ESTUDIO DE ALGUNOS FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(3):181-9
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad "Manuel Fajardo"
Policlínico "Puentes Grandes"
ESTUDIO DE ALGUNOS FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
EN PACIENTES CON CITOLOGÍAS ANORMALES
Dra. Flavia Milián Vega,1 Dr. José Fernández Alfonso,2 Dr. Roberto Rodríguez López3 y
Dra. Teresa Rodríguez Fernández4
RESUMEN: Se realizó un estudio comparativo, retrospectivo y descriptivo con elementos
analíticos incorporados en el Policlínico "Puentes Grandes", con el objetivo de relacionar algunos factores epidemiológicos vinculados a la esfera ginecoobstétrica de las mujeres comprendidas entre 15 y 55 años de edad, con el resultado de su prueba citológica y comparar las
proporciones que de estos factores exhibían mujeres con resultados citológicos anormales y
normales. El 3,34 % de las mujeres en edad fértil residentes en el área estudiada presentaron
algún grado de anormalidad en la citología cervico-vaginal, mientras que sólo 2 de ellas presentaron lesiones sugestivas de carcinoma in situ (0,09 %). El grupo de citologías anormales
presentó proporciones significativamente mayores en mujeres con antecedentes de aborto provocado, utilización de anticonceptivos, múltiples compañeros sexuales, hábito de fumar, y
enfermedades de transmisión sexual, especialmente el papiloma virus humano. El resultado de
las citologías anormales estuvo mayoritariamente representado en aquellas que pudieran corresponder a lesiones de bajo grado.
Decriptores DeCS: FROTIS VAGINAL; CUELLO UTERINO/patología; FACTORES EPIDEMIOLOGICOS.
Uno de los logros de la medicina preventiva se puede decir que es la detección
temprana del cáncer uterino. En la actualidad se acepta que el diagnóstico precoz de
esta entidad pertenece a los problemas de
importancia práctica que permiten lograr el
1
2
3
4
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
de
de
de
de
mantenimiento de la salud y la capacidad
de trabajo de la mujer.1
El cáncer de útero es, después del cáncer de mama, el que con más frecuencia afecta a la mujer, y su curabilidad depende fundamentalmente de su diagnóstico precoz.2
I Grado en Medicina General Integral.
II Grado en Ginecología y Obstetricia.
I Grado en Ginecología y Obstetricia.
II Grado en Bioestadística.
181
En nuestro país se realiza un programa de pesquisa nacional, de detección precoz del cáncer del cérvix, para lo que se
realiza citología a toda paciente por encima de 25 años y más. Ante un resultado
anormal, la mujer pasa de inmediato a la
consulta de patología de cuello, donde es
atendida minuciosamente a fin de establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados de las lesiones premalignas y malignas
del cuello en estadio curable de la enfermedad. [Villarrojo R. Algunos aspectos
epidemio-lógicos en el cáncer cervicouterino. Tesis de grado No. 5682, 1990.] [Programa Nacional de Detección precoz del
cáncer cervicouterino. Sistema de Información estadística. Ministerio de Salud
Pública de Cuba, 1994.]
Estudios clínicos prospectivos han
demostrado que las displasias dejadas evolucionar espontáneamente se transforman
en carcinoma in situ en un 30 a 36 % de los
casos, y aunque la causa de este cáncer
se desconoce, se invocan algunos factores predisponentes. 3-7[Depestre Mejías.
Estudio de 246 pacientes con citología sospechosa y 147 con citologías positivas.
Tesis de Grado No. 3882.] [García Pérez MG.
Las relaciones sexuales y su correspondencia con el cáncer cervicouterino. Tesis de
Grado No. 7090,1989.] [José Fan Seni. Carcinoma del cuello uterino. Resultados de
un estudio sobre 100 casos en el hospital
ginecoobstétrico "Mariana Grajales". Tesis de Grado No. 4756,1982.] [León Cruz.
Papiloma virus humano en el cérvix uterino. Tesis de Grado No. 6478.1987.]
La actividad sexual parece estar positivamente correlacionada con la enfermedad, y el coito a una edad temprana constituye un factor de riesgo según algunos autores. 1,4 Se afirma que el cáncer del
cérvix es 4 veces más frecuente entre las
prostitutas que entre las otras mujeres, y
es excepcional entre las solteras; de modo
que la existencia de múltiples compañeros sexuales parece estar relacionada con
la aparición de la enfermedad. Esto sugiere la existencia de un agente infeccioso de
transmisión sexual como causa principal:
los virus, particularmente el virus del
herpes simple tipo 2, al que se le atribuye con mayor firmeza una acción
oncogénica por acción mutagénica viral.
