Escrito exploración y semiología quirúrgica de cuello y mama
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Exploración y semiología quirúrgica Cuello, glándulas salivales y mama 1 Estudio general de las tumoraciones Inspección – Determinar: Localización Forma Tamaño – Cambios: Coloración Vascularización Simetría Textura e integridad de la piel que los recubre. Palpación – Palpar suavemente: Sensibilidad (dolorosa o no) Cambios de temperatura de la piel. – Palpación profunda, (sin provocar dolor innecesario): Localización (topográfica y en profundidad) Tamaño Límites (nítidos o imprecisos) Forma (redonda, aplanada, lobulada) Textura de la superficie (lisa, rugosa) Consistencia (blanda, firme, dura, pétrea) Determinar si es pulsátil, “thrill”. – Movilidad de la piel: Intentar levantar un pliegue cutáneo sobre la tumoración y piel vecina para valorar la fijación de la piel. – Fijación a estructuras profundas: Intentando mover el tumor en distintos planos en relación con los tejidos subyacentes. – Reductibilidad Se deja reducir variar de tamaño. Percusión – Mate – timpánico – Fluctuación: Comprimiendo bruscamente la masa con un dedo, mientras se comprueba con otro si esta maniobra produce abultamiento. Comprobar la existencia de fluctuación en dos planos. Auscultación – Auscultar posibles soplos vasculares u otros ruidos. Transiluminación – Ambiente oscuro. – Se ilumina uno de los lados de la tumefacción – Las masas quísticas se iluminan si el líquido es traslúcido, siempre que no estén recubiertas por una capa de tejido demasiado gruesa. Registrar los hallazgos mediante un diagrama. 2 Exploración del cuello Imaginar la anatomía Tener en cuenta la patología quirúrgica más frecuente: – Adenopatías – Tumoraciones tiroideas - Bocio – Quiste y fístula del tracto tirogloso – Quiste y fístula branquial – Tumor del cuerpo carotideo – Higroma quístico (linfangioma) – Tumores de partes blandas Inspección – De frente, lateral y posterior – En reposo, con los músculos relajados – Con los músculos contraídos – Flexión, extensión antero-posterior – Flexión lateral. – Se le invitará a realizar otras maniobras, según el caso Tráquea (deglución) Hueso hioides (echar la lengua) Maniobra de Valsalva Palpación – Paciente sentado - explorador de pie, examina desde atrás: Triangulo anterior y fosa supraclavicular El explorador palpa con una mano, mientras que con la otra apoyada sobre la cabeza, la flexiona convenientemente para relajar los músculos y permitir una completa palpación relajando el esternocleidomastoideo. – Examinar desde delante los triángulos posteriores y la nuca De la misma forma, el explorador moviliza con la otra mano, la cabeza del paciente, flexionándola o extendiéndola convenientemente – En ocasiones, las tumoraciones supraclaviculares pueden explorarse mejor pidiéndole al paciente que eleve los hombros y los proyecte hacia delante. – Maniobra para determinar la relación de un tumor cervical con el esternocleidomastoideo. Al paciente se le invita a contraer el músculo esternocleidomastoideo par lo cual hace fuerza contra una mano del explorador situada por debajo del lado correspondiente de la mandíbula, mientras el explorador con la otra mano valora las relaciones de una tumoración con dicho músculo. – En la palpación del espacio submandibular, el paciente sentado y el explorador desde atrás, sitúa una mano sobre la cabeza lo que le permite ajustar el grado de flexión requerido mientras con la otra mano explora el espacio submandibular. 3 – 4 – – – – Exploración del Tiroides Inspección. Inspeccionar el cuello de frente y de perfil. Buscar aumento del tamaño del tiroides, mientras se pide al paciente que trague un sorbo de agua con el cuello ligeramente extendido. Maniobra de Pizzillo: En pacientes, generalmente mujeres, con cuello robusto se logra facilitar la exploración del tiroides, y resaltar aun más su volumen, haciendo que recline la cabeza hacia atrás de forma que comprima el occipucio contra las manos elevadas y colacados por detrás del cuello. Bocio – grados: Grado I: el bocio que no se ve y solamente se palpa o aquel que se ve solo con el cuello en extensión. Grado II: cuando se ve a simple vista con el cuello en posición de reposo. Grado III: el bocio deformante, que se ve de lejos. Maniobra de Marañon o de Pemberton. Para demostrar la presencia de un bocio retro-esternal que dificulta el retorno venoso en el estrecho torácico superior. Al levantar ambos miembros superiores tocando las mejillas con la cara interna del brazo respectivo, se produce a los pocos momentos una congestión facial, ligera cianosis y por último agobio respiratorio. Palpación I – Paciente sentado o de pie. Palpar la glándula desde atrás. Para relajar la musculatura cervical el paciente debe bajar la barbilla. Se comienza colocando ambas manos apoyadas en las respectivas caras laterales del cuello, con los pulgares juntos en la nuca. Se le pide al paciente que degluta mientras se sigue palpando la glándula. 