REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 17 • Número 1 • Enero-Marzo 2014 nota clínica Bronquio traqueal: complicaciones tras la cirugía A. Gil Fuentes, D.G. Rojas Tula, J.M. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo, J.J. García López, M. Gómez Fernández Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo. Rev Patol Respir. 2014; 17(1): 27-30 Resumen El bronquio traqueal (BT) se incluye dentro de las anomalías congénitas del árbol traqueobronquial y consiste en un bronquio que se origina en la tráquea por encima de la carina. Tiene una incidencia del 0,5-3%. Lo más frecuente es que no produzca síntomas y cuando existen manifestaciones clínicas, están causadas por alteración en el drenaje de secreciones, con tos persistente, neumonía y atelectasia recurrentes, entre otras. Su importancia clínica viene dada por el manejo de la vía aérea cuando es necesario intubar a estos pacientes. En ventilaciones unipulmonares debe descartarse previamente la presencia de anomalías bronquiales, realizando una broncoscopia. Las complicaciones ventilatorias secundarias a la presencia de un BT exigen la realización de una broncoscopia para su diagnóstico y manejo. Presentamos el caso de una paciente de 39 años que tras ser sometida a una intubación, presentó complicaciones respiratorias secundarias a la presencia de un BT. Palabras clave: Bronquio traqueal; Intubación endobronquial; Anomalía traqueal. Abstract Tracheal bronchus is a congenital anomaly in which a bronchus has its origin in the trachea, above the carina. It has an incidence of 0,5-3%. Often, it is asymptomatic, but when clinical manifestations exist, they are caused by difficulties in elimination of secretions with chronic cough, pneumonia and recurrent atelectasis. The clinical importance of tracheal bronchus is related to the airway management when is necessary to intubate these patients. The presence of a tracheal bronchus should be rule out before one-lung ventilation performing a broncoscope. Ventilatory complications should be diagnosed and treated also with broncoscope. We present the case of a woman of 39 years old with respiratory complications after an airway intubation secondary to the presence of a tracheal bronchus. Key words: Tracheal bronchus; Endobronchial intubation; Tracheal anomaly. Introducción Observación clínica El bronquio traqueal es una anomalía congénita del árbol traqueobronquial con una incidencia relativamente alta, entre un 0,5-3%. Frecuentemente no produce manifestaciones sintomáticas y en la mayoría de los casos son hallazgos broncoscópicos sin otro interés1. La importancia clínica viene dada por el manejo de la vía aérea de estas situaciones, fundamentalmente en casos de ventilación unipulmonar2-4. Se presenta un caso de bronquio traqueal con complicaciones postoperatorias y se revisan los casos publicados en cuanto a su manejo ventilatorio y el papel de la broncoscopia. Mujer de 39 años a la que se le realiza histerectomía programada. Como antecedentes, era fumadora de 20 cigarrillos al día (consumo acumulado aproximado de 20 paquetes/año) con clínica sugestiva de hiperreactividad bronquial asociada a infecciones respiratorias. La intervención se realiza con anestesia general y se lleva a cabo a pesar de que durante la misma presenta roncus y sibilancias con saturaciones entre 92-95%. Es extubada con éxito. A las pocas horas refiere disnea. Sus constantes eran: temperatura 37,5°C, tensión arterial 130/70, frecuencia car- Correspondencia: América Gil Fuentes. Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Carretera de Madrid, km 114. 45600 Talavera de la Reina (Toledo). E-mail: correodeamerica@gmail.com Recibido: 28 de julio de 2013; Aceptado: 16 de septiembre de 2013 Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014 27 A B Figura 1. A) Rx de tórax: proyección PA donde se aprecia atelectasia-condensación del BLSD. B) TAC torácica: corte transversal en el que se objetiva la presencia de un bronquio anómalo que nace en la pared lateral derecha del tercio distal de la tráquea. díaca 108 latidos por minuto y saturación de oxígeno 89%. Presentaba buen estado general, estaba bien coloreada e hidratada y ligeramente taquipneica. La auscultación pulmonar mostraba roncus y sibilancias espiratorias dispersas. El hemograma tenía 18.900 leucocitos (16.300 polimorfonucleares) y una hemoglobina de 14,9 gramos. La bioquímica fue normal. El ECG mostraba una taquicardia sinusal a 102 latidos por minuto sin datos de isquemia aguda ni sobrecarga de cavidades. En la radiografía de tórax se veía una atelectasiacondensación del BLSD (Fig. 1A). En la gasometría basal los valores eran los siguientes: pH: 7,42; pO2:60; pCO2:34. Se consideró el diagnóstico de crisis de broncoespasmo asociado a obstrucción bronquial por tapones de moco y se instauró tratamiento con broncodilatadores inhalados y corticoides por vía parenteral. En los días siguientes, la paciente mostró solamente una discreta mejoría con persistencia de la hipoxemia y de las alteraciones radiográficas. Se realizó un TC en el que se apreciaba una condensación con broncograma aéreo y pérdida de volumen en el LSD, así como la presencia de un bronquio anómalo que nacía en la pared lateral derecha del tercio distal de la tráquea y conducía al territorio pulmonar patológico (Fig. 1B). Se practicó una fibrobroncoscopia en la que se visualizaron gran cantidad de secreciones blanquecinas espesas en tráquea y en ambos árboles bronquiales que se aspiraron. En la cara lateral derecha del tercio distal de la tráquea se visualizaba el nacimiento de una embocadura bronquial con tres subsegmentarios con abundantes secreciones espesas en su interior. Asimismo, había ausencia de la embocadura del BLSD en su localización habitual (Fig. 2). Durante los días siguientes se mantuvo la terapia broncodilatadora, corticoidea y se añadieron antibióticos. La paciente experimentó mejoría respiratoria