TRINITY BASIN PREPARATORY Date: _____________ Contact Information Update Form Student’s Name: ______________________ Grade: _________ Date of Birth: ___________ **Please provide us with new or changed information only. You do not need to provide us with information that has not changed. Address: ________________________________ City: ______________ State: ____ Zip: ___________ Parent/Guardian Contact Information Full Name Relationship to Student Home Phone No. Work/Cellular Phone No. Email Address: Mother __________________________________ Father ____________________________________ People Authorized to Pick up Student *Must provide first and last name Full Name Relationship to Student Home Phone No. Work/Cellular Phone No. Emergency Contacts (If parent cannot be reached) *Must provide first and last name Full Name Relationship to Student Home Phone No. Work/Cellular Phone No. Please provide us with the name of anyone who should be removed from the list of people authorized to pick up your child or serve as an emergency contact. Name: _________________________________________ / Name: __________________________________________ For School Use Only / Para uso de la escuela solamente Information Updated by: ________________________ Revised October 2011 Fecha: _________________ TRINITY BASIN PREPARATORY Forma para tener al corriente la información de contacto Nombre de estudiante: ______________________ Grado: _________ Fecha de Nacimiento: ___________ **Por favor, proporcione información nueva o modificada solamente. No es necesario que nos proporcione información que no ha cambiado. Dirección: ________________________________ City: ______________ State: ____ Zip: __________ Informacion de contacto para padre/tutor Nombre Completo Parentesco con el/la Estudainte No. de Tel de Casa No. de Tel del Trabajo/Celular Correo electrónico: Madre __________________________________ Padre __________________________________ Personas authorizadas para recoger a el/la estudiante *Debe proporcionar primer nombre y apellido Nombre Completo Parentesco con el/la Estudainte No. de Tel de Casa No. de Tel del Trabajo/Celular Contactos de Emergencia (En caso que no podramos contactar a los padres) *Debe proporcionar primer nombre y apellido Nombre Completo Parentesco con el/la Estudainte No. de Tel de Casa No. de Tel del Trabajo/Celular Por Favor denos el nombre de cualquier persona que debe ser borrado(a) de la lista de personas autorizadas para recoger a su hijo(a) o que estén de contacto de emergencia. Nombre: _______________________________________ / Nombre:__________________________________________ For School Use Only / Para uso de la escuela solamente Information Updated by: ________________________ Revised October 2011