evaluación de la fuerza de retención de ataches de bola oring

UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO
COLEGIO DE POSTGRADOS
EVALUACIÓN DE LA FUERZA DE RETENCIÓN DE ATACHES
DE BOLA/O-RING MODIFICADOS
Dr. SANTIAGO GUILLERMO BRAVOMALO
CASTILLO
Tesis de grado presentado como requisito para la obtención del título de Especialista en
Rehabilitación Oral
Quito
julio del 2007
UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO
Colegio de Postgrados
HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS
EVALUACIÓN DE LA FUERZA DE RETENCIÓN DE ATACHES DE BOLA/ORING MODIFICADOS
Dr. Santiago Guillermo Bravomalo Castillo
Pablo Proaño, Dr.
Director de Tesis
………………………………………
Nancy Mena, Dra.
………………………………………
Directora de la Maestría en Rehabilitación Oral y
Miembro del Comité de Tesis
Ana Armas, Dra.
Miembro del Comité de Tesis
………………………………………
Alejandro Castillo, Dr.
Miembro del Comité de Tesis
………………………………………
Fernando Sandoval, Dr.
………………………………………
Decano del Colegio de Odontología
Victor Viteri Breedy, Ph.D.
Decano del Colegio de Postgrados
………………………………………
Quito, julio del 2007
1. INTRODUCCIÓN
Los ataches han sido ampliamente utilizados para retener, estabilizar, mejorar la
función de prótesis removibles por medio de retención asistida sobre raíces remanentes
o sobre implantes endóseos ósteointegrados 1.
Los ataches prefabricados que existen en el mercado se pueden utilizar
ampliamente para retener a las sobredentaduras (SD) o prótesis parciales removibles
(PPR), pero los más frecuentemente utilizados son los ataches de barra/clip o los
ataches de bola/o-ring 2.
Obtener retención y estabilidad en una prótesis total (PT) inferior es uno de los
retos más difíciles en odontología, la eficacia masticatoria es otro gran problema para
los pacientes portadores de PT, los alimentos duros son difíciles de masticar, no hay
sensibilidad y no se tiene el control de la magnitud y la dirección de las fuerzas en la
masticación; el dolor de la mucosa, inestabilidad y la falta de control en la colocación
intraoral de los pedazos de comida, son factores que provocan molestias e
inconformidad a los pacientes 2,3.
Con la ayuda de implantes, y la colocación de ataches o-ring se pueden retener y
estabilizar las prótesis totales existentes, o cuando el paciente todavía presente dos
raíces de caninos que puedan ser utilizadas como pilares para la fabricación de una PT
nueva retenida por ataches colados, incluso en el caso de que se coloquen varios
implantes para la colocación posterior de prótesis fija en toda la arcada, el sistema de
tratamiento transicional con implantes transicionales y ataches de bola/o-ring retienen
correctamente una prótesis provisional completa, y la cantidad de retención se puede
cambiar con el cambio de los componentes de los ataches, desde una bola más pequeña
o el o-ring más suave 4.
Los anclajes de bola/o-ring son los más simples de todos los sistemas, son
prefabricados o colados y el macho va sobre el pilar, la hembra va fija en la prótesis,
con la utilización de dos o tres ataches de bola/o-ring se puede suministrar muy buena
retención y estabilidad a una prótesis removible 5,6.
Para colocar los ataches de bola/o-ring se debe tener suficiente espacio
interoclusal para colocar el componente macho, además el componente hembra con su
casquete y el material de rebase que debe tener el grosor suficiente para colocar el
diente y lograr suficiente resistencia a la fractura en los movimientos de inserción y
desinserción. Cuando se colocan implantes la altura interoclusal no es tan importante
porque se puede elegir ataches más cortos 1.
Según Lehman y Armin (1978) la retensión de los ataches de 5 a 7N, es
suficiente para estabilizar las SD durante la función. La retención que pueden
proporcionan los ataches prefabricados va de 8 a 12N gracias a sus aditamentos con
varios grados de retención, sin embargo, el desgaste que sufre el sistema de ataches al
insertar y retirar la prótesis así como la flora microbiana oral, resultan en una pérdida
del componente funcional de la prótesis y consecuentemente la falla del sistema de
anclaje, por lo que se debe reemplazar los componentes; este desgaste de los
componentes es inevitable incluso con los ataches prefabricados 2,5,6.
Con el tiempo que la prótesis es utilizada por el paciente, los aditamentos
pueden perder retención por desgaste en cualquiera de los dos componentes, pero la
mayoría de veces es en el componente resilente el que se desgasta más ya que el
material al ser blando sufre mayor desgaste que el aditamento rígido. Wichmann y
Kuntze (1999) dicen que a más del desgaste sufrido por la inserción y desinserción de la
prótesis, las cargas funcionales también desgastan los ataches por la fricción entre la
base y el anclaje 2,6.
La retención del o-ring disminuye por la abrasión que sufre la parte interna del
anillo pero existe una compensación que aumenta la retención, que es el endurecimiento
progresivo del anillo de caucho con el tiempo, además de que el caucho sufre expansión
térmica 2.
