CUIDADOS DE LA VEJIGA EN ADULTOS CON LESIÓN MEDULAR: Una Guía para la Práctica Clínica de los Profesionales del Cuidado de la Salud Consorcio para la Medicina Medular Guía Clínica Práctica Apoyado financiera y administrativamente por la Asociación de Veteranos Paralíticos de América Consorcio para la Medicina Medular Organizaciones pertenecientes Médula Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitación Asociación Americana de Neurocirujanos Asociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares Asociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones Medulares Academia Americana de Médicos de Urgencias Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación Asociación Americana de Terapia Ocupacional Sociedad Americana de Paraplejia Asociación Americana de Fisioterapia Asociación Americana de Psicología Asociación Americana de Lesión Medular Academia Americana de Fisioterapeutas Asociación de Enfermeras de Rehabilitación Fundación Christopher Reeve para la Parálisis Congreso de Neurocirujanos Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitación Sociedad Internacional de la Medula Espinal Departamento de los EE.UU. para los Veteranos Veteranos Paralíticos de América CUIDADOS DE LA VEJIGA EN ADULTOS CON LESIÓN MEDULAR: Guía Clínica Práctica para los Profesionales del Cuidado de la Salud. Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América, © Copyright 2006, Veteranos Paralíticos de América. No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos. Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la información especializada disponible en 2006. Los usuarios de esta guía deberán revisar periódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidos son razonablemente concordantes con la clínica diaria. Agosto 2006 íNDICE IV. V. VI. VII. VIII. Preámbulo Prólogo Agradecimientos Comité de miembros Colaboradores 1 Resumen de las Recomendaciones 7 El Consorcio para la Medicina Medular Directrices para el desarrollo del proceso Metodología 13 Introducción Anatomía y Fisiología del Tracto Urinario Superior e Inferior Tracto Urinario Superior Tracto Urinario Inferior Neuroanatomía del Tracto Urinario Inferior Clasificación de las Disfunciones en la Micción Evaluación Urológica Seguimiento Urológico 17 Recomendaciones Sonadaje Intermitente Maniobras de Credé y Valsalva Sonadje Permanente Alfa bloqueantes Inyección de Toxina Botulínica Prótesis intra-Uretrales Esfinterotomía Transuretral Estimulación Eléctrica y Rizotomía Sacra Posterior Ampliación vesical Derivación Urinaria Continente Derivación Urinaria Ileovesicostomía Cutánea 42 Recomendaciones para Futuras Investigaciones 43 Apéndice A: Distintos Métodos Consideraciones Económicas 43 Referencias 50 Índice de Cuidado de la Vejiga, Preámbulo La Vejiga Neurógena se produce en la mayoría de los individuos con lesión medular. Durante la Primera Guerra Mundial, el 39% de los heridos con lesión medular fallecieron como consecuencia una de infección urinaria. Durante la Segunda Guerra Mundial, esta cifra bajó hasta el 10%, pero la causa más común de fallecimiento en los lesionados medulares fue el fallo renal. En la actualidad, aunque las infecciones urinarias son frecuentes entre los lesionados medulares, el fallecimiento por este motivo es muy raro. Además, menos del 3% de las muertes tras una lesión medular se pueden atribuir al fallo renal. Este impresionante descenso en la morbilidad y mortalidad por causas urológicas se debe a la aparición de los antibióticos, a un correcto cuidado de la vejiga y una monitorización frecuente del tracto urinario superior e inferior. Esta guía se desarrolló para describir los distintos métodos del cuidado de la vejiga en individuos adultos con lesión medular. El plantel decidió dirigir esta guía no sólo a los cuidadores familiarizados con las lesiones medulares, sino también a aquellos que raramente tratan individuos con lesión medular. Fue también decisión del plantel no recomendar un método de cuidado específico, sino discutir las indicaciones, ventajas, desventajas, aspectos del cuidado y consideraciones económicas de cada uno de los métodos más populares. Hay un par de razones para ello. La primera es que no hay pruebas científicas sólidas que indiquen que un método es superior a los otros. La segunda razón es que si se familiariza a los profesionales del cuidado de la salud con los distintos métodos, éstos podrán ofrecer la mejor ayuda y consejo a sus individuos. Es importante que los enfermos con lesión medular, entiendan los pros y los contras de los distintos métodos del cuidado de la vejiga de una manera ecuánime y objetiva. La educación del individuo debería incluir una conversación equilibrada sobre los efectos que cada método tendrá sobre la salud, el estilo de vida y la sexualidad, así como el coste comparativo y la disponibilidad de expertos para realizar el seguimiento. Después de haber sopesado los distintos factores, se podrá tomar la decisión acerca de qué método elegir. Para el desarrollo de esta guía, los miembros del plantel revisaron la literatura científica y recabaron la opinión de expertos. El objetivo fue proporcionar a los individuos con lesión medular y a los cuidadores de la salud que les aconsejan, la mejor y más actualizada información acerca de las distintas técnicas para el cuidado de la vejiga. Entre las recomendaciones de la guía se encuentran quién es –y quién no–, un buen candidato para cada método, así como las contraindicaciones asociadas. Haciéndolo de esta manera, el panel pretendió listar las características más comunes de cada método, según la literatura, en lugar de intentar discutir cada posible motivo por el que un determinado método debería o no ser usado. Espero que esta guía le sea de ayuda en su práctica diaria al cuidado y consejo a lesionados medulares que padecen vejiga neurógena. También espero que esta guía sirva de estímulo para el desarrollo de futuros estudios en este área tan importante. Todd A. Linsenmeyer, MD. Presidente Prólogo Las complicaciones urinarias, incluyendo las infecciones del tracto urinario y el fallo renal fueron en un tiempo la primera causa de muerte entre los individuos con lesión medular. Gracias fundamentalmente a los importantes avances en el cuidado de la vejiga neurógena durante los últimos cuarenta años, ahora la esperanza de vida de los individuos con lesión medular se acerca a la de la población general. Aunque las infecciones del tracto urinario siguen siendo una complicación frecuente para muchos individuos con lesión medular, el fallo renal es raro. Ningún otro sistema orgánico ha sido estudiado tan a fondo entre los lesionados medulares como el urinario. Ningún otro sistema orgánico ha suscitado tanto debate entre los especialistas, en lo que respecta al cuidado de lesionados medulares. El Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal ha reunido a un grupo de expertos en el cuidado urológico de individuos con lesión medular, para sopesar todas las pruebas científicas disponibles y producir un documento que identifique las mejores técnicas modernas disponibles para el cuidado de la vejiga en personas con lesión medular. En este documento, están las distintas opciones para el cuidado de la vejiga, descritas en un lenguaje claro y conciso, y acompañadas de los argumentos científicos para el uso de cada opción. Hoy en día, los individuos disponen de un montón de opiniones para el cuidado de la vejiga tras una lesión medular. Sin embargo, como en muchas otras decisiones en medicina, raramente hay una solución perfecta que cubra todas las necesidades de la persona. Se necesita de una valoración en profundidad de las opciones disponibles, para encontrar el enfoque de manejo que mejor se ajuste a la anatomía, neurofisiología, habilidades funcionales, patologías asociadas y vida social del individuo con lesión medular. Normalmente la decisión requiere elegir la mejor opción entre un grupo de soluciones imperfectas. Para lograr el éxito del proceso se requiere de la experiencia de muchas personas, la más importante de las cuales es la del individuo con lesión medular. Debido a que la clave de