Expresiones de la infección por el parvovirus B19 NOTAS TERAPÉUTICAS Prof. Dr. P. Viglioglia Act Terap Dermatol 2005; 28: 392 EXPRESIONES DE LA INFECCIÓN POR EL PARVOVIRUS B19 Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Introducción La exteriorización de las alteraciones clínicas provocadas por las infecciones debidas al parvovirus humano B19 (PVH B19) son notablemente variadas. Las más divulgadas son las manifestaciones agudas de la primoinfección: megaleritema infeccioso del niño, poliartritis intermitente del adulto, anasarca fetal y/o muerte en útero inducida por la infección gestacional. Las situaciones hematológicas son más severas y aparecen sobre organismos predispuestos: eritroblastopenia aguda transitoria en los afectados por anemia hemolítica constitucional, anemia crónica en inmunodepresión precedente. Generalidades PVH B19 fue descubierto por Cossart y cols en 1975. La denominación proviene de su pequeño tamaño (del latín "parvus": pequeño); el signo alfanumérico "B19" identifica una de las muestras de sangre que contenía el virus. PVH B19 es esférico, con un ADN de 20 a 25 nm, termoestable, sin envoltura, patógeno sólo para la especie humana. El receptor de membrana del PVH B19 es el antígeno P de los grupos sanguíneos ubicado sobre la membrana celular externa de los elementos de la serie roja. Esto explica el tropismo especial del virus por los eritroblastos. Este antígeno P se detecta también en las células miocárdicas y hepáticas fetales, de la placenta y de los endotelios. El virus se halla presente en sangre, saliva y gotículas de Pflügge. La viremia que puede demostrarse a la semana del contagio, dura 5 días y persiste hasta la aparición de los anticuerpos específicos. La posibilidad de transmisión del virus por transfusión sanguínea es muy rara (1 por 5.000); en cambio el riesgo puede ser importante en el caso de concentrados de factor VIII o IX (20%). También es posible la transmisión vertical (madre-feto). En ambientes escolares y hospitalarios se han descrito epidemias esporádicas. La primoinfección aguda sintomática se observa con mayor frecuencia en la edad escolar. El 70% de los adultos tienen anticuerpos contra PVH B19 de tipo IgG, testigos de infección antigua. En 1983, Anderson y cols, descubrieron que este virus era el agente etiológico del eritema infeccioso ("quinta enfermedad") cuyas lesiones fueron esquemáticamente subdivididas en eritematosas, máculopapulosas y eritematopurpúricas. Lo que frecuentemente acom- GENERALIDADES Patógeno sólo para la especie humana PVH B 19 Tropismo especial por los eritroblastos Transmisión Sangre - saliva Vertical (madre-feto) Máxima incidencia en edad escolar pañan a esta dermopatía son manifestaciones sistémicas como las respiratorias (rinitis, faringitis, amigdalitis, tos), músculoarticulares (mialgia, artralgias, artritis), gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea), fiebre y linfadenopatías; no obstante la repercusión sistémica es leve y de corta duración. El diagnóstico se sustenta por la presencia de la IgM e IgG que indican infección reciente: en efecto, la IgM aparece, aproximadamente, a los 10 días del contagio y persiste por 2-3 meses, mientras que la IgG se detecta 20 - 30 días después del contagio y persiste de por vida, confiriendo protección permanente. La existencia de un síndrome de "guantes y calcetines" es rara en la infancia. En el 7% de los casos, hacia el quinto día del megaleritema sobrevienen discretas artralgias. Se han descrito situaciones excepcionales de meningitis aguda y hepatitis. En el adulto la primoinfección puede adoptar la apariencia de síndrome gripal acompañado de sintomatología articular y/o cutánea. En ocasiones, se comprueba citolisis hepática breve o hemofagocitosis. Megaleritema. El componente articular incluye artralgias, artritis, severas de evolución rápida. Por lo general se trata de poliartritis simétrica, bilateral, que afecta las grandes articulaciones y predomina en el sexo femenino. La PCR demuestra el genoma viral en el líquido sinovial. La evolución, favorable, se define en doce días aproximadamente. Clínica A) En el individuo inmunológicamente apto: Durante la infancia la exteriorización clínica más frecuente de la primoinfección por el PVH B19 es el megaleritema epidémico.Esta erupción benigna ocurre, con carácter aislado o epidémico, generalmente entre los 5 y 15 años. Se trata de un eritema aprurítico, anular, maculopapuloso, que produce tumefacción facial ("rostro abofeteado") que