OSTEOMUSCULAR Espondilitis anquilosante Etanercept, un fármaco prometedor. La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento específico eficaz. El etanercept, un fármaco inhibidor del factor de necrosis tumoral a podría ser útil en el tratamiento de esta enfermedad debido a la implicación de esta citoquina en las espondiloartritis. Con esta premisa se ha realizado un reciente ensayo clínico que ha evaluado el uso de este fármaco en espondilitis anquilosante observándose una mejoría rápida, significativa y sostenida en los pacientes con esta patología. La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a la columna vertebral y articulaciones sacroilíacas aunque también pueden verse implicadas otras articulaciones, tendones y ligamentos de distintas zonas corporales. Los síntomas más característicos de esta enfermedad son anquilosis esquelética axial, inflamación en el área de inserción de los tendones (entesitis) y ocasionalmente artritis periférica. Aunque la incidencia de esta enfermedad es relativamente baja afectando a 1-2 de cada 1000 personas, las tasas de dolor y discapacidad en estos pacientes son parecidas a las de aquellos con artritis reumatoide. Actualmente no se dispone de un tratamiento específico paliativo para la espondilitis anquilosante. Los agentes farmacológicos más utilizados en el alivio de esta alteración son los antiinflamatorios no esteroídicos, aunque también se utilizan otros fármacos como la sulfasalazina, corticoesteroides y agentes inmunosupresores como el metotrexato. El factor de necrosis tumoral a (FNT- a) es una citoquina que juega un papel importante en la función inmune normal y en la cascada de reacciones que causan el proceso inflamatorio de la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. El FNT- a podría asimismo estar implicado en la patogénesis de la espondilitis anquilosante y otras formas de espondiloartritis. A este respecto se ha observado un aumento de la expresión del FNT- a en el suero, líquido sinovial y articulaciones sacroilíacas de pacientes con espondilitis anquilosante. Por otra parte, también se ha registrado desarrollo de anquilosis axial y entesopatías que se asemejan a la espondilitis anquilosante humana en ratones transgénicos con una expresión incrementada de FNT- a. El etanercep es un inhibidor competitivo de la unión del FNT a sus receptores de la superficie celular aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa en adultos y de la artritis crónica juvenil activa poliarticular en niños de 4-7 años cuando el tratamiento con metotrexato es insuficiente o está contraindicado. Un reciente ensayo clínico aleatorio, doble ciego y controlado con placebo ha evaluado el uso de etanercept para el tratamiento de la espondilitis anquilosante. Se consideraron 40 pacientes con espondilitis anquilosante inflamatoria y activa a los que se asignó a tratamiento con etanercept (25 mg) o con placebo a razón de dos inyecciones subcutáneas semanales durante cuatro meses y a los que se permitió continuar con el tratamiento habitual con AINEs, corticosteroides orales y otros fármacos antirreumáticos. La variable principal del estudio fue la combinación de las mejorías observadas en las medidas de rigidez matutina, dolor vertebral, estado funcional, valoración global de la enfermedad por el paciente e hinchazón de las articulaciones. Los resultados del estudio registraron una respuesta al tratamiento a los 4 meses en el 80% de los pacientes del grupo con etanercept frente al 30% de los pacientes del grupo placebo. Las mejorías observadas se refirieron a varias variables relativas a la actividad de la enfermedad como rigidez matutina, dolor espinal, estado funcional, calidad de vida, inflamación tendinosa, expansión del tórax, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, las cuales fueron significativamente superiores en los pacientes incluidos en el grupo tratado con etanercept. Asimismo, la respuesta al tratamiento observada se estableció rápidamente y no disminuyó a lo largo del tiempo. Con respecto a los efectos adversos, el etanercept fue bien tolerado sin registrarse diferencias significativas en las tasas de efectos adversos en ambos grupos. Según el presente estudio, el tratamiento con etanercept parece dar lugar a mejoras significativas en los parámetros axiales y periféricos de la espondilitis anquilosante, mostrando una respuesta rápida y sostenida en el tiempo. En especial hay que tener en cuenta la reducción observada con respecto a la rigidez, dolor y limitaciones funcionales ya que estos problemas son los reportados principalmente por los pacientes con espondilitis anquilosante y se encuentran entre las causas primarias de discapacidad. Tan sólo existen otros dos ensayos clínicos abiertos que han evaluado el uso de otro inhibidor de FNT- a (infliximab) en el tratamiento de espondilitis anquilosante. A pesar de las diferencias en el diseño de ambos estudios, ambos arrojaron resultados similares con respecto a la mejoría significativa de distintas variables de la enfermedad dentro de las 2 y 6 semanas del inicio de la terapia con infliximab. Dentro de los efectos adversos observados en el presente estudio con etanercept, hay que tener en cuenta los síntomas neurológicos observados en un paciente ya que existen informes de enfermedad desmielinizante en pacientes con artritis reumatoide o artritis psoriásica tratados con este fármaco. En el paciente de este estudio con síntomas neurológicos no se identificaron anomalías clínicas o de laboratorio y los síntomas no se exacerbaron cuando se retomó el tratamiento con etanercept. No obstante, debido a que existen limitaciones en el conocimiento del efecto de la terapia anti FNT- a en el sistema nervioso central, se recomienda una monitorización cuidadosa en los pacientes que reciben este tipo de fármacos. En resumen, los resultados del presente ensayo clínicos sugieren que etanercept es capaz de mejorar muchos de los síntomas discapacitantes de la espondilitis anquilosante y puede utilizarse de forma segura en combinación con otros fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores. La escasez de terapias eficaces para esta enfermedad remarca la importancia de estos resultados, sin embargo, todavía son necesarios estudios a largo plazo con un número más grande de pacientes para delimitar seguridad y eficacia de etanercept en la progresión de la enfermedad. Gorman J, Sack K Davis J. Tretatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor a. N Engl J Med. 2002; 346:1349-56.