éxito de cualquier procedimiento del cuidado de la vejiga es el cumplimiento del mismo, es esencial que el individuo con lesión medular sea, a la vez conocedor del procedimiento y esté cómodo con la puesta en práctica diaria del mismo. Este documento es la novena guía que el Consorcio para la Medicina Medular publica bajo los auspicios de los Veteranos Paralíticos de América. Ofrece una visión excepcional de las técnicas adecuadas para el cuidado de la vejiga neurógena basada en la ciencia y en la experiencia clínica. No recomienda una técnica en perjuicio de otra, pero proporciona un compendio de opciones, muchas de las cuales pueden ser adecuadas para un mismo individuo. Para la creación de este documento, cada miembro distinguido del Plantel de desarrollo de la Guía puso toda su energía, dedicación y pasión en el cuidado de las personas con lesión medular. El plantel trabajó como un equipo magnífico bajo la dirección de su presidente, Todd Linsenmeyer, MD, que merece especial agradecimiento por parte del comité de dirección del consorcio, por su incansable dedicación y liderazgo. Merecen especial agradecimiento también, los representantes de las 21 organizaciones miembros del consorcio, que revisaron juiciosa y críticamente el borrador en sus distintas formas. Su influencia fue esencial en el desarrollo de este documento, que mejorará tanto la calidad de los cuidados dispensados, como la calidad de vida de las personas con lesión medular. Michael Priebe, MD Presidente del Comité de Dirección. Agradecimientos El presidente y los miembros del comité que desarrollaron las directrices del cuidado de la vejiga desean expresar su más sincero agradecimiento de forma especial a todos los individuos y organizaciones profesionales que son miembros del Consorcio para la Medicina Medular y a los médicos especialistas y cuidadores de la salud que revisaron el borrador de este documento. Gracias especiales a los consumidores, organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clínicas y centros de rehabilitación de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia al desarrollo de esta guía. Karen Schoelles, MD y colegas del MetaWorks, Inc., Medford, Mássachusetts, actuaron como consultores de la metodología. Condujeron de manera magistral la revisión científica de primer y segundo nivel, evaluaron la calidad y la fuerza de las pruebas científicas, construyeron tablas de pruebas y, graduaron la calidad de la investigación para todas las citas bibliográficas identificadas. Esto incluyó la evaluación del sistema empleado actualmente para graduar los artículos, y el desarrollo de un nuevo e innovador método de graduación para los artículos e investigaciones científicas especializadas o relacionadas con la lesión medular. A los miembros del consorcio en el comité director, representando a 22 profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron 35 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Se redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas científicas en la literatura disponible, gracias a sus análisis críticos y a sus juiciosos comentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos revisores contribuyó, de manera significativa, al desarrollo del consenso profesional, que ojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta guía. William H. Archambault, Esq., realizó un análisis exhaustivo de los aspectos legales y pólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo. El comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido de varios departamentos de la asociación de Veteranos Americanos Paralíticos (PVA). El comité agradece en particular a J. Paul Thomás y Kim S. Nalle en la Oficina de Coordinación del Consorcio, por su ayuda en la organización y dirección del proceso; a James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long del Departamento de Comunicación por sus consejos sobre el texto, forma y aspecto artístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excelente revisión técnica y de edición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento, por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficiales senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr; Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal; Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educación y Directrices Prácticas Thomás E. Stripling. La generosa financiación por parte de la PVA ha hecho posible que el Consorcio para la Medicina Medular y el desarrollo de la guía hayan sido un éxito. Miembros del Plantel Todd A. Linsenmeyer, MD Pane! Chair (Urology) Kessler Institute for Rehabilitaron West Orange, NJ (Urology and Physkal Medicine and Rehabilitaron) UMDNI — New Jersey Medical Schoo! Newark, NJ Donald R. Bodner, MD (Urology) Louis Stokes VA Medical Center and University Hospitals Cleveland Cleveland, OH Graham H. Creasey, MD (Spinal Cord Injury Medicine) Louis Stokes VA Medical Center and MetroHealth Medical Center Cleveland, OH Bruce G. Green, MD (Urology) Sandy Springs Urology Group Atlanta, GA Suzanne L. Groah, MD, MSPH (Physical Medicine & Rehabilitaron) National Rehabllitation Hospital Washington, DC Angela Joseph, RN, MSN (SCI Nursíng) VA San Diego Healthcare System San Diego, CA L. Keith Lloyd, MD {Urology) University of Alabama at Bírmingham Birmingham, AL Inder Perkash, MD (Urology) VA Palo Alto Health Care System and Stanford University Palo Alto, CA John S. Wheeler, MD (Urology) Edward Hiñes, Jr., Hospital Hiñes, IL Loyola University Medical Center Maywood, IL Colaboradores Miembros del Consorcio y Representantes del Comité de Dirección American Academy of Orthopedíc Surgeons E. Byron Marsolais, MD American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Michae! L. Saninger, MD American Association of Neurological Surgeons Paul C. McCormick, MD American Association of Spinal Cord Injury Nurses Linda Love, RN, MS American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers Romel W. Mackelprang, DSW American Cotlege of Emergency Physicians William C. Dalsey, MD, FACEP American Congress of Rehabilitation Medicine Marilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN American Occupational Therapy Association Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR American Paraplegía Society Lawrence C. Vogel, MD American Physical Therapy Association Deborah Backus, PT, PhD American Psychological Association Donald G. Kewman, PhD, ABPP American Spinal Injury Association Michael M. Priebe, MD Association of Academic Physiatrists William 0. McKinley, MD Association of Rehabilitation Nurses Audrey Nelson, PhD, RN, FAAN Christopher Reeve Foundation Samuel Maddox Cangress of Neurological Surgeons Paul C. McCormick, MD Insurance Rehabilitation Study Group Louis A. Papastrat, MBA, CDMS, CCM International Spinal Cord Society John F. Ditunno, Jr., MD Paralyzed Veterans of America James W. Dudley, BSME United Spinal Association Vivían Beyda, DrPH U.S. Department of Veterans Affairs Margaret C. Hammond, MD Revisores Expertos American Academy of Physica! Medicine and Rehabilitation Frederick S. Frast, MD Cleveland Clinic, Cleveland, OH Lance L. GneLz, M UniveiBlfiy of Texas-Southwestem Medical Center, Dallas, TX Daniel F Lammertse, i\ÍD Craig Hospital, Englewood, CO American Assocratlon of Spinal Card Injury Nurses Kathleen L. Duiin, RN, MS, CRRN-A, CNS VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA Evelyn Kliever, MA, RN, CRRN-A, CURN MillcrDwan ReliabiJitation Center, Duluth, MN American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers Rebeccíi J. Aiicock, PhD INTEGRIS Jim Thorpe Rehabilitation Hospital Oklahoma City, OK Michael Dunn, PliD VA Palo Alto Hcalth Care System, Palo Alto, CA American Congress of Rehabiütation Medicine David Ginsberg, MD Rancho Los Amigos National RehabÜitation CenLcr, Downey, CA Michael D. Scott, MD Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center, Downey, CA Mary Yoiing, RR MS Retired American Occupational Therapy Associalion Suzanne M. Krenek, MOT, OTR, ATP Tlie IiiHl.il.ute for Rehabilitaüoji and Research, Hoiiston, TX EafEerfy Larodo, MA, OTR, ATP The IiiatLtutt' for