Contracepción de emergencia y

Contracepción de emergencia y
La píldora del "día después"
1. Las dos pildoras abortiva y del día siguiente.
2. ¿Está justificada medica y socialmente la utilización de la pildora del día siguiente?
3. La píldora del día siguiente.
4. El farmacéutico como titular del derecho de objeción de conciencia.
5.- Otros mecanismos de resistencia a la dispensación de la píldora del dia después.
6. Consideraciones finales.
7. Contracepción de emergencia
Eficacia contraceptiva
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes
8. Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente.
9. Efectos adversos de la contracepción de emergencia.
10. La píldora del día de después.
11. Contracepción de emergencia.
12. Eres el amor de mi vida
13. El uso de la píldora del "día después" ha aumentado los embarazos en adolescentes.
14. Contracepción de emergencia
A. INTRODUCCIÓN
B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN
C. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR MÁS EN LA VALORACIÓN ÉTICA
DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
D. EFICACIA CONTRACEPTIVA
E. MECANISMO DE ACCIÓN
F. EFECTOS SECUNDARIOS
G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE
EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES
H. CONSIDERACIONES FINALES
15. Cotracepción de emergencia. Provida Press (mayo de 2005)
A. INTRODUCCIÓN
B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN
C. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR MÁS EN LA VALORACIÓN ÉTICA
DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
D. EFICACIA CONTRACEPTIVA
E. MECANISMO DE ACCIÓN
Consideraciones éticas
F. EFECTOS SECUNDARIOS
G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE
EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES
Universidad Católica de Valencia
observatoriobioetica.com
1. Las dos pildoras abortiva y del día siguiente.
Con gran decepción hemos conocido hace unos días la decisión del Gobierno de
proponer la distribución en farmacias de la denominada "pildora del dia siguiente" y la
subvención a cargo de las arcas públicas de la pildora abortiva "RU-486". Sin duda otro paso
más para facilitar la eliminación de seres humanos en sus etapas más iniciales de la vida. Creo
que en este momento no es necesario recordar que la pildora RU-486 tiene como única
finalidad terminar con una vida humana que se inicia y que la pildora del dia siguiente
consigue, en muchas ocasiones, evitar que un pequeño ser humano de solamente algunos días
de existencia, pueda implantarse en el ulero de su madre, y si ya lo ha hecho que se le impida
continuar unido a ella. Es decir llana y simplemente terminar con una vida humana. Se mire
por donde se mire esta es la única realidad sobre la acción de ambas píldoras. Se podrá argüir,
por parte del Gobierno y especialmente por parte de su ministra de Sanidad Sra. Villalobos,
que el aborto ya está despenalizado en distintas circunstancias que la ley actual estipula, y que
esta propuesta de ley no viene sino a aliviar económicamente a las mujeres que quieran
utilizar la RU-486 para abortar, al igual que ahora se hace con la mayoría de los abortos
quirúrgicos, al abonar a las clínicas privadas que los realizan los gastos económicos que éstos
conllevan. Sabemos que esto es así pero no puede por menos que decepcionamos a muchos
ciudadanos que el Gobierno proponga una disposición legal encaminada a facilitar la
eliminación de nuevos e indefensos seres humanos no nacidos.
Con la pildora del día siguiente pasa otro tanto, y no nos digan que de lo que se trata es
de intentar conseguir que no aumente el número de embarazos no deseados de adolescentes.
¿No creen ustedes que sería bueno que su Gobierno, reflexionara sobre por qué siguen
aumentando los embarazos de adolescentes en nuestro país, a pesar de las intensas campañas
realizadas para promocionar la utilización de preservativos? ¿No creen que algo falla cuando,
después de una década de recomendar su uso, e incluso de suministrar gratuitamente el
preservativo a nuestro jóvenes, los embarazos de adolescentes siguen creciendo? ¿No les
parece que habría que pensar en otras medidas? ¿No opinan que el amor juvenil es algo más
que sexo, y que entre las campañas que ustedes promueven habría que tener la valentía ética,
el coraje moral, de transmitir a nuestra juventud otros valores que no sean 1os de la más dura
genitalidad? Creemos que sería muy positivo que ustedes reflexionasen sobre ello.
Somos muchos, muchísimos. los españoles que vimos con gran esperanza su llegada al
Gobierno de la nación esperando que contribuyeran a mejorar nuestro bienestar económico,
pero también somos muchos, los que creímos que con su llegada entraría un chorro de aire
fresco al entramado ético y moral de nuestra sociedad pero con decepción estamos
comprobando que aunque en lo primero están ustedes consiguiendo logros objetivos, en lo
segundo están lamentablemente fallando, especialmente en lo que hace referencia a la defensa
de la vida humana y la defensa de la familia basada en el matrimonio.
Señores del Gobierno, y especialmente Sra. Ministra de Sanidad, los gobiernos pasan y
los gobernantes también, pero las responsabilidad morales derivadas de las acciones realizadas
durante sus mandatos políticos permanecen, y no les quepa duda que de ellas no solo les
juzgará la historia.
2. ¿Está justificada medica y socialmente la utilización de la pildora del día siguiente?
El embarazo de adolescentes es un importante problema social, no sólo en los países en
vías de desarrollo, sino también en todos los países desarrollados, y por supuesto en el
nuestro. Muchos de estos embarazos terminan en aborto, y cuando el embarazo continúa, éste
suele acompañarse con complicaciones físicas, psíquicas y sociales, para ambos, la madre y el
hijo (The Social Exclusión Unit. Teenage Pregnancy. Report No Cmnd 4342. London:
Stationey Office. 1999). Para paliar este elevado porcentaje de embarazos no deseados de
adolescentes, nuestras autoridades sanitarias propugnan la utilización de la pildora del día
siguiente, la denominada contracepción de emergencia. Sin embargo, no está demostrado que
con la utilización de esta pildora vayan a disminuir los embarazos no deseados, ni tampoco el
aborto, entre las adolescentes En relación con ello un interesante trabajo realizado en
Inglaterra (BMJ 321; 488, 2000), confirma que la utilización de la pildora del día siguiente no
reduce los embarazos de adolescentes, ni tampoco el numero de abortos incluso favorece el
aumento de los mismos. En efecto, en dicho trabajo se relacionan la contracepción de
emergencia los embarazos de adolescentes y el porcentaje de éstos que terminan en aborto.
Para llevarlo a cabo, se estudian 240 casos de embarazos de adolescentes y se comparan con
719 controles de similares característica. El primer dato que destaca es que las adolescentes
embarazadas habían utilizado previamente a su embarazo con mayor asiduidad los métodos
anticonceptivos, tanto la pildora, como los preservativos, que las adolescentes no
embarazadas. "Después de un análisis multivariante realizado en el año anterior al embarazo,
la única asociación encontrada estaba relacionada con la consulta previa sobre contracepción"
Cuantitativamente, las adolescentes que asiduamente habían utilizado la consulta
contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3, 32
veces mayor que las que no lo habían hecho y las que previamente habían utilizado la pildora
anticonceptiva, 2,96 veces mayor. Las que habían utilizado preservativos en sus relaciones
sexuales 2, 70 veces mayor. También las que ya habían utilizado previamente la contracepción
de emergencia manifestaban un riesgo de embarazo 1,35 superior a las que no la habían
utilizado. Cuando se analizan los embarazos de adolescentes que terminan en aborto, se
encuentra que los embarazos que habían recurrido al aborto habían significativamente
utilizado en mayor medida la contracepción de emergencia o usado preservativos, en cualquier
momento antes del embarazo, que los controles". En efecto, las que habían utilizado la
píldora del día siguiente tenían un riesgo 3,21 veces mayor de que su embarazo terminara en
aborto y éste riesgo era de 4,53 veces mayor para las que habitualmente utilizaban
preservativos. Cuando se valoró el influjo de la utilización de la contracepción de emergencia
o la utilización de preservativos sobre los porcentajes de aborto en las 240 adolescentes
embarazadas estudiadas, se encontró que "los casos en los que el embarazo terminó en aborto,
las adolescentes habían significativamente utilizado más la contracepción de emergencia o los
preservativos, durante el año previo al embarazo". En efecto, las adolescentes que habían
utilizado la píldora del día siguiente previamente al embarazo, tenían 2,8 veces más
posibilidades de que su embarazo terminase en aborto que las que no lo habían hecho. Para las
que la habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo el riesgo de aborto fue 3,01 veces
mayor. Como concluye el trabajo, "la utilización habitual de la contracepción de emergencia
se asocia con un incremento en el número de abortos. Ya que, las adolescentes embarazadas
que abortaron, habían utilizado previamente a su embarazo más habitualmente la
contracepción de emergencia, que aquellas otras que después de quedarse embarazadas habían
llevado hasta el final su embarazo". Como también se comenta en el trabajo"un mayor
conocimiento y la posibilidad de acceso a la contracepción de emergencia, se propugna como
medio para reducir el número de abortos de adolescentes. Sin embargo, como se comprueba
en este trabajo, las adolescentes que utilizaron la contracepción de emergencia tenían un
mayor riesgo de un embarazo no planeado, posiblemente como consecuencia de asumir
mayores riesgos en sus relaciones sexuales".
También llama la atención l trabajo que se comenta "sobre la provisión de contracepción
de emergencia por organismos que no están preparados para realizar después un seguimiento
sobre estas prácticas". Todos los anteriores datos aportan razonables dudas sobre la pretendida
eficacia de la pildora del día siguiente para evitar embarazos no deseados de adolescentes y
que éstos terminen después en aborto, lo que debería introducir un elemento de reflexión a las
autoridades sanitarias de nuestro país que propugnan tales prácticas
3. La píldora del día siguiente.
Con motivo de la autorización para dispensar con receta médica en farmacias la
denominada pildora del día siguiente se plantea la necesidad de conocerla adecuadamente,
conocimiento indispensable para establecer un adecuado juicio de valor sobre la misma.
Seguramente en relación con este fármaco son tres los aspectos más debatidos: a) su eficacia,
b) su mecanismo de acción y c) si realmente con su utilización se prevé que puedan disminuir
los embarazos de adolescentes.
Especialmente importante es conocer su mecanismo de acción, pues el juicio ético que
puede merecer su utilización depende fundamentalmente de como actúe.
Cuando el nuevo fármaco (Norlevo) se administra según la pauta prescrita: dos pastillas
antes de transcurridas 72 horas desde la relación sexual, su eficacia es de aproximadamente el
80 %. Normalmente la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual es del 8 %.
Con este fármaco esa probabilidad desciende al l,l %. Es decir se pueden evitar 7 de cada 8
posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales (The
Lancet 352; 478,1998).
Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate suele ser más
impreciso. Con frecuencia se indica que puede actuar tanto por un mecanismo anovulatorio,
impidiendo la ovulación y por lo tanto la fecundación, como antimplantatorio dificultando que
el embrión se implante en el útero, por tanto abortivo. Pero raramente se dan datos objetivos al
respecto. Repasando la literatura he encontrado cinco trabajos sobre este tema. Dos de ellos de
carácter experimental y tres realizados en mujeres. Estos tres últimos son los que más
interesan. Para llevarlos a cabo, después de administrar el fármaco, se realizo un seguimiento
hormonal que permitió evaluar con seguridad científica si se produjo o no ovulación. Hay que
hacer una salvedad. Estos trabajos se realizaron utilizando como contracepción de emergencia
el método de Yuzpe (100 ug de etinilestradiol y 500 ug de levonorgestrel) y no con el Norlevo
que se ha comercializado en España, que contiene 750 ug de levonogestrel, pero esto para
nada invalida los resultados obtenidos, más bien como más adelante comentaremos los
refuerzan.
Pues bien, en los tres trabajos realizados en mujeres se comprueba que la pildora del día
siguiente actúa como anticonceptivo en el 27 % de los casos (Fértility and Sterility 32;
297,1979), el 33% (Experimental Clinical Endocronology) y 21 % (Contraception 33;
539,1986). Es decir, en conjunto se puede afirmar que en más del 75 % de las veces la pildora
del día siguiente evita el embarazo por un mecanismo antimplantatorio y por tanto abortivo.
Pero aun hay más. Como muy bien se sabe la ovulación se produce hacia la mitad del ciclo
sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por electo anovulatorio solo se puede
producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera
parte del ciclo, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos,
pues en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a
costa de la primera parte del ciclo, por lo que se reduce el tiempo para tener relaciones
sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la
regla, y no parece este precisamente un momento muy adecuado para mantener relaciones
sexuales, es obvio que el tiempo para tener relaciones sexuales en la primera mitad del ciclo
siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que ese 25
% aproximadamente de casos en que la pildora actuaría por un mecanismo anovulatorio habría
que reducirlo aproximadamente a la mitad. Más aún, dado que los estudios aquí comentados
se realizaron utilizando como contracepcion de emergencia del método de Yuzpe y en nuestro
país se va a utilizar el Norlevo, que como se ha referido, solo contiene progesterona, el efecto
anovulatorio aun será menor, por lo que razonablemente se puede decir que en no menos de
un 85 % de las veces (incluso este porcentaje puede ser mayor) la pildora del día siguiente
actúa por un mecanismo antimplantatorio es decir, abortivo
Con respecto a la tercera pregunta: Si realmente con la utilización de la pildora del día
siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta
objetiva parece más difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un
punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en el 80% aproximadamente, pues
este es el índice de eficacia del fármaco. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la
introducción de estos métodos anticonceptivos, así como con la introducción del uso del
preservativo, se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a
incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se
tienen, lo cual puede incrementar el numero de embarazos.
Es decir, no parece claramente demostrado que la contracepción de emergencia tenga
inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que
puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz
para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo
más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los
métodos contraceptivos. En este sentido, distintos tipos de experiencias, la mayor parte de
ellas realizada en EEUU, que muestran la eficacia de una educación sexual orientada a valorar
la relación sexual como una parte importante del amor humano, a promover la continencia
hasta edades más adultas, especialmente hasta que la vida en pareja se consolide, como el
mejor medio para prevenir los embarazos de adolescentes.
Es indudable que muchas personas, con independencia de sus creencias religiosas,
consideran contrario a sus convicciones la eliminación de cualquier vida humana desde el
momento de la fecundación hasta la muerte natural. Puesto que la píldora del dia después
actúa, en ocasiones, eliminando embriones humanos no implantados, parece imprescindible
determinar si existe un fundamento para que aquellos profesionales de la sanidad que
encuentren reparos éticos en la dispensación de este fármaco, puedan acogerse a la objeción4.
El farmacéutico como titular del derecho de objeción de conciencia.
El problema de la objeción de conciencia sanitaria por parte de los profesionales
farmacéuticos no ha sido estudiado en España desde una perspectiva estrictamente jurídica.
Los estudios realizados sobre la objeción se limitan a reconocer este derecho a los
profesionales del ámbito médico-quirúrgico, sin abordar de modo expreso al farmacéutico que
presta sus servicios en un laboratorio o en una oficina de farmacia. Por otra parte, el
tratamiento jurídico de la objeción de conciencia sanitaria se ha centrado exclusivamente en la
práctica del aborto, algo que hasta la efectiva aparición y comercialización de la píldora del
dia después y la consideración de sus posibles efectos abortivos, se presentaba como una
realidad bastante ajena a la actividad del farmacéutico.
Tanto el "Código Deontológico Médico", en su art 27, como el "Código Deontológico de
la Enfermería" en su art 22. recogen el derecho a la objeción de conciencia de sus
profesionales, con el consiguiente compromiso de las respectivas organizaciones colegiales de
respaldar las objeciones de sus colegiados, respaldo que se ha concretado de manera visible en
el apoyo recibido en los procesos judiciales que se han llevado a cabo por esta causa. El
documento más reciente de estas características aprobado hasta el momento en España con
una buena dosis de polémica, ha sido el "Código Deontológico del Colegio Oficial de
Médicos de Barcelona". También en el se hace referencia a este derecho en su articulo 54 "El
metge té el dret a negar-se a aconsellar alguns dels mètodes de regulació de la reproducció i
asistencia a aquesta, a practicar l’esterilització o a interrompre un embarás, però mai podrà ni
que sigui al.legant raons de conciencia defugir l’objetiva i completa informació sobre la
posibilitad de fer-ho, respectan la llibertad de les persones de cercar el consell d’altres metges.
Ha de tenir sempre en compte que el personal que amb ell col.labora té els mateixos deures y
drets que ell”.
Frente a la vigencia e importancia de esos códigos deontológicos en el ámbito de la
medicina y la enfermería, se echaba en falta un documento análogo en el ámbito farmacéutico.
Finalmente, después de diversos proyectos y modificaciones, el 14 de diciembre de 2000, la
Asamblea de Colegios aprobó el "Código de Ética y Deontología de la Profesión
Farmacéutica". En el art 28, se alude expresamente al derecho de objeción “La
responsabilidad y libertad personal del farmacéutico le faculta para ejercer su derecho a la
objeción de conciencia respetando la libertad y el derecho a la vida y a la salud del paciente”.
Junto a esto, el art 33 del Código compromete a la Organización Colegial en el asesoramiento
y la defensa de quienes hayan decidido declararse objetores: “El farmacéutico podrá
comunicar al Colegio de Farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos
que considere procedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria”.
No podemos extendernos aquí en analizar la redacción utilizada por este art 28, pero en
todo caso, de el y de su conjunción con el art 33, se deducen con claridad dos cosas: a) la
Corporación Farmacéutica reconoce al farmacéutico como titular del derecho de objeción de
conciencia y le respalda en su libre decisión de ejercitarlo; b) su ejercicio debe ser compatible
con la libertad, la vida y la salud del paciente. La existencia de este texto viene a consagrar
institucionalmente algo que con anterioridad solo podía presumirse, que el ejercicio de la
profesión farmacéutica está regido por los principios de libertad y responsabilidad. Ahora
bien, no debemos olvidar que. al igual que en los ámbitos de la medicina y la enfermería, se
trata de un simple código ético que no puede garantizar al farmacéutico la cobertura jurídica
del efectivo ejercicio del derecho de objeción, algo que sólo podría garantizar una legislación
especifica. Sería deseable que el futuro Estatuto de la Profesión Farmacéutica, pendiente de
aprobación por el Ministerio de Sanidad, recogiera este importante aspecto. De momento,
donde la existencia del Código Deontológico reviste una mayor virtualidad es en el
compromiso de asesoramiento y ayuda al objetor en caso de que su actuación le involucrara en
un proceso judicial. Precisamente por eso, debemos dilucidar a continuación si el recurso
efectivo a la objeción de conciencia en el suministro de la píldora del dia después puede
considerarse amparado por nuestro ordenamiento jurídico.
El farmacéutico -en especial si presta sus servicios en una oficina de farmacia-, se
encuentra sometido a normas que le obligan taxativamente a dispensar estos productos. La
Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre), es la que se ocupa de recoger la
obligación de suministro y dispensación de medicamentos, en virtud de que “la regulación
jurídica de los medicamentos no puede entenderse sin la correlativa regulación de aquellas
personas físicas o jurídicas que intervienen en una parte importante del proceso, en virtud del
cual los medicamentos reducen su eficacia” (Exposición de Motivos). Como expresión de este
presupuesto, el art. 3 1 prescribe lo siguiente: “los laboratorios, importadores, mayoristas,
oficina de farmacia de hospitales, centros de salud y demás estructuras de atención a la salud
están obligados a suministrar o a dispensar los medicamentos que se les soliciten en las
condiciones legal o reglamentariamente establecidas”.