También puede pasar que la retención aumente con el tiempo por el cambio que
sufre el plástico al deformarse y aumento de la rugosidad superficial después del uso
inicial 2.
En el caso de los aditamentos colados, su exactitud en precisión y fuerza de
retención varía mucho, porque depende del encerado, expansión del investimiento, de la
aleación utilizada para fabricar el aditamento, el pulido que se logre dar al metal, lo que
al final resulta en una retención no específica para lo que se planeó su construcción 6.
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
2.1 ATACHES DE BOLA/O-RÍNG COLADOS
2.1.1 DISEÑO
Cuando el pilar de una SD va a ser una raíz retenida, se necesita de un poste
colado para la retención del atache, es importante obtener el máximo de retención
friccional entre el poste y la preparación del conducto para lograr el mejor anclaje del
poste y evitar la desinserción o descementación, además debe soportar las fuerzas
masticatorias y evitar que haya fractura de la raíz, o que el poste mismo se fracture. La
elección del poste, en el caso de ser prefabricado, está predeterminada por la morfología
del conducto y limitada por la longitud de la raíz, siendo el largo del poste un factor más
importante que el ancho para la retención 6,7.
La retención de los postes depende de sus dimensiones, forma y textura
superficial, por otra parte el tejido dentinario sano remanente es importante para la
supervivencia del diente; la conservación máxima del tejido del conducto radicular
durante el tratamiento de endodoncia disminuye el riesgo de fractura de la raíz, mientras
que cuando existe 2 ó 3mm de tejido dentinario remanente después del tratamiento, el
riesgo de fractura es muy alto 8.
El oro ha sido casi siempre el metal utilizado para fabricar los postes colados,
mediante la fabricación directa en la boca de un patrón calcinable o con la toma de
impresiones de arrastre con sistemas de postes prefabricados que simulan la morfología
de los conductos, y también con la técnica de impresión del conducto directamente para
ser vaciado en el laboratorio 9.
Los postes deben ser regulares en su superficie para evitar picos de estrés que
puedan producir una fuerza capaz de fracturar la raíz o que el poste falle, de preferencia
el poste debe ser cónico como la raíz para evitar que apicalmente se elimine más tejido
y se debilite la raíz, ya que la resistencia de la raíz es directamente proporcional a la
cantidad de tejido remanente, en lo posible la preparación del conducto no debe
aumentar el diámetro del conducto más de lo que el tratamiento endodóntico ya lo hizo
6
.
La máxima discrepancia que pueden asumir los ejes de inserción de las hembras
de los ataches de bola/o-ring es de 10º, por lo que están indicados cuando existe
paralelismo de los pilares en el caso de implantes endóseos ósteointegrados, cuando los
pilares son raíces retenidas, se puede paralelizar al macho del atache utilizando un
paralelímetro durante la fase de encerado 5.
El anillo de caucho del atache o-ring está hecho de nitrilo que soporta el
desgaste, fuerza de compresión y resistencia con el acero. Para los ataches de bola/oring, la retención es proporcional al diámetro de la cabeza del macho, mientras que el
diámetro del cuello del macho y la luz del anillo de caucho son iguales, como lo
muestra el gráfico 1 2.
Gráfico 1: Acoplamiento de anillo de caucho en el macho
Estos ataches tienen la ventaja de que son fáciles de utilizar, se puede mantener
una buena higiene, el mantenimiento en el consultorio es fácil además de que su costo
es más bajo y se elimina la estructura de una barra. La desventaja que presentan es la
pérdida de retención, hay que mantenerlos en periódica revisión y reemplazo del
aditamento retentivo 10.
Aunque se ha visto que los ataches de barra pueden retener más, los ataches de
bola son menos costosos, menos sensibles a la técnica, más fáciles de limpiar, incluso
producen menor hiperplasia del tejido mucoso 11.
El efecto férula es muy importante cuando se coloca un poste, puesto que le
ayuda a distribuir y soportar el estrés cargado al poste y esto va relacionado con la
retención del poste. La longitud del poste en el tratamiento de prótesis coronaria debe
ser de dos tercios la longitud de la raíz y la restauración con una relación de tres a uno
para obtener un 97% de éxito, como en el caso de un atache de bola/o-ring la altura de
la corona sería mucho menor que una restauración coronaria de prótesis fija, el éxito es
mayor, además de que el atache de por sí disminuye las fuerzas y el estrés cargado al
pilar 6.
Otros factores que influyen en la retención de un poste además de la longitud y
diámetro, es la textura superficial del poste, agente cementante y su diseño. Si el diseño
del poste es congruente a la morfología del conducto, el riesgo de que exista fractura de
la raíz disminuye ya que las fuerzas se transmiten más uniformemente; en el caso en que
el tejido dentinario haya sido muy desgastado, no es recomendable utilizar postes
prefabricados 6.