Rciiabilitation and Research, Houstou, TX American Paraplegia Society Michael Keiuielly, MD Carolinas Medica] Center, Charlotte, NC Patriclt ,1. Shenot, MD Thomas Jefferson Univet-sity, Phüadelphía, PA American Psychologkal Association Stanley Durchame, PhD Boston University Medical Cenler, Boston, MA Michelle A. Meado, PhD Virginia CninmiHiwealth University, Richmond, VA American Spinal Injury Association Saín Colachis, MD The Ohio State tTniversity, Colwnbua, OH Association of Academic Physiatrists Austin I. Nobimaga, MD: MPH University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH Association of Rehabilrtation Nurses Cindy Gatens, MN, RN, CRRN-A The Ohio State University Medical CenteP-Dodd Hall Rehabüitatíon Ho.sj3ital, Columbus, OH Aloma Geiider, RN, MSN, CRRN CliristiLS St. Michael ReliabiliiaLioti HospLtiü, Texarkana, TX Chiislina Mtunnia, PhD, RN Unjversity of Alaska School of Nursing. Anchorage, AK Insurance Rehabilitation Study Group Adain Stídner, MD, MPH Traveíers Insimince Company, Haitford, CDT James Urso, BA St. Paul Travelers Wbrkers, Hartford, CT International Spinal Cord Society Jean Jacquea Wyndaeíe, MD, DSCI, PhD, FEBU, FISCOS Univei-sily of Antwerp, Antwerp, Belgium U.S. Department of Veterans Affairs Mark D. Fredrickson, MD, FAAPMR South Texas Veterans Health Care System, San Antonio, TX Vicíya .layawaixiena, MD Hunter Holmea McGiiire VA Medical Ctíiiter, Riclunond, VA Berjiard A. Nemchausky, MD Eclwarci Hiñes, Jr., VA. Hospital, Hiñes, n. Resumen de las Recomendaciones Cateterización Intermitente 1. Contemplar la posibilidad de cateterización intermitente en aquellos individuos con la suficiente habilidad manual o con un cuidador con la voluntad de realizar la cateterización. 2. Considerar evitar la cateterización intermitente en los individuos con lesión medular que tienen uno o más de los siguientes: Incapacidad para cateterizarse ellos mismos. Un cuidador no dispuesto a cateterizar. Anatomía uretral anómala, como estrechamientos, divertículos u obstrucciones del cuello vesical. Capacidad vesical inferior a 200ml. Poca conciencia, motivación, inhabilidad o no querer adaptarse al esquema de tiempos de las cateterizaciones. Régimen alto de toma de líquidos. Reacción adversa al paso de un catéter en el área genital varias veces al día. Tendencia al desarrollo de disreflexia autónoma con el llenado vesical a pesar del tratamiento. 3. Advertir a los individuos con lesión medular de complicaciones con la cateterización intermitente, como: las potenciales Infecciones del tracto urinario. Distensión excesiva de la vejiga. Incontinencia urinaria. Trauma uretral con hematuria. Divertículos uretrales. Estrechamientos uretrales. Disreflexia autónoma (en aquellos con lesión en T6 y superior). Cálculos vesicales. 4. Si los volúmenes vesicales exceden de 500ml de manera homogénea, ajustar la toma de fluidos, aumentar la frecuencia de las cateterizaciones intermitentes o valorar la posibilidad de un método alternativo de cuidado de la vejiga. 5. Instaurar la enseñanza y el aprendizaje de una cateterización intermitente limpia, para los individuos antes del alta de la fase aguda de la rehabilitación. 6. Valorar la cateterización estéril en aquellos individuos con infecciones sintomáticas recurrentes que estén con cateterización intermitente limpia (no estéril). 7. Investigar y proporcionar tratamiento a los individuos que, estando en cateterización intermitente, tienen pérdidas de orina entre cateterizaciones. 8. Monitorizar a los individuos usando este método de cuidado de la vejiga. Maniobras de Credé y Valsalva 1. Valorar el uso de maniobras Credé y Valsalva en individuos que tienen lesión de neurona motora inferior con baja resistencia de salida o que tienen una esfinterotomía. 2. Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva como método primario de vaciado de la vejiga. 3. Valorar el no emplear las maniobras Credé y Valsalva en individuos con: Disinergia vesicoesfínteriana. Obstrucción de salida de la vejiga. Reflujo vesicoureteral. Hidronefrosis. 4. Advertir a los individuos en las maniobras de Credé y Valsalva de las potenciales complicaciones como: Vaciado incompleto de la vejiga. Presión intravesical alta. Desarrollo o empeoramiento del reflujo vesicoureteral. Desarrollo o empeoramiento de la hidronefrosis Hematomas abdominales. Posible hernia, prolapso de órganos pélvicos o hemorroides. Cateterización Permanente 1. Valorar la cateterización permanente para los individuos con: Poca habilidad con las manos. Ingesta elevada de fluidos. Discapacidad cognitiva o abuso de substancias. Presiones del detrusor elevadas. Poco éxito con otros métodos menos invasivos de cuidado de la vejiga. Necesidad de manejo temporal del reflujo vesicoureteral. Asistencia limitada por parte del cuidador, haciendo poco factible otro tipo de cuidado de la vejiga. 2. Valorar el uso de cateterización suprapúbica en individuos con: Anormalidades uretrales, como estrechamientos, obstrucción del cuello vesical o fístula uretral. Incomodidad uretral. Obstrucción recurrente del catéter uretral. divertículos, Dificultado con la inserción del catéter uretral. Úlceras de la piel perineal como consecuencia de las pérdidas de orina secundarias a la incompetencia uretral. Consideraciones psicológicas como la imagen corporal o preferencias personales. El deseo de mejorar la función genital sexual. Prostatitis, uretritis o epidídimo-orquitis. 3. Valorar evitar la cateterización uretral en individuos con lesión medular: Justo tras la lesión medular aguda, si se sospecha de lesión uretral, especialmente tras traumas pélvicos (la presencia de sangre en el meato uretral y de hematomas perineales y escrotales puede ser indicativo de trauma uretral). Si la capacidad vesical es pequeña, con contracciones fuertes, no inhibidas a pesar del tratamiento. 4. Valorar la cateterización permanente para los individuos que tengan riesgo de padecer complicaciones genitourinarias debido a las presiones elevadas del detrusor. 5. Advertir a los individuos de las complicaciones a largo plazo asociadas a la cateterización permanente, que incluyen: Cálculos vesicales. Cálculos renales. Erosiones uretrales. Epididimitis. Pielonefritis. Hidronefrosis por engrosamiento de la pared vesical o fibrosis. Cáncer vesical. 6. Realizar evaluaciones cistoscópicas más frecuentes en los individuos con sonda permanente de forma crónica que en aquellos con métodos de cuidado de la vejiga no cateterizada permanentemente. 7. Valorar el uso de anticolinérgicos en individuos con lesiones suprasacras con cateterización permanente crónica. Reflejo de Micción 1. Valorar el uso del reflejo de micción para varones que muestren shock postespinal con contracciones vesicales adecuadas y que tengan: Suficiente habilidad manual como para ponerse un colector de orina y vaciar la bolsa de pierna, o bien un cuidador que quiera hacerlo. Poca capacidad de cumplir con las restricciones de fluidos. Poca capacidad vesical. Volúmenes residuales pequeños tras la micción. Habilidad para mantener en su sitio un catéter tipo condón. 2. Realizar una evaluación urodinámica en profundidad para determinar si el reflejo de micción es un método adecuado para un individuo en particular. 3. Valorar no usar el reflejo de micción como un método de cuidado de la vejiga en individuos que: Tienen poca habilidad manual o poca asistencia de los cuidadores. Son incapaces de mantener el colector de orina en posición. Son mujeres. Vacían de forma incompleta la vejiga a pesar del tratamiento para facilitar la micción. Tienen alta presión de vaciado a pesar del tratamiento para facilitar la micción. Desarrollan disreflexia autónoma a pesar del tratamiento para facilitar la micción. 4. Advertir a los individuos del riesgo de complicaciones con el reflejo de micción, como: Fallos y/o pérdidas de colector de orina. Úlceras de la piel del pene por el uso de colector de orina. Fístula uretral. Infección del tracto urinario sintomática. Insufiente vaciado de la vejiga. Presiones intravesicales de micción altas. Disreflexia autónoma en aquellos con lesión en T6 o superior. 