Esta obligación de suministro y dispensación cuenta lógicamente con un reflejo en el
capitulo dedicado a infracciones y sanciones. El comportamiento del que se niega al
suministro de un fármaco está tipificado entre las infracciones graves, previstas en el art 108.2
b15 de la ley, que entiende como tales "la negativa a dispensar medicamentos sin causa
justificada". El apartado bl7 del propio art 108.2, considera también grave "cualquier otro acto
u omisión encaminado a coartar la libertad del usuario en la elección de la oficina de
farmacia". Por último, si la conducta del farmacéutico fuera reiterada, su acción podría llegar
a considerarse falta muy grave, de acuerdo con la previsión del art 102 2. c5 "la reincidencia
en la comisión de fallas graves en los últimos cinco años".
Ante este panorama sancionador, cabe preguntarse: ¿el profesional farmacéutico puede
legítimamente negarse a dispensar la píldora del dia después, alegando motivos de conciencia,
a la vista de su efecto abortos en algunos casos? ¿Cabe considerarle como titular del derecho
fundamental de objeción de conciencia al aborto, no siendo un facultativo, no prestando sus
servicios en un centro sanitario sino en una oficina de farmacia y no siendo clínica su
intervención?
En primer lugar, parece claro que el derecho de objeción de conciencia sanitaria abarca a
toda persona que, dentro del ámbito sanitario, por sus funciones, deba realizar una
intervención directa o indirecta, en el proceso abortivo que choque con sus imperativos de
conciencia. Y ello, porque las posibles limitaciones al ejercicio del derecho no provienen de la
condición de personal sanitario o colaborador, ni del tipo de vinculo laboral que ostente con
las institucionales sanitarias, sino del tipo de actividad que se desempeña y del tipo de
intervención que se requiere de él en el proceso abortivo. Así por ejemplo, no podría
ampararse en el derecho a la objeción de conciencia el celador encargado de transportar a una
paciente al quirófano en el que se le practicara el aborto. En cambio, si podría hacerlo la
enfermera cuya intervención fuera requerida para auxiliar en un aborto.
La clave reside, pues en dilucidar el contenido esencial del derecho de objeción de
conciencia sanitaria, es decir, que tipo de actividades comprende su esfera de protección los
dos pronunciamientos jurisdiccionales más significativos habidos hasta el momento han
expresado lo siguiente acerca de los objetores sanitarios:
"No pueden ser obligados a la realización de actos médicos, cualesquiera que sea su
naturaleza, que directa o indirectamente estén encaminados a la producción del aborto, tanto
cuando éste vaya a realizarse, como cuando se esté realizando la interrupción del embarazo,
debiendo por el contrario prestar la asistencia para la que sean requeridos a las pacientes que
se encuentren internadas con aquél objeto, en todas las otras incidencias o estados patológicos
que se produzcan aunque tenga su origen en las prácticas abortivas realizadas” (Sentencia de
la A.T. de Oviedo, de 29 de junio de 1988).
“El efecto específico que produce la objeción de conciencia reside en exonerar al sujeto de
realizar un determinado acto o conducta que, de otra suerte, tendría la obligación de efectuar.
La satisfacción del derecho fundamental, por lo tanto, comporta que no cabe exigir del
profesional sanitario que por razones de conciencia objeta al aborto, que en el proceso de
interrupción del embarazo tenga la intervención que le corresponde a su esfera de
competencias propia; intervención que, por hipótesis, se endereza casualmente a dirigir, sea
con actos de eficacia directa, sea de colaboración finalista, según el cometido asignado a cada
cual, el resultado que la consecuencia del objetor rechaza, cual es la expulsión del feto sin
vida” (Sentencia del TSJ de Baleares de 13 de febrero de 1998).
En definitiva, con relación al derecho de objeción de conciencia por parte de los
farmacéuticos ante el suministro de la píldora del dia después, realizando una aplicación
analógica de los criterios Jurisprudenciales arriba mencionados, podríamos establecer los
siguientes postulados:
a. la dispensación de la píldora del dia después constituye una "acción medica" (debe ser
expresamente decretada por un facultativo para ser legal), cuya peculiaridad comporta, en un
significativo porcentaje de casos, que se está realizando una intervención directa en un
proceso de interrupción del embarazo.
b. el profesional farmacéutico es indudablemente un "profesional sanitario".
c. La ley del Medicamento le obliga, en principio, a dispensar la píldora del dia después,
como de cualquier otro medicamento, pues esto constituye para el profesional farmacéutico el
"ejercicio de su cometido" y un acto que entra dentro de su "esfera de competencia propia".
d. Cuando el legislador ha establecido la obligación de dispensar, lo ha hecho, sin duda,
intentando evitar que un farmacéutico se niegue a suministrar un determinado medicamento
de modo arbitrario, pero eso no significa que pueda obligar al farmacéutico a dispensar los
preparados prescindiendo por completo de su criterio profesional. En efecto, al farmacéutico
se le exige ser un profesional sanitario cualificado y la oficina de farmacia no es un simple
comercio. De ahí que la ley del medicamento, considere infracción grave la negativa a
dispensar medicamentos "sin causa justificada". Lo contrario, supondría la absurda
posibilidad de privar al farmacéutico de desempeñar su profesión con responsabilidad e
impediría su participación activa en el cuidado promoción de la salud de los ciudadanos, a lo
que les obliga su condición de profesionales sanitarios. En todo caso, bajo la expresión "causa
justificada" hay que incluir tanto consideraciones profesionales como los imperativos éticos.
e. El acto de dispensación de la píldora del dia después se "endereza causalmente", como
"colaboración finalística", a evitar una gestación: bien impidiendo la concepción, si aun no se
ha producido, bien impidiendo la implantación cuando ya ha habido fecundación Aunque su
finalidad no es el aborto, éste se contempla como uno de los posibles efectos para eliminar las
consecuencias no deseadas de una relación sexual en la que no hubo anticoncepción previa
eficaz.
f. Parece claro que, en tales circunstancias, el profesional farmacéutico es titular de un
derecho fundamental a la objeción de conciencia sanitaria que incluye plenamente la negativa
a la dispensación de la píldora del dia después. El rango constitucional de este derecho debe
prevalecer sobre la obligación legal de suministro o dispensación establecida por la ley del
medicamento.
g. La eficacia directa de la Constitución en lo tocante a derechos fundamentales permite
que esa objeción pueda alegarse sin necesidad de regulación específica y en el momento en
que su intervención sea requerida, además de impedir que pueda ser perjudicado en ningún
ámbito por el mero hecho de ejercitarla.
h. Análogo planteamiento cabe aplicar al empleado de la oficina de farmacia que debe
dispensar el fármaco.
5.- Otros mecanismos de resistencia a la dispensación de la píldora del dia después.
Junto a la objeción de conciencia, existen otras formas de justificar la resistencia al
cumplimiento de esos deberes sin alegar motivos de conciencia. En concreto, se reconoce
habitualmente tanto la objeción de ciencia como la objeción de legalidad. Veamos que
aplicación tendría cada una de ellas en el caso que estamos analizando la negación de un
farmacéutico a dispensar la píldora del dia después.
La objeción de ciencia consiste en la posibilidad que asiste al farmacéutico, como
miembro de pleno derecho del sistema publico de sanidad, para cuestionar la conveniencia de
determinados tratamientos, basándose en su competencia y cualificación técnica y en su
autonomía científica para la prescripción de ciertos fármacos, cuando considera que pueden
ser perjudiciales para la salud de un sujeto. Este tipo de objeción, sin embargo, parece difícil
que pudiera ser invocada por el farmacéutico a la hora de dispensar la píldora del dia después
ya que dicho acto esta condicionado a la presentación de una receta médica. En ese caso, debe
presuponerse que el médico ya ha ponderado los posibles daños derivados de la ingestión de la
píldora del dia después y su proporcionalidad para lograr el fin que se persigue. Ante una
eventual divergencia de criterios científicos entre el médico y el farmacéutico, parece claro
que debe prevalecer la opinión del primero que es el facultativo especialista.
La resistencia al cumplimiento de un deber jurídico puede proceder también de la
convicción razonada por parte del sujeto de que la obligación que se le impone es contraria a
la legalidad vigente. En el caso de la dispensación de la píldora del dia después hay motivos
suficientes para dudar de que su posible efecto abortivo este dentro de la legalidad vigente. En
principio, fuera de las tres indicaciones despenalizadoras del aborto recogidas en el Código
Penal (arl 417 bis CP-73), la vida humana embrionaria es objeto de la protección
constitucional. Por ello, resultaría legítimo que el profesional farmacéutico mantuviera una
prudente reserva hacia el suministro de la píldora del dia después, en tanto en cuanto no
quedara perfectamente aquilatada su constitucionalidad ya que en principio hay que estar de
parte de la punibilidad del aborto en la generalidad de los casos, y colaborar con la exigencia
de protección de la vida del nasciturus constitucionalmente establecida.
6. Consideraciones finales.
Es indudable que la medida del Gobierno de autorizar la comercialización de la píldora
del día después tiene como principal objetivo atajar el gravísimo problema de los embarazos
de adolescentes que, en la mayor parte de los casos, acaban en trágicos abortos o en
problemáticas maternidades que no auguran nada bueno ni para la madre ni para el hijo. La
importancia del problema y la presunta eficacia del fármaco para evitar gestaciones no
deseadas, ha motivado una valoración positiva generalizada por parte de casi todos los grupos
parlamentarios Por nuestra parte, y en relación al problema que venimos tratando estimamos
imprescindible subrayar dos aspectos: a) la píldora del día después provoca en ocasiones la
eliminación de un embrión humano antes de su implantación en el útero; b) la protección
constitucional de la vida humana, en una fase de la gestación, queda de este modo cercenada
sin la debida justificación legal. Lo primero legitima la objeción de conciencia de los
farmacéuticos a la dispensación de la píldora del día después, lo segundo, justifica su recurso a
la objeción de legalidad.
Las posiciones contrarias al reconocimiento de esta objeción de conciencia se apoyan
principalmente en dos ideas que los farmacéuticos no provocan un aborto al dispensar la
píldora del día después y, por ello no pueden invocar esa razón para resistirse a su
dispensación, y que los farmacéuticos están para proporcionar un servicio publico y no pueden
dejar de hacerlo por motivos de conciencia ya que nadie les obliga a ejercer de tales. La
primera negaría la existencia de una razón para acogerse a la objeción de conciencia, la
segunda negaría la posibilidad de invocar la objeción de conciencia a quien libremente ha
elegido una profesión. Los argumentos, sin embargo, no resultan determinantes.
Por un lado, pensar que el farmacéutico ejerce un mero papel de distribuidor de
medicamentos semejante al del conductor que transporta la píldora del dia después hasta las
farmacias, supone desvirtuar por completo el acto profesional de la dispensación farmacéutica.
En efecto, cuando un farmacéutico pone en manos de un cliente un fármaco asume la
responsabilidad de proporcionarle un medio que contribuya a su salud. Si, como sucede con la
píldora del dia después, lo que el farmacéutico pone en sus manos es una sustancia que, en
algunos casos, actúa como abortos, él asume la responsabilidad de ese resultado Y, por ello, es
razonable que quienes son contrarios a la eliminación de vidas humanas invoquen razones de
conciencia para resistirse a la dispensación de ese fármaco.
Por otro lado, es cierto que la profesión farmacéutica es libre y quien la elige debe
cumplir con las exigencias que de ella se derivan. Pero lo propio de esa profesión es la
dispensación de sustancias dirigidas a la curación, lo que de ninguna manera puede afirmarse
de una sustancia que, eventualmente, produce la eliminación de embriones humanos todavía
no implantados.
Por ultimo, y más allá de la confrontación entre posiciones difícilmente reconciliables,
creemos que lo conveniente es buscar un espacio común que permita el entendimiento
reciproco y la consecución de acuerdos. En este caso, consideramos que el espacio común se
encuentra en la Constitución, en particular, en los presupuestos sobre los que se sustenta el
Estado social de Derecho, por un lado, y en el reconocimiento del derecho de objeción de
conciencia, por otro. De acuerdo con aquellos presupuestos, el Estado ha decidido poner la
píldora del dia después a disposición de quienes puedan necesitarla en un caso de emergencia
y para ello quiere garantizar que, efectivamente, nadie que la desee se vea impedido de
conseguirla. Pero al mismo tiempo, ese Estado debe reconocer el derecho de objeción de
conciencia por parte de quienes se oponen a dispensar sustancias que incluyen efectos
antiimplantatorios en su mecanismo de actuación. En principio, no tienen por que producirse
situaciones en las que o bien un farmacéutico que no quiere, se vea obligado a dispensar la
píldora del dia después, o bien que la mujer que la solicita se quede sin ella y se vea obligada a
sufrir las consecuencias de no haber podido acceder a ella dentro de las 72 horas siguientes a
la relación sexual. Para asegurar que esas situaciones no se produzcan en los días festivos, que
podrían ser quizá los más problemáticos, sería muy deseable la cooperación entre la
Administración y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, de modo que estos últimos
facilitaran la objeción de conciencia efectiva a los colegiados que la invocaran, asegurando
por otro lado que la píldora del dia después pudiera ser distribuida en un número
suficientemente amplio de farmacias. (Pedro A Talavera y Vicente Bellver. Facultad de
Derecho. Valencia).
7. Contracepción de emergencia
Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético,
porque pueden afectar a las decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus
fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos o biológicos, pués únicamente un adecuado
conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio moral sobre ellos. Este es el caso
de la contracepción de emergencia, pués la misma afecta, no solo a lo que ahora se viene en
denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales
usuarias. Por ello, en el presente informe, aún a fuer de poder dar la impresión de pecar de un
exagerado cientifismo, posiblemente excesivo para quienes no tratan este problema desde una
vertiente médica, nos ha parecido de interés fundamentar bibliográficamente, algunos aspectos
biomédicos relacionados con los medios utilizados para practicar la contracepción de
emergencia, y en especial la denominada píldora del día siguiente, pues ello nos parece
indispensable para establecer un adecuado juicio moral sobre su uso.
La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o
mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual. Existen
diversos medios para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis;
después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se
están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También el
misoprostol (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleado en la
contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo
intrauterino (DIU), aunque éste último tiene mayores efectos secundarios no deseables, por lo
que actualmente apenas se utiliza para este fín. Pero realmente son dos los métodos que
actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente estrógenos
(etinilestradiol 100 ug) y progestágenos (levonorgestrel, en dos tomas de 750 ug, la primera lo
antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de
transcurridas 72 horas después del coito). Este último método ha sido el aprobado por la
administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo el nombre comercial
de Norlevo.
Fruto del concepto, que actualmente muchos tienen sobre la sexualidad humana, la
contracepción de emergencia se está extendiendo ampliamente, especialmente entre los más
jóvenes. Así en EE UU pueden utilizarla alrededor de 3 millones de mujeres (Farm Plann
Perspect 24:262,1992) y en España esta cifra puede ser aproximadamente de 40.000.
Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés en relación con la
contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos
secundarios, y d) si realmente con su utilización disminuyen los embarazos de adolescentes.
Especialmente importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados,
pués el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente de cómo actúen.
Antes de pasar a evaluar cada uno de los cuatro apartados anteriormente enumerados,
conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a
comprender mejor el problema.
Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la
ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del
aparato genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el
óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación,
por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada
ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo
después de una relación sexual son limitadas. En efecto, si estas se tienen una vez por semana,
el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (New England Journal of Medicine 333; 1517,
1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en
un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Sin embargo, otros autores opinan que la
posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;
478,1998).
Eficacia contraceptiva
Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la
probabilidad de embarazo oscila entre el 1% y 2.6% (Fértil Steril 37; 508,1982; Br Med J 305;
927,1992; N Engl J Med 327; 1041,1992), lo que le dá una eficacia a esta practica de
alrededor del 75%.
En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de
diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7%
(Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también
analizando los datos de diversos trabajos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%
(Contraception 59;147,1999), aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los
embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites máximos de 62,9 a
79,2%.
Cuando se utiliza el Norlevo, que es la píldora del día siguiente que se dispensa en
nuestro país, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de
transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad de embarazos
desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que
hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le dá una eficacia del 80%
aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12; 175,2000). En un reciente estudio (Br Med
Bull 56; 729,2000) se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan
efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado, por ello los autores
creen que el levonogestrol utilizado solo será el método de elección en este siglo.
Cuando se utiliza el danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el
4,66%, según la dosis del fármaco usada (Br Med J 305; 927,1992; Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 37; 253,1990).
De todas formas, al valorar la eficacia de la píldora del día siguiente, hay que tener en
cuenta el momento en que se utilice, pues cuanto menos tiempo trascurra desde la relación
sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, ya que cuando pasan más de 72
horas, ésta disminuye drásticamente.
Mecanismo de acción
Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate es más impreciso.
Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia
pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la
fecundación, como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión se implante en el
útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido
que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el
transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterando el moco cervical, con lo
que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas e incluso actuando
como espermaticidas.
Como se ha hecho al evaluar la eficacia de estos fármacos, con respecto a su mecanismo
de acción también hay que analizarlo separadamente para cada tipo de píldora, ya que éste
varía según cual sea la composición química de las mismas. Con respecto a la contracepción a
base de los estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido
sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros
estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fértil Steril 32;
297,1979; Contraception 33; 539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir
alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en
el endometrio y por tanto actuar como antiimplantatorio (Fértil Steril 45; 512,1986; Fértil
Steril 39; 292,1983; J Reprod Med 13; 53,1974). Incluso en alguno de ellos se cuantificaba el
efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fértil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin
Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos, por ello, en
opinión de los autores del último trabajo citado se puede concluir que el principal mecanismo
de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente,
consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Es decir se
podría decir que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por
estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo.
Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet
Gynecol Scand 75; 738,1996).
También se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el
moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen
pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337; 850,1994). Como se
puede comprobar las opiniones son dispares, aunque una gran mayoría de artículos atribuyen
el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción.
Muy recientemente se ha publicado una magnífica revisión sobre esta materia (Obstet
Gynecol 93; 872,1999), que indica que la prevención de los embarazos, por el método de
Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación en el 13 a 38% de
las veces, es decir que en este porcentaje de veces podría actuar como antiimplantatorio, y por
tanto como abortivo.
Antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos
(levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como
se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos
inhibiendo la ovulación y sobre todo la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día
siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un
prostágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto
significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y
progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen
progestágenos, como es el caso del Norlevo. Esto apoya la idea de que éste fármaco actúa
fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero, con
respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen
levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, posiblemente por haber sido
introducidos más recientemente en el mercado de la contracepción de emergencia. La mayor
experiencia se tiene en relación con los implantes subdérmicos de levonorgestrel. Los
primeros datos que se publicaron indicaban que actuaba, tanto impidiendo la ovulación, como
dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical,
como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Edncorinol
101; 307,1982; Contraception 31; 261,1985). Sin embargo, en un trabajo más reciente,
realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del
levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se
comprueba que, si la implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito,
el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se
administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en
la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de
levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de
ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se
hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción
del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo.