La posibilidad de que se fracture una raíz que tenga un poste colado con un
atache de bola/o-ring existe, por lo que hay que controlar el largo, ancho y salud
periodontal de la raíz para poder soportar al poste y dar una buena retención 1.
2.1.2 ESTRÉS Y TRABAJO
Cuando se utiliza implantes endóseos ósteointegrados existe la controversia de
que con ataches de barra/clip hay mayor estrés en la zona periimplantaria cuando son
pilares de una SD, pero se dice que las barras al estar ferulizadas en los pilares ayudan a
disminuir el estrés que caería directamente sobre los pilares. También se puede decir
que el estrés sobre los pilares es igual si se utilizan ataches de bola/o-ring o barra/clip;
mientras que se ha demostrado que la dirección de la carga oclusal tiene mayor
importancia en la concentración de estrés en los pilares que el tipo de atache existente
utilizado para SD retenidas por dos implantes ósteointegrados. Entre todo lo anterior
anotado, también se puede anotar que el asentamiento más íntimo entre la base de la
prótesis con la encía ayuda a transmitir menos el estrés a los pilares 11.
Con implantes endóseos ósteointegrados como pilares, el máximo estrés se
produce en la región de hueso marginal con todos los tipos de ataches; este estrés
aumenta mientras mayor sea la inclinación del ángulo de la fuerza aplicada y es
generada en la región del hueso compacto adyacente a la primera rosca del implante. En
este caso los ataches de bola distribuyen mejor las fuerzas que los de ataches de barra
12,13
.
Rigdon (1996) reportó que los ataches o-ring pueden disminuir la carga al
implante en un 75 al 80% mientras que los de barra únicamente un 45 a 55 % 2.
Los aditamentos de bola cuando son colocados para retener una SD con dos
implantes endóseos ósteointegrados en la mandíbula, distribuyen las fuerzas mucho
mejor que los aditamentos de barra 13,21.
Utilizando aditamentos de barra/clip, las fuerzas verticales de 150 a 200 Lbs.
aplicadas a una SD a nivel del primer molar izquierdo o derecho, el estrés sobre el pilar
ipsilateral (implante endóseo osteointegrado) se forma desde el tercio coronal hasta el
tercio medio e iniciando un patrón de estrés en el tercio apical. Las mismas libras de
presión aplicadas a una SD con aditamentos bola/o-ring existe menor concentración de
estrés en el pilar ipsilateral; el estrés más bien, se distribuye sobre el reborde residual
del mismo lado y no se transmite al otro lado y poco al pilar contralateral 14.
Cuando se aplican fuerzas oblicuas a 45º de la vertical, sobre el primer molar
izquierdo o derecho de la SD, el estrés se concentra en el pilar ipsilateral a la fuerza en
su tercio coronal y medio, mientras que las fuerzas no son dispersadas al pilar
contralateral ni tampoco al reborde residual con cualquiera de los aditamentos
retentivos. Con esta fuerza oblicua los aditamentos de barra/clip pueden ser dislocados a
las 100Lbs., mientras que, los aditamentos o-ring se dislocan a 200Lbs 14.
Cuando el pilar sea una raíz retenida, la fricción que exista entre el tejido
dentinario y el poste tiene mucha influencia para el éxito clínico a largo período para los
postes, las propiedades físicas y mecánicas, y también la dirección de las fuerzas son de
gran importancia para la retención del poste que retiene al aditamento macho del atache
en el pilar 6.
La resistencia a la tracción que tiene un poste colado cementado en una raíz
retenida puede ir desde 108 a 177N, y pueden resistir fuerzas laterales, antes de que se
fracture la raíz, de 206 a 903N, dependiendo del grosor del tejido remanente del pilar 15.
Los estudios de retención son muy favorables con respecto al uso de endopostes,
pero los estudios de presión con análisis fotoelásticos demuestran asimetría
desfavorable en la formación de estrés apical cuando se aplican fuerzas verticales y
oblicuas 16.
Las diferencias de expansión térmica que existe entre el material del poste, la
dentina y el material cementante influyen en la adaptación marginal, que produce una
desadaptación del margen de la restauración y el diente, lo que resulta en un deterioro
más rápido de la restauración 17.
No hay relación entre la retención del poste y el tipo de agente cementante, la
retención del poste puede ser menos dependiente de las fuerzas tensiles y compresivas
del cemento y más bien se relaciona a su propiedad elástica. La capa de cemento provee
de una cama o amortiguador que contribuye a distribuir mejor el estrés entre el poste y
el canal 8.
2.1.3 FUNCIONAMIENTO
El funcionamiento del atache de bola/o-ring, es rotar sobre el macho que está
fijo sobre el pilar y dar la resilencia necesaria para que la prótesis funcione sin
sobrecargar a los pilares y dando carga al reborde residual 14.
