ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS)
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Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Paciente con síntomas psicosomáticos Autor: Dr. Augusto Granel Epidemiología: La prevalencia de síntomas somáticos en atención primaria es entre 15 y 25%. El 30 a 70% queda sin explicación luego de la evaluación Están descriptos según las especialidades distintos Síndromes funcionales somáticos Gastroenterología Colon irritable, dispepsia no ulcerosa Urología Dolor pelviano crónico Reumatología Fibromialgia Neumonología Síndrome de hiperventilación Neurología Cefalea tensional, acúfenos Otorrinolaringología Globus faríngeo, tinnitus Cardiología Dolor precordial atípico Ortopedia Dolor lumbar crónico Miscelánea Síndrome de fatiga crónica Se pueden clasificar en Trastornos somatomorfos basado en categorías psiquiátricas: Trastorno de somatización Trastorno de somatización indiferenciado Trastorno conversivo Trastorno por dolor Hipocondría Trastorno dismórfico corporal Desorden somatomorfo no especificado por los anteriores Para tratar pacientes con este tipo de padecimientos es importante un “Abordaje integrador” el cual conjuga las anteriores clasificaciones. Este abordaje tiene en cuenta que: 9 La somatización no es una entidad específica, por lo tanto tiene distintos modos de expresión. 9 La sintomatología puede aparecer en el contexto de una crisis vital normativa. 9 Los síntomas pueden ser crónicos, múltiples e incapacitantes Tema: Paciente con síntomas psicosomáticos Pág.: 1 de 5 Revisión: Noviembre 2005 Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires ¿Y cómo hacemos el diagnóstico? Es posible hacer diagnóstico con la presencia de tres o mas síntomas vagos y desproporcionados, y que estos síntomas sean de larga duración. Generalmente tienen antecedentes de múltiples consultas y estudios. Los criterios clínicos sugestivos de somatización son: No existe causa orgánica identificada Los síntomas y signos no correlacionan con patrones orgánicos conocidos de enfermedad La severidad de los síntomas es desproporcionada Los síntomas generan alteraciones emocionales y sociales desproporcionadas La duración de los síntomas es desproporcionada Ahora bien, si estamos pensando que nuestro paciente padece de enfermedad psicosomática ¿qué hacemos? Como primer paso una Evaluación Bio-Psico–Social que consiste en: 9 Repasar la historia médica del sujeto 9 No repetir estudios previos innecesarios 9 Indagar sobre ciclo vital 9 Realizar genograma 9 Evaluar relaciones interpersonales familiares, laborales, etc. 9 Relación médico paciente efectiva. 9 Demostrar interés (empatía) 9 Interrogar acerca de los miedos de tener un problema grave 9 Evitar confrontarse con el paciente 9 Reasegurar 9 El examen físico es importante tanto para descartar causas orgánicas como para reasegurar al paciente 9 Ser conservador con la utilización de estudios El manejo de estos pacientes debe basarse en el alivio de los síntomas y no en la cura de los mismos Tema: Paciente con síntomas psicosomáticos Pág.: 2 de 5 Revisión: Noviembre 2005 Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Fundamentos de la concepción Bio–Psico–Social: Toda enfermedad afecta al sujeto en varias dimensiones o niveles Es normal que las emociones se expresen a través del cuerpo Los diagnósticos modelan a los pacientes y no solo a los médicos El tratamiento debe basarse en el alivio y en el cuidado mas que en la cura y en la búsqueda de la causa El seguimiento longitudinal es parte fundamental del tratamiento Estrategias de manejo en atención primaria Concertar visitas frecuentes Validar los síntomas Objetivo de cuidado y no de curación Actitud conservadora respecto de interconsultas y estudios Proveer modelos explicativos para los síntomas Concertar visitas frecuentes Aspectos importantes a explorar en las primeras entrevistas: Evaluar estresores Crisis vitales, énfasis en períodos