Pero aún hay más, como anteriormente se ha comentado, la ovulación se produce hacía la
mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por efecto
anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la
ovulación, es decir en la primera parte del ciclo menstrual, lo que estadísticamente se tiene
que dar en menos de la mitad de los casos, pués en los ciclos menores de 28 días, el
acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del mismo, lo que
reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se
añade, que en esta primera parte se tiene la menstruación, y no parece éste el momento más
adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tenerlas en la
primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello
apunta a concluir que las veces en que la píldora actuaría por un mecanismo anovulatorio,
habría que reducirlo aún más.
Efectos secundarios
En un estudio en el que se evalúan detenidamente los efectos secundarios (Human
Reprod 8; 389,1993), del método de Yuzpe y del levonorgestrel solo, se encuentra que con el
método de Yuzpe un 46.5%, de los pacientes tienen nauseas; 22.4% vómitos; 23.1% vértigo;
36.8 fatiga; 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes
con el Levonorgestrel solo son del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%,
respectivamente. Por ello, se podría concluir que con el método de Yuzpe alrededor del 50%
de las usuarias presentan nauseas y un 20% vómitos (N Engl J Med 327;1041,1992), y que
con el levonorgestrel solo, los efectos secundarios los presentan aproximadamente un 25% de
las usuarias, es decir, los efectos secundarios del levonorgestrel, cuando se utiliza solo, son
menores que los del método de Yuzpe (Br Med Bull 56;729,2000 ; Curr Opin Obsted Gynecol
12;175,2000; Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD001324). De todas formas, con
respecto a como se han evaluado los efectos secundarios del Norlevo, conviene recordar que,
según se comenta en The Lancet (352; 428,1998), las experiencias realizadas bajo el auspicio
de los fabricantes, y que han sido las utilizadas para especificar los efectos secundarios en el
prospecto de venta, se llevaron a cabo solamente en 100 mujeres, que habían tomado la
píldora una sola vez. Además, según se recoge en ese artículo, una mujer murió de meningitis
y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un bagaje demasiado corto para establecer la seguridad
de la píldora. Esto ha hecho, que diversos grupos de padres se hayan mostrado alarmados ante
la posibilidad de que sus hijas puedan tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por
los accidentes cardiovasculares a que puede dar lugar (Lancet 357; 1203.2001). Recuerdan los
padres que hay un 5% de la población que tiene una susceptibilidad genética favorable al
desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a sus hijas se les realicen
las pruebas analíticas que indican si padecen esa susceptibilidad genética, previamente a que
se les administre una dosis de levonorgestrel tan elevada como dos dosis de 750 μg, e incluso
una tercera dosis si la joven ha vomitado. Este temor se apoya en datos previos (Lancet 345;
1610,1999) que indican que el riesgo de padecer tromboémbolismo venoso tomando
solamente levonorgestrel se incrementa 3.4 veces y que este riesgo es 5.3 mayor cuando las
dosis del fármaco se repiten. Por otro lado, el efecto de grandes dosis repetidas de
levonorgestrel (sería el caso de adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de
emergencia) en jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis,
es desconocido.
Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones
en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es
sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que
en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los
fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada. Muchas
dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su
utilización masiva en la contracepción de emergencia.
Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes
En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la
utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de
adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece difícil, pero se puede realizar alguna
aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en
el 70 a 80% aproximadamente, pués como hemos visto es éste el porcentaje de eficacia de la
contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pués con la introducción
de estos métodos contraceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo para
tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se introduce también una trivalización de las
relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las
precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el número de
embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura
científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321; 488,2000), se
realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros
métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a
abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En este trabajo se
comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la consulta contraceptiva
previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que
las que no la utilizaban. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor,
y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes
que habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número
de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la
tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre
más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes
que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35
veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que
terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente
previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara
en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses
previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.
Otro tema de interés es saber en que medida los métodos contraceptivos reducen o no el
contagio por enfermedades de transmisión sexual entre los jóvenes.
En relación con ello, parece que el incremento de las relaciones sexuales entre los
jóvenes, posiblemente muy relacionado con las campañas de salud reproductiva llevadas a
cabo en los países occidentales en los últimos años, esta favoreciendo que aumenten las
enfermedades de transmisión sexual en estos países. En efecto, en el Reino Unido, en los
últimos cinco años se ha detectado un notable incremento de las mismas, que para la infección
por clamidia alcanza el 76%; el 55% para la gonorrea y el 54% para la sífilis, según refiere un
estudio de Nicoll y col que se va a publicar en Sex Transm Inf. Aumentos parecidos se han
detectado en otros países occidentales, en la Europa del este y en Estados Unidos (BMJ 322;
1135,2001). Pero lo que es más preocupante es que este incremento, según se recoge en el
trabajo de Nicoll, se dá especialmente entre los jóvenes de 16 a 24 años, y aún más entre los
adolescentes mayores. Como comenta el artículo del BMJ antes citado, este incremento puede
estar especialmente ligado a los cambios en las conductas sexuales de los jóvenes. En otro
artículo, también del BMJ (322; 1160,2001), se comprueban incrementos similares.
Ampliando estos datos, en un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Sex Transm Dis
26; 26,1999), se verifica que un 40% de los jóvenes entre 15 y 19 años, que padecen una
enfermedad de transmisión sexual, se vuelven a contagiar durante el siguiente año.
¿Y para prevenir esta epidemia de enfermedades de transmisión sexual, que se puede
hacer? Según los expertos en esta materia se pueden prevenir por tres procedimientos:
reduciendo el riesgo de transmisión en cada encuentro sexual, lo que se intenta conseguir con
la utilización del preservativo; reduciendo el número de contactos sexuales, evitando la
promiscuidad y tratando adecuadamente las infecciones. En nuestra sociedad occidental, el
principal esfuerzo se ha puesto en el primer aspecto, y los resultados no parecen muy
alentadores, por ello cabría preguntarse si no habría que cambiar de política y promover con
mayor intensidad el segundo procedimiento, especialmente favoreciendo adecuadas campañas
de educación sexual.
Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella
la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes,
incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el
remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no
habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada
promoción de los métodos contraceptivos.
¿Y qué pasa en nuestro país con respecto a la contracepción de emergencia realizada con
el Norlevo?. El primer aspecto que llama la atención es que la propaganda realizada por los
fabricantes, así como la información que se dá en los prospectos que acompañan al fármaco es
insuficiente, cuando no engañosa. En efecto, en una campaña de promoción de la "píldora del
día después" realizada el pasado 14 de mayo en Barcelona por los distribuidores del fármaco,
se omitieron aspectos de enorme relevancia, que poseen una directa influencia en la salud de
las consumidoras. Así afirmaban que el mecanismo de acción de la "píldora del día después"
no se conoce suficientemente, cuando realmente existe objetiva información científica al
respecto como aquí se ha referido. En el prospecto que se incluye con el envase de la píldora,
tampoco se explicitan suficientemente los efectos secundarios y alguno de ellos se expresa
suave y equívocamente, escamoteando su gravedad; por ejemplo se habla de "sangrado
irregular" en vez de "metrorragia", que es lo que ocurre en algunas usuarias.
Así mismo, en el prospecto del fármaco se habla de que "puede producir cambios
endometriales que dificultan la implantación", sin hacer referencia alguna de a qué o a quién
impide implantarse". Es decir sin especificar que lo que no se puede implantar es un embrión
humano, en este caso un hijo de la usuaria en sus primeras etapas de su vida. Incluso se dice
que impide la implantación del óvulo, cuando es bien conocido que los óvulos no se
implantan, lo que se implanta es el zigoto (óvulo fecundado). Esto permite afirmar que se está
utilizando intencionadamente un lenguaje poco comprensible para los ciudadanos. Ocultar o
eludir información que podría ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional
es una forma de faltar a la verdad y una clara manipulación.
El profesional de la Sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los pacientes. Todos
tenemos la obligación de utilizar términos apropiados, correctos y completos, detallar los
efectos secundarios y los mecanismos de acción, en particular los que son necesarios para que
las usuarias puedan tomar decisiones correctas al estar bien informadas.
Esta obligación también corresponde a la Agencia Española del Medicamento que, como
Organismo Público tiene la obligación, a la hora de conceder una autorización, de asegurarse
que la información que reciben las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o
incomprensible.
Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres humanos sin excepción, queremos
que ninguno sea expuesto al riesgo de ser destruido. La capacidad de "la píldora del día de
después" de privar de la vida al embrión humano la hace rechazable. El respeto a la vida no
admite discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado
todavía a anidar en el vientre de su madre.
8. Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente.
Para poder enjuiciar éticamente la píldora del día siguiente es imprescindible
conocer bien su mecanismo de acción, pués dependiendo de que éste sea
anovulatorio o antiimplantatorio, varía ampliamente el juicio ético que su uso
merece.
Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de
emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la
ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es decir dificultando
que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia por un
mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la
ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte
del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterar el moco cervical, con lo
que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso
actuar como espermicidas.
Con respecto a su mecanismo de acción hay que analizar separadamente cada
uno de los distintos fármacos utilizados, ya que éste varía según cual sea el método
utilizado. Con respecto a la contracepción a base de estrógenos y progesterona
(método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés
durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este
régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32; 297,1979;
Contraception 33; 539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir
alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo
fecundado en el mismo y por tanto actuar como antiimplantatorio (J Reprod Med
13; 53,1974; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45; 512,1986 ;). Incluso, en
alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27%
(Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21%
(Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los autores del
último trabajo citado, se puede concluir que el principal mecanismo de acción de
estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente,
consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación.
Se podría decir, según ellos, que en más del 75% de las veces la píldora del día
siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo
antiimplantatorio y por tanto abortivo.
Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta
Obstet Gynecol Scand 75; 738,1996).
ambién se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción
sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la
trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J
Med 337; 1058,1997).
Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque la gran mayoría
de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos
mecanismos de acción.
En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93; 872,1999), se indica
que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún
mecanismo distinto a prevenir la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir
que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por
tanto como abortivo.
También en una reciente revisión publicada en nuestro país (Investig Clin 5;
85,2002), se analizan ampliamente los distintos sistemas de contracepción de
emergencia actualmente en uso, evaluando el mecanismo de acción de los distintos
procedimientos utilizados, su eficacia, indicaciones, efectos secundarios,
dosificación y contraindicaciones. Con respecto al método de Yuzpe, los autores
comentan: “Así, el mecanismo de acción no es pues la interrupción o disrupción de
un embarazo establecido, sino la inhibición o el retraso de la ovulación para
prevenir la fertilización, aunque también modifica el endometrio e impide la normal
implantación, incluso puede alterar el trasporte del ovocito o del espermatozoide”.
Hasta aquí lo que afirman unos autores favorables a la utilización de la
contracepción de emergencia. Sin embargo, con respecto a este artículo, dos
aspectos merecen ser comentados: a) deducen los autores que no hay interrupción
del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrión. Este concepto,
actualmente muy utilizado, se basa en una argumentación carente de toda lógica
biológica, al identificar la valoración ética del aborto con la interrupción del
embarazo y no con la terminación de una vida humana. Es evidente que algunos
ginecólogos defienden que el embarazo, y con él la vida humana, empieza con la
implantación, para así evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un
embrión humano antes de que se haya implantado. Sin embargo, según otros, “el
proceso de la gestación comprende el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer de
un nuevo individuo humano, desde la concepción, a través del desarrollo
embrionario y fetal, hasta el parto (Mosby´s Medical, nursinf allied health
dictionary 6th ed. Philadelphia: Mosby 2002). De todas formas, sea de una u otra
forma, la calificación ética de la píldora del día después no depende de que
interrumpa o no el embarazo, sino de que como consecuencia de su acción
antiimplantatoria termina con una vida humana que ya ha iniciado su andadura.
Al margen de los anteriores comentarios, recientemente, otras dos revisiones
vienen a aportar nuevos datos sobre este tema. En la primera (Contreception 63;
111,2001) se revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados
hormonales utilizados en la contracepción de emergencia. Con respecto al método
de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se refieren
fundamentalmente a dos artículos, evaluando su efecto si se toman los
contraceptivos antes de la ovulación (antes de que suba la hormona luteinizante) o
después de la ovulación. Cuando se utiliza antes de la ovulación, en el primer
trabajo, sugieren que el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la
secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por
ultrasonografia, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3
de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal
compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a
pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba
alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal
del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para
prevenir la implantación. Es decir, cuando la contracepción de emergencia (método
de Yuzpe) se utilizaba antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres
se podía sugerir un efecto anovulatorio y en un 36% se confirmaban modificaciones
de la matriz.
Cuando el método de Yuzpe se aplicaba después de la ovulación, los autores
confirman que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de
alteraciones que podían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas
alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas
pudieran ser suficientes para prevenir la implantación, pero ante esta conclusión se
puede razonablemente sugerir que si las alteraciones no eran suficientes para
prevenir la implantación se produciría el embarazo, por lo que si éste se impidiera,
siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.
En la segunda revisión (The Annals of Pharmacotherapy 36; 465,2002), los
autores realizan una evaluación de todo lo publicado en revistas de carácter
internacional de lengua inglesa, entre 1966 y noviembre de 2001. Por tanto valoran
la mayoría de los datos hasta ahora publicados. Dividen la acción de estos
fármacos en efecto anovulatorio y efecto post-fertilización. Este último incluye
cualquier tipo de acción que reduzca la sobrevivencia del cigoto/embrión después
de la fertilización, generalmente antes de que se pueda determinar la existencia de
embarazo. De acuerdo con ello, concluyen que el método de Yuzpe, aunque algunas
veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de
implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman
que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es moderadamente fuerte, con
independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación,
durante la ovulación o después de la ovulación.
Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la
acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel),
como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe
los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los
progestágenos inhibiendo la ovulación y también la implantación. Por ello, cuando
de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y
solamente se utiliza un progestágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se
debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se
desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando
se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del
Norlevo, lo que en principio puede apoyar que éste fármaco debe actuar
fundamentalmente por un mecanismo antiimplantorio y por tanto abortivo. Pero, ya
centrándonos en datos experimentales objetivos, con respecto al mecanismo
concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como
el Norlevo, los datos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se
han diseñado para investigar el mecanismo de acción del levonorgestrel como
método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción
no es bien conocido (Contraception 63; 111,2001).
Los primeros datos, que se publicaron, en general no comparables con los
actuales métodos de contracepción de emergencia, indicaban que su efecto era
debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación (J Reprod Med
13; 58,1974). Otros sugerían que cuando el levonorgestrel se administraba
alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban desde
anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras.
Posteriormente otros artículos, mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la
ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por
alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando
la implantación (Acta Edncorinol 101; 307,1982; Contraception 31; 261,1985). Sin
embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception
52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta
subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la
implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco
tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se
administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido
implantarse en la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los
implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la
implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales,
aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente
manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es
antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo más reciente
(Wang et al Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India,
1998; A 83), en el que se compara el efecto de 750 microgramos de levonorgestrel,
administrado dos veces, con una separación de 12 horas, dos días antes de la
ovulación o dos días después de ésta. Los aspectos que se evaluaron fueron la
incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la
implantación, es decir siete días después de la ovulación. Los autores comprueban
que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene
ningún efecto sobre la ovulación, mientras si que produce alteraciones del
endometrio, que varían en intensidad despendiendo del tiempo en que se ingirió el
fármaco. Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se
produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros
factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin duda podían modificar
la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.
Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los atos de la más
amplia y reciente revisión sobre el tema (The Annals of Pharmacotherapy 36;
465,2002) también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización
es moderadamente fuerte.
De todo lo anterior se puede concluir que con el levonorgestrel, Norlevo, se
producen ambos efectos anovulatorios y antiimplantatorio, pero según esta última
revisión bibliográfica, parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con
independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.
9. Efectos adversos de la contracepción de emergencia.
Al hablar de los efectos adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto
que hay que evaluar es que método de contracepción se utiliza, pues estos efectos son distintos
según se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día de después compuesta por
estrógenos más progesterona, o la píldora del día de después que únicamente contiene
progestágenos. Esta última es la más utilizada, siendo la que se expende en nuestro país (con
tres presentaciones comerciales: Norlevo, Postinor y Postfemin), por lo que en este informe
vamos a referirnos exclusivamente a ella. Esta píldora contiene como principio activo un
progestágeno, el levonorgestrel, del cual se administran dos dosis de 750 ug, separados 12
horas, lo antes posible después de la relación sexual.
En primer lugar, creo que conviene señalar que los efectos secundarios de la píldora del
día de después, hasta ahora puestos de manifiesto, son pequeños (N Eng J Med 349; 1832,
2003), pero objetivos, por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Así
mismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso
de la píldora del día de después es positivo, si se considera como especialmente negativa la
posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica. Por esta razón, ya en
1998, se expidieron en el mundo más de un 1 millón de envases de este tipo de píldoras
(Lancet 325; 428, 1998) y en la actualidad su uso esta legalizado en más de 80 países (BMJ
326; 75, 2003).
De forma global se puede decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día de
después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395, 2002), cifra que otros
trabajos concretan en un 12 % de las mujeres que la usan (Contraception 64; 17, 2001). Sin
duda, los efectos adversos más frecuentes son las nauseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obst
Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4500 mujeres, se
detectaron nauseas en el 42 % de ellas y vómitos en el 16 %. En otros trabajos se especifican
más estos efectos. En uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998) se detectan nauseas (23 %), dolor
gástrico (17 %), fatiga (17 %), dolor de cabeza (16 %), mareos (11%), aumento de la
sensibilidad mamaria (11 %), vómitos (7 %) y otras alteraciones (13 %). En otro más reciente,
se refieren: nauseas (15 %), vómitos (15 %), diarreas (3 %), fatiga (13 %), vértigos o
mareos (20 %), dolor de cabeza (10 %), aumento de la sensibilidad mamaria (8 %), dolor
abdominal (15 %), sangrado vaginal (31 %) y retraso de la menstruación (5 %) (Lancet 370;
1803, 2002). Es decir, no son efectos adversos graves pero si objetivos.
Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más
progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso está menos
definido, pués al administrar solamente dos dosis del progestágeno, los mismos parecen
escasos. De todas formas, en un trabajo reciente (Contraception 59; 79, 1999), de 73.302
mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día de después, entre 1989 y
1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.