Los ataches pueden ser ensamblados a la prótesis existente de manera directa o
indirecta, la primera se realiza en el consultorio mediante un rebase directo en boca,
previamente aislando la mucosa y las partes socavadas del componente macho para que
el material de rebase no se introduzca y complique su desinserción; por el método
indirecto lo que se realiza es una impresión de arrastre o por medio de cofias de
impresión y análogos en el caso de implantes, y todo el rebase se realiza en el
laboratorio, con el inconveniente de que el paciente se tiene que quedar sin su prótesis
hasta que el trabajo esté terminado, además pueden existir cambios dimensiónales en la
impresión o el vaciado del modelo y al momento de colocar la prótesis en el paciente no
ingrese de manera correcta. Cuando la rehabilitación va a ser sobre raíces retenidas, el
proceso de fabricación de la prótesis se la hace al mismo tiempo que los ataches 19.
La estabilidad, retención y equilibrio de una SD no cambia tanto aumentando el
número de pilares retentivos, en el caso de implantes ósteointegrados si se colocan dos,
tres o cuatro en el área interforaminal y con diferentes sistemas de anclaje. Se
recomienda aumentar el número de implantes para retener una SD en la mandíbula
cuando se tiene los siguientes casos: cuando el antagonista maxilar es dentado, se
recomienda utilizar implantes más largos de 8mm y no menos de 3,5mm de diámetro,
cuando el reborde tiene forma alargada y en V, cuando hay dolor de la mucosa, cuando
existen inserciones musculares altas o la línea milohioidea se proyecta y cuando el
paciente necesita mucha retención 11.
Los dientes endodonciados sufren de disminución de su contenido húmedo,
destrucción coronal por caries o fracturas, restauraciones previas y por el mismo
tratamiento endodóntico, lo que aumenta la probabilidad de que se fracture durante la
función. La retención que tenga el poste da un buen pronóstico a largo plazo, y junto a
un cemento que tenga las mejores propiedades se puede lograr el mejor funcionamiento
del componente restaurativo 18,20.
Una consideración muy importante para elegir el material para el colado del
poste y componente macho del sistema de ataches de bola/o-ring es, qué tan bien los
componentes estabilizarán y retendrán la restauración; con esto nos referimos a la
capacidad de formar un buen sellado con el diente pilar, resistencia a las fuerzas
rotacionales y retención del componente para el éxito de la restauración 16.
2.1.4 EFECTOS SOBRE EL HUESO
En pacientes jóvenes o pacientes que tienen el reborde residual muy delgado y
bajo no se recomienda un diseño de sobredentaduras retenidas con dos pilares, sean
implantes o raíces retenidas, esto es por el efecto resilente con eje paralelo al eje de
bisagra de la ATM, el reborde en el sector posterior sufre dos a tres veces más
reabsorción con el uso de SD con dos pilares de retensión, que cuando se usa prótesis
totales convencionales 12.
Con respecto a lo anteriormente mencionado, se ha planteado la hipótesis de que
la SD debe tener una resilencia o rotación paralela al eje de bisagra de la mandíbula para
permitir una libre carga de la prótesis, utilizando ataches resilentes o retenidas sobre una
barra ovoidea o cilíndrica 11.
El uso de SD aumenta la fuerza masticatoria, si un paciente tiene una SD
mandibular retenida por implantes, la fuerza masticatoria sobre el antagonista maxilar
que tiene una prótesis total producirá un efecto de reabsorción ósea en la región anterior
del maxilar e inflamación del tejido mucoso, hasta llegar a un Síndrome Combinado de
Kelly, en ocasiones se puede fracturar la prótesis superior y es necesario realizar rebases
para compensar la pérdida de retención. Un buen esquema oclusal podría disminuir el
efecto de reabsorción ósea, se podría recomendar una oclusión total en el segmento
posterior y sin oclusión en el segmento anterior y muy poco contacto en movimientos
excursivos de la mandíbula para los dientes anteriores 11.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el transcurso de los años, varios laboratorios dentales en nuestro medio han
fabricado ataches. En el Laboratorio Dental del Doctor Carlos Guerra se fabrican
ataches de bola/o-ring colados a los que se les realiza una modificación manual en el
componente macho para mejorar su ingreso dentro del componente hembra. Los ataches
colados sufren varias distorsiones desde su fabricación por lo que su retención no es
específica sino variable y sin embargo se desconoce si después de la modificación los
ataches perderían la retención ideal establecida para retener prótesis parciales
removibles o sobredentaduras durante la función.
4. JUSTIFICACIÓN
De esta manera esta investigación busca probar la fuerza de retención de los ataches de
bola/o-ring colados fabricados en el Laboratorio Dental del Doctor Carlos Guerra antes
y después de ser modificados para comprobar si su retención está dentro de los
estándares establecidos para retener prótesis retenidas por ataches durante la función.
5. HIPÓTESIS:
La fuerza de retención ideal se cumple en todos los ataches modificados
6. OBJETIVO GENERAL:
Comprobar que la fuerza de retención sea óptima y constante entre todo el grupo de
ataches modificados
7. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
•
•
•
Conocer la forma de funcionamiento del sistema de atache de bola/o-ring.
Aprender el procedimiento de fabricación de los ataches de bola/o-ring colados.