transicionales En el genograma evaluar familia ampliada: sanguineidad y/o función. Presencia de comorbilidad psiquiátrica Aspectos fundamentales de las primeras entrevistas: Liberar información latente: perspectiva y contexto. Preguntas abiertas y circulares. Tecnica del ¨one down¨. Asediar el síntoma: que no ocupe el centro de la consulta. Pedirle que escriba los síntomas, que guarde un registro. Desfocalizar la somatización: realizar genograma y que el paciente lo interprete. Que NO hacer en las entrevistas Hacer interpretaciones aunque resulten evidentes para nosotros. Endilgar al paciente responsabilidad por los síntomas. Entonces el síntoma lo fabrico Yo? Sedar momentáneamente al paciente y disminuir nuestra ansiedad reahaciendo análisis que sabemos son normales o haciendo interconsultas innecesarias Tema: Paciente con síntomas psicosomáticos Pág.: 3 de 5 Revisión: Noviembre 2005 Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Estudios e interconsultas innecesarios refuerzan la rigidez del sistema y empeoran los síntomas. Es preferible una interconsulta con un colega más que un especialista. Estrategia inicial Generar vínculo Concertar visitas recuentes Objetivos de cuidado y mejoría no de curación. Actitud conservadora con respecto a estudios e interconsultas. La depresión con síntomas somáticos es habitual. De 1146 pacientes con depresión, 741 (69%) se presentó al médico de atención primaria con síntomas somáticos exclusivamente. Los pacientes con depresión con mayor frecuencia reportaron síntomas somáticos no explicables que aquellos con depresión Derivación Si hemos decidido hacer una derivación, es importante trabajar la misma. Cuando derivamos a especialistas, es importante tener especialistas aliados. Esto significa que los mismos no realicen estudios innecesarios, sino que actúen como reaseguro. En cuanto a Psicoterapia un estudio realizado en España con seis sesiones psicoterapia familiar sistémica mostró mejoría de síntomas. Esta intervención fue realizada en co-terapia con los médicos de familia. No puso énfasis en los síntomas si no en la interacción familiar. La mayor parte de los estudios evaluaron técnicas de tipo cognitivo conductual. Los seguimientos de los estudios son de un plazo no mayor a seis meses. Un metanálisis muestra mejoría sintomática de un 30% con respecto a grupos control. Tratamiento Psicofarmacológico Explicar al paciente el significado de un antidepresivo. Evaluar la presencia de hipocondría cuya respuesta a los antidepresivos es distinta. Metaanálisis analizan, mejoría funcional global, severidad de síntomas, severidad del dolor. Se necesitan tratar entre 3 a 4 pacientes para mejorar algunos de estos dominios Tema: Paciente con síntomas psicosomáticos Pág.: 4 de 5 Revisión: Noviembre 2005 Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Bibliografía recomendada Asen E, Thompson P. Intervención familiar. Guía práctica para profesionales de la salud. Editorial Paidos 1997 Burton C. Beyond somatization: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms. Br J Gen Pract 2003; 53:233-241 Epstein R, Quill T. Somatization reconsidered. Arch Intern Med 1999;159:215-222 Kroenke K, Mangeslford AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Med. 1989;86:262-266 Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición 1994. Mc.Daniel S, Campbell T, Seaburn D. Orientación Familiar en Atención Primaria. Editorial Springer Ibérica, Barcelona 1998 Morriss RK, Gask L, Ronalds C, et al. Clinical and patients satisfaction outcomes of a new treatment for somatised mental disorder taught to GPs. Br J Gen Pract 1999; 49:263-267 Smith GR, Monson Ra, Ray DC. Patients with multiple unexplained symtoms. Their characteristics, functional health and health care utilization. Arch Intern Med 1986;1446:69-72 Turabian Fernandez JL, Perez Franco B. Aten Primaria 2003; 32(5):296-9 Tema: Paciente con síntomas psicosomáticos Pág.: 5 de 5 Revisión: Noviembre 2005