Recientemente han sido publicados dos informes del "Population Research Institute", de
5 y 12 de marzo de 2004 ( pri@pop.org Esta dirección de correo electrónico está protegida
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valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día de después podría tener en las
adolescentes norteamericanas en caso de que la propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug
Administration) de aquel país, por la firma comercial “Women´s Capital Corporation/Barr
Laboratories”, para legalizar su distribución, fuera aprobada. Además de los efectos adversos
anteriormente referidos, como ha reconocido David A. Grimes, uno de los ocho promotores
del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, “el uso repetido de la píldora del
día de después puede alterar seriamente el ciclo sexual femenino”, lo que podría dificultar en
la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un
embarazo. También sugieren, que como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del
día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que
podría favorecer el aumento de enfermedades infecciosas de transmisión sexual.
Así mismo, en un reciente informe publicado por la Secretaria del Comité de
Actividades Provida de los Obispos norteamericanos (www.usccb.org/ogc/ec-fda.htm),
referente al plan anteriormente comentado para introducir el uso de la píldora del día de
después en Estados Unidos, se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta
píldora puede tener, refiriéndose, además de a los efectos secundarios ya comentados, al
incremento del riesgo de embarazo ectópico, citando que en el Reino Unido se detectaron 2
embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día
siguiente (Chief Medical Officer´s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en
Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a
los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la posibilidad de
un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un
embarazo inesperado (Contraception 50;544,1994).
De todas formas al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede
tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido,
este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la
píldora anticonceptiva habitual. Por otro lado, está empezando a ser utilizada por muchas
mujeres, especialmente adolescentes, como un método anticonceptivo más; es decir, no
utilizan habitualmente ningún método de anticoncepción de los usados, y si tienen una
relación sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, se recurre a la contracepción de
emergencia. Por ello, no es infrecuente que muchas mujeres, utilicen la píldora del día de
después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres o cuatro. Como consecuencia de
ésta práctica estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques hormonales muy
fuertes. En este sentido no es conocido en que medida esto puede afectarlas, especialmente a
las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo.
10. La píldora del día de después.
Primero el Ayuntamiento de Madrid, y casi inmediatamente después el Gobierno central,
han hecho publica su intención de distribuir gratuitamente la píldora del día de después, cosa
que ya está haciendo la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma andaluza. Esto
significa, sin suavizarlo, que tanto el Gobierno central, como el municipal madrileño, van a
poner a disposición de las mujeres, especialmente de las más jóvenes, un fármaco para
prevenir embarazos no deseados, que en gran parte de los casos actúa por un mecanismo
antiimplantatorio, es decir abortivo. Llana y simplemente van a promover el aborto. Me
abstengo de realizar ningún comentario adicional a tal decisión, que creo se califica por sí
misma; pero si estimo conveniente tratar de fundamentar el por qué del rechazo al uso
indiscriminado y gratuito de esta píldora, que muchos propugnamos.
Al realizar esta valoración hay ineludiblemente que considerar tres aspectos: si su
mecanismo de acción es abortivo, aspecto fundamental para poder llevar a cabo una
valoración moral sobre su uso; si con su utilización se conseguirá disminuir el número de
embarazos de adolescentes; y si se reducirán los abortos, en este mismo colectivo de mujeres.
Adicionalmente, también habría que tener en cuenta si esta decisión gubernamental conculca o
no los derechos de los padres sobre la educación, en este caso la sexual, de sus hijos, y si
puede favorecer la difusión de enfermedades de transmisión sexual.
Con respecto al primer punto, sobre su mecanismo de acción, no cabe ninguna duda que
en un número no bien determinado de veces, pero sin duda importante, la píldora del día
siguiente impide el embarazo por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo. La
bibliografía al respecto es abundante. Como botón de muestra, solo voy a comentar dos de los
últimos trabajos sobre esta materia. En una amplia revisión (Annals of Pharmacolotherapy 36;
465, 2002), en la que se recogen la gran mayoría de los trabajos realizados sobre
contracepción de emergencia entre 1966 y 2001, en relación con el mecanismo de acción de
estos fármacos, se afirma que, "aunque algunas veces detienen la ovulación, también actúan
reduciendo la probabilidad de implantación, debido a su efecto adverso sobre el endometrio.
La evidencia de un efecto postfertilización (cuando ya el óvulo ha sido fecundado), es
moderadamente fuerte, tanto si la contracepción de emergencia se ha usado en el periodo
preovulatorio, ovulatorio o postovulatorio". Es decir, según se constata en esta revisión, la
píldora del día de después actúa, en gran parte de los casos, después de que el óvulo ha sido
fecundado, impidiendo que ese embrión de pocos días pueda implantarse en el útero de su
madre, con independencia del momento del ciclo sexual de la mujer que la usa. Así mismo, en
una reciente revisión, publicada en la revista Americana de Obstetricia y Ginecología (Am J
Obstet Gynecol, 190; 530, 2004), publicación que precisamente no se caracteriza por oponerse
al uso de la contracepción de emergencia, se refiere que "la evidencia estadística de la
efectividad de la contracepción de emergencia sugiere que tiene que haber otro mecanismo de
acción distinto de la prevención o retraso de la ovulación". Es decir, parece científicamente
comprobado que en una parte importante de los casos, la píldora del día de después actúa por
un mecanismo abortivo.
El segundo aspecto a considerar es si con el uso de esta píldora se ha conseguido o no
reducir el número de embarazos de adolescentes. Sin duda, los datos contrarios a esta tesis son
abundantes. En una exhaustiva revisión encaminada a valorar en que medida la contracepción
de emergencia contribuye a disminuir el número de embarazos no deseados (Br Med J 321;
488, 2000), se concluye que el uso de cualquier medida de contracepción de emergencia
incruenta, no solo no disminuye el índice de abortos, sino que incluso lo aumenta más de 3
veces. En otra magnifica revisión realizada para evaluar las distintas medidas aplicables para
evitar el embarazo de adolescentes (Br Med J, 324; 1426, 2002), que incluye 26 de los más
importantes estudios sobre esta materia, se constata que los métodos anticonceptivos, entre
ellos la contracepción de urgencia, no consiguen reducir el índice de embarazos entre
adolescentes. Finalmente, en un reciente trabajo publicado en Human Reproduction (19; 553,
2004), una de las más prestigiosas revistas en esta área de la medicina, se concluye que desde
enero de 2001, fecha a partir de la cual la píldora del día de después se ha podido adquirir en
Inglaterra sin receta médica, incluso por adolescentes de 16 años, su eficacia en cuanto a
reducir el número de embarazos no deseados ha sido mínima, pues solamente se han
conseguido evitar 5 embarazos por casa 10.000 usuarias y año. Es decir no existen datos
médicos objetivos que, avalen que con el uso de la contracepción de emergencia se haya
reducido el número de embarazos entre sus usuarias, especialmente entre las más jóvenes.
Tampoco parece cierto, como pretenden sus mentores, entre ellos los responsables de
sanidad del Ayuntamiento de Madrid y del Gobierno central, que con la utilización de la
píldora del día siguiente se haya conseguido disminuir el número de abortos, ya que según
datos estadísticos publicados en marzo de 2003 por el Ministerio de Sanidad, correspondientes
al año 2001, año en que se empezó a distribuir en nuestro país la píldora del día de después, en
España se practicaron en 2001, 69.587 abortos, y en 2002, año en el que según la Sociedad
Española de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Española de Contracepción se superaron
las 350.000 recetas de la píldora del día de después expedidas, el número de abortos fue de
77.125, un 10 % más aproximadamente que en 2001. Otro dato, entre las mujeres jóvenes,
principales usuarias de la píldora del día de después, la tasa de abortos por mil mujeres fue de
7,49 en el año 2000 y de 8,29 en el 2001, así mismo, un 10 % más. Es decir, no parece que el
objetivo de reducir el número de abortos se haya logrado, sino todo lo contrario, éstos han
aumentado, o por lo menos prácticamente no han disminuido, durante el periodo de tiempo en
el que el uso de la píldora del día de después ha sido mayor. Ello, sin duda, porque, al
promover el uso de está píldora, se esta favoreciendo la promiscuidad sexual, al transmitir a
los jóvenes un mensaje de "sexo seguro", que en realidad no existe. Por ello, aunque las
posibilidades de embarazo por contacto sexual se reduzcan si se utiliza esta píldora, al
incrementarse de forma importante dichos contactos, globalmente se incrementa el número de
embarazos no deseados y consecuentemente el número de abortos.
Con respecto a las enfermedades de transmisión sexual ocurre algo similar. Tanto en
España, como en los países de nuestro entorno, en los últimos años, en los que se ha
promovido e iniciado el uso de la píldora del día de después, así como el uso de preservativo,
este último específicamente dirigido a evitar este tipo de contagios, la prevalencia de
enfermedades de transmisión sexual, no solo no ha disminuido, sino que ha aumentado
significativamente. Los datos en la literatura sobre esto son muy abundantes, por lo que no es
posible recogerlos aquí. Solo una muestra. En un trabajo reciente (Br Med J 322; 1135, 2001)
se constata que en Inglaterra, en los últimos cinco años la infección por clamidia ha
aumentado un 70 %; un 55 % la gonorrea y un 54 % la sífilis. En otro, que recoge datos del
mismo país (Br Med J 322; 1160, 2001), se refiere que entre 1996 y 1999, se incrementó un
61 % la infección por clamidia, y entre 1993 y 1999, el papiloma vírico humano aumentó un
28 %. En general, entre 1990 y 1999, el conjunto de enfermedades de transmisión sexual (que
incluyen herpes genital, gonorrea y clamidia) aumento un 49 %. En un trabajo más reciente,
también referente a Inglaterra (Br Med J, 327; 62, 2003), se concluye que, en los últimos seis
años, periodo de tiempo de máximo uso de la píldora del día de después, y también de las
campañas para promover el uso del preservativo, la gonorrea ha aumentado un 86 %, las
infecciones por clamidia un 108 % y la sífilis un 500 %. Es decir tampoco parece que el uso
de la contracepción de emergencia haya contribuido a disminuir el contagio de enfermedades
de transmisión sexual.
Finalmente, un aspecto menos comentado, pero por ello no menos importante, es que si
se llega a dispensar gratuitamente la píldora del día de después, se conculcará gravemente el
derecho de los padres a tutelar la educación sexual de sus hijos, algo sobre lo que no puedo
entrar ahora, pero que sin duda es un grave problema social.
Por todo lo anterior, si con el uso de la píldora del día de después no parece que hayan
disminuido los embarazos de adolescentes, ni el número de abortos, a la vez que han
aumentado las enfermedades de transmisión sexual, cabrá preguntarse sobre la eficacia de las
campañas que promueven su uso. Habría que preguntar, tanto al Ayuntamiento de Madrid,
como al Gobierno central, si son conocedores de estos datos y de otros muchos similares a
éstos, y consecuentemente si creen razonable promover una medida que ya de antemano no ha
demostrado su eficacia para conseguir reducir los embarazos de adolescentes y los abortos.
Pero sobre todo habría que preguntar a ambos organismos de la administración publica, si son
conscientes que con la medida que propugnan están promoviendo directamente el aborto
(ABC, Alfa y Omega, 20-V-2004).
11. Contracepción de emergencia.
Se estima que alrededor de 2,4 millones de mujeres utilizan cada año la contracepción de
emergencia. Las primeras píldoras estaban compuestas por estrógenos y progesterona, pero
tenían efectos secundarios negativos en un número importante de casos, por lo que han
sido sustituidas por las píldoras actuales, que únicamente contienen progestágenos, con lo que
se han reducido significativamente los efectos secundarios negativos. Cada envase
contiene dos pastillas de 750 ug, que deben tomarse con una separación de 12 horas. Cuando
se sigue esta pauta el riesgo de embarazo después de una relación sexual no protegida es del
0,4por ciento; riesgo que aumenta hasta 2,7 por ciento cuando la primera píldora se toma entre
48 y 72 horas después de la relación sexual no protegida. El riesgo de embarazo tras una
relación sexual en un ciclo normal es del 8 por ciento aproximadamente. Del 2 al 4 por ciento
en los días distantes de la ovulación y del 12-14 por ciento en los días próximos a ella. La
píldora actúa previniendo la ovulación o dificultando la implantación del embrión generado.
Sin embargo, recientes estudios ponen de manifiesto que el efecto anovulatorio es el menos
significativo, pues incluso se ha comprobado que si se toma la píldora 2 ó 3 días antes de la
ovulación, en muchas ocasiones, no se puede detener la maduración del folículo ovárico, por
lo que la ovulación no se frena. Es decir, parece cada vez más confirmado que el principal
mecanismo de acción de la píldora del día siguiente es el antiimplantatorio, por lo que no cabe
duda, que en la misma proporción de ocasiones, ésta actúa por un mecanismo abortivo, con las
implicaciones éticas que ello conlleva.
Las dos píldoras que requiere un tratamiento equivalen a una dosis de progestógenos 10
veces superior a la que tienen las píldoras anticonceptivas normales, por lo que, aunque por el
momento no existen datos médicos objetivos sobre efectos secundarios, no se puede aún
establecer cómo puede esta elevada dosis de hormonas influir en el organismo de una
adolescente, especialmente si se repite la toma varias veces al año.
La contracepción de emergencia está disponible en 101 países. En 68 de ellos, entre los
que se encuentra España, se requiere receta médica para poder ser adquirida. En 33 no se
requiere receta médica. Solamente en Suecia y Noruega se permite su venta fuera de los
establecimientos sanitarios. Aunque en Estados Unidos y Canadá se necesita receta, en 5
estados norteamericanos (Alaska, California, Hawai, Nuevo México y Washington) se puede
adquirir sin ella.
12. Eres el amor de mi vida
De nuevo el Gobierno, y también quien no es el gobierno, lanzan una campaña, que
atenta directamente contra los principios más elementales de la ética de la sexualidad humana.
En esta ocasión propiciando la distribución gratuita de la píldora del día de después.
No voy a hablar de ella, no es el momento, únicamente quiero recordar, dejar bien
sentado, que su mecanismo de acción es, en la mayoría de los casos, antiimplantatorio, y por
tanto abortivo. Se diga lo que se diga, quien lo diga, como lo diga y en el medio en que lo
diga, si se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su
andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo
que se puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se esta eliminando
un ser humano inocente, terminando con su vida, y esto es lo que importa para juzgar
éticamente el hecho. Y esto es lo que en la gran mayoría de las veces ocurre cuando se
administra la píldora del día de después, y esto es lo que el Gobierno, y quienes no son el
gobierno, deberían hacer saber a los jóvenes a los que quieren suministrar gratuitamente dicha
píldora.
Pero no es recordar esto el motivo de este artículo. Su objetivo es reflexionar sobre los
programas de educación sexual que el Gobierno, y quien no es el gobierno, están realizando o
van a realizar con motivo de su campaña para promocionar el uso gratuito de la píldora del día
siguiente. Según se puede comprobar a través de los medios de comunicación social, estas
campañas van dirigidas únicamente a instruir sobre la anatomía y fisiología de los órganos
sexuales, a detallar que medios existen para impedir un embarazo y como usarlos, a
promocionar el placer del adolescente, como un objetivo fundamental de su vida. Pero de
educación en el amor, que yo sepa, nada, nada de nada.
Sin duda, comentar algunas de las anteriores cosas puede ser conveniente, pero siempre
cuando vayan orientadas a ayudar a nuestros jóvenes a conocer y valorar, sobre todo valorar,
la sexualidad como una parte fundamental del amor humano. No como algo que se usa y se
tira.
Para ello, sin duda, habría que empezar por hablar a los jóvenes usuarios de la píldora
del día de después, muchos de los cuales aún no han empezado su vida en pareja, del valor
que tiene la fidelidad, incluso la fidelidad a esa persona aún desconocida que va a ser su
compañera/o a lo largo de su vida. Puedo serte fiel antes de conocerte, y eso me ayudará a
serte fiel cuando te conozca. Para educar en la fidelidad, valor que nadie creo que se atreva a
poner en duda, hay que empezar por educar a ser fieles ya antes del matrimonio. Habría que
transmitir a los jóvenes la grandeza de poder afirmar, puedo decirte que soy tuyo/a, porque no
he sido de nadie más. Me he conservado todo/a para ti. Te amo tanto, que mi mayor gozo es
darte un cuerpo que no he compartido con nadie. Habría que decirles lo que significa esperar
hasta el matrimonio para unir de forma definitiva sus cuerpos y sus almas. La grandeza de esa
espera, y las inigualables sensaciones que una pareja que así actúa tiene cuando pronuncia su
si ante el altar. ¡Que pena que los jóvenes usuarios de la píldora del día después no disfruten
de la temblorosa entrega por la que dos personas enamoradas unen sus cuerpos para no
separarse más!.
Hay que mostrar a nuestros jóvenes el valor del amor adolescente, pero también habría
que enseñarles el valor del amor adulto. Habría que decirles que se puede marchitar el cuerpo,
pero que no se marchita el alma. Habría que hacerles ver, que, las lentillas no son capaces de
disminuir la luz de una mirada enamorada. Habría que contarles ahora, que para disfrutar
durante toda su vida de un amor que no se agoste, hay que prepararse desde la adolescencia y
la juventud, y eso no tiene nada que ver con las relaciones sexuales que se están proponiendo,
ni con el uso de una píldora que lo único que persigue es una genitalidad sin sobresaltos.
Ciertamente muchas veces se reduce el amor a las sensaciones que de él se tiene en la
juventud. Pero yo he de decir, que después de haberlas vivido, no se que es más hermosa si la
primavera o el otoño. Sin duda, las dos estaciones de la vida tienen algo inimaginablemente
bello si se sabe admirar. Pero para poder hacerlo hay que prepararse y esto empieza con la
educación del amor desde la adolescencia, desde la juventud.
Me gustaría decirles a los jóvenes lo que significa poder decir a tu pareja, tras una
prolongada convivencia, muchas veces construida sobre un amor no exento de dificultades,
eres el amor de mi vida, lo has sido siempre, lo eras antes de conocerte y espero que lo
seguirás siendo hasta que la muerte nos separe, y ni aún después, pues creo que nuestro amor
nació eterno y durará eternamente (Las Provincias, 19-X-2004).
13. El uso de la píldora del “día después” ha aumentado los embarazos en adolescentes.
El Gobierno quiere promo-ver la distribución de forma gratuita de la «píldora del día
después» (PDD) y cuenta con el apoyo de co-munidades en las que gobierna tanto el PSOE
como el PP. Justo Aznar, jefe del Departamento de Biopatología Clínica del Hospital La Fe,
de Valencia, aclara algunos pun-tos conflictivos.
-¿Qué opina de esta propuesta?
-Me parece muy desacertada, pues difícilmente va a servir para el objetivo que se
pretende: reducir el número de embarazos y abortos en-tre adolescentes. Además, su uso
terminará con un gran número de vidas humanas. Hoy parece demos-trado que, en un elevado
número de veces, esta píldora impide el emba-razo por causar una alteración en el útero de la
mujer, lo que imposibili-ta la implantación embrionaria. Esto significa terminar con una vida
humana, por lo que esta píldora de-be ser catalogada como abortiva.
-Sin embargo, algunos médicos afirman que la PDD no es abortiva.
-Algunos afirman que el embara-zo empieza con la implantación y, por tanto, que
cualquier acción que la impida no puede ser definida co-mo abortiva. Pero el juicio ético
ne-gativo que esta píldora merece no depende de que interrumpa un em-barazo, sino de que
termina con una vida humana antes de implantarse.
