Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la
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Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la transición de la cirugía endoscópica nasosinusal hacia la base del cráneo How to prevent vascular complications in the transition between sinonasal endoscopic surgery and skull base surgery Alfredo Herrera, MD*, Paula Andrea Téllez Cortés, MD**, Javier Andrés Ospina Díaz, MD*** RESUMEN La evolución de las técnicas endoscópicas transnasales ha permitido que hoy en día puedan manejarse lesiones benignas y malignas de difícil acceso en la base del cráneo. Sin embargo, esta evolución hacia cirugías mas complejas conlleva un mayor riesgo de lesión de estructuras neurovasculares. En este artículo revisaremos las claves para evitar y manejar las complicaciones vasculares que se presentan en la transición de cirugía endoscópica nasosinusal hacia la base del cráneo. Correspondencia * ** *** Profesor asistente. Sección Cirugía Endoscópica Senos Paranasales y Base de Cráneo. Unidad de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Residente de III año Otorrinolaringología. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Otorrinolaringólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Alfredo Herrera Cra 16 No 84 A-09, Consultorio 315, Centro Médico Almirante Colón Bogotá, Colombia. alfredoherreravivas@gmail.com Recibido: 15-I-2012 Aceptado: 22-II-2012 Suplemento, 137-144, marzo de 2012 marzo de 2012 - suplemento Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la transición de la cirugía endoscópica... Palabras clave: Complicaciones intraoperatorias, cirugía endoscópica transnasal, lesión de la carótida interna. ABSTRACT The evolution of the transnasal endoscopic techniques has allowed the management of malign and benign lesions located in sites with difficult access at the skull base know days. However, this evolution to more complex surgeries carries an increased risk of neurovascular injury. The purpose of this article is to review the key aspects to prevent and manage with the vascular complications that occur in the transition between sinonasal endoscopic surgeries to skull base surgery. Key words: Intraoperative complications, transnasal endoscopic surgery, carotid artery injury. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA Desde hace mas de 25 años la cirugía endoscópica transnasal ha sido utilizada con éxito para el manejo de las patologías inflamatorias de la nariz y los senos paranasales. Gracias al desarrollo de nuevas tecnologías, sistemas de navegación intraquirúrgico y el conocimiento detallado de la anatomía endoscópica transnasal, estos abordajes han evolucionado de una manera muy importante. Esta evolución nos tiene hoy en día realizando cirugías para resecar tumores benignos y malignos en zonas de difícil acceso en la fosa craneal anterior, media y posterior. Hay reportes en la literatura que hablan de una tasa de complicaciones vasculares en cirugía endoscópica nasosinusal y en cirugía de base de cráneo menor del 1% (1, 2). Sin embargo, la prevalencia exacta de las complicaciones vasculares en cirugía endoscópica de senos paranasales y base de cráneo no está claramente establecida, y probablemente esté subvalorada en los reportes de la literatura mundial. Como es de esperarse, esta transición entre la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales hacia los abordajes quirúrgicos de la base del cráneo conlleva un mayor riesgo de lesión de estructuras neurovasculares, por lo cual es indispensable conocer muy bien la anatomía de esta región y los corredores quirúrgicos diseñados para realizar esta cirugía, evitando lesionar estas estructuras para así realizar cirugías mas seguras y efectivas. Es imprescindible tener en cuenta que evitar este tipo de complicaciones es mejor que tratarlas. La clave para prevenirlas es respetar la curva de aprendizaje, tener un claro entendimiento de la anatomía endoscópica transnasal, revisar los posibles sitios de complicaciones vasculares en los estudios prequirúrgicos, seleccionar adecuadamente a los pacientes y trabajar en equipo utilizando una técnica de dos cirujanos a 4 manos en todos los pasos de la cirugía. En esta publicación revisaremos las claves para evitar complicaciones vasculares durante la transición de cirugía endoscópica nasosinusal hacia las cirugías mas complejas a nivel de la base del