progresiva hasta su normalización. La radiografía mostró desaparición de la condensación del LSD. 28 Discusión El bronquio traqueal (BT) es una anomalía congénita incluida en las variaciones anatómicas traqueobronquiales. Se define como aquel bronquio que se origina en la tráquea por encima de la carina. Se ha estimado una incidencia del 0,5-3%1. Han sido descritas tres variantes, a las que se les ha llamado tipo I, II y III. En el tipo I, la carina surge a mitad de la tráquea, bifurcándose en un bronquio lobar superior derecho y un tronco común para el resto del árbol bronquial derecho y todo el árbol bronquial izquierdo. Es la forma más severa de presentación y suele darse en niños con otras malformaciones, fundamentalmente cardíacas. En el tipo II, el BT nace en la pared lateral de la tráquea, en cualquier punto de la misma, desde la carina hasta el cartílago cricoides, pero lo más habitual es que lo haga en los dos primeros centímetros por encima de la carina. En el tipo III, el BT surge al mismo nivel de la carina, encontrando en estos casos una carina trifurcada. En el adulto son más frecuentes los tipos II y III3. Todas estas anomalías son mucho más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo. Existen otras dos características de estos bronquios: primero, pueden ser supernumerarios o desplazados, en función de si, respectivamente, existe o no un bronquio lobar superior en su posición habitual; segundo, pueden representar un bronquio segmentario apical o, por el contrario, un lobar superior. Ambas características se pueden combinar entre sí1. Lo más frecuente es que estas anomalías en el paciente adulto sean asintomáticas. Cuando existen manifestaciones clínicas, están causadas por alteración en el drenaje de secreciones. Puede presentarse como tos persistente, estridor, sibilancias, bronquiectasias y neumonía y atelectasia recurrentes2. Sin embargo, la importancia clínica del BT viene dada por el manejo de la vía aérea cuando es necesario intubar a estos pacientes2-4. Desde el punto de vista cronológico, podemos encontrarnos con un BT antes, durante o después Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014 A B Figura 2. A) Visión broncoscópica de la tráquea a nivel de la carina que muestra una trifurcación. Diferenciamos bronquio traqueal (1), bronquio intermediario (2) y bronquio principal izquierdo (3). B) Visión broncoscópica del bronquio traqueal (BLSD) donde se observan los tres bronquios subsegmentarios del lóbulo superior derecho. de la intubación (como ocurrió en el caso aquí presentado). El hallazgo del mismo antes de la intubación es la situación más favorable. Permite planificar el manejo del paciente de forma adecuada. Esta circunstancia se puede sospechar mediante técnicas de imagen, fundamentalmente la TC, y ser confirmada mediante broncoscopia. Los casos descritos corresponden a cirugías torácicas por la necesidad de colocar un tubo de doble luz para lograr una ventilación unipulmonar. Así pues, la realización de una endoscopia respiratoria debe realizarse de rutina antes de una cirugía pulmonar por la necesidad de conocer la anatomía de la vía aérea previa a la intubación. El hallazgo de un BT exige el empleo del broncoscopio para la correcta colocación del tubo de doble luz. Se han descrito el empleo de sondas para bloqueos bronquiales o incluso balones de Fogarty para afrontar estas dificultades2,3. Cuando el paciente es intubado y ventilado sin el conocimiento de la existencia del BT, pueden producirse situaciones complejas. Se han descrito casos de complicaciones durante la ventilación, como el desarrollo de hipoxia o atelectasia y la incapacidad para administrar volúmenes suficientes3,5. Otros casos muestran estas complicaciones dependientes del cambio de posición del paciente durante la intervención (de decúbito supino a decúbito prono)6,7. Los mecanismos subyacentes son: la obstrucción del BT por el balón de neumotaponamiento con el desarrollo de atelectasia, shunt e hipoxemia o, incluso, la intubación en el propio BT con resultados fatales2. En ventilaciones unipulmonares, la presencia de un bronquio traqueal ha provocado la incapacidad para conseguir el colapso del pulmón contralateral8-10. Los casos descritos en la literatura se solucionaron mediante el empleo de distintas técnicas como: recolocación del tubo endotraqueal por encima del nacimiento del BT, empleo de tubos de Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014 doble luz, empleo de sondas para bloqueos bronquiales. Para todo ello, es necesaria la realización de una broncoscopia que diagnostique el problema y colabore en el manejo de la vía aérea6-10. La última de las circunstancias se produce, como en nuestro caso, cuando el paciente, tras ser sometido a una intubación, presenta complicaciones respiratorias, como disnea, tos, sibilancias con pérdida de volumen o condensación en el lóbulo superior derecho. El mecanismo más plausible en el caso aquí descrito es el de la obstrucción del bronquio traqueal durante la intervención por el balón de neumotaponamiento. Otras posibilidades que descartar son: tapón de moco, aspiración de cuerpo extraño o neumonía aspirativa o asociada a ventilador. La localización radiológica en el lóbulo superior derecho debe hacer sospechar la presencia de un BT. Una vez conocida la existencia de un BT, este hecho debe quedar reflejado en el historial del paciente para sucesivas intervenciones quirúrgicas y/o manipulaciones de la vía aérea. Debe recomendarse la colocación del tubo orotraqueal con control endoscópico2. Bibliografía 1. Desir A, Ghaye B. Congenital abnormalities of intrathoracic airways. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 203-25. 2. Doolittle AM, Mair EA. Tracheal bronchus: classification, endoscopic analysis, and airway management. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126: 240-3. 3. Conacher ID. 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