También es importante el papel que juega el papiloma virus humano, especialmente los tipos 16,18,31,33,35, aunque se conocen 70 tipos diferentes muy estudiados
como cofactores en la etiología del cáncer.
Métodos
Se realizó un estudio comparativo, retrospectivo para relacionar algunos factores epidemiológicos vinculados a la esfera
ginecoobstétrica de las mujeres comprendidas entre 15 y 55 años de edad, con el
resultado de su citología y comparar proporciones que de estos factores exhibían
mujeres con resultados citológicos normales y anormales.
El universo de estudio estuvo constituido por el conjunto de mujeres entre
las edades señaladas registradas en los
15 consultorios del médico de la familia
del área del policlínico de Puentes Grandes, en el período comprendido desde
1992 hasta 1996, que resultó ser alrededor de 2 092 mujeres.
La muestra utilizada fue de 325 mujeres
y en ella se incluyeron las pacientes que
habían tenido citologías con resultados
anormales y habían sido seguidas en la consulta de patología de cuello del Hospital
"Ramón González Coro" (70 mujeres). Se incluyeron igualmente 255 mujeres (complemento de 70 respecto de las 325 estimadas
como el tamaño muestral).
182
Resultados
Casi el 50 % de las mujeres con
citologías normales refieren no haberse
realizado nunca un aborto provocado,
mientras que esa frecuencia no llega al 40
% en el grupo con citologías anormales.
La figura 2 presenta la multiplicidad de
compañeros sexuales como variable bajo
análisis.
Menos del 5 % de las mujeres pertenecientes al grupo con citología normal refirieron tener más de un compañero sexual,
mientras que casi el 13 % de las del grupo
patológico refirió este hecho.
La figura 3 presenta los resultados relativos al hábito de fumar en la muestra: alrededor del 20 % del grupo con citología
normal refiere el hábito de fumar, mien-
La figura 1 presenta la distribución de
los grupos en cuanto al número de abortos
provocados.
Casi la mitad del total de las mujeres
pertenecientes al grupo cuyos resultados
fueron normales, refieren ausencia de abortos provocados (48,89 %). La cantidad de
mujeres del grupo de estudio refieren que
esta ausencia es menor: 37,14 %, o sea que
el 51,11 % de los casos incluidos en el grupo de resultados normales y el 62,86 % de
los incluidos en el de resultados citológicos
anormales refieren el antecedente de al menos un aborto provocado.
50
P ro p o r ció n d e p ac ien tes
40
30
20
10
0
0
N o rm a l
A n or m al
49
37
1
31
31
2
11
17
3
4
9
5
0
3
3
N o rm a l
6
0
0
4
1 ,4
7
8
0
0 ,4
0
0
1 ,4
1 ,4
A n or m al
FIG. 1. Citología y abortos provocados. Policlínico Puentes Grandes, 1992-1996.
183
9
1 00
P rop o rc ió n de p a c ie nt es
80
60
40
20
0
N o rm a l
A n or m al
Uno
6 5,7
8 7,1
M ás un o
4 ,3
1 2,9
A n or m al
100
N o rm a l
FIG. 2. Múltiples compañeros sexuales y citología.
Policlínico Puentes Grandes, 1992-1996.
P ro p o r c ió n d e p a c ie n t e s
80
60
40
20
0
N o rm a l
A n or m a l
N o F um a
78
6 1 ,4
Fum a
22
3 8 ,8
N o rm a l
tras que casi el duplo (38,47 %) del grupo
con citología anormal lo refiere.
En este resultado coincidimos con
Brinton quien señala que en el moco cervical de las fumadoras se ha encontrado la
A n or m a l
FIG. 3. Hábito de fumar y
citolo gía.
Policlínico
Puentes Grandes, 1992-1996.
nicotina en concentraciones más elevadas
que en el suero. Cita este autor a Holly y
otros, quienes en 1986 identificaron una
sustancia mutágena que se encuentra en el
humo de los cigarrillos, condensada en el
moco cervical de las fumadoras.
184
Las figuras 4 y 5 presentan las enfermedades de transmisión sexual con respecto a la citología.