5. Considerar primero el uso de los siguientes métodos no quirúrgicos para ayudar a disminuir la disinergia del esfínter del detrusor en los individuos que emplean el reflejo de micción como método de cuidado de la vejiga. Alfa-bloqueantes. Inyección de toxina botulínica dentro del mecanismo del esfínter urinario. 6. Para garantizar una baja presión en la micción durante el reflejo de micción, valorar el uso de dos técnicas quirúrgicas: Esfinterotomía transuretral. Prótesis – stent- endouretrales Alfa-Bloqueantes 1. Valorar el uso de alfa-bloqueantes por si solos o como una ayuda en otros métodos de cuidado de la vejiga, tales como la esfinterotomía transuretral. 2. Valorar el evitar los alfa-bloqueantes en los individuos que tengan hipotensión sintomática 3. Cuando se prescriban por primera vez, advertir al individuo que los tome por la noche, en posición supina. Estas instrucciones son especialmente importantes para individuos que tengan lesión medular de nivel alto, debido al riesgo potencial de hipotensión ortostática. 4. Utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa con precaución en individuos con lesión medular de nivel alto que estén tomando alfa-bloqueantes. Debería tenerse especial cuidado si se prescribe conjuntamente los alfabloqueantes y los inhibidores de la PDE5. 5. Advertir a los individuos del riesgo potencial a sufrir complicaciones debidas a los alfa-bloqueantes, como puede ser la hipotensión ortostática. Inyección de Toxina Botulínica 1. Valorar el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter, para ayudar a mejorar la micción en individuos con lesión medular y disinergia vesicoesfinteriana. 2. Monitorizar a los individuos tras la inyección de toxina botulínica e informarles de que el efecto se puede retrasar hasta una semana y de que la toxina pierde su efectividad en 3 ó 6 meses. 3. Valorar no usar la inyección de toxina botulínica en individuos con lesión medular que: Tienen una enfermedad neuromuscular. Tienen alergia conocida o reacción adversa previa a la toxina botulínica. Están tomando aminoglicósidos. Tienen poca habilidad en las manos o poca ayuda de los cuidadores. No son capaces de mantener un colector de orina. Son mujeres. 4. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir complicaciones por las inyecciones de toxina botulínica en el esfínter, tales como: Disreflexia autónoma durante la inyección (T6 y superior). Hematuria durante la inyección. 5. Valorar la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor de aquellos individuos que estando en cateterización intermitente tengan la actividad del detrusor aumentada. Prótesis Endouretrales 1. Valorar la posibilidad de prótesis endouretrales tipo stent para tratar la disinergia del esfínter con el detrusor en individuos que quieran miccionar de forma refleja y: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar la cateterización intermitente. Tengan un historial de disreflexia autónoma repetida. Tengan dificultad para cateterizarse debido a divertículos en la uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical. Tener un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o cálculos. Tener reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de epidídimoorquitis recidivante. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica asociada al sondaje intermitente. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes con el reflejo de micción. 2. Valorar la prótesis endouretral como método de drenaje alternativo a la esfinterotomía transuretral en individuos con lesión medular 3. Valorar el no emplear las prótesis endouretrales en individuos que: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar el sondaje intermitente. No son capaces de mantener un colector de orina. Son mujeres. Tienen anormalidades uretrales. 4. Advertir a los individuos del riesgo potencial de complicaciones de la prótesis endouretral, como: Impacto de cálculos. Migración del stent. Persistencia de la disreflexia autónoma. Posibilidad de necesitar cambiarlo o retirarlo. Dificultad para retirarlo. Posible estrechamiento uretral tras la retirada de la prótesis. Trauma uretral. Crecimiento de tejido dentro del stent impidiendo el flujo de la orina. Dolor uretral. Esfinterotomía Transuretral 1. Considerar la esfinterotomía transuretral, como tratamiento de la disinergia del esfínter con el detrusor en hombres con lesión medular que quieren usar el reflejo de micción y que: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar la cateterización intermitente. Tengan un historial repetido de disreflexia autónoma con una vejiga no competente. Tengan dificultad para ser cateterizados debido a divertículos en la uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical. Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o cálculos. Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de epidídimo-orquitis recidivante. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica asociada a la cateterización intermitente. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes con el reflejo de micción. 2. Valorar la prótesis endouretral en hombres con un pene pequeño retráctil incapaz de poder sostener un dispositivo de recogida externo, a menos que se planifique un implante de pene tras la esfinterotomía. 3. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir complicaciones tras la esfinterotomía, tales como: Sangrado significativo intra y perioperatorio. Retención de coágulos. Drenaje prolongado con un catéter de gran diámetro. Estrechamiento uretral. Disfunción eréctil. Disfunción eyaculatoria. Necesidad de reoperar en el 30-60% de los casos. 4. Considerar la técnica de esfinterotomía con láser como el procedimiento de elección para la esfinterotomía transuretral, en función de la disponibilidad del equipo láser. Estimulación Eléctrica y Rizotomía Sacra Posterior 1. Valorar la estimulación eléctrica y la rizotomía sacra posterior en individuos con: Volúmenes residuales tras la micción altos. Infección crónica o recidivante del tracto urinario. Problemas con los catéteres. Incontinencia refleja. Capacidad y funcionalidad vesical reducida, originado por hiperreflexia del detrusor. Intolerancia a la medicación anticolinérgica. Disinergia vesicoesfinteriana. Disreflexia autónoma. 2. Evitar la estimulación eléctrica combinada con rizotomía sacra posterior en: Individuos con contracciones débiles o sin contracción de la vejiga. Individuos en los que debido a la fibrosis la vejiga sea incapaz de expandirse. Mujeres que sean incapaces de transferirse, de ser transferidas o de vestirse. Hombres que no quieran perder reflejo de erección. 3. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como: potenciales Pérdida del reflejo eréctil y eyaculatorio. Pérdida de sensibilidad sacra. Disminución del reflejo de la defecación. Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo). 4. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como: potenciales Contaminación del dispositivo. Malfuncionamiento del dispositivo. Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo). Ampliación vesical 1. Valorar la posibilidad de ampliación de la vejiga en individuos que: Tengan contracciones involuntarias de la vejiga intratables que causan incontinencia. La habilidad y motivación para realizar la cateterización intermitente. Querer pasar del reflejo de micción al programa de cateterización intermitente. Alto riesgo de deterioro del tracto urinario superior secundario a la hidronefrosis y/o reflujo ureterovesical como resultado de la alta presión por la disinergia vesicoesfinteriana. 2. Valorar el aumento del tamaño de la vejiga en mujeres con paraplejia. 3. Valorar el aumento de la vejiga en individuos con riesgo de sufrir deterioro del tracto urinario superior secundario a hidronefrosis y/o reflujo ureterovesical como consecuencia de la alta presión por la disinergia vesicoesfinteriana o por poca distensión de la pared vesical. 4. Evitar el aumento del tamaño vesical en individuos que tengan: Enfermedad inflamatoria intestinal. Irradiación pélvica. Adherencias pélvicas severas por cirugías previas. Compromiso de la función renal. 