cefalometria de tejido blando

Una mirada actual del diagnóstico
Ortodóncico.
Secuencia de actividades
Correcto diagnóstico
Necesidades terapéuticas
Motivo de la consulta
Destacar el sexo y la edad en la historia clínica
Indicar cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su
desarrollo más temprano que los varones)
Utilidad de la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado
de maduración esqueletal.
Realizar el análisis:
1.
2.
3.
4.
Clínico extraoral
Clínico intraoral
De la teleradiografía lateral de cráneo
Estudios complementarios(radiográficos, resonancia
magnética,VTO, rinomanometrías, etc.)
5. De los modelos: oclusión estática
6. Gnatológico: oclusión funcional
7. Funcional
Clínico extraoral
Treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar
detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban
relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el
advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a poco sucedió
algo lamentable: el profesional se centró tanto en las cifras de
los estudios, que fue perdiendo o subestimando la importancia
de la evaluación clínica del rostro del paciente.
Revalorizar el análisis facial
Respuestas a nuestras preguntas:
”¿qué quiero hacer?”
”¿qué quiero evitar?”
La clave del diagnóstico está en un completo análisis
de los tejidos blandos (Arnett).
Es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal,
sagital y vertical
Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en
posición natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en
reposo.
El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad
es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una
perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que
además es muy fácil de obtener mediante el uso de registros
fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una
plomada de referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no,
asimetría facial.
Cada vez que se presenta una asimetría facial severa, la
corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades
de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica.
Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica
porque es una limitación importante en el tratamiento.
Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la
anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a
empeorar a medida que progresa el crecimiento.
En el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e
inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre
malar y base de la nariz (curva de Arnett)
que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si
esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III,
la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del
maxilar superior.
Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos
una línea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase
por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical
Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio
superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del tamaño
nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. ( 0 a -4 mm
en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm,
dependiendo del biotipo facial).
Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor
clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una
diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un
equilibrio en donde el labio superior quede por delante del
inferior unos 2 mm y éste último delante del mentón en la
misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los
puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion
blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia
atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical
verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre
hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los
hombres es más protruida que en las mujeres.
En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que
éste sea bien definido
Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula,
que se mide desde el punto Gnation blando (Gn´) al punto
cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por
ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y
estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular
cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre
disminuido
En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios
faciales, particularmente los tercios medio inferior. Como
podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a
1:1, sin embargo, nuestra preferencia, es que el tercio inferior
se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio
medio (relación de 1:0.8).
El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene
un valor promedio de 65 mm
El 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de
63 a 66 mm;
Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del
tercio inferior, dado que es ahí donde se encuentran las
estructuras que el ortodoncista puede modificar con el
tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud
del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms),
cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1
mm.
También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual
debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi)
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), en algunos
pacientes podemos tener un gap de 0 a -3mm, lo que permite el
contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se
proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además
el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital sobre los
incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
Finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’)
cuya norma es de 42 a 44 mm.
Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación
entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de
1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , espero
encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que
la altura del tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato
de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deberá medir el
tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que
medida
El labio superior debe permitir una exposición incisiva en
reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo
sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque
permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar
que con el paso de los años el labio se alarga, y esto provoca
una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando
además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre
con el inferior sin esfuerzo.
En sonrisa plena, debe haber una exposición de toda la
corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto
está aumentado habrá sonrisa gingival.
Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial,
el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si
estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control
vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas
que acortan el tercio inferior y marcan el surco.
Análisis clínico intraoral:
En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas
dentarias y el índice de Bolton,
Si éste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de
incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el
correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es
importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el
tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que
“cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o
menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los
mismos”.
Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas
Si presenta facetas de desgaste o abrasiones,
Si la mandíbula es fácil de manipular
Cuál es el estado periodontal
Si existe recesión gingival y si las raíces de los incisivos
hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría
cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de
cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular
(DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto
último, nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del
uso de un plano desprogramador con el objetivo de lograr una
posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).
Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:
Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con
el paciente en PNC y en reposo labial. Además, se agregará en la
parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada
la cual representara una línea vertical verdadera
Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el
maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera”
(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la
horizontal verdadera.
La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B.
Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos líneas,
obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases
óseas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.
Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los
maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está
el problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial
sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal.
Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II
y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a
la vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula,
y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma.
Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida
(clase III) y el análisis sagital con la vertical subnasal indicara
que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio
superior por detrás de la norma, analizo también la curva de
Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de frente en sonrisa
plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la
nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio
medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto
A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila.
Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy
importante, es posible ayudarlo con el tratamiento
ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión
es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será
quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el
caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).
También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un
adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se
encuentra por delante de la norma respecto de la vertical
subnasal.
No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar
que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo
tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese
crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien
por la cirugía.
Cada vez que el análisis, indique que es necesaria una cirugía
de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo
de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del
perfil, donde se mide la distancia entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento
de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm).
Relación intermaxilar en el plano vertical
Analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio
inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66
mm.
Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos
sospechar de la existencia de un problema vertical y las
causas pueden ser múltiples:
Por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival,
.
Por un exceso vertical de la sínfisis.
Para verificar esto último, se mide la distancia desde incisal
del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma
para un adulto es de 40mm + 2mm.
Otra posibilidad es que el tercio inferior esté aumentado por una
mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal.
El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre
la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos
montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida
abierta, presenta características cefalométricas que nos hablan de
una divergencia de las basales.
Análisis de la maloclusión en sentido sagital
Overjet o resalte incisivo que podrá estar normal (2.5 mm),
aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la
distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no
advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente
los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del
incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre
el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°)
Lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las
corticales.
Análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, en el plano
vertical,
Overbite o sobremordida
Se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o
disminuido.
Para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal
el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de
Stm. sup.
El overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse
de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm
de entrecruzamiento anterior pueden representar
ahora una interferencia incisiva y un factor causante de
disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta
razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a
“overbite normal”, sino que más bien nos habla de
“relación overbite – overjet normal”.
Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es
de gran utilidad el análisis del cefalograma de Ricketts, para
saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Björk
Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento
(horario, antihorario o neutro).
Cefalograma lateral de Ricketts
Análisis de Björk - Jarabak
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork
Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a
considerar como por ejemplo :
El eje facial
Angulo Goníaco
La mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del
cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la
proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula.
El Angulo Articular
Es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el
paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de
distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor
que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o
extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se
planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los
segmentos posteriores, y control vertical estricto.
Altura de la Rama
La Altura de la Rama es otro factor que junto con los
anteriores es muy importante a la hora de planear el
tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama,
es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en
aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un
paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se
abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo
tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será
control vertical estricto.
Teleradiografía lateral de cráneo
Se tendrá en cuenta:
Tamaño y forma de la sínfisis
Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por
palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya
que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales
alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en
cuerpo de dichas piezas.
Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está
dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amígdalas, el
cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se
ve alterada por estructuras aumentadas de tamaño que
impiden el pasaje aéreo normal.