-¿Cree que se reducirá el número de embarazos no deseados y abortos?
-Según un reciente artículo pu-blicado en la prestigiosa revista «Contraception»,
claramente se de-muestra que la promoción de la contracepción de emergencia no reduce el
índice de abortos. Este trabajo, el más amplio realizado hasta el mo-mento, ya que incluye a
17.800 mu-jeres, compara el número de abortos en los años 98 y 99, cuando no se había
instaurado un programa de promoción de la píldora, con los ha-bidos en los años 2000 y 2001,
cuando sí había sido instaurado. Es-tadísticamente se comprueba que no hay diferencias en el
número de abortos entre ambos periodos. Tam-poco las hay entre este grupo de mu-jeres y
otros en donde no se había iniciado un programa específico de promoción de la pildora del día
des-pués. Es más, en el periodo de tiem-po en que ha empezado a utilizarse, en otros países y
también en Espa-ña, los embarazos entre adolescen-tes no solamente no han disminuido si no
que han aumentado.
-¿Son, entonces, equivocadas las campañas de prevención actuales?
-Las campañas para prevenir los embarazos deberían ir más allá de la simple recomendación
del uso de esta píldora, incluyendo en ellas una adecuada valoración de lo que re-presenta el
sexo dentro del amor hu-mano. Y también, por supuesto, en-tre adolescentes y jóvenes (La
Razón, 13-X-2004).
14. Contracepción de emergencia
A. INTRODUCCIÓN
Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético,
porque pueden afectar a decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus
fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos, sociales o biológicos, ya que únicamente
un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio ético sobre su uso.
Este es el caso de la contracepción de emergencia, pues la misma afecta, no sólo a lo que
ahora se ha venido en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud
moral de sus potenciales usuarias. Por ello, aún a fuer de poder dar la impresión de pecar de
un excesivo cientifismo, nos ha parecido de interés fundamentar adecuadamente algunos
aspectos biomédicos de la contracepción de emergencia, especialmente su mecanismo de
acción, pues ello parece indispensable para poder establecer un adecuado juicio moral sobre
esta práctica.
Antes de pasar a evaluar directamente la contracepción de emergencia, conviene realizar
algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a enmarcar mejor el
problema.
Uno de los paradigmas de la actual cultura dominante es la exaltación de la libertad
humana, que, en general, para dar sentido al querer del hombre, debe estar orientada a
alcanzar su felicidad individual, lo que para muchos tiene su máxima expresión en la
consecución de placeres, si es posible libres de responsabilidades. De acuerdo con ello, pocas
cosas responden mejor a las anteriores premisas que la libertad sexual. La utilización del sexo,
libre de consecuencias procreadoras, a ser posible sin ningún compromiso de permanencia, y
con el principal objetivo de conseguir un placer individual y pasajero, sexo de utilizar y tirar,
es una de las características más significativas de nuestra actual cultura. Por supuesto, una
actividad sexual que nada tiene que ver con el verdadero amor humano, y mucho menos con la
teología del cuerpo tan magníficamente desarrollada por el anterior Pontífice Juan Pablo II,
que al referirse al cuerpo humano y sus actividades, especialmente a su función procreadora,
prácticamente eleva ésta a la categoría de lo sagrado.
Pues bien, como una de las consecuencias más inmediatas de ese entender actual de la
sexualidad humana, está el incremento de los embarazos de adolescentes. No podemos entrar
aquí, ni en un análisis pormenorizado de sus causas, ni en el estudio exhaustivo de sus
consecuencias, pero si hacer referencia a algunos datos elementales relacionados con este
problema, pues a ello se debe el que, en un intento de solucionarlo, se haya propiciado la
contracepción de emergencia, que es el tema que nos atañe.
En el mundo se producen anualmente alrededor de 15 millones de embarazos en mujeres
jóvenes, entre 15 y 19 años (Int J Gynecol Obstet 75; 149, 2001), índice de embarazos que es
más elevado en las zonas más deprimidas, diferencia que se constata incluso en los países
desarrollados (BMJ 323, 199, 2001).
En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (ABC, 7‑VII‑2004), el
número de embarazos de adolescentes se ha mantenido estable desde 1990 hasta 2001, último
año del que se tienen datos fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994:
6085, 1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000: 6819, 2001: 7333),
aunque en los últimos cinco años se ha mantenido un incremento constante del número de
embarazos. Además, el número de abortos en adolescentes, en este mismo periodo de tiempo
aumentó un 99,2% (1522 en 1990 y 3.604 en 2001).
En Estados Unidos, en 1994, último año del que se tienen datos fidedignos sobre el
número de embarazos no deseados, se contabilizaron más de 3 millones (Fam Plann Perspect
30; 24, 1998). El de embarazos en adolescentes oscilaba entre 700.000 y 800.000 (JAMA 284;
952, 2000).
Según datos de 2002, 52 adolescentes de cada 1000 de entre 15 y 19 años tuvieron un
hijo en Estados Unidos (primer puesto de los países ricos) y 30 de cada 1000 en Gran Bretaña
(segundo puesto del mundo y primero de Europa). Holanda tuvo 8,1 embarazos por 1000
adolescentes entre 15 y 19 años. Corea, Japón, Suiza y Suecia tuvieron menos de 7 por 1000
(BMJ 324; 1426, 2002).
Según el Instituto Alan Guttmacher el índice de embarazos de adolescentes entre 15 y 19
años en Estados Unidos, es de 93 por 1000
(www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp; datos de 25‑III‑2002); en Inglaterra y
Gales la Oficina Nacional de Estadística indica que este índice es de 62,6 por 1000 y en
Canadá de 42.7 por 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy rates for teens, 15-19. Ottawa:
Statistics, Canada, 1997). En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo en
2001, la tasa de embarazos en mujeres menores de 18 años fue de 10,49 por 1000.
Como consecuencia del incremento de embarazos en adolescentes también en ellas ha
aumentado el número de abortos, contabilizándose entre 2 y 4,4 millones anualmente en el
mundo (Int J Gynecol Obstet 75, 137, 2001). Otras fuentes aumentan esta cifra hasta 5
millones para las mujeres menores de 20 años (Int J Obstet Gynecol 75, 149, 2001).
ara combatir este problema, en los distintos países, especialmente en los desarrollados, se
han puesto en práctica diversas medidas que tratan de reducir, tanto el embarazo de
adolescentes, como los abortos consecuencia de los mismos; pero según un reciente y amplio
estudio (BMJ 324, 1426, 2002), que recoge una revisión de la literatura médica de 1970 a
2000, estas acciones no han conseguido retrasar el inicio de la actividad sexual entre las
jóvenes, ni reducir el número de embarazos de las adolescentes. Por ello, se han buscado otras
estrategias, de las cuales, sin duda, una de la más utilizadas es la contracepción de emergencia.
Así en EE UU se calcula que la utilizan alrededor de 3 millones de mujeres
En el Reino Unido, en 1999 se prescribieron alrededor de 1 millón de recetas de píldoras
del día de después (Hum Reprod 19; 553, 2004).
En Francia el 68% de las mujeres entre 20 y 404 años utilizan la contracepción de
emergencia, de ellas, el 59% usan la píldora del día de después (Hum Reprod 18; 994, 2003).
En España, según datos del propio Ministerio de Sanidad, en 2003, había ya más de
300.000 usuarias (El País 28-XII-2004), habiéndose ese mismo año comercializado 317.670
unidades de píldoras del día de después, un 18% más que en 2002.
B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN
La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o
mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual esporádica.
Existen diversos métodos para practicarla. En primer lugar, se utilizaron estrógenos a altas
dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más
recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina).
También la mifepristona (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleada
en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el
dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último actualmente apenas se utiliza para este fín
(Ann Intern Med 137; 180, 2002).
Realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual
se administran conjuntamente etinilestradiol (100 mg) y levonorgestrel (500 mg), en dos
tomas separadas por 12 horas, o levonorgestrel sólo, en dos tomas de 750 mg, la primera lo
antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de
transcurridas 72 horas después del coito. Este último método ha sido el aprobado por la
administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo los nombres
comerciales de Norlevo, Postfemin y Postinor. Para facilitar su utilización la OMS ha
promovido un estudio (Lancet 360; 1803, 2002) que trata de utilizar estrategias más sencillas.
En él se compara la efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de
750 mg de levonorgestrel, separadas 12 horas, con una sola dosis de 1.500 mg. Un tercer
grupo de mujeres toman una dosis baja de mifepristona (10 mg). Como nuestros lectores
recordarán la mifepristona es el principio activo de la píldora abortiva RU-486. Por
contraposición a la técnica habitual, en la que el levonorgestrel únicamente se tomaba hasta 72
horas después de la relación sexual, la mifepristona se podía tomar hasta 120 horas después de
la relación sexual. En este estudio han participado unas 4.000 mujeres de 10 países distintos.
Sus resultados muestran que no existen diferencias de efectividad entre los tres regímenes de
administración evaluados, aunque el porcentaje de embarazos era ligeramente superior si la
píldora del día de después se administraba antes de transcurridas 72 horas después de la
relación sexual, pero no se confirmaban los datos previos que indicaban que transcurridas 72
horas después del coito el número de fallos era muy elevado. El estudio concluye que: a) el
levonorgestrel se puede administrar de una sola vez, sin perder efectividad, b) se puede
administrar transcurridas 72 horas y c) en la misma visita en la que se instaura la
contracepción de emergencia se puede iniciar la contracepción habitual a largo plazo (BMJ
326; 775, 2003).
Hasta el momento, más de 80 países han legalizado la utilización de la píldora del día
siguiente con fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, entre ellos España.
C. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR MÁS EN LA VALORACIÓN ÉTICA DE
LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés a valorar en relación con
la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos
secundarios, y d) y las consecuencias sociales de su uso, especialmente, si con su utilización
disminuyen los embarazos y consecuentemente los abortos, en las adolescentes.
Pero, sin duda de todo ello, lo más importante es conocer el mecanismo de acción de los
fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente, como
anteriormente se ha comentado, de cómo éstos actúen.
D. EFICACIA CONTRACEPTIVA
Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la
ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del
aparato genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el
óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación,
por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada
ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo
después de una relación sexual son limitadas. La posibilidad de un embarazo tras una única
relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;428,1998). Si se tienen una vez por semana, el
riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333; 1517, 1995); cuando las
relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual
es de alrededor del 33%. Una pareja fértil que tenga relaciones normales, sin utilizar ningún
método contraceptivo, tiene aproximadamente un 25% de posibilidades de embarazo en cada
ciclo sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003). Esta probabilidad aumenta en las mujeres más
jóvenes, entre 19 y 26 años, ya que tienen un 50% de posibilidades de quedarse embarazadas
cuando la relación sexual se tiene uno o dos días antes de la ovulación (Human Reprod 17;
1399, 2002).
Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la
probabilidad de embarazo disminuye al 1% y 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J
305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), por lo que, a este método, se le puede atribuir
una eficacia contraceptiva de alrededor del 75%.
En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de
diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7%
(Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también
analizando los datos de diversos trabajos previos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%,
aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las
veces aproximadamente, con unos límites del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;147,1999).
Cuando se utiliza sólo levonorgestrel, que, como se ha referido, es la píldora del día
siguiente más frecuentemente utilizada, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas
y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad de
embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles
embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una
eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). Otro reciente
estudio (Br Med Bull 56; 729, 2000), se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo,
al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado. Por
ello, los autores creen que el levonogestrel utilizado solo será en el futuro inmediato, como ya
lo está siendo, el método de elección para la contracepción de emergencia.
Cuando se utiliza danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el
4,7%, según la dosis del fármaco usada (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990; Br
Med J 305;927,1992).
Como resumen de todo lo anterior, se puede concluir, que la eficacia de la píldora del día
siguiente, oscila entre un 75% a 85%, aunque hay que tener en cuenta el momento en que se
utilice, pues, como anteriormente se ha comentado, cuanto menos tiempo trascurra desde la
relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, disminuyendo cuando
pasan más de 72 horas.
E. MECANISMO DE ACCIÓN
Como anteriormente se ha comentado, para llevar a cabo una evaluación ética de la
contracepción de emergencia, y más concretamente de la píldora del día siguiente, es
fundamental conocer su mecanismo de acción, pues dependiendo de si ésta actúa impidiendo
la ovulación o la implantación, su uso merecerá una muy distinta catalogación ética.
Con respecto a este punto, su mecanismo de acción, es generalmente admitido que los
fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo
anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es
decir dificultando que el embrión anide en el útero, actuando en consecuencia por un
mecanismo abortivo. Pero también pueden hacerlo por otros mecanismos como puede ser:
retrasando la ovulación; modificando la motilidad de la trompa, lo que dificulta el transporte
del ovocito, del óvulo fecundado o del embrión, por la misma; alterando el moco cervical, con
lo que puede obstaculizar la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso
actuando como espermicidas (Ann Inter, Med 137, 180, 2002).
Con respecto al método de Yuzpe, su mecanismo de acción ha sido sujeto de
considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios
mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32;297,1979;
Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraban que también podía producir
alteraciones del endometrio, lo que dificultaría la implantación del óvulo fecundado en el
mismo y por tanto actuaría como abortivo (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril 39;
292,1983; Fertil Steril 45;512,1986). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto
anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol
84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los
autores del último trabajo citado, se podría concluir que el principal mecanismo de acción del
método de Yuzpe es dependiente de una alteración del endometrio, que se produce antes de la
implantación del embrión.
En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la
prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo
distinto a evitar la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de
ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.
En general se podría decir que, en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente
compuesta por estrógenos (etinilestradiol) y progesterona (levonorgestrel), actúa por un
mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo, aunque esta opinión no es admitida por
todos, pues otros autores no detectan que el fármaco actúe sobre el endometrio (Acta Obstet
Gynecol Scand 75;738,1996).
Dos recientes revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre esta materia. En la primera
(Contraception 63;111,2001), que revisa ampliamente el mecanismo de acción de los
preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia, al referirse al método de
Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se basan fundamentalmente a dos
artículos previos, que tienen muy en cuenta, al evaluar su efecto, si se toman los
contraceptivos antes o después de la ovulación. En el primer trabajo se sugiere que, cuando se
utilizan antes de la ovulación, el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la
secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por
ultrasonografía, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3 de 11
mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con
anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación,
habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres
también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si
dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, incluso cuando el
método de Yuzpe se utiliza antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se
podría pensar que existe un efecto anovulatorio y en un 36% modificaciones de la matriz, que
dificultarían la implantación del embrión.
Cuando el método de Yuzpe se utilizaba después de la ovulación, los autores
comprueban que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteración, que
podrían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni
excluyen que las alteraciones endometriales observadas fueran suficientes para prevenir
totalmente la implantación. Ante esta conclusión, se puede razonablemente afirmar que, si las
alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, pero
que si éste se impidiera siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.
En la segunda revisión (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), los autores realizan una
evaluación de todo lo publicado en lengua inglesa en revistas de carácter internacional, entre
1966 y noviembre de 2001, por tanto, valuando la gran mayoría de los datos hasta aquí
comentados, pero añadiendo algunas consideraciones que nos parecen de interés. En efecto,
dividen los fármacos que se utilizan en la contracepción de emergencia en dos grupos, los que
tienen principalmente acción anovulatoria y aquellos otros en los que prevalece el efecto postfertilización. Este concepto incluye cualquier tipo de acción que reduzca la supervivencia del
cigoto/embrión después de la fertilización. De acuerdo con ello, concluyen que “el método de
Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad
de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la
evidencia sobre un efecto de post-fertilización es razonablemente fuerte, con independencia de
que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o
después de la ovulación”.
Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la
píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del
Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan
fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y la
implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno
(etinilestradiol), y solamente se utiliza un prostágeno (levonorgestrel), se refuerza su acción
antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción
antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más
marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, lo que en
principio puede sugerir que estos fármacos aumentan, en gran parte de los casos, su acción
antiimplantoria y por tanto abortiva. Pero, ya centrándonos en datos objetivos sobre el
mecanismo de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, se encuentra,
en primer lugar, que éstos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han
diseñado para investigar específicamente el mecanismo de acción del levonorgestrel como
método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción es peor
conocido (Contraception 63;111,2001).
Los primeros datos, que se publicaron, en relación con la acción del levonorgestrel, en
general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia, indicaban
que su efecto era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación del
embrión (J Reprod Med 13; 58, 1974). Otros sugerían que cuando este fármaco se
administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban, desde
anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente, otros
artículos mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la
penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como
modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Endocrinol 101;
307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Sin embargo, en un trabajo ya más reciente,
realizado sobre ratonas (Contraception 52; 277, 1995), en el que se valoraba el efecto del
levonorgestrel cuando se implantaba subdérmicamente después del coito de estos animales, se
comprobaba que, si la implantación se llevaba a cabo en las primeras 24 horas después del
coito, el fármaco tenía un claro efecto antiimplantatorio del embrión e incluso que, cuando se
administrase en el segundo día tras el coito, aunque el embrión ya se hubiera implantado, se
desprendía, destruyéndose. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de
levonorgestrel, insertados después del coito, previenen la implantación de los embriones de
ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se
hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción
del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo
más reciente (Wang et al, Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India,
1998; A 83), en el que se compara en mujeres el efecto de 750 mg de levonorgestrel,
administrado dos veces, con una separación de 12 horas, dos días antes de la ovulación o dos
días después de la misma. Con respecto a su mecanismo de acción los aspectos que se
evaluaron fueron, la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de
la implantación, es decir 7 días después de la ovulación. Los autores comprueban que la
administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre
la ovulación, mientras si que produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad
despendiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son
críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas,
receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin
duda podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.
Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los datos de la más amplia
revisión sobre el tema (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), también con el levonogestrel la
evidencia de un efecto post-fertilización es razonablemente fuerte.
En un estudio más reciente (Contraception, 66; 433; 2002), en el que se evalúa el efecto
del levonorgestrel en tres mujeres que accidentalmente tomaron una elevada dosis del
fármaco, se comprueban marcadas alteraciones en el endometrio, que indudablemente deben
afectar a la implantación del embrión. Por ello, se sugiere que, dada la efectividad estadística
de la contracepción de emergencia, ésta debe actuar por algún otro mecanismo además de
prevenir o retrasar la ovulación (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).
De todo lo anterior se puede razonablemente concluir que, con el levonorgestrel, se
pueden producir ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero según la última revisión
bibliográfica comentada, parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con
independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.
En resumen, con respecto al mecanismo de acción de la píldora del día después, parece que se
puede concluir que en la mayoría de los casos actúa por un mecanismo antitimplantatorio, y,
por tanto, abortivo.
Por ello, se diga lo que se diga, quien lo diga, como lo diga y en el medio en que lo diga, sí se
termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su andadura
vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo que se
puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se está eliminando un ser
humano inocente, terminando con su vida, y esto es lo único de interés para juzgar éticamente
el hecho.