Probar la fuerza de retención del sistema de atache de bola/o-ring modificado.
8. MATERIALES Y EXPERIMENTO
8.1 FABRICACIÓN DE LOS ATACHES DE BOLA/O-RING
Se describe a continuación el proceso de fabricación paso a paso con las
instrucciones del Dr. Carlos Guerra.
En primer momento en el Laboratorio de Prótesis Dentales del Doctor Carlos
Guerra se procedió a la fabricación de los ataches de bola/o-ring; para lo cual fue
ejecutada una matriz del componente macho, a partir de un molde metálico
prefabricado, con silicona blanda se tomó una impresión del molde metálico y en esta
impresión se realizó el relleno con cera semirígida para poder modelar y tallar las
imperfecciones sin que se fracture el patrón de cera.
Después de haber eliminado las imperfecciones se le colocó un cuele con cera
rosada y se realizó el vaciado con investimento libre de carbono en una proporción de
polvo líquido recomendada por el fabricante de 9.5ml/60gr (HiTemp, Whip Mix,
Louisville, Kentucky). La aleación utilizada es de metal cerámico (Niquel 78.95%,
Cromo 12,0%, Molibdeno 4,65%, Aluminio 2,6%, Berilio 1,8%,) (Dental Alloy
Products Inc. South Sequoia, Compton, Cal.).
Una vez fraguado el dado de investimento, se llevó al horno de precalentamiento
que está a 30º C, se elevó la temperatura a 150º C y se estabilizó para luego ir subiendo
cada vez más, a 460º C, a esta temperatura ya se ha perdido la cera y finalmente el
horno llegó a 960º C que es la temperatura ideal del investimento para realizar el cuele,
mientras que en la centrifugadora ya se estaba fundiendo el metal con una mezcla de gas
propano más oxígeno sobre un crisol de cuarzo (para aleaciones de alto punto de fusión
de cualquier tipo o sensibles a la contaminación por carbono (paladio, plata-paladio,
niquel o cobalto)), se trasladó el dado a la centrífuga que gira a 1500 RPM (cuatro
vueltas del resorte), después de que ha parado de girar se retiró el dado y se lo dejó
enfriar a temperatura ambiente. Después del enfriado se cortó el dado y se sacó los
componentes, se les limpió el yeso y óxido con micro arenado de óxido de aluminio de
60 a 90 micras a
ser probados.
2 bar de presión. En este momento los ataches ya están listos para
El contenedor metálico de la hembra se encera cada vez sobre una matriz
metálica que tiene la forma del macho con el anillo de caucho acoplado; a este encerado
se lo dividió para poder desprenderlo de la matriz metálica y luego se lo volvió a unir
con cera; este procedimiento hace que el encerado tenga mucha variación de tamaño y
forma, por lo que se convierte en una variable independiente que modificaría la
retención del componente y la razón por lo que las mediciones de la fuerza de retención
se harán únicamente en una sola hembra. La aleación utilizada para la fabricación de
éste componente es Cromo-Cobalto ya que normalmente está incluida en el esqueleto de
la prótesis removible.
8.2
MEDICIÓN
DE
LA
FUERZA
DE
RETENCIÓN
PARA
LOS
COMPONENTES SIN MODIFICAR
Las muestras para la prueba fueron trasladadas en una caja plástica con un
bloque de espuma flex en donde se colocó cada atache con su respectiva numeración
para cada prueba, como lo muestra el gráfico 2.
Gráfico 2: Ataches agrupados con numeración y casquete metálico para o-ring
En el Laboratorio de Resistencia de Materiales de la Escuela Politécnica del
Ejército (ESPE) se utilizó una máquina de tracción vertical con capacidad para 5000 N
(500Kg/F Metal Testing System modelo T5002), que funciona con un motor que hace
girar a un tornillo al que está acoplado una plataforma con retenedores de acero que
realizan la tracción; en los retenedores de la plataforma existen sensores electrónicos
(sensor strenght gage) que miden la deformación que sufre el acero y lo transmite
electrónicamente a un procesador (Advance Forse and Torque Indicator, Quantrol by
Dillon) donde el esfuerzo del metal es interpretado en Newtons, Kilogramos/fuerza y
otras medidas de trabajo. La maquinaria utilizada consta en la gráfico 3.
Gráfico 3: máquina MTS T5502 y Procesador Quantrol AFTI
Se midió la fuerza de retención de 30 componentes machos sin modificar en una
sola hembra, por la razón previamente explicada de que la hembra tiene demasiada
distorsión de tamaño y forma en el encerado previo al cuele de los componentes; en
cada prueba que se realizó se colocaron nuevos componentes retentivos, es decir, que
cada macho tenía su propio o-ring. Cada vez que se iba a realizar una prueba se hacía
previamente la inserción y desinserción manual de los dos componentes para que el
caucho se acomode dentro de la hembra, después se hizo un nuevo ingreso manual y se
llevó a la máquina de tracción para realizar el ensayo que consistía en separar los dos
componentes acoplados a una velocidad de 1m/min y se midió la fuerza necesaria para
separar ambos componentes.
