QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS

Clase 3 (no hubo 4 pq reviso la solemne)
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS (TBC)
Importancia clínica: encontrarse con un caso de TBC en zonas aisladas.
Enfermedad mundial: en chile estaba controlada, pero ha ido en aumento por contagio de
inmigrantes de Perú y Bolivia, países en los cuales la enfermedad no está controlada.
Historia
• Enfermedad antigua à ”¿enfermedad del pasado?”
• Grave à ha ido aumentando y conlleva pérdida importante a nivel de gobierno, ya que
afecta al individuo y al entorno.
• Altamente contagiosa (1° problema importante)
• Aparición de nuevas cepas multiresistentes a la acción de los quimioterápicos
(2° gran problema de la TBC)
• Apogeo de la enfermedad: época romántica; pero data del 3700 a.C
• En la edad media: Asociada a la pobreza y aumento de la poblaciónà conocida como
“la gran peste blanca”
• En América era casi desconocida y se dice que llegó con los conquistadoresà aunque
esto se puso en duda porque se encontraron momias en Perú con “signos del mal de
Pott” (signos de TBC)
Primer Agente causal:
• Mycobacterium bovis: afectaba sólo a los animales y no era transmisible al
hombre; sin embargo, se cree que Mycobacterium tuberculosis es una
mutación de M. bovis y está sí afecta al hombre.
Generalidades:
•
Aunque se conoce el agente causal de la enfermedad y hay drogas suficientemente
eficaces, no se ha podido erradicar à enfermedad no controlada a nivel mundial.
•
Más de 20000 personas desarrollan la TBC activa y 5000 mueren
•
Problema en todo el mundo
•
El ministerio de salud se puso un plazo (bicentenario) para lograr una tasa de
eliminación avanzada de la TBC (10 por cada 100.000 habitantes con tuberculosis),
que lógicamente no alcanzaremos por la inmigración de peruanos y bolivianos.
Agente Causal:
Micobacterias causantes de TBC:
Ø M. tuberculosis
Ø M. bovis
Ø M. africanus
Ø Bacilo de Calmette–Guerin (BG) (bacilo que se emplea atenuado como vacuna a
los 6 años para prevenir la posibilidad de contraer TBC)
Es un bacilo aerobio, inmóvil, no formador de esporas, altamente resistente,
resistente a la desecación. Puede permanecer viable por semanas o meses en el
esputo (por ello es importante tratar a estos pacientes rápidamente para evitar un alto
contagio y propagación de la enfermedad)
Sensible a la luz, lo destruye el calor, muere por pasteurización (proceso por el
que la leche es sometida a altas temperaturasà muere la leche infectada por el bacilo
sin destruir a la leche; por esto es preferible no tomar leche directa de la vaca (sin
embargo, las vacas también son tratadas para evitar la infección por M. bovis)
Antes de la Quimioterapia: (lo que se hacía antes de la existencia de quimioterapia)
•
•
•
Mejorar las defensas del enfermo: reposo, buena alimentación, higiene aceptable.
Enfermedad estigmatizante: asociado a pobreza, miseria, asociada a malos hábitos.
Enfermo aislado de la sociedad: se ocultaba su diagnóstico (similar a lo que ocurría
con los leprosos), pero todo enfermo de TBC sabía que iba a morir (no había Tto).
Con la introducción de la Quimioterapia: con esto apareció la etapa de la “curación”
1954à se introdujeron 2 fármacos importantes que dieron un tratamiento exitoso a la
TBC:
Ø ISONIAZIDA
Ø PAS (ácido paraaminosalicílico)
“Enfermedad curable, pero que debe cumplir ciertos requisitos para evitar el fracaso del
tratamiento” (independiente del tipo de fármaco)
Objetivos del tratamiento:
• Curar
• Eliminar capacidad de contagio (porque es altamente contagiosa)
• Evitar recaídas o fracasos del Tto
Tratamiento debe ser:
•
•
•
Asociado: para evitar la aparición de Resistencia (nunca dar monoterapia, siempre
son 3 o 4 sustancias empleadas en su Tto)
Prolongado: debe durar como mínimo 7 meses (antes eran 9, pero los nuevos
fármacos pueden disminuirlo incluso en 6 o 7 meses)
Controlado: (lo más importante) el paciente debe estar bajo supervisión directa
del médico, realizarse constantemente baciloscopias.
