anejo b1 2005 - Departamento de Hacienda de Puerto Rico

Estado Libre Asociado de Puerto Rico - Commonwealth of Puerto Rico
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
Area de Rentas Internas - Internal Revenue Area
Modelo SC 2234
Form
Rev. 22 ene 08
RECLAMACION DE ARBITRIOS SOBRE GASOLINA Y DIESEL PARA DIPLOMATICOS Y MISIONES
CLAIM FOR GASOLINE AND DIESEL EXCISE TAXES PAID FOR DIPLOMATS AND MISSIONS
Nombre del reclamante (Individuo / Misión) – Name of claimant (Individual / Mission)
Dirección del reclamante – Address of claimant
Número de identificación personal (PID) – Personal identification number (PID)
Dirección del consulado – Address of consulate
Marque aquí si la reclamación cubre más de un
trimestre – Check here if the claim covers more than
one quarter.
Trimestre objeto de la reclamación – Quarter concerning the claim
DETALLE DE LA RECLAMACION - CLAIM DETAIL
Fecha de consumo
Consumption date
Tablilla
License plate
Litros - Liters
Cantidad de la venta
Amount of sale
(A) Gasolina - Gasoline
(B) Diesel
1. Total de litros (Sume Columnas A y B) – Total of liters (Add Columns A and B) ....…..………..
2. Tasa de arbitrio – Excise tax rate ..................……………………………….........………………....
3. Total arbitrios a reclamar (Multiplique las líneas 1A y 1B por el arbitrio correspondiente)
X 5.8¢ (.058)
Total excise taxes to be claimed (Multiply lines 1A and 1B by the corresponding excise tax rate) $
X 3.8¢ (.038)
$
4. Total arbitrio reclamado (Sume líneas 3A y 3B) – Total excise tax claimed (Add lines 3A and 3B) ............................................. $
JURAMENTO - OATH
Declaro bajo penalidad de perjurio que esta reclamación ha sido examinada por mí, y que según mi mejor información y creencia, toda la
información provista en la misma, incluyendo la evidencia sometida, es cierta, correcta y completa. – I declare under penalty of perjury that this claim,
including the evidence submitted, has been examined by me and to the best of my knowledge and belief is true, correct and complete.
______________________________________________________
Firma del reclamante – Signature of claimant
___________________________________________________
Nombre del oficial diplomático – Name of diplomatic officer
____________________________________________________
Fecha - Date
______________________________________________________
Firma del oficial diplomático – Signature of diplomatic officer
_____________________________________________________
Título del oficial diplomático – Title of diplomatic officer
Conservación: Seis (6) años. - Retention: Six (6) years.
INSTRUCCIONES
Esta forma debe ser rendida por toda misión diplomática o personal diplomático acreditado por la Oficina de Misiones Foráneas del
Departamento de Estado de los Estados Unidos con derecho a recibir exención de los arbitrios impuestos sobre la gasolina y el diesel. La
misma debe completarse en su totalidad.
El personal diplomático deberá completar este formulario trimestralmente solicitando el reembolso de los arbitrios pagados sobre la
gasolina y el diesel. Los trimestres comprenderán del 1 de enero al 31 de marzo, del 1 de abril al 30 de junio, del 1 de julio al 30 de
septiembre y del 1 de octubre al 31 de diciembre. Este formulario se rendirá no mas tarde del décimo día del mes siguiente al cierre del
trimestre para el cual se solicita el reembolso.
Cuando la cantidad a rembolsar en un trimestre resulte ser menos de $50.00, la misma se llevará al próximo trimestre. Se seguirá
arrastrando el reembolso al próximo trimestre hasta que se acumule una cantidad de contribución a rembolsar de $50.00 o más.
Este formulario se puede rendir personalmente en el Departamento de Hacienda o enviarse por correo a:
Departamento de Hacienda
Oficina de Reclamaciones y Reintegros
PO Box 9024140
San Juan, PR 00902-4140
Deberá acompañar con este formulario todos los recibos que evidencien la compra de gasolina y/o diesel y detallen el volumen (litros)
consumido durante el período cubierto. Los recibos, para ser evidencia aceptable, deben detallar la siguiente información: fecha de la
transacción, litros consumidos, cantidad pagada, y número de tablilla del vehículo. De no incluirse la evidencia solicitada se denegará la
reclamación.
INSTRUCTIONS
This form should be completed by all diplomatic missions and diplomatic personnel accredited by the Office of Foreign Missions of the US
Department of State to receive gasoline and diesel tax exemption. The form should be completed in its entirety.
The diplomatic personnel must complete this form on a quarterly basis for the quarters ending on March 31, June 30, September 30 and
December 31 of each year. The form must be filed not later than the tenth day of the month following the end of the quarter.
When the amount to be refunded is $50 or less in a quarter, the same should be carried over to the next quarter. The refund should be carried
over until the cumulative refund is more than $50.
The form can be hand delivered to the PR Treasury Department or mailed to:
Departamento de Hacienda
Oficina de Reclamaciones y Reintegros
PO Box 9024140
San Juan, PR 00902-4140
This form must be accompanied with adequate and complete receipts showing date of transaction, vehicle license plate number, volume
(liters) of gasoline and/or diesel consumed, and the amount of purchase. Claims for refunds without adequate and complete receipts will
be denied.