F. EFECTOS SECUNDARIOS
Al hablar de los efectos secundarios adversos de la contracepción de emergencia, un
primer aspecto que hay que tener en cuenta es qué método de contracepción se utiliza, pues
dichos efectos son distintos según que se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día de
después compuesta por estrógenos (etinilestradiol) más progesterona (lenonorgestrel), o la
píldora del día de después que únicamente contiene levonorgestrel. Como ya se ha comentado
anteriormente esta última es la más utilizada, por lo que vamos a referirnos exclusivamente a
ella.
En primer lugar, parece de interés señalar que los efectos secundarios de la píldora del
día de después hasta ahora reseñados en al bibliografía médica, son pequeños pero objetivos
(N Eng J Med 349; 1832, 2003), por lo que realizar una valoración de los mismos parece
justificada. Asimismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el
riesgo/beneficio del uso de la píldora del día de después es positivo, si se considera como
especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual
esporádica.
Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, y así, ya en
1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4.500
mujeres, se detectaron náuseas en el 42% de ellas y vómitos en el 16%. En otro trabajo en el
que se evaluaban detenidamente los efectos secundarios, del método de Yuzpe y del
levonorgestrel (Human Reprod 8; 389, 1993), se detectó que con el método de Yuzpe, un
46.5%, de los pacientes tienen náuseas, 22.4% vómitos, 23.1% vértigo, 36.8 fatiga, 20.8%
molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el
levonorgestrel fueron del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente. En
otros trabajos se refieren parecidos resultados. Así, en uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998),
se detectaron náuseas (23%), dolor gástrico (17%), fatiga (17%), dolor de cabeza (16%),
mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11%), vómitos (7%) y otras alteraciones
(13%). En otro más reciente, se refieren: nauseas (15%), vómitos (15%), diarreas (3%), fatiga
(13%), vértigos o mareos (20%), dolor de cabeza (10%), aumento de la sensibilidad mamaria
(8%), dolor abdominal (15%), sangrado vaginal (31%) y retraso de la menstruación (5%)
(Lancet 370; 1803, 2002). Por ello, de forma general, se podría decir que la mitad de las
usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ
325; 1395, 2002).
Recientemente, en un informe publicado por la Secretaría del Comité de Actividades
Provida de los Obispos norteamericanos, referente al plan B, (este plan se refiere a la
propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug Administration) norteamerica, por la firma
comercial “Women’s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para la administración de
levonorgestrel (750 mg) en dos tomas separadas 12 horas), se comentan algunos de los efectos
adversos que el uso de esta píldora puede tener, añadiéndose a los efectos secundarios
anteriormente descritos, el incremento de riesgo de embarazo ectópico, citando el hecho de
que en el Reino Unido, se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados
después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer’s Update nº 35, January
2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos
Adversos de ese país, hizo llegar a los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que
“recuerden a las mujeres la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la
píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50; 544, 1994).
En el pasado año ha sido publicado un informe del “Population Research Institute” de 5 y
12 de marzo de 2004, en el que se valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día
de después podría tener en las adolescentes norteamericanas en el caso de que el Plan B antes
citado, para legalizar su distribución, fuera aprobado. Además de los efectos adversos
anteriormente referidos, como ha reconocido David A Grimes, uno de los promotores del plan
presentado por aquella firma comercial a la FDA, en caso de que se usara repetidamente de la
píldora del día de después, podría alterarse seriamente el ciclo sexual femenino, lo que podría
dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del
ciclo o un embarazo. También indican, que, como ha ocurrido en otros países, el uso de la
píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar
éstas, lo que podría favorecer el aumento del número de embarazos, abortos y contagio de
enfermedades infecciosas de transmisión sexual.
Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más
progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso parece menor,
al administrarse solamente dos dosis del progestágeno. De todas formas, en un trabajo reciente
(Contraception 59; 79, 1999), de 73.302 mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de
píldora del día de después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa
profunda o un embolismo pulmonar.
Sin embargo, al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede
tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido,
este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la
píldora anticonceptiva habitual. Si a esta mayor dosis de progestágeno se une el que la píldora
está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un
método contraceptivo más, es decir, que no utilizan ningún método contracepción de los
usados habitualmente, y que si tienen una relación sexual, de las que se denominan
“desprotegidas”, recurren a la contracepción de emergencia, se puede deducir que muchas de
ellas utilizan la píldora del día de después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres
o cuatro veces, por lo que estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques
hormonales muy fuertes. En este sentido, no es conocido en qué medida esto puede afectarlas,
especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más
largo plazo.
Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones
en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es
sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que
en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los
fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada.
Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar
antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia. G. CONSECUENCIAS
SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. EFECTO SOBRE
LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES
En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la
utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de
adolescentes, y subsiguientemente el aborto, no es fácil dar una respuesta objetiva, pero se
puede realizar alguna aproximación al tema.
Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían un 70 a 80%
aproximadamente, pues, como anteriormente se ha comentado, como anteriormente se ha
comentado es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo,
el tema no es tan simple, pues con la introducción de los métodos contraceptivos para tratar de
prevenir los embarazos de adolescentes, se está propiciando también una trivalización de las
relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las
precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual indudablemente puede incrementar el
número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la
literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321; 486,
2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos
u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia
de estas a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En
dicho trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban una consulta de
planificación familiar previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas
3,32 veces mayor que las que no lo habían hecho. Las que habían utilizado la píldora
anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70
veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente recurrían a métodos contraceptivos,
seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente
embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada, a más
anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto
específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando
previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse nuevamente embarazadas 1,35 veces
mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en
aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su
embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las
que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo,
el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.
Es decir, no parece que el uso de contracepción de emergencia sea objetivamente eficaz
en la reducción del número de embarazos en adolescentes, cosa que por otro lado ya se intuía
a la luz de los datos existentes, que no muestran una reducción del índice de embarazos en las
adolescentes, precisamente en los años en que se han promovido las campañas más intensas a
favor del uso del preservativo y de la utilización de la píldora del día de después.
Otro tema sociológico de interés en relación con la píldora del día siguiente es conocer si
el facilitar su adquisición podría mejorar los resultados obtenidos en la prevención de
embarazos en adolescentes.
Desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede adquirir en Inglaterra sin receta
médica, a partir de los 16 años. Este último año Francia y también algunos estados de Estados
Unidos han adoptado la misma postura. En España ya se suministra gratuitamente en algunas
comunidades autónomas y ahora se está estudiando por parte del Gobierno la extensión de
esta posibilidad a todo el país.
Para conocer si esta liberalización de la adquisición de la píldora del día de después
puede favorecer la reducción del número de embarazos, en un reciente trabajo (Human
Reproduction 19; 553, 2004), se valora esta posibilidad. Para ello se distribuyeron a las
mujeres que compraban esta píldora, unos cuestionarios en las farmacias de Inglaterra, Gales y
Escocia en donde la adquirieron. Un total de 419 mujeres devolvieron los cuestionarios
cumplimentados. En esta encuesta se pudo comprobar que un 64% de mujeres tomaron la
píldora dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46% que lo
hicieron más tarde. Sin embargo, y esto es lo más importante, la eficacia de la medida
liberalizadora, en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, ha sido
mínima, pues solamente se han conseguido evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias.
Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella
la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes,
incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el
remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no
habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada
promoción de los métodos contraceptivos.
En este sentido, recientemente se han introducido programas encaminados a educar a
los adolescentes en la abstinencia sexual. En un reciente trabajo, Trevor Stammers (BMJ, 321;
1520, 2000), recopila y comenta los resultados obtenidos en algunos de ellos, concluyendo
que se muestra una objetiva reducción en el número de embarazos entre los participantes en
estos programas educativos, ya que los no participantes tenían una probabilidad 15 veces
mayor de iniciar relaciones sexuales tempranas, que los que habían participado en uno de esos
programas, con el riesgo de embarazos indeseados que ello supone.
H. CONSIDERACIONES FINALES
En relación con los programas de educación sexual que la mayoría de los gobiernos
promueven para evitar embarazos de adolescentes, conviene señalar que, generalmente están
basados en la difusión de métodos contraceptivos, especialmente el preservativo y la
contracepción de emergencia, pero sin que se promueva entre los jóvenes la educación en
valores, especialmente lo que las relaciones sexuales significan dentro del amor humano.
A nuestro juicio, es la educación en el amor lo que de una forma más definitiva podría
paliar el grave problema de los embarazos de adolescentes y consecuentemente reducir
drásticamente el uso de la contracepción de emergencia, pues si lo que preferentemente se
hace es instruir a los jóvenes sobre la anatomía y fisiología de los órganos sexuales, detallar
qué medios existen para impedir un embarazo y cómo usarlos, todo ello encaminado a
promocionar el placer de las adolescentes sin el riesgo de embarazo, nos parece que el
problema tendrá difícil solución.
Sin duda, comentar algunas de las anteriores premisas puede ser conveniente, pero
siempre cuando vayan orientadas a ayudar a los jóvenes a conocer y valorar, sobre todo
valorar, la sexualidad como una parte fundamental del amor humano. No como algo que se
usa y se tira. Para ello, habría que empezar por hablar a los jóvenes usuarios de la píldora del
día después, muchos de los cuales aún no han empezado su vida en pareja, del valor que tiene
la fidelidad a esa persona aún desconocida que va a ser su compañero/a a lo largo de su vida.
Puedo serte fiel antes de conocerte, y eso me ayudará a serte fiel cuando te conozca. Para
educar en la fidelidad, valor que nadie creo que se atreva a poner en duda, hay que empezar
por educar a ser fieles ya antes del matrimonio. Habría que transmitir a los jóvenes la
grandeza de poder afirmar, puede decirte que soy tuyo/a, porque no he sido de nadie más. Me
he conservado todo/a para ti. Te amo tanto, que mi mayor gozo es darte un cuerpo que no he
compartido con nadie. Habría que decirles lo que significa esperar hasta el matrimonio para
unir de forma definitiva sus cuerpos y sus almas. La grandeza de esa espera, y las igualables
sensaciones que una pareja que así actúa tiene cuando pronuncia su sí ante el altar. ¡Qué pena
que los jóvenes usuarios de la píldora del día después no disfruten de la temblorosa entrega
por la que dos personas enamoradas unen sus cuerpos para no separarse más!
Hay que mostrar a los jóvenes el valor del amor adolescente, pero también habría que
enseñarles el valor del amor adulto. Habría que decirles que se puede marchitar el cuerpo,
pero que no se marchita el alma. Habría que hacerles ver, que, las lentillas no son capaces de
disminuir la luz de una mirada enamorada. Habría que contarles ahora, que para disfrutar
durante toda su vida de un amor que no se agoste, hay que prepararse desde la adolescencia y
la juventud, y eso no tiene nada que ver con las relaciones sexuales que se están proponiendo,
ni con el uso de una píldora que lo único que persigue es una genitalidad sin sobresaltos.
Ciertamente muchas veces se reduce el amor a las sensaciones que de él se tiene en la
juventud. Pero yo he de decir, que después de haberlas vivido, no sé que es más hermosa si la
primavera o el otoño. Sin duda, las dos estaciones de la vida tienen algo inimaginablemente
bello si se sabe admirar. Pero para poder hacerlo hay que prepararse y esto empieza con la
educación del amor desde la adolescencia, desde la juventud.
Me gustaría decirles a los jóvenes lo que significa poder decir a tu pareja, tras una
prolongada convivencia, muchas veces construida sobre un amor no exento de dificultades,
eres el amor de mi vida, lo has sido siempre, lo eras antes de conocerte y espero que lo
seguirás siendo hasta que la muerte nos separe, y ni aún después, pues creo que nuestro amor
nació eterno y durará eternamente.
15. Cotracepción de emergencia. Provida Press (mayo de 2005)
En el número 190 de Provida Press, de mayo de 2005, se trató el tema de la
Contracepción de Emergencia. Transcurrido un año parece de interés actualizarlo, a la vista de
los muchos trabajos publicados recientemente sobre esta materia, por lo que en la actual
redacción se incluyen 100 citas bibliográficas, lo que no se debe a un afán cientifista, sino a la
convicción de que para muchos lectores puede ser de utilidad disponer de las correspondientes
referencias bibliográficas para así poder profundizar en los aspectos del tema que puedan ser
de su interés.
A. INTRODUCCIÓN
Una de las consecuencias negativas más inmediatas del significado que hoy día se da a la
sexualidad humana es el incremento de los embarazos de adolescentes. No podemos entrar
aquí, ni en un análisis pormenorizado de sus causas, ni en el estudio exhaustivo de sus
consecuencias, pero si hacer referencia a algunos datos elementales relacionados con este
problema, pues a ello se debe el que, en un intento de solucionarlo, se proponga el uso de la
contracepción de emergencia, que es el tema que nos atañe.
Actualmente se producen anualmente en el mundo alrededor de 15 millones de
embarazos en mujeres jóvenes, entre 15 y 19 años (Int J Gynecol Obstet 75; 149, 2001), índice
de embarazos que es más elevado en las zonas económicamente más deprimidas, diferencia
social que se constata también en los países desarrollados (BMJ 323, 199, 2001). De estos, un
80% aproximadamente no son embarazos intencionados (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998).
En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (ABC, 7‑VII‑2004), el
número de embarazos de adolescentes se ha mantenido estable desde 1990 hasta 2001, último
año del que se tienen datos fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994:
6085, 1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000: 6819, 2001: 7333),
aunque en los últimos cinco años se ha observado un incremento constante de los mismos.
Además, el número de abortos en adolescentes, en este mismo periodo de tiempo, aumentó un
99,2% (1522 en 1990 y 3.604 en 2001).
En Estados Unidos, en 1994, último año del que se tienen datos fidedignos sobre el
número de embarazos no deseados, se contabilizaron más de 3 millones (Fam Plann Perspect
30; 24, 1998). El de embarazos en adolescentes oscilaba entre 700.000 y 800.000 (JAMA 284;
952, 2000).
Según datos de 2002, 52 adolescentes de cada 1000 de entre 15 y 19 años tuvieron un
hijo en Estados Unidos (primer puesto de los países ricos) y 30 de cada 1000 en Gran Bretaña
(segundo puesto del mundo y primero de Europa). Holanda tuvo 8,1 embarazos por 1000
adolescentes. Corea, Japón, Suiza y Suecia tuvieron menos de 7 por 1000 (BMJ 324; 1426,
2002). Aunque otras fuentes dan índices más elevados. Así, según el Instituto Alan
Guttmacher el índice de embarazos de adolescentes entre 15 y 19 años en Estados Unidos, es
de 93 por 1000 (www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp; datos de 25‑III‑2002); en
Inglaterra y Gales la Oficina Nacional de Estadística indica que este índice es de 62,6 por
1000 y en Canadá de 42,7 por 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy rates for teens, 1519. Ottawa: Statistics, Canada, 1997). En España también, según datos del Ministerio de
Sanidad y Consumo, en 2001, la tasa de embarazos en mujeres menores de 18 años fue de
10,49 por 1000.
Como consecuencia del incremento de embarazos en adolescentes también en ellas ha
aumentado el número de abortos, contabilizándose entre 2 y 4,4 millones anualmente en el
mundo (Int J Gynecol Obstet 75, 137, 2001). Otras fuentes incrementan esta cifra hasta 5
millones para las mujeres menores de 20 años (Int J Obstet Gynecol 75, 149, 2001). Sin
embargo, datos más recientes (JAMA 291; 2806, 2004), concretan este número en 2,4
millones.
Para combatir este problema, en los distintos países, especialmente en los desarrollados,
se han puesto en práctica diversas medidas que tratan de reducir, tanto el embarazo de
adolescentes, como los abortos consecuencia de los mismos; pero según un reciente y amplio
estudio (BMJ 324; 1426, 2002), que recoge una revisión de la literatura médica de 1970 a
2000, estas acciones no han conseguido retrasar el inicio de la actividad sexual entre las
jóvenes, ni reducir el número de sus embarazos. Por ello, se han buscado otras estrategias, de
las cuales, sin duda, una de las más utilizadas es la contracepción de emergencia.
No son muchas las investigaciones realizadas sobre el uso de la contracepción de
emergencia en adolescentes, por lo que los datos con garantía científica son escasos (Obstet
Gynecol 96; 1, 2000; J Adolesc Health 32; 122, 2003 y J Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87,
2004). Así, en EE UU se calcula que la utilizan alrededor de 3 millones de mujeres. En el
Reino Unido, en donde la píldora del día después ya comenzó a utilizarse con receta médica
en 1984, en 1999 se prescribieron alrededor de 1 millón de recetas (Hum Reprod 19; 553,
2004). En Francia el 68% de las mujeres entre 20 y 404 años utilizan la contracepción de
emergencia, de ellas, el 59% usan la píldora del día después (Hum Reprod 18; 994, 2003), lo
que ha supuesto que más de un millón de mujeres la haya utilizado desde 1999 a 2005. En
España la píldora del día después comenzó a distribuirse en 2001. Según datos del propio
Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2003, había ya más de 300.000 usuarias (El País 28XII-2004), habiéndose ese mismo año comercializado 317.670 unidades de píldoras, un 18%
más que en 2002.
índice
B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN
La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o
mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual esporádica o
cuando se considera que pueda existir riesgo de un embarazo por no haber usado el
preservativo o por fallo mecánico del mismo; por utilizar solamente el “coitus interruptus”;
por fallo en la ingesta de las píldoras anticonceptivas; porque se haya desprendido el DIU, en
caso de que la joven lo llevara inserto; porque exista riesgo de malformaciones del feto ante
un posible embarazo, por estar tomando en el momento de la relación sexual algún fármaco
que pueda tener efectos teratógenos; o por violación (Ann Inter Med 137; 180, 2002).
Existen diversos métodos para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a
altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona (Fertil
Steril 28; 932, 1977) y más recientemente se están utilizando progestágenos solos (Hum
Reprod 8; 389, 1993. Lancet 352; 428, 1998) o danazol (una antigonadotropina) (BMJ 305;
927, 1992). También la mifepristona (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha
sido empleada en la contracepción de emergencia (N Engl J Med 327; 1041, 1992), aunque su
uso prácticamente se ha restringido a Estados Unidos (Ann Intern Med 137; 180, 2002). Sin
embargo, no hace mucho tiempo se publicó un amplio estudio (Lancet 360; 1803, 2002) en el
que se valoraba el efecto de la mifepristona comparándolo con el levonorgestrel para la
contracepción de emergencia. En él se concluía que el efecto contraceptivo de ambos
fármacos es parecido, ya que el índice de embarazos fue de 1.5%, tanto con la mifepristona
(21/1359), como con el levonorgestrel (20/1356). Con esta misma finalidad también se ha
usado el dispositivo intrauterino (DIU), aunque actualmente apenas se utiliza para este fin
(Ann Intern Med 137; 180, 2002).
Realmente son solamente dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe
(Fértil Steril 28; 932, 1977), en el cual se administran conjuntamente etinilestradiol (100 mg)
y levonorgestrel (500 mg), en dos tomas separadas por 12 horas, o levonorgestrel sólo, en dos
tomas de 750 mg, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las
12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito. Este último método,
considerado, por la OMS como el método idóneo para practicar la contracepción de
emergencia (Lancet 352; 428, 1998), ha sido el aprobado por la administración sanitaria para
ser utilizado en España, y se distribuye bajo los nombres comerciales de Norlevo, Postfemin y
Postinor.