5. Advertir a los individuos, tanto de las complicaciones a corto como a largo plazo de la cirugía reconstructiva empleando segmentos intestinales. Derivación Urinaria Continente 1. Valorar la posibilidad de una derivación urinaria continente en: Individuos en los que el aumento de la propia vejiga no es posible. Individuos que no pueden acceder a su propia uretra por deformaciones congénitas, espasticidad, obesidad, contractura o tetraplejia, o que precisen del cierre de un cuello vesical incompetente. Mujeres con tetraplejia en las que la cateterización permanente crónica ha provocado erosión uretral. Hombres con lesión medular con vejigas insalvables secundario a fístula uretral y ulceras sacras por presión. Individuos con cáncer vesical que requieren cistectomía. Derivación Urinaria 1. Valorar la posibilidad de derivación urinaria en las siguientes circunstancias: Complicaciones en el tracto cateterización permanente. urinario inferior secundario a la Fístulas uretrocutáneas. Ulceras perineales por presión. En mujeres destrucción de la uretra. Hidronefrosis secundaria a un engrosamiento de la pared vesical. Hidronefrosis secundaria a reflujo vesicoureteral o fallo del reimplante. Malignidad vesical que requiera cistectomía. 2. Manejar la posibilidad de derivación urinaria con sumo cuidado en individuos demasiado débiles como para someterse a una cirugía o que tienen una de las siguientes: Enfermedad intestinal inflamatoria. Irradiación pélvica. Adherencias pélvicas severas por cirugías previas. Compromiso de la función renal. 3. Advertir a los individuos que se vayan a someter a una derivación urinaria de las posibles complicaciones siguientes: Complicaciones tempranas relacionadas con cualquier cirugía intestinal, incluidas las complicaciones anestésicas. Íleo prolongado (más común en individuos con lesión medular) Pérdidas urinarias o intestinales. Sepsis e infección de la herida. Estrechamiento ureteroileal. Estenosis del estoma. Hernia paraestomal. Obstrucción intestinal debido a adherencias. Infección urinaria y cálculos. Ileovesicostomía Cutánea 1. Valorar la posibilidad de ileovesicostomía cutánea para los individuos que requieran de derivación urinaria con uniones ureterovesicales normales. 2. Estar preparado para realizar procedimientos secundarios que puedan ser necesarios para prevenir la incontinencia uretral (por ejemplo: en el cuello vesical junto a un aumento de la vejiga, o cistotomía suprapúbica o ileovesicostomía cutánea). El Consorcio Medular para la Medicina En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un consorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de la medicina espinal. Hay un comité de dirección que gobierna las operaciones del consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando los temas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité de dirección está compuesto por un representante de cada uno de las organizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la práctica clínica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y coordinación en la programación de las actividades del consorcio. Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras guías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevo modelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivada de la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud (AHRQ). El modelo es el siguiente: Interdisciplinar, , para reflejar la cantidad de información que la comunidad de la medicina medular requiere Capacidad de respuesta, con una fecha tope de un año para completar cada grupo de directrices. Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y el tiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel y revisores expertos. El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la evidencia es tan innovador como eficiente económicamente. El proceso reconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la Medicina Medular, fomenta la participación tanto de los representantes de los consumidores con lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis en el uso de la evidencia científica jerarquizada disponible en la literatura internacional. El Consorcio para la Medicina Medular, es único en el campo de las guías para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivas basadas en la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la salud; está coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivel nacional con una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo y aconsejando a personas con lesión medular; e incluye a terceros y organizaciones reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y diseminación. El consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o más temas por año, revisando las directrices completadas en años anteriores, a medida que nuevas investigaciones lo sugieran. Proceso de Desarrollo de la Guía El sistema para desarrollar la guía adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular, consta de doce pasos, que conducen al consenso de los miembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización. Después de que el comité de dirección escoja un tema, se elije plantel de expertos. Los expertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo, demostrable mediante investigación científica independiente y publicaciones. Después de que el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen el tema, un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional; preparan tablas como prueba y categorizan la calidad de la investigación, y llevan a cabo meta-análisis estadísticos y otros estudios especializados, según se requiera. El presidente del plantel asigna partes específicas del tema a los distintos miembros, en función de su área de experiencia. Comienza la redacción de cada parte usando las referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo del método. Después de que los miembros del plantel completen sus secciones, se genera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. El plantel incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponibles anteriormente. En este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otros elementos gráficos, así como una bibliografía completa, y el documento al completo es enviado a revisión por parte de la asesoría jurídica. Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio, limitaciones comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador del documento es revisado por expertos clínicos de cada una de las organizaciones del consorcio, además de otros expertos clínicos y consumidores selectos. Los comentarios de las revisiones son agrupados, analizados e introducidos en una base de datos y, se revisa el documento para reflejar los comentarios de los revisores. Tras una segunda revisión legal, se distribuye el documento a todos los comités directivos de las organizaciones del consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten entre el director del plantel, miembros de los comités de las organizaciones y expertos del plantel. Si hay cambios sustanciales, el borrador pasa por una última revisión legal. Entonces el documento está listo para edición, maquetación y su preparación final para ser publicado. Los beneficios de unas directrices para la práctica clínica de la medicina medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones más significativas destacan: Opciones y estándares para la práctica clínica. Formación y entrenamiento médico y de la salud. Construcción de bloques para caminos y algoritmos. Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía. Identificación de espacios de investigación. Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación. Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación del público. Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional. Metodología Clasificación de las pruebas científicas Objetivo El objetivo de este proyecto de MetaWorks Inc., fue proporcionar servicios de soporte metodológico para el desarrollo de la guía para la práctica clínica por parte del Consorcio para la Medicina Medular, financiado por los Veteranos Paralíticos de América. El factor principal del proyecto fue llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura reciente en ingles, sobre el cuidado de la vejiga en individuos con lesión medular. La revisión se enfocó hacia la evaluación de varios métodos de cuidado de la vejiga, teniendo en cuenta las ventajas/indicaciones, desventajas/contraindicaciones de cada uno, impacto en la prevención de complicaciones del tracto urinario superior (riñones) o del inferior (vejiga) y las consecuencias de cada uno sobre la vida social (por ejemplo: independencia, sexualidad, coste) del individuo. Contexto El cuidado de la vejiga es un elemento crucial para los individuos con lesión medular. El propósito es lograr mantener y preservar un sistema genitourinario funcional y libre de infecciones mediante la prevención de complicaciones del tracto urinario superior e inferior con un sistema de cuidado que sea compatible con un estilo de vida libre de lesiones. El objetivo último de la terapia es lograr y mantener un drenaje adecuado de la vejiga con un almacenamiento de la orina y micción con baja presión. No hay un “estándar de oro” para los métodos de cuidado de la vejiga, de forma que esta revisión pretende proporcionar una perspectiva profunda de cada método y ayudar a los individuos con lesión medular a elegir el enfoque que les resulte más beneficioso. Metodología MetaWorks, Inc., desarrolló una revisión sistemática de todos los trabajos publicados desde 1993 que describiesen el cuidado de la vejiga tras lesión medular traumática en la población adulta. La revisión estaba enfocada hacia la evaluación de varios métodos de cuidado de la vejiga para mantener y preservar un tracto urinario funcional. En general, los procedimientos de revisión siguieron los mejores métodos empleados en la ciencia evolutiva de la revisión sistemática de investigación (Cook, Mulrow y Haynes, 1997; Sacks et al., 1987) La revisión sistemática es una técnica científica diseñada para minimizar el sesgo y hacer aleatorio el error, mediante la realización primero de una búsqueda exhaustiva de la literatura y, después, de una selección de los trabajos mediante un proceso planificado. Revisión Bibliográfica La búsqueda de artículos incluía tanto la búsqueda electrónica como la manual. Se revisó Medline (vía PubMed) en 1993 para las citas empleando los siguientes términos de Encabezamientos médicos [MeSH] y palabras clave: 1. Vejiga, neurogénico [MeSH] O vejiga neurogénica O vejiga neuropática. 2. Lesiones medulares [MeSH] O paraplejia [MeSH] O cuadriplejia [MeSH] O tetraplejia. 3. Desórdenes urinarios [MeSH] O urinario O urológico O vejiga O cálculos renales [MeSH] O hidronefrosis [MeSH] O fallo renal [MeSH] O reflejo vesicoureteral [MeSH] O fallo renal. 4. #2 y 3#. 5. #1 ó 4# límites: fecha de publicación desde noviembre 1993 hasta el 30 de noviembre 2001, ingles, humanos. Además, se emplearon dos estrategias para detectar artículos que pudieran no estar indexados en el Medline en el momento en que se finalizó la búsqueda. La búsqueda PubMed incluyó una búsqueda por palabra clave en los seis meses previos, usando términos que indicasen lesión medular y cuidado de la vejiga, sin límites; y el rastreo en “Current Contents” se hizo para el año pasado empleando términos de búsqueda similares. Se rastreó la Biblioteca Cochrane y la National Guidelines Clearing House en busca de alguna revisión sistemática reciente o directrices clínicas en el tema, que hubieran podido ser fuente de recursos para más referencias. Para complementar las búsquedas electrónicas arriba mencionadas, se realizó un chequeo manual de las listas de referencias de todos los artículos que se aceptaron y de las revisiones recientes. Los resúmenes de las búsquedas electrónicas se descargaron y fueron evaluados usando el proceso de revisión de la literatura descrito más abajo. El último paso fue rastrear en Medline hasta1980, empleando la misma estrategia de búsqueda, con la intención de hallar revisiones relevantes y opiniones expertas acerca del cuidado de la vejiga en individuos con lesión medular. Selección de los Estudios Para ser incluidos en esta revisión, los estudios debían cumplir los siguientes criterios. Criterios de exclusión Fueron excluidos los estudios que contenían los siguientes elementos: Resúmenes, cartas, comentarios, editoriales. Estudios in vitro o con animales. Estudios farmacocinéticos o farmacodinámicos. En otros idiomas distintos del ingles. Publicado antes de 1993. Criterios de Inclusión Se incluyeron los estudios que cumplían los siguientes criterios y ninguno de los criterios de exclusión: Cualquiera de los estudios siguientes: de intervención o de observación. Cualquier localización geográfica. Estado de interés: lesión espinal traumática en individuos de 13 o más años de edad. Enfoque del estudio: cuidado de la vejiga. Los casos clínicos se dejaron a un lado y fueron entregados a los miembros del plantel, pero no fueron seleccionados para su inclusión en la base de datos. Los artículos de revisiones publicados desde 1980 se pusieron a un lado por si acaso servían posteriormente para enmarcar los debates acerca de los hallazgos de la búsqueda sistemática. A los miembros del plantel se les entregó una lista completa de estos artículos junto con los resúmenes, como ayuda suplementaria para el desarrollo de las directrices. Resultados de la Búsqueda Las búsquedas dieron como resultado 1421 resúmenes. Cuando todos los resúmenes fueron obtenidos, se realizó un barrido de primer nivel, que suponía revisar los resúmenes frente a los criterios de exclusión. De todos los resúmenes que pasaron la primera criba se obtuvo el artículo. Se consiguió el artículo de aquellos resúmenes en los que no se pudo establecer con claridad un criterio de exclusión. Los artículos completos, de 214 estudios aceptados, pasaron la criba de segundo nivel, donde se aplicaron los criterios de inclusión y los de exclusión. Tras completar el barrido de segundo nivel, todos los artículos aceptados eran susceptibles para la extracción de datos. Cualquier estudio que fuese rechazado a este nivel fue revisado por dos revisores y, registrado en un fichero de descartados. Esto dio como resultado la aceptación de 71 artículos aceptados para la toma de datos. Otros 11 artículos eran publicaciones vinculadas (publicaciones adicionales sobre una cohorte de individuos). Extracción de Datos y Desarrollo de la Base de Datos La extracción de datos supone la captura de varios elementos de datos de cada estudio. Esta tarea la realizó un investigador usando un formulario de extracción de datos (DEFs) diseñado específicamente para este proyecto. Un segundo investigador estableció un consenso para todos los datos extraídos, y un tercer investigador arbitraba los desacuerdos. Las versiones consensuadas de los DEFs fueron introducidas en MetaHubTM, MetaWorks base de datos de interrelaciones de la información de ensayos clínicos. Se cerraron los datos, tras validar el 100% de los datos introducidos frente a los DEFs consensuados, comprobarse la coherencia y realizar tests lógicos. Después de que los datos pasasen estos controles de calidad , se usaron para generar tablas de pruebas, que fueron entregadas al plantel para su revisión. Cuando ello fue posible, los siguientes datos fueron extraidos de cada estudio aceptado. Características del Estudio Autor y/o nombre del estudio. Año de publicación. Localización geográfica (América del Norte, Europa, Otro). Diseño del estudio: intervencionista (RCT, nRCT, UCS) u observacional (prospectivo o retrospectivo de cohortes). Nivel de prueba (I-III). Puntuación de la calidad del estudio (solo para RCTs). Financiación por parte de la industria (nombre de la compañía o no reflejado) Duración del estudio y seguimiento. Muestra del estudio (número de individuos enrolados) Método de micción (sonda intermitente, sonda permanente, reflejo de micción, maniobras de Cerdé/Valsalva). Procedimiento/tratamiento para facilitar el cuidado de la vejiga (por ejemplo: cirugía, farmacología, acupuntura). Población o condición especial (por ejemplo: mujeres, fase aguda, disinergia del esfínter externo con el detrusor, cáncer