QMT de la TBC:
Se utilizan fármacos bactericidas y bacteriostáticos:
1. Fármacos de 1° Línea: aquellos que inician el Tto de la TBC
• Bactericidas
o Isoniazida (quimioterápico)
o Estreptomicina (ATB)
o Rifampicina (ATB)
o Pirazinamida (quimioterápico)
• Bacteriostáticos
o Ethambutol (quimioterápico)
2. Fármacos de 2° Línea: se administran si es que existen reacciones adversas con los
de 1° Línea.
• Bactericidas:
o Kanamicina (ATB)
o Amikacina (ATB; aminoglucósido)
o Capreomicina (ATB)
• Bacteriostáticos:
o Ethionamida
o Ácido paraminosalicílico
o Cicloserina
Resistencia Bacteriana: el bacilo de la TBC adquiere fácilmente resistencia bacteriana;
por eso el Tto se realiza con asociaciones de varios fármacos.
•
•
•
Natural: se presenta sin que la cepa haya estado expuesta al QM (pero nosotros
conocemos la sensibilidad de las cepas frente a cada fármaco)
Secundaria (o adquirida): por incorrecta administración del QM: por esto es importante
que existe supervisión médica y que el paciente cumpla rigurosamente su Tto.
Primaria: en pacientes que han sido contagiados por pacientes con cepas con
resistencia secundaria.
Fármacos de 1° Línea:
Bactericidas:
1. ISONIAZIDA (Fármaco de primera línea en cualquier Tto quimioterápico)
Es la hidracida del ácido nicotínico y es el fármaco:
Ø Más eficaz
Ø Menos tóxico (a pesar de que tiene reacciones adversas importantes)
Ø De más bajo costo (en Chile es gratuito, al igual que todo el Tto de la TBC)
Mecanismo de acción:
•
Inhibe síntesis de ácido micólicos: constituyentes principales de la pared celular de
micobacterias, con acción bactericida à impiden la formación de la pared (bacilos
mueren por diferencias osmóticas).
Las Micobacterias deben estar en constante replicación o formación de la pared para
poder inhibir a los ácidos micólicos, porque no los inhibe si ya están formadosà
consecuencia clínica del mecanismo de acción de este fármaco.
Espectro de acción:
•
Eficaz sobre M. tuberculosis y en micobacterias atípicas sólo en: M. kansasii
(micobacteria que generalmente es oportunistaàataca a inmuno deprimidos)
•
Bacteriostático de bacilos en reposo, pero bactericida cuando están en fase de
división rápida à similar a la acción de las Penicilinas que tienen acción bactericida si
se está formando la pared celular, pero si la pared ya está formada no tienen acción
inhibitoria; por esto los beta lactámicos tienen acciones bactericidas sólo en procesos
agudos, sino es bacteriostático.
Reacciones adversas: dentro de todos los fármacos, son las reacciones menos graves J
(pero igual son graves xD)
•
•
•
•
Gastrointestinales: por ser de administración oral y diarias son las principales
(nauseas, vómitos y diarreas). Dato: prácticamente todos estos QM son de adm. oral.
Alérgicas: la mayoría de los fármacos producen estos problemas (EJ: fiebre,
erupciones maculopapulares), pero esto no hace que cortemos el tratamiento.
Polineuritis: ocurre generalmente con las primeras dosis de isoniazida, por
competencia por coenzima de Vitamina B6 (porque es un ácido micotónico). Sin
embargo, esto tampoco hace cortar el Tto à es mejor administrar más Vitamina B6
vía im. Que se produce por una disminución de esta vitamina.
Hepatitis: 15 – 20% de los pacientes presentan alteración en las transaminasas
pirúvicas. Sólo por esta reacción adversa se podría cambiar el fármaco à siempre y
cuando se detecte la hepatitis como tal.
2. RIFAMPICINA
Es un antibiótico macrocíclico, no aminoglucósido; su estructura es muy semejante a
aminoglucósido pero no lo es. Es producido por S. Mediterranei.
Mecanismo de acción: inhibir síntesis de RNA por inactivación de la RNA polimerasa
dependiente de DNA, que son exclusivas del micobacterio, las de la célula eucariota
tienen una estructura diferente, por lo que no las afecta. Su acción es bactericida.
Espectro de acción: el problema de la Rifampicina es que su espectro de acción es
excelente (cocos y bacilos gram + y gram -, estafilococo dorado, escherichia coli,
pseudomonas, proteus, haemophilus influenza, neisseria meningitidis, etc, y su
actividad frente a mycobacteria tuberculosis, y todos los mycobacterios es excelente,
por lo que la OMS decidió dejar este antibiótico solamente para atacar la tuberculosis.