persiste más o menos diez días y luego desaparece espontáneamente. El examen histológico descubre infiltrado linfocitario perivascular y moderado edema dérmico. Sindrome de “guantes y calcetines”. NOTAS TERAPÉUTICAS CLÍNICA Inmunidad conservada Primoinfección por PVH B19 Inmunidad deprimida Infancia Megaleritema epidérmico Artralgias - Artritis Adulto Artralgias - Artritis Sindrome de guantes y calcetines Embarazo Hydrops fetalis Muerte fetal Malformaciones Congénita Adquirida El cuadro cutáneo más frecuente es el denominado "síndrome de guantes y calcetines". El brote comienza por manos y pies, con edema, púrpura petequial y, en ocasiones, vésicoampollas hemorrágicas. La erupción puede propagarse a brazos, piernas y nalgas. Concomitantemente pueden observarse estomatitis erosiva, conjuntivitis bilateral, eritema y edema de la vulva, eritema polimorfo y eritema nudoso. El síndrome de "guantes y calcetines" también se ha asociado a infección por otros virus: hepatitis B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes virus 6, sarampión y fármacos (sulfametoxazol trimetoprima). Resulta interesante la relación entre PVH B19 y ciertas reacciones o patologías hematológicas. A los 10 días de la inoculación experimental humana sobreviene una disminución intensa de reticulocitos y elementos de la serie eritrocitaria en distintas etapas de maduración. En los afectados por hemólisis corpuscular el PVH B19 induce una eritroblastopenia seguida por intensa anemia aguda arregenerativa. Además, es el responsable del 70% de las crisis eritroblastopénicas de las drepanocitosis y de algunas neutropenias "idiopáticas". Hemopatías malignas HIV Durante el embarazo, la seroconversión se estima en un 5% y el riesgo de infección fetal en un 33%. El síndrome clínico es el del "hydrops fetalis" o anasarca debido a anemia secundaria por lisis de los precursores eritroides que puede provocar muerte in útero o diversas malformaciones. A toda gestante con signosintomatología compatible con infección por el PVH B19 (fiebre, brote cutáneo, artralgias) o que tuviera contacto con niño afectado por megaleritema infeccioso se le debe efectuar serología. En caso de positividad de las IgM se repetirán ecografías en búsqueda de edema subcutáneo (signo de anemia) realizándose dosaje serológico de la alfaproteína materna, marcador de hydrops fetalis. La anemia fetal puede detectarse por punción umbilical percutánea aprovechándose esta técnica para la investigación del parvovirus, por PCR, en líquido amniótico y cordón umbilical. B) En el individuo inmunológicamente deprimido: La invasión de la médula ósea por el PVH B19 puede provocar anemias crónicas arregenerativas relacionadas con eritroblastopenia. La infección por PVH B19 puede instalarse, tanto durante la infancia como en la adultez, sobre un terreno predispuesto por la inmunodepresión ya sea congénita (inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas: síndrome de Nezelof) o adquirida (hemopatías malignas, transplantes, fármacos inmunodepresores, infección por HIV). En la práctica debe sospecharse la infección por PVH B19 en los casos de inmunodepresión con eritroblastopenia. Entonces debe efectuarse la serología específica y la PCR en sangre y médula ósea, que permite detectar las secuencias del ADN y la carga viral. Las IgM y las IgG son evidenciables por ELISA. Parvovirus B19 y vasculopatías Bilge y cols publicaron el caso de un niño de 12 años transplantado renal que tenía infección crónica por el PVH B19 con erupciones cutáneas y episodios de encefalopatía y deficiencia neurológica focal. Se detectó el ADN del B19 en sangre, médula ósea y biopsia cutánea. Durante los episodios de encefalopatía la resonancia magnética reveló estrechamiento de vasculitis del SNC. Fue tratado exclusivamente con inmunoglobulinas endovenosas (1g/k/d, en 2 días consecutivos mensuales durante 6 meses). Cioc y cols comunicaron una púrpura de Schönlein-Henoch con glomérulonefritis mesangioproliferativa asociada con IgA y vasculitis leucocitoclástica en la que se identificó el ADN de PVH B19 y factor de necrosis tumoral en las células endoteliales de las lesiones glomerulares y cutáneas. El reconocimiento del PVH es PVH B 19 Y VASCULOPATÍAS ✓ Encefalopatías ✓ Púrpura de Schönlein-Henoch ✓ Otras vasculopatías? importante porque estos casos refractarios a corticoides e inmunosupresores, responden a las inmunoglobulinas endovenosas. Parvovirus B19 y afecciones autoinmunes El incremento de la prevalencia del ADN del