La proporción de mujeres que presentaron 1 o más enfermedades de transmisión
sexual en el momento de su prueba
citológica fue menor en el grupo cuyas
citologías fueron encontradas negativas
(poco más del 20 %) que en el grupo que
presentó algún resultado patológico en la
citología, algo más del 60 %.
La clasificación de estas ETS también
difieren, pues el grupo control muestra sólo
2 enfermedades, trichomonas y monilias;
el 15 % del total de mujeres que refirieron
ETS en el grupo con citologías normales
(39 mujeres) padecieron trichomonas, el
7 % (18 mujeres), monilia. Esta situación es
muy diferente en el grupo con citologías
anormales, donde se observan 9 categorías
diferentes, además de trichomonas y
monilias: a veces se presenta un solo germen
y otras veces una combinación de ellos.
Un resultado altamente significativo
fue la producción de papiloma virus huma-
100
no (HPV), como germen único, que se presentó en un grupo de citologías anormales
(17 casos de los 70 incluidos en ese grupo
tuvieron HPV, mientras que ninguno de los
incluidos en el grupo de citologías negativas lo presentó).
La oncogenicidad del HPV parece suficientemente demostrada no sólo por las
teorías etiopatogénicas descritas, sino también por datos estrictamente epidemiológicos: indicios de la infección por HPV
en extensiones citológicas y biopsias estudiadas restrospectivamente; asociación
entre HPV y neoplasia cervical, 7 veces superior en mujeres con neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) y cáncer del cuello que en
grupo control,6 progresión maligna de
condilomas preexistentes, perfiles epidemiológicos semejantes de la infección de
HPV y la neoplasia cervical; presencia de
mitosis atípicas en condilomas vulgares y
evolución progresiva en estos casos hacia
NIC y aparición de anticuerpos IgG específicos en diversos grupos de población afectos de HPV.
P ro p o r c ió n d e p a c ie n t e s
80
60
40
20
0
FIG. 4. Enfermedades de
transmisión sexual y
citología. Policlínico
Puentes Grandes, 1992-1996.
N o rm a l
A n or m a l
N in g u n a e n f e rm ed a d
7 7 ,7
U na o m ás
2 2 ,3
3 7 ,1
6 2 ,9
N o rm a l
185
A n or m a l
P r o p o rció n de p a cie n tes
H PV
24,3
Tr ich o m o n a
10
H P V + M o n ilia
8 ,6
H P V + tr ic h o m o n a
7 ,1
M o n ilia
4 ,3
H P V + G a rd n ere lla
1 ,4
H P V + T rich o m + M o n ilia
1 ,4
H sim p le + M o n ilia
1 ,4
Tr ich o m o n a + M o n ilia
1 ,4
B len o rra g ia
1 ,4
E n ter o b ac te ria
FIG. 5. ETS en citologías
anormales. Policlínico
Puentes Grandes, 19 92-1996.
1 ,4
La figura 6 muestra la distribución del
grupo estudio según citología anormal y
edad.
Vemos que 37 de las 70 pacientes presentaron neoplasia intraepitelial cervical ligera (NIC I) (52,86 %) y que la mayor parte
de ellas tenían entre 25 y 39 años para un
67,57 %).
El resultado neoplasia intraepitelial
cervical moderada (NIC II) lo presentaron 22 pacientes (31,43 %) y todas estas
mujeres tenían entre 20 y 44 años.
El 12,86 % del grupo presentó neoplasia intraepitelial cervical severa (NIC III)
(9 mujeres) y todas tenían entre 20 y 49 años.
Dos pacientes presentaron carcinoma
in situ (CIS), para el 2,86 % del total de casos con citología normal. Una de ellas se
clasificó en el grupo de 30 a 34 años y la
otra se incluyó en el de 40 a 44 años.
Creemos que los resultados que hemos
encontrado evidencian la utilidad del programa de diagnóstico precoz del cáncer
cervicouterino.
186
60
P ro p o r c ió n d e p a c ie n t e s
50
40
30
20
10
FIG. 6. Resultado de la citología
anormal. Policlínico Puentes
Grandes, 1992-1996.
0
N IC I
5 2 ,9
Discusión
El 50 % de las mujeres con resultados
citológicos normales refieren ausencia de
abortos provocados, mientras que la cantidad de mujeres con citologías anormales
que refieren esta ausencia es sólo del
37,14 %.
