Documento instrumentos evaluación
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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Edad:_________ Sexo: Hombre Código: ____________ Mujer Curso: ________ Nota media aproximada en el último curso:________ Nº Asignaturas suspendidas curso pasado:______ Tus respuestas serán completamente confidenciales, por lo que te pedimos que contestes con la máxima sinceridad. No hay respuestas correctas ni incorrectas, lo que nos importa es tu sinceridad. Por favor, no dejes de contestar ninguna pregunta. Repasa el Cuestionario antes de entregarlo. Si tienes alguna duda puedes consultarla con el encuestador. Muchas gracias por tu colaboración 1. Dime si has consumido alguna vez en tu vida alguna de estas sustancias (Señala con una X tu respuesta e indica el número de veces aproximado, si son más de 20 escribe más de 20, si son cero escríbelo también): SI NO Nº VECES a. a) Alcohol ! ! _________ b. b) Tabaco ! ! _________ c. c) Cannabis (Hachís y/o Marihuana) ! ! _________ d. d) Cocaína ! ! _________ e. e) Alucinógenos (LSD, tripis, setas, drogas de síntesis,…) ! ! 2. _________ Dime si has consumido en el último mes alguna de estas sustancias (Señala con una X tu respuesta e indica el número de días, si son cero escríbelo también): SI NO Nº DÍAS f. a) Alcohol ! ! _________ g. b) Tabaco ! ! _________ h. c) Cannabis (Hachís y/o Marihuana) ! ! _________ i. d) Cocaína ! ! _________ j. e) Alucinógenos (LSD, tripis, setas, drogas de síntesis,…) ! ! 1 _________ 3. Dime si has consumido en la última semana alguna de estas sustancias (Señala con una X tu respuesta e indica el número de días, si son cero escríbelo también): SI NO Nº DÍAS k. a) Alcohol ! ! _________ l. b) Tabaco ! ! _________ m. c) Cannabis (Hachís y/o Marihuana) ! ! _________ n. d) Cocaína ! ! _________ o. e) Alucinógenos (LSD, tripis, setas, drogas de síntesis,…) ! ! 4. _________ Dime si has consumido en las últimas 12 horas alguna de estas sustancias (Señala con una X tu respuesta): SI NO p. a) Alcohol ! ! q. b) Tabaco ! ! r. c) Cannabis (Hachís y/o Marihuana) ! ! s. d) Cocaína ! ! t. e) Alucinógenos (LSD, tripis, setas, drogas de síntesis,…) ! ! 5. En el caso de consumir tabaco de forma habitual, dime cuántos cigarrillos de media fumas al día: __________ cigarrillos 7. Dime con qué frecuencia has consumido en el último año las siguientes sustancias (señala con una X la casilla correspondiente): u. Nunca 1 x mes 1x semana 2 a 4 x semana Diariamente a) Alcohol ! ! ! ! ! b) Tabaco ! ! ! ! ! c) Cannabis (Hachís y/o Marihuana) ! ! ! ! d) Cocaína ! ! ! ! ! e) Alucinógenos (LSD, tripis, setas, drogas de síntesis,…) ! ! ! ! ! ! 2 8. En el caso de haber consumido alcohol en los últimos 30 días, indica de promedio la cantidad de consumiciones que has realizado siguiendo la siguiente tabla: v. En Días laborables En Fin de semana (De lunes a jueves) (De Viernes a Domingo) a) Nº Vasos de vino o mezcla con otras bebidas ___________ ___________ b) Nº de cañas y cervezas ___________ ___________ c) Nº de copas (combinados, cubatas) ___________ ___________ d) Nº de copas de licores sin mezclar ___________ ___________ 9. Por último, dime cuántos días has notado los efectos del alcohol o te has emborrachado en: Número de Días a) Último año ___________ b) Último mes ___________ c) Última semana ___________ 3 10.. Indica cuál es la sustancia que más consumes (marca sólo una) y contesta a las siguientes cuestiones en función de esa sustancia: (1)Alcohol (2) Otra Droga (NO TABACO): Escribir el nombre de la droga (por ejemplo: cocaína, marihuana): ¿A qué edad lo consumiste por primera vez esa sustancia?: ________ ¿Cuántos años tenías cuando empezaste a hacerlo de forma más habitual? __________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ¿Con frecuencia consumo esta sustancia en mayores cantidades o por períodos más largos de tiempo de lo que en un principio espero consumir (Cuando empiezo me cuesta parar)? ¿Con frecuencia he querido o he tratado de disminuir o abandonar el uso de esta sustancia? ¿Paso gran cantidad de tiempo consumiendo esta sustancia, o en actividades tratando de obtenerla , o paso gran cantidad de tiempo recuperándome de los efectos de su uso? ¿He detenido o reducido de forma recurrente mi participación en actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes debido al uso de esta sustancia? ¿Continúo con el uso de esta sustancia a pesar de saber que me está causando o empeorando problemas en mi vida (social, psicológica, física)? ¿He notado que necesito aumentar marcadamente la cantidad de consumo de esta sustancia para poder sentirme intoxicado o conseguir el efecto deseado, o que consigo menos efecto usando la misma cantidad de esta sustancia que anteriormente? ¿Alguna vez he notado síntomas de abstinencia cuando he tratado de disminuir o abandonar el uso de esta sustancia, o con frecuencia consumo esta sustancia para aliviar o evitar esos síntomas? ¿EL uso continuado de esta sustancia ha dado lugar a incumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela, o el hogar (p.ej., ausencias repetitivas o actividad inadecuada en el trabajo o la escuela; descuido de sus hijos u hogar)? ¿Mi consumo de esta sustancia ha dado lugar a problemas legales recurrentes relacionados con su uso? ¿Continúo utilizando esta sustancia a pesar de tener persistentes o recurrentes problemas sociales o interpersonales causados o empeorados por el efecto dicha sustancia (p.ej., discusiones con amigos o familia sobre su consumo de alcohol o drogas, o peleas físicas)? 4 SI NO ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