de vejiga, disreflexia autónoma). Tipo de resultados disponibles (clínica, complicaciones, calidad de vida, urodinámica, uso/coste). Objetivo del estudio primario. Conclusiones de los autores. Características Individuales de la Línea Base (para cada grupo de tratamiento) Número total de individuos enrolados/valorados. Edad (media o mediana, rango). Distribución por sexos (hombres/mujeres). Raza (blanco, hispano, negro, asiático, otra). Duración de la lesión medular (media, mediana, rango). Nivel de la lesión (cervical, torácica, sacra, lumbar, compuesta). Lesiones medulares: completas, incompletas. Esfinterotomía previa (número de individuos). Método de drenaje de la vejiga (sondaje intermitente, sondaje permanente, reflejo de micción, otro). Número de individuos con: - Continencia o incontinencia. - Arreflexia. - Disinergia vesicoesfinteriana. - Disreflexia autónoma. - Acomodación vesical baja. - Infecciones urinarias recurrentes. - Reflujo vesicoureteral. - Hidronefrosis. - Pielonefritis crónicas. - Otras complicaciones urológicas. Evaluación urodinámica: - Capacidad vesical (ml). - Presión máxima del detrusor (cm H2O). - Acomodación (ml/ cm H2O). - Volumen residual después de la micción (ml). - Otras mediciones urodinámicas (presión máxima de llenado, presión de punto de fuga, presión de cierre de la uretra, duración de la contracción). Intervenciones (para vaciar la vejiga) Técnicas: cateterización intermitente, reflejo de micción, maniobras Credé/Valsalva. Dispositivos: sondas permanentes (sonda uretral [Foley], suprapúbico). cirugía: esfinterotomía, prótesis endouretrales, rizotomía e implantación de un neuroestimulador, otras cirugías urológicas. Manejo farmacológico: local/sistémico (anticolinérgicos, alfa-bloqueantes, inyección de toxina botulínica). Otras: acupuntura. Resultados Clínicos (Eficacia y seguridad de cada intervención) Momento de la valoración. Definición de respuesta/éxito. Número de individuos con respuesta/éxito. Método de drenaje de la vejiga. Medicación empleada para facilitar el drenaje de la vejiga. Número de individuos con: - Continencia. - Incontinencia (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Arreflexia. - Acomodación vesical baja. - Disinergia del esfínter externo con el detrusor (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Disreflexia autónoma (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Infecciones recurrentes del cambios/peor/presente o nueva). - Reflujo vesicoureteral (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Hidronefrosis (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Obstrucción del cuello vesical (mejorada/sin cambios/peor/presente o nueva). - Cálculos vesicales. - Cálculos renales. - Pielonefritis crónica. - Fallo renal. - Estenosis uretral. - Otras complicaciones urológicas. tracto urinario (mejorada/sin Complicaciones de la intervención. Numero de muertes. Resultados Urodinámicos Capacidad vesical (ml) Presión máxima del detrusor (cm H2O). Acomodación (ml/cm H2O). Volumen residual después de la micción (ml). Otros. Resultados Económicos (uso) Frecuencia de hospitalización (número de individuos hospitalizados por unidad de tiempo). Visitas a la sala de urgencias (por unidad de tiempo). Coste del tratamiento (hospitalizaciones, visitas a urgencias, farmacia, otros). Resultados humanos: - Calidad de vida antes y después de la intervención o la terapia. - Nombre del instrumento de la calidad de vida y puntuación o número de individuos con mejor/peor/igual. - Salud psicológica y social: movilidad, independencia, actividad, función sexual, grado de satisfacción con el tratamiento. Análisis de las Pruebas Todos los estudios aceptados para la toma de datos recibieron una graduación para la evidencia de las pruebas usando los criterios detallados más abajo. Además, los ensayos clínicos aleatorios fueron evaluados con el sistema de Jadad Quality Score Assessment (“índex para medir la probabilidad de sesgo en los informes de estudios sobre el dolor”). También se valoró la financiación por parte de la industria. Evidencia de las Pruebas El concepto de evidencia de la pruebas surgió de un trabajo sobre el examen Periódico de la Salud del “Canadian Task Force”, que vinculó recomendaciones para la medicina preventiva con una valoración de las pruebas científicas publicadas. Para este estudio, los diferentes niveles de evidencia de las pruebas se establecieron en base a los siguientes criterios del Comité de Dirección de la Guía para la Práctica Clínica para el Cuidado y Tratamiento del Cáncer de Mama publicado por la Asociación Médica Canadiense: I. Pruebas basadas en ensayos clínicos aleatorios controlados (o meta análisis de dichos ensayos) de tamaño adecuado como para asegurar riesgo pequeño de incorporar falsos positivos o falsos negativos en los resultados. II. Pruebas basadas en ensayos aleatorios controlados que no eran lo suficientemente grandes como para dar Nivel I. Estos estudios puede que hayan dado tendencias positivas, pero que no fueron estadísticamente significativas o no dieron tendencias, y se asociaron con resultados de alto riesgo o falsos negativos. III. Pruebas basadas en estudios de cohortes, controlados no aleatorios, series de casos, estudios de casos controlados, o estudios cruzados. IV. Pruebas basadas en la opinión de autoridades respetadas o la de comités de expertos, como se indicaba en directrices o conferencias consensuadas publicadas. V. Pruebas que expresen la opinión de las personas que escribieron o revisaron estas directrices, basándose en su experiencia, conocimientos de la literatura relevante y en las discusiones con sus colegas. Estos cinco niveles de evidencia de las pruebas no describen directamente la calidad o credibilidad de la prueba. Sin embargo, indican la naturaleza de la prueba usada. En general, un estudio aleatorio controlado tiene la máxima credibilidad (nivel I); aunque puede tener defectos que minimicen su valor, y esto debería ser anotado. La prueba que está basada en tan pocas observaciones como para tener significación estadística fue clasificada de nivel II. En general, los estudios de nivel III tienen menos credibilidad que los de nivel I o II, pero la credibilidad aumenta cuando se obtienen resultados coherentes de varios estudios de nivel III, hechos a distintos tiempos y en distintos sitios. Con frecuencia se han de tomar decisiones en ausencia de pruebas científicas publicadas. En estos casos, es necesario utilizar la opinión de los expertos basándose en sus conocimientos y su experiencia clínica. Todas las pruebas de este tipo se clasificaron como “opinión” (niveles IV y V). Se hace la distinción de las opiniones publicadas por autoridades en la materia (nivel IV) y la de los que contribuyeron a esta guía (nivel V). Sin embargo, debería destacarse que, en el momento en que las pruebas de nivel V han pasado por el exhaustivo proceso de desarrollo del consenso utilizado en la preparación de esta guía, éstas han alcanzado un nivel de credibilidad al menos equivalente al del nivel IV. Clasificación de las Recomendaciones de la guía Después de que los miembros del panel realizasen el borrador de sus secciones de la guía, cada recomendación se graduó de acuerdo al nivel de la evidencia de las pruebas en que estaba basado. El marco de trabajo empleado por el equipo de la metodología está diseñado en la Tabla 1. Habría que destacar que estas puntuaciones, al igual que la tabla de puntuación de las pruebas, representan la evidencia de la base científica, no la evidencia de la recomendación en sí misma. La evidencia de la recomendación se indica mediante el lenguaje que describe el objetivo. TABLA 1 Categorías de Evidencia de las Pruebas Asociadas con las Recomendaciones Categoría A Descripción La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel I. B La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel II C La recomendación de la guía está apoyada por uno o más estudios de nivel III Fuentes: Sackett, D. L., Reglas de las pruebas y recomendaciones en el uso de agentes antitrombóticos, Chest 95 (2 Suppl) (1989), 2S-4S y la Guía Clínica para los Servicios