cráneo. También revisaremos cuales son las mejores alternativas de manejo actualmente disponibles, en caso de presentarse estas complicaciones. -138- La lesión de la arteria carótida interna (ACI) durante cirugía endoscópica de senos paranasales es bastante infrecuente. May y cols. reportaron un solo caso en 4691 pacientes (1) mientras que una revisión reciente de la literatura reporta un total de 28 casos (2). De acuerdo a las revisiones de los grupos de base de cráneo con mayor experiencia en cirugía endoscópica a nivel mundial la incidencia de complicaciones vasculares mayores en cirugía endoscópica es similar a la que se presenta con los abordajes tradicionales. Un estudio reciente realizado por el grupo de la Universidad de Pittsburgh, que buscaba determinar la incidencia de complicaciones en la cirugía endoscópica de base de cráneo en un período de tiempo de 10 años (en 800 pacientes con diferentes tipos de patologías), encontró 7 pacientes con lesiones vasculares mayores (0,9%), de los cuales solo 3 pacientes (0,4%) tuvieron un déficit neurológico permanente. En esta revisión los autores anotan que estas lesiones no se presentaron en sus primeros casos, sino mas bien comenzaron a aparecer en la medida que se comenzaron a hacer cirugías mas complejas (3). Alfredo Herrera, Paula Andrea Téllez Cortés, Javier Andrés Ospina Díaz ANATOMÍA RELEVANTE La mejor forma de evitar complicaciones vasculares en esta cirugía, es conocer a fondo la anatomía de esta región, vista desde una perspectiva endoscópica transnasal. A continuación revisaremos de una manera muy práctica, los puntos claves de la anatomía relevante que debe tenerse en cuenta para evitar la lesión de las estructuras vasculares con mayor riesgo de sangrado. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Otra forma de identificar la arteria etmoidal anterior es buscarla en su porción orbitaria, luego de resecar la lámina papirácea y siguiendo un plano subperióstico que siempre nos lleva a las arterias etmoidales anterior y posterior. Cuando se sigue este método se debe tener especial cuidado de no lesionar la periórbita para evitar la extrusión de la grasa orbitaria la cual obstruiría el campo quirúrgico. (Imagen 2). Arterias etmoidales anteriores y posteriores: Las arterias etmoidales, ramas de la arteria oftálmica, son muy importantes en los abordajes de la base anterior del cráneo, ya que puede comprometerse tanto en procedimientos “menores” para patología inflamatoria, como en cirugías mas complejas para patología tumoral. En los casos de tumores de base anterior del cráneo, es recomendable disecarlas y cauterizarlas para así disminuir la suplencia vascular del tumor y también para evitar lesionarlas inadvertidamente durante el procedimiento. En los estudios imagenológicos prequirúrgicos es posible identificar el curso de la arteria etmoidal anterior, las cuales se ven en los cortes coronales tomados en el nivel donde se aprecia el músculo oblicuo superior, y aparece como una pequeña saliente ósea en la pared medial de la órbita. Para la localización intraquirúrgica de las arterias etmoidales, debemos abrir las celdas etmoidales hasta la base del cráneo y exponer la lámina papirácea. Luego identificamos la región del domo, cuyo límite anterior es la sinusotomía frontal y el límite posterior es la arteria etmoidal anterior. (Imagen 1). Imagen 1. Identificación del domo. Identificación de la arteria etmoidal anterior ubicando el domo. En amarillo domo. OF: ostium del seno frontal SO: Celdilla supraorbitaria. AEA: Arteria etmoidal anterior. Imagen 2. Identificación de arteria etmoidal anterior en tumores de la base de cráneo anterior. Imagen Intraquirúrgica de un paciente con un Estesioneuroblastoma. Se disecó la Arteria Etmoidal Anterior que estaba nutriendo el Tumor para luego cauterizarla con el objeto de disminuir el sangrado. Arteria Etmoidal Anterior (AEA), Tumor (T) Perióstio (P). La arteria etmoidal posterior se encuentra entre 10 a 14 mm por detrás de la arteria etmoidal anterior (4). Puede identificarse justo por delante del esfenoides, casi en el límite entre el planum esfenoidal y el techo del etmoides. Buscando el periostio de la órbita puede llegar a identificarse también la emergencia de la arteria, de la misma forma en que se describió para la arteria etmoidal anterior. Es importante recalcar la estrecha cercanía que existe entre esta arteria y el nervio óptico, por lo cual recomendamos siempre disecar el nervio en su porción orbitaria, lo cual se hace siguiendo el plano subperióstico, justo detrás de la entrada de la arteria etmoidal posterior. Las arterias se pueden cauterizar con bipolar o se puede aplicar un clip vascular. (Imagen 3). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente tenga una arteria etmoidal media que contribuya con la irrigación del tumor, ya que la presencia de esta arteria puede ser causa de sangrados “inesperados”. En caso de que se identifique, debe ligarse o cauterizarse. -139- marzo de 2012 - suplemento Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la transición de la cirugía endoscópica... pterigomaxilar. La arteria maxilar interna debe cauterizarse siempre lo mas lateral posible, manejando los sangrados de lateral hacia medial, para ir controlando el sangrado de sus diferentes ramas. Es importante recalcar que como esta arteria es tortuosa y tiene muchas ramas, puede tener varios sitios de sangrado, cada uno de los cuales debe irse controlando paulatinamente. - Artéria carótida interna (ACI) Imagen 3. Identificación de arteria etmoidal anterior y posterior. Imagen de disección en cadáver que demuestra la disección Subperóstica para identificar las Arterias Etmoidales Anterior y Posterior izquierdas. Arteria Etmoidal Anterior (AEA), Perióstio (P), Arteria Etmoidal Posterior (AEP). - Arteria esfenopalatina y maxilar Interna La arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna, atraviesa el agujero esfenopalatino. Junto con sus ramas septal posterior y nasales posteriores laterales, la arteria esfenopatalatina es una fuente común de sangrado, no solo al lesionarse directamente, sino también porque muchos de los tumores nasosinusales, especialmente los que se originan de la fosa pterigopalatina, se nutren de estas arterias, por lo que es necesario identificarlas y cauterizarlas. El punto de reparo que nosotros empleamos para identificar la arteria esfenopalatina es la cola del cornete medio. Para acceder a ella se confecciona un colgajo en forma de palo de golf por debajo de la inserción de la cola del cornete medio y por encima de la trompa de Eustaquio, el cual debe ser lo suficientemente amplio para trabajar cómodamente. Posteriormente se eleva la mucosa hasta identificar la crista etmoidalis, la cual se diseca por encima y por debajo. Inmediatamente posterior a la crista se encuentra la arteria emergiendo del agujero esfenopalatino, donde una vez identificada se cauteriza o liga. Cuando es necesario cauterizar o ligar la arteria maxilar interna se debe acceder a la fosa pterigopalatina e infratemporal, realizando una maxilectomía medial, a través de la cual se identifica la pared posterior del seno maxilar que se fresa hasta llegar a identificar el contenido de la fosa -140- La arteria carótida interna es una de las arterias de mayor tamaño que pueden comprometerse en este tipo de intervenciones; la estrecha relación de las ACI con el seno esfenoidal hace que esta estructura vascular sea susceptible de lesionarse en este tipo de abordajes quirúrgicos. Se ha encontrado que en 4 a 22% de las veces la ACI se encuentra dehiscente en la pared lateral del seno esfenoidal, separándose únicamente por duramadre y por la mucosa del seno, lo cual hace mucho mas fácil su lesión. Así mismo, la pared ósea que recubre la ACI no tiene un espesor mayor de 0.5 mm lo que la hace insuficiente para protegerla (5). La celdilla de Onodi es la celdilla etmoidal que se neumatiza posterior, lateral y superior en el seno esfenoidal. Se presenta en 9 a 12% de pacientes pero hay estudios en cadáveres con una prevalencia hasta del 60% (6). Es importante identificar esta variante anatómica porque tanto el nervio óptico como la ACI pueden estar dehiscentes en el interior de esta celdilla y lesionarse inadvertidamente durante el procedimiento quirúrgico. En un estudio realizado por Rhoton y cols. encontraron que la ACI se encuentra protruyendo hacia el seno esfenoidal en 71% de los casos, y puede llegar a estar cerca de la línea media, a una distancia de tan solo a 4 mm (7). Estas variaciones anatómicas son fundamentales ya que pueden ser el punto clave para evitar un sangrado importante a este nivel. Así mismo, es de vital importancia identificar en TC prequirúrgico la relación de los septos intersinus esfenoidales con el canal óseo de la carótida interna, porque la manipulación