EVALUACION INICIAL DE DAÑOS Y ANALISIS DE NECESIDADES Evaluación Preliminar ELABORACION FECHA: AÑO PRESENTADO POR MES (Nombre/Institución): DIA HORA UBICACIÓN ESPACIAL PROVINCIA (DPTO) MUNICIPIO PARROQUIA ACCESO TIPO DE VIAS ESTADO AFECTADO DESTRUIDO SIN DAÑO AEREA TERRESTRE FLUVIAL MARITIMA OTRA UBICACIÓN GEOGRAFICA: (Esquina, metros, señas...) DISTANCIA TIEMPO DESDE DESDE HASTA HASTA CONDICIONES CLIMATICAS DESPEJADO LLUVIOSO OTRO NUBLADO LLUVIA TORRENCIAL TEMPERAT. VIENTOS CARACTERISTICAS SOBRE EL EVENTO TIEMPO: (Fecha) AÑO MES DIA HORA PROBABLE DE INICIO OCURRENCIA TIPO DE EVENTO GENERADOR: TORMENTAS TROPICALES INUNDACIONES SEQUIAS OTRO: TERREMOTO TSUNAMI ERUPCIONES VOLCANICAS DESLIZAMIENTOS DESCRIPCION DEL EVENTO: En Terremotos, indicar intensidad utilizando la escala modificada de MERCALLI: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII EFECTOS SECUNDARIOS: (Deslizamientos por lluvias, incendios post-sismos) IMPACTO DEL EVENTO: NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV EP Pag. 1 Evaluacion Preliminar EFECTOS ADVERSOS SALUD HERIDOS EN HOSPITALES AMBULATORIOS CADAVERES MORGUE OTROS LUGARES RECURSO HUMANO DE SALUD AFECTADO HERIDOS* MEDICOS ENFERMERAS Otro personal MUERTOS * o incapacitados para laborar LINEAS VITALES SIN DAÑO AFECTADO DESTRUIDO FUNCIONA NO FUNCIONA DEFICIENTE SOLUC. LOCAL AYUDA EXT. OBSERVACIONES SIN DAÑO AFECTADO DESTRUIDO FUNCIONA NO FUNCIONA DEFICIENTE SOLUC. LOCAL AYUDA EXT. OBSERVACIONES HABITABLE NO HABITABLE DESTRUIDO AFECTADO DESTRUIDO AGUA POTABLE (ENTUBADA) ALCANTARILLADO ENERGIA TELECOMUNICACIONES TRANSPORTE VIVIENDA Y EDIFICIOS PUBLICOS CENTROS ASISTENCIALES EDIFICIOS PUBLICOS CENTROS DOCENTES LUGARES DE AFLUENCIA MASIVA VIVIENDAS INFEAESTRUCTURA PRODUCTIVA SIN DAÑO COMENTARIOS: SECTOR PRIMARIO AGRICULTURA GANADERIA SECTOR SECUNDARIO FABRICAS INDUSTRIAS SECTOR TERCIARIO COMERCIO BANCOS HOTELES OTROS EP Pag 2 EVALUACION PRELIMINAR RECURSOS DISPONIBLES TIPO CANTIDAD TIPO CANTIDAD HUMANOS MATERIALES ECONOMICOS ANALISIS DE NECESIDADES HUMANOS MATERIALES ECONOMICOS COMENTARIOS: EP Pag. 3 RECOLECCION DE INFORMACION FAMILIAR ELABORACION FECHA PRESNETADO POR: (Nombre) EVENTO UBICACIÓN ESPACIAL PROVINCIA (DEPARTAMENTO) MUNICIPIO AREA/ZONA: FAM. # AÑO DIA INFORMACIÓN INDIVIDUAL AREA ESPECIFICA CENSADA: SECTOR INTEGRANTES FAMILIA NOMBRE RESPONSABLE FAMILIA ADULTOS Nro. C.I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. MES M F ESTADO DE SALUD NIÑOS M VIVIENDA RURAL F RA NRA NECESIDADES ESATDO URBAN HABITABLE NO HABITAB DESTRUIDA ALIMENTA CION VESTIDO OTROS ESPECIFICAR 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. NIÑOS: 0 - 14 AÑOS M: MASCULINO - F: FEMENINO RA: REQUIERE ATENCION - NRA: NO REQUIERE ATENCION