PVH B19 en las lesiones cutáneas de la esclerosis sistémica, demostró la posibilidad de que el virus podría estar involucrado en la formación de las anormalidades tisulares de la enfermedad. El parasitismo de los endotelios y fibroblastos por B19, con expresión e incremento del FNT alfa, podría ser de importancia patogénica en la esclerosis sistémica aún en ausencia de viremia demostrable. La infección por B19, a semejanza del LES, puede presentarse con síntomas multisistémicos tanto clínica como serológicamente. La similitud puede ser tan notable que en pacientes, inicialmente diagnosticados como LES, cumpliendo de 3 a 5 criterios del Colegio Americano de Reumatología, se descubrió la infección por el parvovirus B19 ligado al LES planteando el interrogante del probable efecto desencadenante del virus o un fenómeno de mimetización. Sindrome de “guantes y calcetines” - detalle. Bluth y cols detectaron el incremento de la IgE antiparvovirus (y de las células B C D 23 +) en casos de infección por el B19. Su persistencia en el suero durante 7 meses sugiere que la IgE antiparvovirus podría ser útil en el pronóstico de la infección por B19. DIAGNÓSTICO ✓ IgM e IgG en sangre (ELISA) ✓ Durante el embarazo: Detección del PVH B 19 en líquido amniótico por PCR PVH B 19 E INMUNOPATÍAS ✓ Esclerosis sistémica ✓ Artritis reumatoidea ✓ LES ✓ Diversos anticuerpos Parvovirus B19 y anticuerpos En la fase de declinación de la infección B19 la serología puede descubrir factor reumatoideo y otros anticuerpos incluyendo antinucleares, anti-ADN y antifosfolípidos. Tratamiento Los pacientes con hemólisis corpuscular con eritroblastopenia aguda deben recibir transfusiones sanguíneas. En los últimos años se han comenzado a utilizar las inmunoglobulinas polivalentes endovenosas: 2 g/Kg mensuales que han demostrado su eficacia. Pocos días después de las perfusiones, la carga viral disminuye, los reticulocitos aumentan y la tasa de hemoglobina se normaliza. En la actualidad se halla en estudio la vacuna antiparvovirus B19. TRATAMIENTO ✓ Hemólisis con eritroblastopenia: Transfusiones sanguíneas. ✓ Resto de los casos severos: Inmunoglobulinas endovenosas Resumen PVH B19 causa muchas alteraciones clínicas de las cuales las más comunes son el eritema infeccioso, la crisis aplástica que complica la anemia hemolítica crónica y el hydrops fetalis. En los jóvenes adultos la erupción causada por el B19 se acompaña de poliartralgias y poliartritis en el 60% de los casos. Las anomalías articulares predominan en manos y pies y por lo general se resuelven en 1 semana. Las pruebas serológicas muestran anticuerpos IgM contra B19 confirmando el diagnóstico de infección reciente. En algunos pacientes ocurre artritis prolongada que parece asociada con los alelos de histocompatibilidad DR4; en estos casos pueden detectarse factores reumatoideos tran-sitorios. Otros anticuerpos producidos en la declinación de la infección por B19 incluyen los antinucleares, anti ADN, anti Ro y La y antifosfolípidos. La NOTAS TERAPÉUTICAS infección B19 aguda puede simular la artritis reumatoidea precoz o el LES (erupción linfoide de las mejillas, citopenia, etc.). Además existen uno pocos reportes de artritis reumatoidea erosiva o LES desarrollados poco después de la infección B19, con pruebas positivas de PCR para el ADN del B19 en el tejido sinovial o en las células sanguíneas. Los estudios de grandes series indican que el B19 es probablemente una causa extremadamente rara de AR o LES. Ciertas vasculopatías afectando los pequeños vasos (púrpura de SchönleinHenoch, granulomatosis de Wegener), vasos de mediano calibre (poliartritis nudosa) y grandes vasos (arteritis gigantocelular) pueden ocurrir siguiendo a la infección por B19. Aquí, de nuevo, el número de casos clínicos es pequeño. La falta de detección de la infección por B19 durante el embarazo podría ser la causa de miles de pérdidas fetales por año. Es recomendable investigar la infección por B19 durante la gestación. BIBLIOGRAFÍA Alfadley A. y cols. Papular - purpuric "Gloves and Socks" syndrome in a mother and daughter. J Am Acad Dermatol. 2003;48:941 Guibal F. y cols. Papular - purpuric "Gloves and Socks" syndrome with hepatitis B infection. Lancet 1996;347:473 Anderson M. y cols. Human parvovirus, the cause of erythema infectiosum (fifth disease)? Lancet 1983;i:1378 Harms M. y cols. Papular - purpuric "Gloves and Socks" syndrome. J Am Acad Dermatol 1990;23:850 Bilge I. y cols. 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