Esto no significa que en casos muy graves de otras infecciones uno no pueda acudir a
la Rifampicina.
Reacciones adversas:
Reacciones inmunoalérgicasà Reacciones cutáneas, síndrome “flu” semejante a
gripe, alteraciones hematológicas. En general estas no son de cuantía y no hacen que
el grupo médico deba cambiar el antibiótico.
Toxicidad hepática: aparece a 8-10 días en un 1-4%. Esta eventualidad si hace que
el tratamiento deba ser cambiado.
Interacciones: Potente inductor enzimático, por lo que hay que tener mucho cuidado
con la interacción con otros fármacos, aun así lo mas importante es tratar la
tuberculosis. Aumenta el metabolismo de él y otros fármacos como corticoides,
anticoagulantes, hipoglicemiantes, etc.
3. PIRAZINAMIDA
Quimioterápico, también de primera línea. Análogo sintético de nicotinamida, que
actúa mejor a pH ácido.
Mecanismo de acción: No se sabe muy bien al respecto pero se cree que interfiere
con el metabolismo de la nicotinamida sólo en mycobacterio humano, en el cual tiene
una acción bactericida.
Espectro de acción: solamente bacilo tuberculoso variedad humana.
Reacciones adversas (son importantes): alta toxicidad hepática, dosis dependiente y
cuando aparece la ictericia hay que cortar inmediatamente el tratamiento con
pirazinamida.
Artralgia: en hombros, rodillas, dedos, y que son tratables con AINES.
Hiperuricemia: depósito de ácido úrico en articulaciones (gota) por inhibir secreción
tubular de ácido úrico, que no hace cortar el tratamiento, solo hay que administrar
fármacos anti gotosos.
4. ESTREPTOMICINA
Es un aminoglucósido. Solo vía parenteral. Solo usar en cepas resistentes.
Mecanismo de acción: Inhibe síntesis proteica por unión a sub-unidad 30s ribosomal,
impidiendo síntesis proteica y alteran el RNAm. Su acción es altamente bactericida a
pesar de que por su mecanismo de acción debiera ser bacteriostático. Tiene efecto
post antibiótico.
Espectro de acción: Bactericida sobre el bacilo de la tuberculosis (bacilo de Koch) y
otras cepas de mycobacterios no tuberculosas son igualmente sensibles
(oportunistas). Las cepas que son resistentes a otros fármacos, son sensibles a
estreptomicina.
Un problema es su administración parenteral.
Reacciones adversas: alergia, ototoxicidad
(reversible). Otros: a dosis altas parestesia bucal.
(irreversible),
toxicidad
renal
5. ETHAMBUTOL
Sigue siendo de primera línea pero es un fármaco bacteriostático.
Mecanismo de acción: El mecanismo exacto es desconocido por lo que se supone que
bloquea la incorporación de ácidos micolícos en la pared del mycobacterio, teniendo
acción bacteriostático.
Espectro: aquí radica la importancia del ethambutol en el tratamiento de la
tuberculosis ya que todas las cepas de mycobacterium tuberculosis están dentro de su
espectro y los otros complejos oportunistas que aparecen en inmuno comprometidos,
los complejos avium y kansasii. Además, cepas resistentes a isoniazida y
estreptomicina son sensibles a ethambutol.
Indicaciones: ante resistencia primaria a los otros fármacos.
Contraindicaciones: alérgicos a la sustancia, pacientes con neuritis de base y niños
menores de 5 años. Estas contraindicaciones son por las reacciones adversas.
Reacciones adversas: neuritis retrobulbar (dosis dependiente), visión borrosa, baja
agudeza visual, manchas ciegas, ceguera para colores rojo y verde (reversibles) pero
un niño de 5 años no tiene como expresar que pierde la visión de colores
(contraindicación), hiperuricemia.
Normas de tratamiento de Tuberculosis:
Todas las formas de TBC deben curarse con quimioterápicos.
Cada enfermo no tratado implica un riesgo, para él y para la sociedad.
Todos los medicamentos deben administrarse una vez al día y que sean
preferentemente de administración oral.
Es más importante considerar la administración de la totalidad de las dosis que la
duración del tratamiento porque así se evita la resistencia.
La detección y el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos.