Ficha de inscripción - Ayuntamiento de Elche

FICHA DE INSCRIPCIÓN / FITXA D’INSCRIPCIÓ
CURSO DE EMPLEO Y EMPRENDIMIENTO PARA MUJERES / CURS D’OCUPACIÓ I EMPRENEDORIA PER A DONES
Del 22 al 29 de septiembre de 2014 / Del 22 al 29 de setembre del 2014
DATOS PERSONALES / DADES PERSONALS
Apellidos/Cognoms
Nombre/Nom
DNI/Tarjeta residencia (1)
DNI/Targeta residència (1)
Domicilio/Adreça
Teléfono 1/Telèfon 1
Edad/Edat
CP/CP
Teléfono 2/Telèfon 2
Correo electrónico/Correu electrònic
Nacionalidad/Nacionalitat
DATOS FORMACIÓN / DADES FORMACIÓ
 Primaria / Primària
 Secundaria obligatoria (Graduado Escolar y ESO) / Secundària Obligatòria (Graduat Escolar i ESO)
 Postsecundaria no superior (Bachillerato, COU i FP) / Postsecundària no superior (Batxillerat, COU i FP)
Universitarios (grado medio y superior) / Universitaris (grau mitjà i superior)
Titulación/ Titulació……………………………………………………………….…………………………
OTROS DATOS / ALTRES DADES
¿Cuántos meses lleva desempleada? (2) / Quants mesos porta desocupada? (2)
 Mayores de 45 años/ Majors de 45 anys
 Personas inmigrantes / Persones immigrants
 Personas de minorías étnicas / Persones de minories ètniques
 Personas con discapacidad / Persones amb discapacitat
 Personas integrantes de hogares monomarentales con hijos/as menores / Persones integrants de famílies monomarentals
amb fills/filles menors
¿Tiene intención de crear su propia empresa? / Té l’intenció de crear la seua pròpia empresa?
Indique cuál / Indiqueu-ne quina:
Elche/Elx,
SÍ 
NO 
de septiembre/setembre del 2014
FIRMA
Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la
existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local.
El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ayuntamiento de Elche, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la
legislación vigente.
Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de
l’existència d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret
d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent.
(1) Se aportará fotocopia del DNI o, en el caso de personas inmigrantes, de la Tarjeta de residencia /
S’hi aportarà fotocòpia del DNI o, en cas de persones immigrants, de la Targeta de residència
(2) Se acreditará con la Tarjeta de desempleo del SERVEF (DARDE)/ S’hi acreditarà amb la Targeta de
l’atur del SERVEF (DARDE)