8.3 MODIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES MACHOS
En el Laboratorio de Prótesis Dentales del Doctor Carlos Guerra se realizó el
fresado a cada macho con una fresa de diamante cilíndrica con punta biselada y con alta
velocidad he irrigación, desde el ecuador de la bola hacia coronal, con el fin de hacer
una punta redondeada y se la pulió con un caucho para metales. Con esta modificación
se buscó facilitar el ingreso del macho en la hembra y que el acoplamiento sea correcto
y el macho no se quede trabado antes del completo asentamiento en la base.
8.4
MEDICIÓN
DE
LA
FUERZA
DE
RETENCIÓN
PARA
LOS
COMPONENTES MODIFICADOS
Nuevamente en el Laboratorio de Resistencia de Materiales de la ESPE se
realizaron las pruebas con los componentes ya modificados, igual que en la primera
prueba se realizó la inserción y desinserción de los componentes para que el anillo de
caucho se acomode dentro de la hembra y luego la medición de la fuerza de retención en
la máquina.
9. RESULTADOS
Los valores obtenidos fueron debidamente recolectados y sometidos al análisis
estadístico de ANOVA en el programa computarizado Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versión 12,0 para Windows.
Los valores de la fuerza de retención obtenida de los ataches sin modificar
estaban entre 3N la menor retención y 11N la mayor retención. Los valores obtenidos de
los ensayos de la primera prueba están en la tabla 1.
TABLA 1 resultados de la primera prueba
Gráfico 4 Línea de variación de retención con ataches sin modificación
PRUEBA DE RETENCIÓN DE ATACHES SIN
Variación de la Retención
MODIFICAR
RETENCIÓN OBTENIDA
35
(NEWTONS)
30
1
9N
25
2
5N
3
7N
4
9N
5
5
5N
0
6
5N*
7
7N
***
8
5N
9
8N***
10
3N
11
4N
12
10N
13
6N**
14
8N
15
11N
16
6N
17
7N***
18
6N**
19
7N
20
5N
21
8N***
22
7N***
23
10N
24
7N
25
5N
26
5N
27
7N***
28
11N
29
7N****
30
10N
Retención
NÚMERO DE ATACHE
20
Retención
15
Atache probado
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Muestra
*
Desgarre del o-ring
Deformación del o-ring
Dificultad de ingreso del o-ring en casquete
****
Falta de ingreso completo del macho en la hembra
**
***
Durante la primera prueba con los aditamentos sin modificación existieron los
siguientes acontecimientos:
Un o-ring se desgarró en el intento de cambio de componente retentivo para el
ensayo, pero la retención continuó siendo buena, llegando a obtener una retención de
5N; otros o-rings tuvieron dificultad al ser cambiados dentro del casquete metálico,
quedando deformados y dificultando el ingreso del macho, pero la retención obtenida
fue de 7N en todos los casos.
Un único caso presentó una falta de ingreso del macho dentro de la hembra
(ensayo # 29) hasta que quede acoplada la luz del anillo con el cuello del macho,
posiblemente quedó retenida en el ecuador de la bola, pero aún así su retención fue de
7N.
Durante la segunda prueba de retención en el Laboratorio de Resistencia de
Materiales en la ESPE, con los aditamentos modificados lo primero que se pudo
apreciar es la facilidad con la que se produce el ingreso y el acoplamiento. En estos
ensayos con los ataches modificados la menor retención fue de 3N y la mayor retención
fue de 8N. Los resultados de las mediciones obtenidas en la prueba de los componentes
modificados constan en la tabla 2.
TABLA 2 resultados de la segunda prueba
Gráfico 5: Línea de variación de retención con ataches modificados
Variación de Retención
PRUEBA DE RETENCIÓN DE ATACHES
MODIFICADOS
35
RETENCIÓN OBTENIDA
30
(NEWTONS)
25
Retención
NÚMERO DE ATACHE
20
Retención
15
Atache probado
1
7N
2
6N
3
8N
5
4
6N
0
5
6N
6
7N*
7
5N
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
8
5N
9
6N**
10
4N
11
3N
12
8N***
13
7N
14
5N
15
7N
16
4N
17
5N
18
5N
19
5N
20
5N
21
6N
22
6N***
23
6N
24
5N
25
4N****
26
5N
27
5N
28
7N
29
5N
30
6N****
Muestra
*
Desgarre del o-ring
Deformación del o-ring
Dificultad de ingreso del o-ring en casquete
****
Falta de ingreso completo del macho en la hembra
**
***
En esta segunda prueba, sólo un atache presentó el caso en que el ingreso fue
hasta el ecuador de la bola, como en la primera prueba que se presentó en el caso del
ensayo #29, en ésta segunda prueba fue en el ensayo #30.
En el caso del ensayo #10 en el que la primera prueba con los componentes sin
modificación dio una retención de 3N, en el segundo ensayo, cuando el mismo
componente fue modificado la retención que se logró fue de 4N.