Para tratar de facilitar la contracepción de emergencia, la OMS ha promovido un estudio,
ya anteriormente citado, (Lancet 360; 1803, 2002) que utiliza estrategias más sencillas, como
puede ser la ingesta de una sola dosis de levonorgestrel de 1.500 mg. En él se compara la
efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de 750 mg de
levonorgestrel, separadas 12 horas, con la dosis única de 1.500 mg. Un tercer grupo de
mujeres tomaban una dosis baja de mifepristona (10 mg). Por contraposición al
levonorgestrel, que únicamente se toma hasta 72 horas después de la relación sexual, la
mifepristona se podía ingerir hasta 120 horas después del coito. En este estudio han
participado 4.136 mujeres de 10 países distintos. Sus resultados muestran que no existen
diferencias de efectividad entre los tres regímenes de administración evaluados. El estudio
concluye que: a) el levonorgestrel se puede administrar de una sola vez (1.500 mg) sin perder
efectividad, b) si se usa la dosis única se puede administrar después de transcurridas 72 horas
de la relación sexual y c) en la misma visita en la que se instaura la contracepción de
emergencia se puede iniciar la contracepción habitual a largo plazo (BMJ 326; 775, 2003). La
eficacia de una sola dosis de 1.500 mg de levonorgestrel también ha sido comprobada en un
estudio adicional al del Lancet anteriormente comentado (Contraception 66; 269, 2002).
Hasta el momento, más de 80 países han legalizado la contracepción de emergencia con
fármacos que únicamente contienen levonorgestrel (BMJ 326; 775, 2003), entre ellos España.
índice
C. CIRCUNSTANCIAS QUE CONDICIONAN LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA
CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
Desde un punto de vista ético los aspectos de mayor interés a valorar en relación con la
contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos
secundarios, y d) y las consecuencias sociales de su uso, especialmente, si con su utilización
disminuyen los embarazos y consecuentemente los abortos, en las adolescentes.
Pero, sin duda de todo ello, lo más importante es conocer el mecanismo de acción de los
fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente, como
anteriormente se ha comentado, de cómo éstos actúen.
índice
D. EFICACIA CONTRACEPTIVA
Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la
ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del
aparato genital femenino, alrededor de cinco días después de la eyaculación (N Engl J Med
333; 1517, 1995), y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días
después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se
extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las
posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. La posibilidad de un
embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;428,1998). Si se tienen
una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333; 1517,
1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en
un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Una pareja fértil que tenga relaciones normales,
sin utilizar ningún método contraceptivo, tiene aproximadamente un 25% de posibilidades de
embarazo en cada ciclo sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003). Esta probabilidad aumenta en
las mujeres más jóvenes, entre 19 y 26 años, ya que éstas tienen un 50% de posibilidades de
quedarse embarazadas cuando la relación sexual se tiene uno o dos días antes o después de la
ovulación (Human Reprod 17; 1399, 2002).
Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la
probabilidad de embarazo disminuye a límites comprendidos entre el 1% y el 2.6% (Fértil
Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), por lo que, a este
método, se le puede atribuir una eficacia contraceptiva de alrededor del 75%.
En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de
diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7%
(Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también
analizando datos de diversos trabajos previos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%, aunque
se puede afirmar que, en general, el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de
las veces aproximadamente, con unos límites del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;147,1999).
Sin embargo, otros estudios elevan la eficacia hasta un 95% (Br Med Bull 56; 729, 2000).
Cuando se utiliza sólo levonorgestrel, que, como se ha referido, es actualmente la píldora
del día después más frecuentemente utilizada, si se administra a dosis de dos comprimidos de
750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación
sexual, en el más amplio estudio hasta el momento realizado, promovido por la OMS, que
incluía 1.001 mujeres de 21 hospitales de 14 países, en el que se compara su eficacia
contraceptiva con la del método de Yuzpe, se comprueba que ésta fue aproximadamente del
85% (Lancet 352; 428, 1998). En un estudio más reciente se comprueba que la probabilidad
de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles
embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una
eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). Otro estudio (Br
Med Bull 56; 729, 2000), demuestra que cuando se utiliza levonorgestrel solo, al menos es tan
efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado. Por ello, los autores
creen que el levonogestrel utilizado solo será en el futuro inmediato, como ya lo está siendo,
el método de elección para la contracepción de emergencia.
De todas formas en una reciente revisión sobre el tema (Contraception 69; 361, 2004), se
afirma que “es posible que la eficacia de la contracepción de emergencia sea menor de lo que
se cree, ya que la valoración de su eficacia no se ha podido comprobar en estudios
aleatorizados, por lo que algunos de los datos manejados han sido cuestionados, tanto en el
pasado (Lancet 338; 39, 1991), como más recientemente (Contraception 67; 259, 2003).
Como resumen de todo lo anterior se puede concluir que la eficacia de la píldora del día
siguiente oscila entre un 75% a 85%, aunque hay que tener en cuenta el momento en que se
utilice, pues, como anteriormente se ha comentado, cuanto menos tiempo trascurra desde la
relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia. Así, según la OMS, la
prevención fue del 77% si el régimen de Yuzpe se utilizó en el primer día después de la
relación sexual y del 31% si lo fue en el tercer día (Lancet 352; 428, 1998). Estos mismos
efectos se detectaron cuando solamente se usó el levonorgestrel (Lancet 353; 721, 1999). Sin
embargo, otros estudios muestran que la contracepción de emergencia puede ser efectiva,
aunque la píldora se utilice cuando hayan transcurrido más de 72 horas desde la relación
sexual (Obstet Gynecol 88; 150, 1996; Am J Obstet Gynecol 171; 1529, 1994; Semin Reprod
Med 19; 323, 2001; Am J Obstet Gynecol 184; 531, 2001). De todas formas, la opinión
generalizada es que la eficacia de la contracepción de emergencia es mayor cuanto antes se
ingiera el fármaco después de la relación sexual (Ann Inter Med 137; 180, 2002).
Cuando se utiliza danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el
4,7%, según la dosis del fármaco usada (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990; Br
Med J 305; 927, 1992).
índice
E. MECANISMO DE ACCIÓN
Como anteriormente se ha comentado, para llevar a cabo una evaluación ética de la
contracepción de emergencia, y más concretamente de la píldora del día siguiente, es
fundamental conocer su mecanismo de acción, pues dependiendo de si ésta actúa impidiendo
la ovulación o la implantación, su uso merecerá una muy distinta catalogación moral.
Con respecto a este punto, su mecanismo de acción, es generalmente admitido que los
fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar por diversos
mecanismos (Contraception 63; 111, 2001), tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo
la ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es decir dificultando que el
embrión anide en el útero. Pero también pueden hacerlo por otros mecanismos como puede
ser: retrasando la ovulación; modificando la motilidad de la trompa, lo que dificulta el
transporte del ovocito, del óvulo fecundado o del embrión, por la misma; alterando el moco
cervical, con lo que puede obstaculizar la penetración de los espermatozoides en útero y
trompas, e incluso actuando como espermicidas (Ann Inter Med 137, 180, 2002).
Con respecto al método de Yuzpe, su mecanismo de acción ha sido sujeto de
considerable interés durante las últimas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron
que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32; 297,1979;
Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraban que también podía producir
alteraciones del endometrio, lo que podría dificultar la implantación del óvulo fecundado en el
mismo (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril 32; 297, 1979; Fertil Steril 39; 292,1983;
Fertil Steril 45;512, 1986; Obstet Gynecol 84; 266, 1994). Incluso, en alguno de ellos, se
cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33%
(Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por
ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se podría concluir que, en muchas
ocasiones, el mecanismo de acción del método de Yuzpe es dependiente de una alteración del
endometrio, que se produce antes de la implantación del embrión.
En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la
prevención de los embarazos por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo
distinto a evitar la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir, que en este porcentaje de
ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y, por tanto, abortivo.
En general se podría decir que, en un porcentaje de veces superior al 50%, la píldora del
día siguiente compuesta por estrógenos (etinilestradiol) y progesterona (levonorgestrel), actúa
por un mecanismo antiimplantatorio, ya que incluso se ha comprobado que con la utilización
del método de Yuzpe disminuía notablemente el grosor del endometrio, circunstancia que
hace más difícil la implantación (Human Reprod 15; 2351, 2000).
Dos importantes revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre esta materia. En la
primera (Contraception 63;111,2001), que revisa ampliamente el mecanismo de acción de los
preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia, al referirse al método de
Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, las conclusiones de los autores se basan
fundamentalmente en dos artículos previos, que tienen muy en cuenta, al evaluar su efecto, si
se toman los contraceptivos antes o después de la ovulación. En el primer trabajo se sugiere
que, cuando se utilizan antes de la ovulación, el método de Yuzpe inhibe o retrasa la
ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser
confirmados por ultrasonografía, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, se indica
que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible
con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la
medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3
mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible
afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, incluso
cuando el método de Yuzpe se utiliza antes de la ovulación, solamente en un 27% de las
mujeres se podría sugerir que existe un efecto anovulatorio y en un 36% modificaciones del
endometrio uterino, que dificultarían la implantación del embrión.
Cuando el método de Yuzpe se utilizaba después de la ovulación, los autores
comprueban que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteración, que
podrían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni
excluyen que las alteraciones endometriales observadas fueran suficientes para prevenir
totalmente la anidación del interior implantación. Ante esta conclusión, se puede
razonablemente afirmar que, si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la
implantación se produciría el embarazo, pero que si éste se impidiera siempre sería por un
mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.
En la segunda revisión (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), los autores realizan una
evaluación de todo lo publicado en lengua inglesa en revistas de carácter internacional, entre
1966 y noviembre de 2001, por tanto, utilizando la gran mayoría de los datos hasta aquí
comentados, pero añadiendo algunas consideraciones que nos parecen de interés. En efecto,
dividen los fármacos que se utilizan en la contracepción de emergencia en dos grupos, los que
tienen principalmente acción anovulatoria y aquellos otros en los que prevalece el efecto postfertilización. Este concepto incluye cualquier tipo de acción que dificulte la supervivencia del
cigoto/embrión después de la fertilización. De acuerdo con ello, concluyen que “el método de
Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad
de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la
evidencia sobre un efecto de post-fertilización es razonablemente fuerte, con independencia de
que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o
después de la ovulación”.
Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la
píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), conviene hacer una
reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la
ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y la implantación. Por ello, cuando de
la píldora del día siguiente se retira el estrógeno (etinilestradiol), y solamente se utiliza un
prosgestágeno (levonorgestrel), se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto
anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se
utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilicen fármacos que
únicamente contengan levonorgestrel, lo que en principio puede sugerir que estos fármacos
aumentan, en gran parte de los casos, su acción antiimplantoria y por tanto abortiva.
Pero, centrándonos en el mecanismo de acción de los fármacos que solamente contienen
levonorgestrel, conviene señalar, en primer lugar, que éstos son más escasos, ya que son muy
pocos los estudios que se han diseñado para investigar específicamente el mecanismo de
acción de este fármaco como método de contracepción de emergencia, por lo que éste es peor
conocido (Contraception 63;111,2001).
Los primeros datos, que se publicaron, en relación con el mecanismo de acción del
levonorgestrel, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de
emergencia, indicaban que su efecto era debido a cambios en el endometrio que impedían la
implantación del embrión (J Reprod Med 13; 53, 1974). Otros sugerían que cuando este
fármaco se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban,
desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras.
Posteriormente, otros artículos mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación,
como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco
cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta
Endocrinol 101; 307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Sin embargo, en un trabajo ya más
reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52; 277, 1995), en el que se valoraba el efecto
del levonorgestrel cuando se implantaba subdérmicamente después del coito de estos
animales, se comprobaba que, si la implantación se llevaba a cabo en las primeras 24 horas
después del coito, el fármaco tenía un claro efecto antiimplantatorio del embrión e incluso
que, cuando se administraba en el segundo día tras el coito, aunque el embrión ya se hubiera
implantado, se desprendía, destruyéndose. Por ello, los autores concluían “que los implantes
subdérmicos de levonorgestrel, insertados después del coito, previenen la implantación de los
embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del
ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo
de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en otro
trabajo (Wang et al, Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998;
A 83) en el que se comparaba el efecto de dos dosis 750 mg de levonorgestrel cada una,
administradas, con una separación de 12 horas, dos días antes de la ovulación o dos días
después de la misma. Con respecto a su mecanismo de acción los aspectos que se evaluaron
fueron, la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la
implantación, es decir 7 días después de la ovulación. Los autores comprueban que la
administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre
la ovulación, mientras sí produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad
dependiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son
críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas,
receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que, sin
duda, podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión. En un
estudio posterior del mismo grupo (New Age International Publ New Delhi 142-148, 2001),
comprobaron, ya de una forma más específica, que el levonorgestrel disminuía la expresión de
las subunidades alfa 1 y alfa 4 de las integrinas endometriales, lo que podría contribuir a
dificultar la implantación del embrión.
Confirmando los datos anteriores, en dos trabajos más recientes, se comprueba que
cuando la píldora del día después se administra 2 o 3 días antes de la ovulación es incapaz de
bloquearla (Contraception 63: 123, 2001 y Contraception 64; 227, 2002). Por ello, según se
afirma en JAMA (291; 2806, 2004) esta píldora puede actuar tanto previniendo la ovulación
como la implantación del ovocito. Sin embargo, ya se ve que aquí se introduce una clara
manipulación semántica pues el ovocito nunca se implanta. Se implanta el ovocito ya
fecundado, es decir el embrión humano.
Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según datos de la revisión
anteriormente citada (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), también con el levonogestrel la
evidencia de un efecto post-fertilización es razonablemente fuerte.
De todo lo anterior se puede concluir que, con el levonorgestrel, se pueden producir
ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero parece que el efecto antiimplantatorio es
predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la
ovulación.
En otro estudio (Contraception, 66; 433; 2002), en el que se evaluaba el efecto del
levonorgestrel en tres mujeres que accidentalmente tomaron una elevada dosis del fármaco, se
pudieron comprobar marcadas alteraciones en el endometrio, que indudablemente podrían
afectar a la implantación del embrión. Por ello, se sugiere que, dada la efectividad de la
contracepción de emergencia, ésta debe actuar por algún otro mecanismo además de prevenir
o retrasar la ovulación (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).
El que la píldora del día siguiente actúe fundamentalmente por un mecanismo
antiimplantatorio no es compartido por todos los autores, pues algunos de ellos no detectan
que el fármaco actúe sobre el endometrio (Fertil Steril 61; 850, 1994; Acta Obstet Gynecol
Scand 75; 738, 1996; Hum Reprod 15; 2351, 2000; Contraception 64; 227, 2001; Obstet
Gynecol 100; 65, 2002). Con respecto al trabajo de Contraception (64; 227, 2001), uno de los
más citados en relación con la tesis de que la píldora del día después no tiene acción
antiimplantatoria, en una pormenorizada valoración del mismo (Calva P. The human embryo
before implantation. Pontifica Academia pro Vita. Roma. Febrero 2006) se concluye que: se
trata de un estudio observacional cuyas conclusiones, aunque válidas para este trabajo en
concreto, no son generalizables. Además, la validez interna de los resultados del estudio en
humanos está limitado por: a) una pérdida del 46% de la muestra entre la aleatorización y las
biopsias endometriales que pretenden descartar un efecto anti-implantatorio; b) diferencias
importantes en el porcentaje de pérdidas entre los grupos (el grupo A perdió el 100% y el C
perdió el 27% de sus pacientes) y c) la ausencia de análisis morfométrico en las tres pacientes
que ovularon a pesar de haber recibido levonorgestrel en la fase preovulatoria. Es decir, el
trabajo presenta fallos metodológicos que lo invalidan para obtener conclusiones científicas
definitivas.
En este mismo sentido, son especialmente significativos los trabajos de Croxatto y
colaboradores, que decididamente apuestan porque el levonorgestrel no manifiesta acción
antiimplantatoria. Cuando estos autores valoran su efecto en monas Cebus apella y en ratas
(Human Reprod 19; 1352, 2004), aunque los datos referidos en el trabajo parecen correctos,
estos, a nuestro juicio, no son extrapolables a los humanos, ya que el apareamiento en las
monas es muy próximo a la ovulación, por lo que el fármaco no puede actuar como abortivo y
sí únicamente como anticonceptivo. Esta limitación es incluso admitida por los autores,
quienes en un trabajo posterior (Contraception 70; 442, 2004), manifiestan que “la
extrapolación de estos resultados en humanos tiene considerables limitaciones”. En este
último trabajo del mismo grupo (Contraception 70; 442, 2004), igualmente, se pretende
demostrar que la píldora del día después tiene únicamente un efecto anovulatorio. Sin
embargo, al analizar los resultados de dicho trabajo con detenimiento, se constata que cuando
se utilizaban dos tomas de 750 μg de levonorgestrel, el porcentaje de mujeres en las que no se
producía la ovulación era del 50% y cuando las mujeres recibían un placebo era del 36%, no
siendo, como los mismos autores reconocen, dichas diferencias estadísticamente
significativas. Por otro lado, este efecto era mínimo (12%) cuando el folículo tenía ya más de
18 mm, es decir, cuando la ovulación estaba próxima, siendo este efecto anovulatorio del 13%
en el grupo de mujeres que recibían placebo. Por tanto, parece que el efecto anovulatorio era
muy reducido, especialmente si el fármaco se ingería en un momento próximo a la ovulación.
En resumen, y con respecto al mecanismo de acción de la píldora del día después, sin duda, y
sin temor a exagerar, se puede concluir que, aunque en algunos casos puede actuar por un
mecanismo anticonceptivo, en una determinada proporción de ellos, puede hacerlo por un
mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo.
índice
CONSIDERACIONES ETICAS
Por ello, si se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado
su andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo
algo que se puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se está
eliminando un ser humano inocente, terminando con su vida, y éste es el único dato de interés
para juzgar éticamente el hecho.
Para obviar esta dificultad ética algunos sustentan que la vida humana empieza con el
embarazo y éste con la implantación del embrión en el útero (Williams Obstetrics, 19 ed.
McGraw-Hill, Nueva York, 664, 1993. N Engl J Med 351; 2208, 2004), y que por tanto
cualquier manipulación de ese ser biológico antes de que se inicie el embarazo, es decir, antes
de la implantación, es éticamente admisible, pues no se estaría actuando sobre un ser humano
en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan preembrión. Los que ésto defienden, apoyan
su tesis en que la vida humana empieza tras la consolidación de la implantación del embrión
en el útero, pues únicamente entonces tendría capacidad de alimentarse, circunstancia
necesaria para poder ser viable. A nuestro juicio, es un error elemental confundir viabilidad
con ser vivo. Sin duda, la viabilidad exige la existencia previa de un ser vivo, y después una
serie de circunstancias, entre ellas la alimentación, para que su supervivencia sea posible, pero
si se interrumpe el desarrollo vital de un ser humano vivo, aunque posteriormente éste no sea
viable, porque no se le proporcionan los medios necesarios para que así lo sea, se está
terminando con su vida, en este caso la de un ser humano, con las implicaciones éticas que
ello tiene. Pero además, a los que así opinan habría que recordarles que el embrión ya se
alimenta del material suministrado por su madre antes de la implantación. En efecto, desde la
impregnación del óvulo por el espermatozoide, hasta la implantación, es decir, durante los
días que dura el trayecto del cigoto/embrión por la trompa de Falopio, hasta su definitiva
acomodación en el útero materno, el nuevo ser se alimenta del material contenido en el
citoplasma del propio óvulo, que naturalmente ha sido suministrado por su madre.