5 – – – – Palpar el tamaño, la forma, consistencia, sensibilidad, superficie, movilidad, con la deglución y movilidad lateral con respecto a los músculos; y la presencia o ausencia de frémito. Maniobra de Kocher. Útil en pacientes con sospecha de estenosis traqueal por compresión tiroidea, consiste en la compresión ligera de los lóbulos laterales, que en los pacientes con estenosis puede desencadenar estridor. Signo de Berry positivo, cuando no se palpa la pulsación de la carótida en el cáncer de tiroides avanzado que invade o comprime la carótida. Exploración del quiste tirogloso: Lesiones mediales o paramediales que característicamente ascienden al proyectar la lengua hacia delante, lo que se percibe por inspección y palpación. – Glándulas salivales Inspección: – De frente, de lado, de atrás Características de la tumoración (difusa –localizada,.....) Características de la piel (datos de inflamación,......) – Orificio de Stenon. A nivel del 2º molar superior – Conducto de Wharton y glándula sublingual En el suelo de la boca Palpación: – Externa, a través de la piel de las glándulas parótida y submaxilar. – Palpación bimanual, una mano sobre la piel y un dedo en la boca. Conducto de Stenon Glándula submaxilar y conducto de Wharton Glándula sublingual 6 Exploración de las mamas Evitar cuidadosamente atemorizar a las pacientes explicándoles en que consiste la exploración. Los médicos (hombre o mujer), deben permanecer acompañados durante toda la exploración física de los pacientes, por un familiar, ATS o auxiliar y especialmente durante la exploración de regiones y órganos “íntimos”. Se debe tener en cuenta la anatomía de la mama: Areas de tejido mamario: CSE-axila Submamario Esternal Depresión subareolar Inspección – No en fase pre-menstrual – Buena iluminación – Paciente erguida sentada o de pie, desnuda hasta la cintura, adoptará las siguientes posiciones: Las manos lo largo del cuerpo Las manos en la cintura Con los brazos cruzados sobre la cabeza Inclinada hacia delante de modo que las mamas queden péndulas – Se buscarán: asimetrías, tumefacciones locales o cambios en la piel (enrojecimiento, dilataciones venosas, piel de naranja, retracciones, ulceraciones, nódulos, etc.) o en los pezones (retracción, inversión, erosiones, ulceración, etc.) 7 Palpación – Decúbito supino con la cabeza sobre una almohada y con la mano del lado a explorar bajo la cabeza. – Con la mano plana sobre la piel, palpar el tejido mamario utilizando la superficie palmar de los tres dedos centrales, comprimiendo suavemente el tejido contra la pared del tórax. – Considerar la mama como la esfera de un reloj y examinar cuidadosamente cada hora, desde la periferia hacia el pezón, sin olvidar el tejido situado bajo éste. – Comparar la textura de ambas mamas. – Definir las características de cualquier tumoración, posición, consistencia, forma, incluyendo la fijación a los tejidos subyacentes o a la piel, que pude manifestarse por la aparición de hoyuelos sobre el tumor al levantar suavemente la mama con la mano o intentando pellizcar suavemente la piel sobre la lesión. – Para determinar si el tumor está fijado al tejido subyacente, pedir a la paciente que coloque sus manos en las caderas. Manteniendo el tumor entre el pulgar y el índice, pedirle que contraiga y relaje alternativamente los músculos pectorales, presionando las caderas. – Examinar la cola axilar entre el índice y el pulgar siguiendo el tejido hacia la axila. 8 Para palpar el pezón, sostenerlo con suavidad entre el índice y el pulgar, e intentar exprimir cualquier posible secreción, que deberá ser recogida en un cristal portaobjetos con el fin del análisis citológico. Aspecto: Seroso (amarillo), Lechoso (galactorrea) Sanguinolento, Acuoso (incoloro) Unilateral Bilateral Espontáneo Provocado Un orificio Varios orificios – Ganglios axilares Sentarse frente al paciente, sosteniendo el brazo del lado que se va a explorar. Palpar la axila derecha con la mano izquierda y viceversa. Introducir las puntas de los dedos en la depresión axilar y dirigirlos hacia abajo mientras se palpa la pared axilar medial, anterior y posterior. – 9 10