de estos septos óseos sin la precaución necesaria puede llegar a lesiones catastróficas. En una de sus investigaciones Koitschev y cols. encontraron que el septum óseo del esfenoides se inserta en el canal carotídeo en 16,3% de los pacientes (8). Por esta razón se recomienda la utilización de un drill para disminuir el tamaño de los septos en lugar del uso de pinzas convencionales para evitar así la ruptura inadvertida de la carótida. Otro aspecto relevante para los abordajes transesfenoidales para la región selar es la distancia existente entre la carótida Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Alfredo Herrera, Paula Andrea Téllez Cortés, Javier Andrés Ospina Díaz interna en su segmento intracavernoso y la superficie lateral de la hipófisis. En uno de cada 4 casos se ha encontrado la carótida protruyendo hacia la superficie de la glándula y en los casos restantes la distancia entre la arteria y la superficie lateral de la hipófisis varía de 1 a 7 mm (promedio de 2.3 mm) haciéndola mas susceptible de lesionarse (9). posterior de los senos cavernosos. Este seno es el mas grande y constante que interconecta los senos cavernosos y es de gran relevancia debido a que produce un sangrado profuso de alto flujo pero de baja presión, que se puede lesionar en los abordajes transclivales para acceder a la fosa posterior (7). Dado que la ACI tiene un recorrido tortuoso a lo largo de su trayecto por la base del cráneo y por lo tanto puede lesionarse en diferentes niveles, se han descrito diferentes raparos anatómicos para identificar sus diferentes segmentos en cirugía endoscópica y así evitar lesionarla (10): CLASIFICACIÓN Las lesiones de estructuras vasculares pueden clasificarse de acuerdo a las siguientes características (10): - - - - - - - - - - - - Paraselar ACI vertical ACI horizontal Canal carotídeo ACI ascendente Receso óptico-carotídeo medial Pterigoides medial Nervio vidiano Trompa de Eustaquio Trompa de Eustaquio Tipo del vaso lesionado (Capilar, venoso, arterial) Tamaño del vaso (Menor vs. mayor) Flujo del vaso (Bajo flujo vs. Alto flujo) Presión del vaso (Alta presión vs. baja presión) Ubicación (Intracraneal o extracraneal) Tiempo de aparición (intraoperatorio o posoperatorio) Severidad de la complicación (Mayor o menor) Identificación de los pacientes con mayor riesgo MANEJO DEL SANGRADO Se han identificado como principales factores de riesgo para lesionar la ACI los siguientes (11): - - - - - - - - Relaciones anatómicas Dehiscencia de la carótida Septum esfenoidal insertado en la ACI ACI en la línea media Cirugía revisional Radioterapia previa Tratamiento previo con bromocriptina Acromegalia (estos pacientes tienden a tener arterias mas tortuosas y ectásicas) SENOS INTERCAVERNOSOS Y SENO BASILAR Los senos venosos que interconectan los senos cavernosos son denominados de acuerdo a su ubicación con respecto a la hipófisis. Los senos intercavernosos pueden existir en la parte anterior, superior, inferior o posterior de la glándula o incluso pueden llegar a ser inexistentes. Cuando existen conexiones anteriores y posteriores a la glándula la estructura completa se denomina seno circular. Es de especial relevancia el seno intercavernoso superior el cual debe identificarse y cauterizarse en los abordajes endoscópicos para la región supraselar, para evitar el sangrado de los mismos. Otra conexión venosa intercavernosa de vital importancia es el seno basilar, el cual se encuentra ubicado posterior al dorsum sellar y al clivus superior, conectando el aspecto Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico debe estar disponible todo el equipo necesario para el manejo de un sangrado importante antes que este se presente. Debe disponerse de gasas suficientes, abundantes cotonoides, doble succión independiente, electrocauterio mono y bipolar, materiales hemostáticos y sistemas de navegación cuando sea necesario. La colaboración de otro cirujano es indispensable para poder manejar de forma adecuada estos eventos indeseables. La técnica quirúrgica de 2 cirujanos a 4 manos ha sido utilizada por grupos de base de cráneo con gran experiencia a nivel mundial demostrando que la colaboración de un segundo cirujano durante todo el procedimiento ofrece grandes ventajas: Mejora significativamente la visualización del campo quirúrgico manteniendo una constante vigilancia de la periferia, aumenta la eficacia del procedimiento, asiste en la resolución de problemas durante la cirugía y provee una segunda opinión necesaria en momentos difíciles (10). En todos los casos es recomendable cauterizar gradualmente las ramas y las arterias que se vayan encontrando para disminuir el riesgo de sangrado, y adicionalmente, para garantizar una adecuada visualización del campo operatorio. Por otra parte, siempre debe tenerse un campo quirúrgico lo suficientemente amplio que permita trabajar con comodidad y acceder de forma fácil al sitio del sangrado para poder manejar una eventual complicación. En los abordajes de patologías de la fosa infratemporal y pterigopalatina recomendamos -141- marzo de 2012 - suplemento Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la transición de la cirugía endoscópica... realizar una septectomía posterior o un abordaje transeptal para mejorar el ángulo de visión del endoscopio y facilitar el manejo del instrumental. En casos seleccionados el paciente debe someterse a embolización selectiva 48 horas antes del procedimiento quirúrgico. Si existe una sospecha de compromiso de la ACI o un alto riesgo de lesionarse durante la cirugía, es conveniente realizar un test de oclusión carotídea preoperatorio para determinar la posibilidad de sacrificar la arteria si llega a ser necesario. En relación con la resección de tumores de la base del cráneo se debe mantener una técnica meticulosa y depurada para evitar complicaciones vasculares mayores. En la resección endoscópica se deben seguir los principios de disección microquirúrgica, utilizando una técnica de disección bimanual, haciendo un debulking del tumor en forma centrífuga para permitir una disección extracapsular de estructuras neurovasculares adyacentes, así como identificar y cauterizar los vasos nutricios del tumor (3). - Sangrado venoso Los sangrados venosos de bajo flujo usualmente provienen de laceraciones de la mucosa y el hueso canceloso que puede encontrarse al fresar el clivus. Este sangrado no solo puede llegar a ser muy incómodo para continuar el procedimiento quirúrgico, sino que también puede llegar a comprometer hemodinámicamente al paciente y por lo tanto se debe tratar de controlar antes de continuar la cirugía. Existen diferentes métodos publicados para controlar sangrados de bajo flujo. Todos ellos incluyen dos aspectos importantes: Presión y Paciencia. Para el manejo de estos sangrados se ha utilizado de forma efectiva la irrigación con solución salina caliente, idealmente a una temperatura de 40°, que es la que se ha determinado como la ideal para promover la coagulación (12). En general se utilizan materiales hemostáticos de forma efectiva para el control de estos sangrados como Surgicel ®, Avitene® y Floseal®. Algunos autores avocan por el uso de sanduches de Avitene® con un cotonoide, el cual se intercambia de forma constante hasta lograr el control del sangrado (12). En nuestro servicio utilizamos surgicel® con cotonoides que se recambian de forma constante hasta lograr el control del sangrado. Para el sangrado de hueso canceloso es útil realizar fresado con fresa diamantada sobre el hueso y utilizar cera ósea ejerciendo presión con un cotonoide. También pueden -142- utilizarse materiales hemostáticos como los anteriormente mencionados. Los sangrados venosos de alto flujo se pueden encontrar al lesionar los senos cavernosos o los senos intercavernosos. Así mismo este tipo de sangrado venoso de alto flujo pero de baja presión se puede encontrar al lesionar el plexo venoso basilar en los abordajes transclivales. Para el manejo de estos sangrados debe identificarse el sitio de sangrado y cauterizarse con electrocauterio bipolar, manteniendo una irrigación constante para evitar la dispersión de energía y el daño de otros tejidos. En estos sangrados también es útil el uso de materiales hemostáticos como Floseal® o Surgiflo®, teniendo en cuenta siempre la clave: Presión y Paciencia. - Sangrado arterial Al lesionar arterias de pequeño calibre, como las arterias perforantes, nos enfrentamos a sangrados arteriales de bajo flujo, para los cuales deben utilizarse las mismas técnicas descritas para el control del sangrado venoso de alto flujo. Se recomienda el uso de electrocauterio, manteniendo irrigación constante con solución salina para evitar lesión por calor del tejido adyacente. Algunos autores han descrito el uso de taponamiento selectivo, el cual se recomienda en casos seleccionados, por