Zlatkov y otros (1993) refieren haber
estudiado 42 mujeres por debajo de 20 años
quienes presentaron su primer embarazo y
decidieron interrumpirlo. Se realizó citología
cervical a éstas y se encontraron resultados histológicamente atípicos en el 33 %
de ellas, que fueron confirmados por estudio colposcópico posterior, sólo en el 12 %,
lo que para estos autores es prueba de que
el embarazo es un factor que dificulta un
diagnóstico preciso.8
Nuestros resultados concuerdan con
Miller,5 quien afirma en las Directrices de
Gestión del Programa de Detección del Cáncer Cervicouterino en Ginebra que esta entidad se asocia con el número de compañeros sexuales de la mujer. Otros autores señalan la promiscuidad y las infecciones repetidas como factores de riesgo en el carcinoma invasor.6
N IC II
3 1 ,4
N IC III
1 2 ,9
C IS
2 ,8
En cuanto al papel del hábito de fumar
en esta entidad, coincidimos con Brinton
y otros que en 1986 encontraron resultados que sugieren una relación causal entre
el consumo de cigarrillos y el cáncer cervical y señala que los mecanismos, de este
efecto pudieran estar relacionados con el
efecto directo de los carcinógenos de los
cigarrillos en el epitelio cervical.
Según los resultados de nuestro trabajo estamos en condiciones de afirmar el
vínculo que se ha señalado antes entre la
presencia de HPV y el desarrollo de afecciones cervicouterinas. Hiscock y Reece
(1988) encontraron que de 35 mujeres con
evidencia clínica de papiloma humano,
14 presentaban resultados anormales en
la citología cervical, para el 40 %. 9
Las 31 mujeres que en nuestra muestra
de citologías cervicovaginales anormales
presentaron el HPV como único germen o
asociado con otro, representan el 44,29 %
del total de citologías vaginales, por lo que
tuvimos un resultado comparable al de
Hiscock y otros.
Contrariamente a los microorganismos
previos, la infección crónica por trichomonas puede dar lugar a cambios epiteliales
atípicos que se asemejan a la neoplasia
intraepitelial cervical, pero estos cambios
187
son aparentemente reversibles mediante el
tratamiento de la infección.
Creemos que los resultados que hemos
encontrado evidencian la utilidad del programa de diagnóstico precoz de cáncer
cervicouterino, en cuanto a la detección
temprana de lesiones premalignas y observamos en nuestro trabajo un predominio
de lesiones de bajo grado de malignidad,
resultado importante que permite un mejor
pronóstico a estos casos, por lo cual se justifica la pesquisa.
Concluimos que el grupo de citologías
anormales presentó una proporción
significativamente mayor de mujeres con
aborto provocado.
Las proporciones de mujeres que refieren múltiples compañeros sexuales y hábito de fumar fueron significativamente
mayores en el grupo con citologías anormales que en el de citologías normales.
La proporción de mujeres que presentaba alguna enfermedad de trasmisión
sexual fue significativamente mayor en el
grupo con citologías anormales, especialmente en cuanto al HPV, que fue muy frecuente en este grupo y no se presentó siquiera en uno de los casos del grupo con
citología normal. El resultado de las citologías anormales estuvo mayoritariamente
representado en aquéllas que pudieran corresponder a lesiones de bajo grado.
Recomendaciones
Utilizar los mecanismos de intercambio
científico-técnico ya establecidos, así como
potenciar al máximo los educativos de manera de divulgar entre los médicos de la familia y la comunidad los factores que han
sido encontrados potencialmente peligrosos en nuestro estudio.
SUMMARY: A comparative, retrospective and descriptive study incorporating analytical elements
was conducted in "Puentes Grandes" polyclinics to relate some epidemiological factors linked to
the gynecobstetric condition of females aged 15-55 years with their vaginal smears results and to
compare the ratios of such factors in females exhibiting abnormal and normal results. 3.34 % of
women at their fertile age, living in the studied area, had some level of abnormality in the cervixvaginal smears whereas only 2 women had lesions indicating in situ carcinoma (0.9 %). The group of
abnormal vaginal smears results had ratios significantly higher in females with history of induced
abortion, use of contraception, multiple sexual partners, smoking and sexually transmitted diseases
especially human papilloma virus. The results of abnormal vaginal smears was mostly represented
in those that might correspond to low-degree lesions.
Subject headings: VAGINAL SMEARS; CERVIX UTERI/pathology; EPIDEMIOLOGICAL FACTORS.
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Dra. Flavia Milián Vega. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad " Manuel
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189