10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Case Processing Summary
Retencion * Grupo
Cases
Excluded
N
Percent
0
,0%
Included
N
Percent
60
100,0%
Total
N
60
Percent
100,0%
Report
Retencion
Grupo
1
2
Total
Mean
7,00
5,63
6,32
N
30
30
60
Std. Deviation
2,084
1,189
1,818
ANOVA Table
Retencion * Grupo
Between Groups
Within Groups
Total
(Combined)
Sum of
Squares
28,017
166,967
194,983
df
1
58
59
Mean Square
28,017
2,879
F
9,732
Sig.
,003
Measures of Association
Retencion * Grupo
Eta
,379
Eta Squared
,144
De los 60 datos obtenidos, 30 eran de ataches sin modificación y otros 30 eran
de ataches con modificación. El primer grupo de ataches da un promedio de retención
de 7N, pero la retención de cada componente es muy variable por lo que la desviación
estándar tiene un valor de DS= 2,084.
El segundo grupo de ataches arroja un promedio de retención de 5,63N con una
mejoría en la uniformidad de retención lo que da un valor de desviación estándar más
bajo DS= 1,189. Entre los dos grupos de prueba se establece que existe una variación
significativa en la fuerza de retención entre los ataches sin modificación, que es más
alta, y los ataches modificados (p.< .003).
11. DISCUSIÓN
Los ataches han sido ampliamente utilizados para retener, estabilizar, mejorar la
función de prótesis removibles por medio de retención asistida sobre raíces remanentes
o sobre implantes endóseos ósteointegrados. Los anclajes de bola/o-ring son los más
simples de todos los sistemas, son prefabricados o colados y el macho va sobre el pilar,
la hembra va fija en la prótesis, con la utilización de dos o tres ataches de bola/o-ring se
puede suministrar muy buena retensión y estabilidad a una prótesis removible.1,5,6
Un atache de bola/o-ring funciona de manera resilente, lo que permite que la
prótesis tenga la movilidad que tiene la mandíbula en su eje de bisagra, además, el
asentamiento de la prótesis es sobre la mucosa del reborde residual, mientras que el
atache únicamente se encarga del anclaje y retención de la prótesis para evitar el
desalojo de la prótesis durante la función, esta característica hace que los pilares reciban
poca carga y estrés, mejorando el pronóstico de los pilares y al mismo tiempo
aumentando el tiempo de vida útil de la restauración.
Los ataches de bola/o-ring son fáciles de utilizar y pueden ser muy versátiles, es por
esto que su uso en prostodoncia es amplio y frecuente, se los puede hallar en forma
prefabricada para implantes endóseos ósteointegrados o colados para el caso específico
sobre raíces retenidas o soldados a una corona como un atache extracoronario, y se
puede lograr una muy buena retención y anclaje para cualquier prótesis de tipo
removible.
Aunque los fabricantes informan sobre la fuerza de retención que ofrecen sus
ataches, existe muy poca información sobre cuanta retención uno debe utilizar para
elegir el atache indicado, por eso los ataches de bola/o-ring son tan versátiles, porque su
retención puede variar según el diámetro de la bola del componente rígido, y también
los o-rings vienen con distinto grado de elasticidad para ofrecer mayor o menor
retención.
Dentro de los límites de esta investigación se puede apreciar la diferencia de
retención en cada componente, aunque la diferencia es significativa con los ataches
modificados, no se sabe si la retención seguiría siendo igual en una segunda o tercera
inserción de los componentes.
Según Lehman y Armin la retención de los ataches de 5 a 7 N es suficiente para
estabilizar las SD durante la función, sin embargo, el desgaste que sufre el sistema de
ataches resultan en una pérdida del componente funcional de la prótesis y
consecuentemente la falla del sistema de anclaje, por lo que se debe reemplazar los
componentes; incluso con los prefabricados.2,6
En nuestro estudio encontramos que los valores promedio de retención obtenidos
están dentro del rango ideal, pero la desviación estándar que presentan los ataches del
primer grupo es muy alta (DS= 2,084), o sea, la variación de retención entre cada
aditamento es muy discontinua, posiblemente la causa sea la dificultad del ingreso del
macho dentro de la hembra. Si fuera el caso en un paciente, la retención sería desigual
para cada pilar y existiría dificultad de ingreso unilateral o bilateral de la prótesis y de
igual manera sería la desinserción.
En el caso de los aditamentos colados, su exactitud en precisión y fuerza de
retención varía mucho, porque depende del encerado, expansión del investimiento, de la
aleación utilizada para fabricar el aditamento, el pulido que se logre dar al metal, lo que
al final resulta en una retención no específica para lo que se planeó su construcción.6
La posibilidad de que se fracture una raíz que tenga un poste colado con la bola del
atache existe, por lo que hay que controlar el largo y ancho, salud periodontal de la raíz
para poder soportar el poste y dar una buena retención.1
Uno de los objetivos de este estudio fue el determinar la magnitud y uniformidad de
retención de los ataches de bola/o-ring fabricados en el Laboratorio del Doctor Carlos
Guerra, puesto que una fuerza excesiva en la desinserción de los ataches podría ser
también causa de fractura radicular, provocando fuerzas excesivas sobre el pilar
debilitado; los valores promedio de la fuerza de retención de los ataches modificados
según el análisis estadístico de la segunda prueba es de 5,63N, que es un valor de una
fuerza que no representaría un daño para la raíz, y se encuentra dentro de los límites
ideales para retener SD o PPR durante la función.