el riesgo de sangrado retrógrado. En los casos en los que sea necesario realizar taponamiento, se sugiere realizar un taponamiento focal que ejerza presión sobre el área de sangrado, pero que a la vez permita la irrigación normal del tejido adyacente (12). Los sangrados arteriales de alto flujo provienen de arterias de gran calibre. En estos casos debe tenerse en cuenta no sacar la succión en ningún momento para evitar que la sangre impida la visualización directa del sitio de la lesión, debe disponerse de una segunda succión y tratar de identificar el sitio exacto del sangrado para controlarlo con electrocauterio. El uso de electrocauterio bipolar está recomendado en casos de sangrados intracraneales o que se encuentren en relación con estructuras nerviosas como es el caso de la arteria etmoidal posterior (por el riesgo de lesión del nervio óptico) como habíamos mencionado anteriormente. El manejo de sangrado por lesión de la ACI merece consideración especial. Cuando se presenta un sangrado profuso de alta presión como este se recomienda tratar de controlar el sangrado con electrocauterio bipolar en el sitio de la lesión y, en caso de no ser posible, taponar inmediatamente. El empaquetamiento debe ejercer la presión suficiente para controlar el sangrado pero que Alfredo Herrera, Paula Andrea Téllez Cortés, Javier Andrés Ospina Díaz no logre ocluir el flujo vascular a través del vaso (2). Durante estas maniobras es recomendable mantener al paciente normotenso para garantizar la perfusión cerebral contralateral (12). Una vez el paciente se encuentre taponado, con control parcial del sangrado, debe ser llevado inmediatamente a radiología intervencionista para realizar una arteriografía y realizar el manejo definitivo del sangrado con los diferentes métodos disponibles; si es posible, se colocará un stent, de lo contrario, se realizará oclusión permanente del vaso sacrificándolo. Durante la exploración endovascular el otorrinolaringólogo debe estar disponible para retirar el taponamiento nasal, en caso de que este se encuentre con demasiada presión dificultando la identificación del sitio del sangrado. En un estudio reciente realizado por Valentine y cols. compararon la eficacia de la hemostasia de varios materiales absorbibles en caso de lesión de la arteria carótida. Los resultados demostraron que el parche con injerto de músculo era el método mas efectivo con un tiempo promedio de 11 minutos y 25 segundos para lograr hemostasia (13). Actualmente existen modelos de experimentación animal para entrenamiento en manejo de sangrados de la ACI en cirugía endoscópica. Valentine y Wormald desarrollaron un modelo con cabezas de simulación SIMONT (Sinus Model Otorhino Neuro Trainer, Prodelphus -Brasil) con arterias carótidas de ovejas vivas para semejar un episodio de sangrado por lesión de estas estructuras en cirugías de base de cráneo. Utilizando este modelo realizaron un estudio simulando 42 lesiones de carótida y 25 lesiones venosas, y encontraron que la mejor forma de mantener un campo quirúrgico adecuado para identificar y lograr controlar adecuadamente el sangrado es con la colaboración de un segundo cirujano, utilizando una succión gruesa (con un calibre de 12 Fr o mayor), ubicar la succión en la fosa nasal contralateral a la del endoscopio y evitar que la succión se tape con la pared del vaso (13, 14). En este estudio los autores hacen referencia a la incomodidad que el colgajo septal puede representar durante el control de un sangrado profuso, llegando incluso a obstruir la succión por lo que recomiendan utilizar una succión para empujar el colgajo hacia la nasofaringe mientras que se utiliza la otra succión para limpiar el campo quirúrgico. En nuestra opinión es mas fácil ocultar el colgajo en la nasofaringe con una gasa de forma rutinaria después de ser confeccionado, este sencillo procedimiento evita que se obstruya la succión y permite que se tengan dos succiones disponibles para mantener limpio el campo quirúrgico y así facilitar el adecuado control del sangrado. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello CASO CLÍNICO En nuestra experiencia solo hemos tenido un caso de lesión de la ACI. La complicación ocurrió durante una resección endoscópica transnasal por un abordaje transplanar-transtubercular-transelar de un paciente con un macroadenoma hipofisiario con gran extensión supraselar. (Imagen 4) Durante el procedimiento quirúrgico se realizó una lesión puntiforme de la ACI paraselar obteniendo un sangrado de alto flujo y alta presión, que se controló con un taponamiento con gasas y presión digital en la carótida cervical. El paciente fue llevado inmediatamente a realización de arteriografía sin identificar sangrado activo y el taponamiento se retiró 10 días después de la cirugía sin presentar nuevos episodios de sangrado. El paciente no presentó déficit neurológico posterior al procedimiento y arteriografías posteriores no evidenciaron resangrado ni formación de pseudoaneurismas (Imagen 5). Imagen 4. Macroadenoma hipofisiario TC en corte sagital de macroadenoma hipofisiario con gran extensión supraselar. Imagen 5. Arteriografía posoperatoria Arteriografía sin evidencia de sangrado. Adecuado flujo a través de la arteria carótida interna. No se identifican pseudoaneurismas. -143- marzo de 2012 - suplemento Cómo evitar las complicaciones vasculares durante la transición de la cirugía endoscópica... CONCLUSIONES En los últimos años la cirugía endoscópica transnasal se ha convertido en una opción cada vez mas utilizada para abordar patologías complejas de la base del cráneo. Esto exige que los cirujanos tengan un profundo entendimiento de la anatomía endoscópica y tengan la habilidad necesaria para enfrentarse a posibles complicaciones asociada a estos procedimientos. Algunas recomendaciones para disminuir el riesgo de estas complicaciones son: BIBLIOGRAFÍA 1. May M, Levine HL, Mester SJ, et al. Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 2108 patients-incidence and prevention. Laryngoscope. 1994; 104 (9): 1080-1083. 2. Valentine R, Wormald PJ. Carotid artery injury after endonasal surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2011 Oct; 44 (5): 1059-1079. Epub 2011 Jul 21. 3. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Thomas A, Gardner P, Zanation A, Duz B, Stefko ST, Byers K, Horowitz MB. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg. 2011 Jun; 114 (6): 1544-1568. Epub 2010 Dec 17. 4. Han JK, Becker SS, Bomeli SR, Gross CW. Endoscopic localization of the anterior and posterior ethmoid arteries. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec; 117 (12): 931-935. - Identificar pacientes con mayor riesgo y revisar detalladamente las imágenes preoperatorias. 5. Fujii K, Chambers SM, Rhoton AL Jr. Neurovascular relationships of the sphenoid sinus. A microsurgical study. J Neurosurg 1979; 50: 31-39. - Utilizar la técnica de 2 cirujanos a 4 manos en todos los pasos de la cirugía. 6. - La mejor alternativa para manejo del sangrado depende de las características del mismo. Cho JH, Kim JK, Lee JG, Yoon JH. Sphenoid sinus pneumatization and its relation to bulging of surrounding neurovascular structures. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010 Sep; 119 (9): 646-650. 7. Renn WH, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the sellar region. J Neurosurg. 1975; 43: 288-298. - En lesiones vasculares mayores controlar con arteriografía en el posoperatorio para detectar complicaciones tardías como pseudoaneurismas. 8. Koitschev A, Baumann I, Remy CT, et al. Rational CT diagnosis 9. Rhoton AL Jr. The sellar region. Neurosurgery. 2002 Oct; 51 (4 Suppl): S335-S374. - Tomar cursos de disección endoscópica, - Respetar la curva de aprendizaje para abordar patologías con mayor complejidad. Aunque se han desarrollado nuevas tecnologías que permiten disminuir el riesgo de estas complicaciones como el neuronavegador intraquirúrgico, las imágenes diagnósticas intraoperatorias y el aspirador ultrasónico, estas son solo ayudas y, por lo tanto, sigue siendo indispensable el conocimiento de la anatomía endoscópica, el desarrollo de habilidades quirúrgicas y el adecuado conocimiento del manejo de las posibles complicaciones que pueden presentarse. before operations on the paranasal sinuses. HNO. 2002; 50: 217-222. 10. Carrau RL, Fernández-Miranda C, Prevedello DM, Gardner PA, Snyderman CH, Kassam AB, Management of vascular complications during endoscopic skull base surgery, Chapter 45, Transnasal endoscopic skull base and brain surgery. 2011. 11. Valentine R, Wormald PJ. Carotid artery injury after endonasal surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2011 Oct; 44 (5): 1059-1079. Epub 2011 Jul 21. 12. Kassam A, Snyderman CH, Carrau RL, Gardner P, Mintz A. 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