (84,91 %)
y 16 murieron (15,09 %). De los muertos
son mujeres 7, y hombres, 9.
Tabla 2. Estrategias de reperfusión
Estrategia
Trombolisis
Angioplastia primaria
Pacientes (n [%])
Vivos (n [%])
Muertos (n [%])
51 (48,11)
43 (84,31)
8 (15,69)
14
12 (85,71)
2 (14,29)
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Tabla 3. Medicamentos para manejo antisquémico: uso de betabloqueadores,
de IECA, enoxaparina, ASA y clopidogrel
Variables
Número
Porcentajes
Dosis de carga ASA de 300 mg
82
77,36 Dosis de carga clopidogrel de 300 mg
83
78,30 Enoxaparina
102
96,23 IECA
89
83,96 Betabloqueador
93
87,74 Revisión y discusión
En el IAMCEST se utiliza también un
manejo coadyuvante con betabloqueadores e IECA. Los betabloqueadores bloquean competitivamente el efecto de las
catecolaminas sobre los receptores beta
de la membrana celular, lo cual reduce la
contractilidad miocárdica, la frecuencia
cardiaca, la velocidad de conducción a
través del nodo aurículo-ventricular y la
presión arterial sistólica; esto a su vez se
refleja en la disminución del consumo
de oxígeno.
La disminución de la frecuencia
cardiaca incrementa la duración de la
diástole y mejora el flujo coronario. Los
betabloqueadores orales se inician lo
más pronto posible en todos los pacientes sin contraindicación; mientras que la
vía intravenosa se restringe en aquellos
con isquemia persistente, sobre todo en
presencia de hipertensión arterial o taquicardia. En ausencia de contraindicaciones la evidencia de la utilización de
betabloqueadores parece suficiente para
recomendarlos como parte del cuidado
rutinario en este síndrome. Lo anterior
está fundamentado en estudios como el
COMMIT/CCS-2 con metoprolol succinato y el estudio CAPRICORN con
carvedilol [1].
En el Hospital Universitario San
Ignacio se atienden un gran número
de pacientes con dolor torácico y con
IAMCEST, por lo que nos pareció de interés hacer un estudio donde se evaluara
la adherencia a las guías de manejo de
IAMCEST, y encontrar las dificultades
en abordaje y decisiones de las diferentes
intervenciones según las recomendaciones disponibles en el tema.
El IAMCEST es una enfermedad con
alta morbilidad y mortalidad hospitalaria,
en la que existen protocolos institucionales con el fin de intentar disminuir desenlaces adversos. La restauración rápida y
completa del flujo en el vaso totalmente
ocluido (reperfusión) es el tratamiento
más efectivo para el IAMCEST y el principal desenlace a corto y largo plazo [2].
La disponibilidad de un laboratorio de
cardiología intervencionista experimen-
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tado es un determinante clave del tipo de
terapia de reperfusión seleccionada [9].
En sitios con dicha disponibilidad hay
disminución de la mortalidad comparada
con la trombólisis. El intervencionismo
coronario percutáneo podría no disminuir la mortalidad cuando se anticipe un
retardo mayor de 60 min para su implementación comparado con la administración inmediata de la fibrinólisis [11].
En este estudio encontramos que la
trombólisis sistémica fue la terapia de reperfusión más frecuentemente utilizada y
nota que la mortalidad fue parecida con
lo anotado para la angioplastia primaria.
En los pacientes de nuestro estudio pudimos observar que se murieron más del
15 % con las diferentes estrategias de reperfusión, datos similares a lo reportado
en la literatura universal [11].
Las comorbilidades más prevalentes
en nuestros pacientes fueron la dislipidemia (76 %), la HTA (58 %) y el hábito
de fumar (56 %), seguidas por la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria
previa.
La dosis de carga de ASA de 300 mg
y clopidogrel de 300 mg se administró en
más del 75 % de los pacientes en nuestro
centro. Llama la atención que bolos de
ASA de 500 mg fueron administrados
en 7 pacientes que constituyen un 6,6 %,
a pesar de que no está recomendado en
las guías institucionales, ni en la guía
colombiana de IAMCEST.
La administración de IECA, betabloquedor y enoxaparina fue más frecuente
(84 %, 88 % y 96 %, respectivamente).
No encontramos datos respecto de otros
estudios donde se haya anotado la adherencia sobre el uso de estos, pero las
recomendaciones son utilizar siempre
y cuando no haya una contraindicación para estos [12-14]. Dentro de las
primeras 24 h se recomienda un IECA
en pacientes con disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo asintomáticos
(fracción de eyección menor o igual a
40 %), con signos de congestión pulmonar y diabéticos (recomendación clase I,
nivel de evidencia A). Adicionalmente,
se indican en hipertensión arterial asociada con el síndrome coronario agudo, a
pesar del uso de nitroglicerina y betabloqueador. No debe utilizarse si la presión
arterial sistólica es menor a 100 mm Hg
o hay una disminución mayor a 30 mm
Hg de la presión de base u otras contraindicaciones para estos medicamentos.
La toma de perfil de lípidos en las
primeras 24 h se realizó en casi el 80 %
de todos los pacientes con diagnóstico
IAMCEST. La lista de chequeo para
aplicar la terapia trombolítica se realizó en 68 (64,15 %) de los pacientes con
IAMCEST y no se llevó a cabo en 38
(35,85 %). Como se documentó, en quienes no se diligenció la lista de chequeo,
fallecieron 9 (23,68 %); en cambio en
quienes sí se hizo solo fallecieron el
10,29 %. Con estos datos se sugiere que
probablemente hacer el listado de che-
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 56 (1): 20-31, enero-marzo, 2015