La idea de que la vida embrionaria empieza con el embarazo, es decir a partir del día 14
posterior a la fecundación, fue propuesta en 1979 por el “Ethics Advisory Board”de los
Estados Unidos, fundamentando su posición en que precisamente en el día 14 finaliza la
implantación del embrión, que se habría iniciado entre los días 5º y 6º de la vida embrionaria.
Esta teoría fue refrendada en 1984 por la Comisión australiana Waller y sobre todo por la
Comisión Warnock, que fue la que dio el espaladarazo a la afirmación –biológicamente
indemostrable- de que la vida humana empieza con el embarazo.
En relación con la valoración ética del uso de la píldora del día después son varias las
Conferencias episcopales, entre ellas las de Méjico (23-I-2004), Chile (1-V-2004), y más
recientemente las de Perú y Honduras, que han publicado documentos poniendo de manifiesto
que ésta actúa fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo.
También la Conferencia Episcopal Española (mayo de 2001), se refería al carácter abortivo de
la píldora del día siguiente al afirmar que “se trata de un fármaco que no sirve para curar
ninguna enfermedad, sino para acabar con la vida incipiente de un ser humano”.
Dentro de la valoración ética de la contracepción de emergencia, un asunto de gran
interés es en qué medida puede obligarse a los farmacéuticos a que dispensen el fármaco, o si
éstos pueden negarse a hacerlo amparándose en su derecho a la objeción de conciencia. Sin
entrar en la valoración pormenorizada de este derecho de los farmacéuticos, tema que
sobrepasa en mucho la finalidad de este artículo, nos vamos a referir únicamente a cómo está
la situación de este problema en diversos países.
En Estados Unidos, tres estados Arkansas, Mississipi y Dakota del Sur, explícitamente
reconocen el derecho de los farmacéuticos a la objeción de conciencia (State policies in brief:
refusing to provide health services. New York: Alan Euttmadier Institute, 1 de Septiembre,
2004). Sin embargo, según se recoge en una amplia revisión sobre el tema (N Engl J Med 351;
2008, 2004), la lista de estados que se están planteando apoyar la objeción de conciencia está
creciendo rápidamente, así como el número de farmacéuticos que individualmente rehúsan
recetar este fármaco por razones de conciencia (BMJ 330; 983, 2005. BMJ 331; 11, 2005).
En España, el pasado 23 de abril de 2006, el Tribunal Supremo dictó una sentencia,
admitiendo por primera vez la posibilidad de que los farmacéuticos puedan objetar en
conciencia a dispensar cualquier fármaco cuya acción vaya en contra de sus principios, porque
ello lesionaría los artículos 15 (derecho a la vida) y 16.1 (objeción de conciencia) de nuestra
Constitución. Por otra parte, el Código Deontológico y el Decálogo Etico del Colegio Oficial
de Farmacéuticos de Madrid reconoce y ampara la objeción de conciencia de los
farmacéuticos.
índice
F. EFECTOS SECUNDARIOS
Al hablar de los efectos secundarios adversos de la contracepción de emergencia, un
primer aspecto que hay que tener en cuenta es qué método de contracepción se utiliza, pues
dichos efectos son distintos según que se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día
después compuesta por estrógenos (etinilestradiol) más progesterona (levonorgestrel), o la
píldora del día después que únicamente contiene levonorgestrel.
En primer lugar, parece de interés señalar que los efectos secundarios de la píldora del
día después hasta ahora reseñados en la bibliografía médica son pequeños pero objetivos (N
Eng J Med 349; 1830, 2003), por lo que realizar una valoración de los mismos parece
justificada. Asimismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el
riesgo/beneficio del uso de la píldora del día después es positivo, si se considera como
especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual
esporádica.
Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, y así, ya en
1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4.500
mujeres, se detectaron náuseas en el 42% de ellas y vómitos en el 16%. En otro trabajo en el
que se evaluaban detenidamente los efectos secundarios, del método de Yuzpe y del
levonorgestrel (Human Reprod 8; 389, 1993), se detectó que con el método de Yuzpe, un
46,5%, de las pacientes tenían náuseas, 22,4% vómitos, 23,1% vértigo, 36,8 fatiga, 20,8%
molestias en el pecho y un 18,4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el
levonorgestrel fueron del 16,1%, 2,7%, 18,5%, 23,9%, 15,9% y 3,4%, respectivamente. En
otros trabajos se refieren parecidos resultados. Así, en uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998),
se detectaron náuseas (23%), dolor gástrico (17%), fatiga (17%), dolor de cabeza (16%),
mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11%), vómitos (7%) y otras alteraciones
(13%). En otro más reciente (Lancet 360; 1803, 2002), se refieren: náuseas (15%), vómitos
(15%), diarreas (3%), fatiga (13%), vértigos o mareos (20%), dolor de cabeza (10%), aumento
de la sensibilidad mamaria (8%), dolor abdominal (15%), sangrado vaginal (31%) y retraso de
la menstruación (5%). Por ello, de forma general, se podría decir que la mitad de las usuarias
de la píldora del día después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395,
2002).
Cuando estos efectos se evalúan solamente en adolescentes se obtienen parecidos
resultados, ya que en la primera semana tras la ingestión de la píldora un 38,5% tienen
náuseas, un 11,5% vómitos, un 26,9% mareos, un 40,4% fatiga, un 50% dolor de cabeza, un
13,5% molestias en el pecho, un 25% dolor abdominal y un 15,4% diarrea (Am J Obstet
Gynecol 191; 1158, 2004).
Recientemente, en un informe publicado por la Secretaría del Comité de Actividades
Provida de los Obispos norteamericanos, referente al plan B, (este plan se refiere a la
propuesta enviada a la FDA, Foods and Drug Administration, norteamerica, por la firma
comercial “Women’s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para promover la
administración sin receta médica de levonorgestrel, 750mg, en dos tomas separadas 12 horas),
se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener,
añadiéndose a los efectos secundarios anteriormente descritos, el incremento de riesgo de
embarazo ectópico, citando el hecho de que en el Reino Unido, se detectaron 2 embarazos
ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente
(Chief Medical Officer’s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva
Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los
facultativos que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la
posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se
produce un embarazo inesperado (Contraception 50; 544, 1994). Este riesgo de embarazo
ectópico ha sido confirmado más recientemente (Contraception 67; 267, 2003).
Adicionalmente a lo anteriormente comentado nuevos datos confirman los efectos
adversos de la píldora del día después. Así, un informe del “Population Research Institute”
(5/12 de marzo de 2004), confirma los efectos adversos que esta píldora podría tener en las
adolescentes norteamericanas en el caso de que el Plan B, antes citado, fuera aprobado.
Además de todo lo anteriormente comentado otro posible efecto secundario podría ser
que incrementara el riesgo de accidentes tromboembólicos. En efecto, es conocido que los
anticonceptivos orales pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos
tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto
adverso parece menor, al administrarse solamente dos dosis del progestágeno. De todas
formas, en un trabajo (Contraception 59; 79, 1999) en el que se incluyeron de 73.302 mujeres,
que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día después, entre 1989 y 1996, 19
desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.
Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones
en el feto) de las hormonas administradas durante el embarazo son bien conocidos, y también
es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo
que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y, por tanto, el
fármaco podría actuar sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está
evaluada, pero que habría que considerar en futuros estudios.
Al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede tener, hay que
considerar otro aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de
píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la píldora
anticonceptiva habitual. Si a esta mayor dosis de progestágeno se une el que la píldora está
empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método
contraceptivo más, es decir, que no utilizan ningún método contraceptivo de los usados
habitualmente, y si tienen una relación sexual, de las que se denominan “desprotegidas”,
recurren a la contracepción de emergencia, se puede deducir que muchas de ellas utilizan la
píldora del día después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres, cuatro o más
veces, por lo que estas mujeres están sometiendo su organismo a choques hormonales muy
fuertes. En este sentido, no es conocido en qué medida esto puede afectarlas, especialmente a
las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo. Pero,
en relación con ello, David A Grimes, uno de los promotores del plan B, comenta que en caso
de que se usara repetidamente la píldora del día después, podría alterarse seriamente el ciclo
sexual femenino, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la
menstruación por irregularidades del ciclo o por un embarazo (Contraception 61; 303, 2000).
Otro aspecto a considerar es que el uso de la píldora del día siguiente, como se verá más
adelante, puede aumentar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría
favorecer el incremento del número de embarazos, abortos y contagio de enfermedades
infecciosas de transmisión sexual.
Muchas dudas sobre los efectos secundarios de la contracepción de emergencia, que
habría que contestar antes de promover su utilización masiva.
índice
G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE
EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES
En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la
utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de
adolescentes, y subsiguientemente el de abortos, no es fácil dar una respuesta definitiva, pero
se puede realizar alguna aproximación al tema.
Desde un punto de vista exclusivamente teórico, los embarazos se deberían reducir un 70
a 80% aproximadamente, pues, como anteriormente se ha comentado, es éste el porcentaje de
eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la
introducción de los métodos contraceptivos para tratar de prevenir los embarazos de
adolescentes, se está propiciando una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a
incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se
tienen.
En relación con los embarazos de adolescentes, en un interesante trabajo (BMJ 321; 486,
2000), se comprueba que las que habitualmente utilizaban una consulta de planificación
familiar, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no lo habían
hecho. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que
habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que
habitualmente recurrían a métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de
contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la
tesis, anteriormente comentada, de que a más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la
postre más embarazos. Específicamente, con respecto a la píldora del día después, las
adolescentes que ya la habían utilizado previamente a su embarazo, tenían un riesgo de
quedarse nuevamente embarazadas 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban.
En este mismo sentido es de interés señalar que, en Estados Unidos, el número de
embarazos en mujeres de edades comprendidas entre 15 y 44 no disminuyó entre 1997 y 1999,
periodo de tiempo en el que se promovieron intensas campañas a favor de la contracepción de
emergencia, siendo el índice de embarazos en los tres años anteriormente referidos de
alrededor de 105 por 1.000 mujeres de este grupo de edad, aunque si disminuyeron
ligeramente los embarazos entre las adolescentes de 15 a 17 años, pasando de 62 embarazos
por 1.000 adolescentes en 1997 a 58 por 1.000 en 1999 (N Eng J Med 350; 2327, 2004).
Es decir, no parece que el uso de contracepción de emergencia sea eficaz en la reducción
del número de embarazos, de adolescentes.
Otro aspecto de interés a valorar es si como consecuencia de su uso se reduce el número
de abortos.
En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo de marzo de 2003, en el
año 2001, en que se legalizó el uso de la píldora del día después, se practicaron 69.857
abortos, un 9,6% más que en el año anterior. Este incremento se ha mantenido, pues en 2003
se realizaron 79.788 abortos, un 3,45% más que en el año 2002. Pero no sólo el número total
de abortos no disminuyó, sino que tampoco lo hizo el porcentaje de embarazos que terminaron
en aborto, que en 2003 fue del 15,3%, cuando el año anterior fue del 15,6%. En el caso de las
mujeres menores de 20 años se mantuvo la misma tónica, pues la tasa de abortos ascendió de
7,49 por 1.000 mujeres en el año 2000 a 8,29 en 2001.
Fuera de nuestras fronteras se comprueban parecidas tendencias. Así, en el Reino Unido
las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo,
tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo
habían hecho. Para las que la habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo
de aborto fue 3.01 veces mayor (BMJ 321; 486, 2000).
Igualmente, en un amplio estudio realizado en Escocia, que incluye a más de 17.000
mujeres que utilizaron contracepción de emergencia (Contraception 69; 361, 2004), no se
pudo detectar que su uso disminuyera el número de abortos entre mujeres de 16 a 29 años. En
efecto, en 1998, el número total de abortos en ese país, en el grupo de mujeres de esa edad, fue
de 8882, de 8542 en 1999, de 8368 en 2000 y de 8453 en 2001, con unos índices de abortos
por 1.000 mujeres de 18,9, 18,5 y 18,7, en los cuatro años evaluados. Por ello, los autores
concluyen que “es posible que la contracepción de emergencia pueda ser menos efectiva de lo
que se creía”.
En otro trabajo más reciente (Soc Sci Med 60; 1767, 2005), tampoco se detecta
disminución del número de abortos como consecuencia del uso de la contracepción de
emergencia.
También en Estados Unidos, entre las mujeres de 15 a 44 años, el índice de abortos
apenas varió entre 1995 (24 por 1.000 mujeres) y 1999 (23 por 1.000), aunque sí desminuyó
ligeramente entre las adolescentes de 15 a 17 años (20 por 1.000 en 1995 y 15 por 1.000 en
1999) (N Engl J Med 350: 2327, 2004).
Otro tema sociológico de interés en relación con la píldora del día siguiente es conocer si
al facilitar su adquisición se podría mejorar la prevención de embarazos y abortos en las
adolescentes (BMJ 326; 775, 2003; BMJ DOI: 10.1136/bmj.38519.440266.8F). En relación
con ello, conviene señalar que desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede
adquirir en Inglaterra sin receta médica a partir de los 16 años. En el año 2003 se podía
adquirir sin receta en 33 países (JAMA 291; 2806, 2004), en Europa: Albania, Bélgica,
Dinamarca, Finlandia, Francia, Israel, Lituania, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia,
Suiza; en América Latina: Argentina y Jaima; en Africa: Benin, Camerún, Costa de Marfil,
Gabó, Guinea, Kenia, Madagascar, Mali, Marruecos, Islas Mauricio, Nambia, Republica del
Congo, Senegal, Sudáfrica, Togo, Túnez; en Asia: China, Malasia, Sirilanka, Tailandia,
Vietnam y en Oceanía: Australia y Nueva Zelanda. En España ya se suministra gratuitamente
en algunas comunidades autónomas (Andalucía, Cataluña y Madrid) y ahora se está
estudiando por parte del Gobierno la extensión de esta posibilidad a todo el país.
Para valorar si la liberalización de la adquisición de la píldora del día después pudiera
contribuir a disminuir el número de embarazos entre las adolescentes, en un reciente trabajo
(Human Reprod 19; 553, 2004), se valora esta posibilidad. Con esta finalidad, los autores
distribuyeron unos cuestionarios a mujeres que compraban la píldora del día después en
farmacias de Inglaterra, Gales y Escocia. Un total de 419 mujeres devolvieron los
cuestionarios cumplimentados, comprobándose que un 64% de mujeres tomaron la píldora
dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46% que lo hicieron
más tarde. Sin embargo, y esto es lo más importante, la eficacia de la medida liberalizadora,
en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, fue mínima, pues
solamente se consiguieron evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias. De acuerdo con estos
resultados, en otro estudio más reciente (JAMA 293; 98, 2005), no se confirma que la
distribución sin receta de la píldora del día después disminuya el índice de embarazos entre
adolescentes de 15 a 24 años.
En relación con la prevención de abortos en otro trabajo, igualmente realizado en Escocia
(Contraception 69; 361, 2004), se comprueba que la liberalización en la adquisición de la
píldora del día después tampoco disminuye el número de abortos entre las adolescentes, por lo
que sus autores estiman que una amplia distribución de esta píldora no parece un camino
efectivo para reducir los embarazos no deseados en estas mujeres.
Un tercer aspecto a evaluar en relación con la liberalización de la adquisición de la
píldora del día después es conocer si la misma ha favorecido su uso. En relación con ello, en
un reciente trabajo (BMJ DOI; 10.1136/bmj.38519.440266.8F), realizado con mujeres de
edades comprendidas entre 16 y 49 años, entre 2000 y 2002, no se encontraron diferencias en
la utilización de esta píldora cuando se comparaba el uso de la misma antes y después de que
se pudiera adquirir sin receta (8,4% de las mujeres la utilizaron en 2000, 7,9% en 2001 y 7,2%
en 2002), concluyendo por ello los autores que “la dispensación de la contracepción hormonal
de emergencia sin recta médica no parece que haya ocasionado un incremento de su uso”.
Todo lo anteriormente comentado ha hecho que, en Estados Unidos, se haya suscitado
una viva polémica con motivo del ya comentado Plan B (BMJ 331; 596, 2005), que propone
distribuir la píldora en ese país sin receta médica. Este plan fue rechazado por la FDA en
mayo de 2004, y en agosto de 2005 su presidente Lester Crawford (BMJ 331; 532, 2005),
confirmó la negativa a que la píldora del día después pudiera ser expendida en ese país sin
receta médica (BMJ 330; 1466, 2005), lo que causó una gran controversia social (JAMA 291;
2806, 2004; N Engl J Med 350; 1561, 2004 y N Engl J Med DOI: 101056/NEJMp 058222),
haciendo que incluso algunos directivos de la FDA, como Susan F Wood, que era directora de
la Oficina de la Salud de la Mujer, de la propia FDA, dimitieran de sus cargos (BMJ 331; 596,
2005; BMJ 331; 532, 2005). La discusión se centró esencialmente en que algunos sostenían
que su aprobación podría dar lugar a que disminuyera la utilización de otros métodos de
contracepción (BMJ 312; 463, 1996. N Engl J Med 348; 82, 2003) o a que aumentara la
promiscuidad sexual y que consecuentemente aumentaran los embarazos entre las jóvenes
(American Life League, lo que, al parecer, ha ocurrido. Sin embargo, otros autores opinan que
su distribución sin receta si que podría disminuir los embarazos de adolescentes (BMJ 322,
186, 2001), al detectarse que las adolescentes que tenían acceso al Plan B tendían a utilizar
más frecuentemente el preservativo que las adolescentes que tenían que adquirir la píldora con
receta (J Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87, 2004).
Resumiendo lo anteriormente expuesto, no parece demostrado que la contracepción, y
como una parte de ella la de emergencia, reduzca el número de embarazos de adolescentes,
incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el
remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no
habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada
promoción de métodos contraceptivos. Para tratar de evaluar esto se están experimentando
diversos programas encaminados a educar a los adolescentes en la abstinencia sexual,
comprobándose (BMJ, 321; 1520, 2000) una objetiva reducción en el número de embarazos
entre los participantes en programas que incluyen estos aspectos educativos de la sexualidad,
ya que los instruidos con programas que no incluyen este aspecto, tenían una probabilidad 15
veces mayor de iniciar relaciones sexuales tempranas, con el riesgo de embarazos indeseados
que ello supone. (Este trabajo ampliado y modificado ha sido enviado a publicar a Cuadernos
de Bioética).