Cuando el o-ring queda deformado dentro del casquete metálico existe gran
dificultad y dureza para el ingreso del macho dentro de la hembra, pero la retención
obtenida sigue siendo óptima, lo que significa que aunque el ingreso sea difícil, logra
ingresar completamente y la retención es normal, el inconveniente que se tendría con
este caso en vivo es que el paciente no consiga anclar correctamente su prótesis dentro
de su boca porque puede presentar dolor al realizar un esfuerzo sobre los pilares para
asentar la prótesis hasta la base, incluso podría presentarse una fuerza extraña hacia el
pilar y fracturar la raíz en el caso de que sea esta el pilar.
Existe la posibilidad de que se coloque dos ataches en la rehabilitación de un
paciente para retener una SD o una PPR en la que un atache provea una retención de 8N
y el otro atache ofrezca una retención de 3N, dando como resultado la fácil desinserción
de un lado de la prótesis mientras que el otro lado permanezca anclado al pilar, esto se
podría presentar durante la función masticatoria y también al momento de que el
paciente se retire la prótesis de manera voluntaria.
Cuando se hicieron las pruebas con los ataches sin modificación, no se puede saber
si el macho entró completamente hasta que la luz de la hembra esté acoplada al cuello
del macho, puede ser que quede retenida en el ecuador de la bola. Cuando el macho
modificado ingresa dentro de la hembra, existe mejor adaptación entre los dos
componentes y además existe un “CLICK” que determina que el acople entre
componentes es correcto.
El contacto de la superestructura de la sobredentadura sobre el reborde residual
puede ser tan importante como la elección del sistema de anclaje de la prótesis.21
En dos ensayos se presentó el problema de que no hubo el completo ingreso del
macho en la hembra, creando el inconveniente de que la prótesis quede más elevada a
uno de los lados y la oclusión del paciente sea solo a un lado cuyo resultado sería
incomodidad, laceraciones de la encía e inconformidad con el tratamiento.
En los resultados se anota que hubo dificultad en el ingreso de los ataches sin
modificación, incluso la falta de ingreso completo de uno de ellos, esto causaría que una
prótesis quede desestabilizada y creando fuerzas irregulares con diferente magnitud y
dirección de fuerzas que se transmitirían al pilar; por esta razón es más conveniente y
recomendable utilizar los ataches con modificación para asegurar el ingreso completo
del macho dentro de la hembra.
En el caso de el ensayo #10 en el que la primera prueba dio una retención de 3N, en
el segundo ensayo la retención fue de 4N, posiblemente haya sido mejor el ingreso del
macho en la hembra.
De estos resultados lo que más se aprecia es que la retención disminuyó en la
segunda prueba, cosa que era esperada, pero el rango sigue estando dentro de los límites
establecidos por Armin y Lehman, con un promedio de retención de los ataches
modificados de 5,63N.
12. CONCLUSIONES
•
Los valores de retención del primer grupo están dentro de los rangos descritos en
la literatura, pero existe evidente variación en la retención de cada atache; al
realizar la modificación en los ataches, la retención fue más constante entre cada
atache y siguió manteniéndose dentro del rango permitido de retención.
•
Los ataches de bola o-ring colados y modificados fabricados en el Laboratorio
del Dr. Carlos Guerra son seguros de utilizar puesto que la medición de la fuerza
de retención promedio estuvo dentro de los rangos permitidos, pero se debería
estandarizar de mejor manera su modificación.
•
El ingreso del macho en la hembra después de la modificación es más fácil y
logra un mejor acoplamiento de los componentes.
13. RECOMENDACIONES
•
Sería recomendable investigar la variación de retención de los ataches con varios
ensayos de ingreso y desinserción.
•
Se debería investigar sobre la fabricación de una fresa en forma de sacabocados
para dar un tratamiento de fresado al componente macho con un diámetro perfecto
para lograr conseguir una retención siempre continua en todos los ataches de bola/oring.
•
No se sabe cuanto tiempo útil puede tener el o-ring antes de perder su capacidad de
retener sin que exista una verdadera variación de retención, por lo que se debería
realizar pruebas de fatiga del componente.
•
Un estudio de termociclado podría ayudar a saber con más exactitud el
comportamiento del atache funcionado en boca y cuanta retención ofrece con el
cambio de temperatura.
•
Si otro laboratorio dental fabricara ataches de bola/o-ring colados deberían seguir el
mismo protocolo de fabricación del Dr. Carlos Guerra, y si se introduce alguna otra
modificación, ésta debería ser evaluada.
14. BIBLIOGRAFÍA
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