de Prevención, 2ª Ed., de la U. S. Preventive Health Services Task Force (Baltimore: Williams y Wilkins, 1996). La Categoría A necesita que las recomendaciones estén sustentadas por pruebas científicas extraídas al menos de un estudio, bien diseñado, puesto en práctica, aleatorio, controlado, que dé resultados estadísticamente significativos, que apoyen las afirmaciones de la guía. La Categoría B requiere que la recomendación se apoye en pruebas científicas de al menos un estudio pequeño, aleatorio, de resultados inciertos; en esta categoría también se pueden incluir estudios pequeños, aleatorios con resultados ciertos, pero con poca significación estadística. Las recomendaciones de la Categoría C se apoyan tanto en estudios controlados, no aleatorios, como en estudios sin control. Si la literatura que apoya una recomendación se extrae de dos o más niveles, se indica el número y el nivel de los estudios (por ejemplo, en el caso de una recomendación que está apoyada por dos estudios –uno de nivel III y otro de nivel V- se anota la “evidencia científica como “III/V”). En las situaciones en las que no ha habido literatura científica publicada para desarrollar las recomendaciones, se utilizó el consenso de los miembros del panel y de revisores externos, indicándose estos casos como “Consenso de Expertos”. Clasificación del Consenso del Plantel El grado de acuerdo acerca de una recomendación, entre los miembros del panel, se valoró como bajo, moderado o alto. Se pidió a cada miembro del panel que indicase su grado de acuerdo con la recomendación puntuándolo en una escala del uno al cinco, siendo el uno neutral y el cinco el grado máximo de acuerdo. Se sumaron las puntuaciones de los miembros del plantel y se calculó la media aritmética. Este valor medio se trasladó a una escala de bajo, moderado o alto, como se muestra en la Tabla 2. Cualquier miembro del plantel podía abstenerse de la votación por diversos motivos, incluyendo –y sin limitarse a – la falta de experiencia asociada a la recomendación en cuestión. TABLA 2 Grados de Acuerdo del Plantel con las Recomendaciones Nivel Bajo Moderado Alto Valor Medio de Acuerdo Desde 1,0 hasta menos de 2,33 Desde 2,33 hasta menos de 3,67 Desde 3,67 hasta 5,0 REFERENCIAS Cook, D.J., C.D. Mulrow, and R.B. Haynes. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 126 (1997): 376-80. Harris, R.P., M. Helfand, S.H. Woolf et al. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force. A Review of the Provess. Am J Prev Med 20 (3Suppl) (2001): 21-35. Jadad, A.R., R.A. Moore, D. Carroll et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controll Clin Trials 17 (1996): 1-12. Sacks, H.S., J. Berrier, D. Reitman et al. Meta-analyses of randomized controlled trials. N Engl J Med 316 (1987): 450-5. Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Introduction. CMAJ 158 (3Suppl) (1998): S1-S2. West, S., V. King, T.S. Carey et al. Systems to rate the strength of scientific evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 (prepared by Research Triangle Institute, University of North Carolina Evidence-Based Practice Center, under contract no. 290-97-0011). AHRQ pub. N0. 02-E016. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, April 2002. Other useful sources include the following: Canadian Task Force on Preventive Health Care, www.cdphc.org Centre for Evidence Based Medicine, www.minervation.com/cbem/docs/levels.html The Scottish Intercollegiate Guidelines Network, www.sign.ac.uk/ The New Zealand Guidelines Group, www.nzgg.org.nz/ Introducción En los EE.UU. viven más de 200.000 personas con lesión medular de origen traumático. Cada año suceden aproximadamente 10.000 nuevos lesionados. La media de edad es de 30,7 años. En el momento del alta de los centros de rehabilitación aguda, el 53% tienen tetraplejia, 46% paraplejia y menos del 1% salen completamente recuperados de la lesión neurológica; un 48% tienen lesión medular completa y un 52% lesión medular incompleta. Cuando se valoren las opciones de tratamiento, es importante saber que un 11% de los individuos tienen, además, lesiones cerebrales asociadas, lo que hará que para ellos sea más difícil cumplir ciertos programas de cuidado de la vejiga. La gran mayoría de las personas con lesión medular y discapacidad neurológica tienen también disfunciones de la micción. Incluso aquellos que son capaces de caminar y que tienen lesiones medulares incompletas pueden tener problemas con la funcionalidad vesical, lo que puede provocar problemas sociales, como la incontinencia. Esto puede resultar muy vergonzante, especialmente para adultos jóvenes, que pueden estar solteros y con actividades sociales, como puedan ser citas. De forma adicional, estas disfunciones de la micción pueden originar complicaciones del tracto urinario superior e inferior. Cuando haya que decidir el programa de cuidado de la vejiga, habrá que considerar tres objetivos importantes: (1) mantener el tracto superior, (2) minimizar las complicaciones del tracto inferior y (3) ser compatible con el estilo de vida de la persona. Anatomía y Fisiología del Tracto Urinario Superior e Inferior Cuando se vaya a estudiar la posibilidad de uno u otro tratamiento para el cuidado de la vejiga, es importante entender la neuroanatomía y neurofisiología del tracto urinario. Las discusiones normalmente se centran en la “vejiga neurógena” de la persona. Sin embargo, cambios en el tracto urinario inferior, tales como presión vesical alta o drenaje insuficiente, normalmente tienen influencia directa sobre los riñones. Por tanto, aunque en este apartado tratará los riñones y la vejiga por separado como partes del tracto urinario superior e inferior respectivamente, uno debe considerarlas como una sola unidad. Tracto Urinario Superior El riñón se divide en dos partes, el parénquima renal y el sistema colector. El parénquima renal secreta, concentra y excreta orina en el sistema colector. Ondas peristálticas impulsan la orina a través de los uréteres hacia la vejiga. La dilatación ureteral, cualquiera que sea la causa, provoca una ineficiente propulsión del bolo de orina, que puede retrasar el drenaje proximalmente a ese punto de dilatación. Esto puede abocar a una mayor dilatación, y con el tiempo provocar una hidronefrosis. Comenzando por el punto donde los uréteres se unen a la vejiga (unión ureterovesical), los uréteres penetran 1-2cm de manera oblicua entre las capas muscular y submucosa de la pared vesical antes de abrirse en la vejiga a través de los orificios ureterales. Este túnel submucoso está diseñado para permitir el flujo de orina hacia la vejiga e impedir el reflujo. Cualquier aumento de presión intravesical comprime simultáneamente el uréter submucoso, creando efectivamente una válvula de una sola dirección. Esta configuración es importante en la prevención del reflujo. Desgraciadamente, esta misma configuración puede impedir el drenaje de la orina desde los riñones, si hay elevada presión intravesical (pared de la vejiga) mantenida. Tracto Urinario Inferior Anatómicamente, la vejiga se divide en el detrusor y el trígono vesical. El detrusor se compone de haces musculares lisos que se sobrecruzan y entrelazan libremente unos con otros. Cerca del cuello vesical, los haces de fibras musculares se disponen en tres capas bien diferenciadas. La disposición circular de estos haces musculares lisos en el cuello vesical, les permite actuar como un esfínter funcional. El trígono vesical está localizado en la base inferior de la vejiga y se extiende desde los orificios ureterales hasta el cuello vesical. Tradicionalmente se ha considerado que la uretra tiene dos esfínteres distintos, el interno y el externo o rabdoesfínter. El esfínter interno no es un verdadero esfínter anatómico. En su lugar, tanto en hombres como en mujeres, el término hace referencia a la unión entre el cuello de la vejiga y la uretra proximal, formada por la disposición circular del tejido conectivo y fibras musculares lisas que se extienden desde la vejiga. Se considera este área como un esfínter funcional, ya que hay un aumento del tono a medida que se llena la vejiga de manera que la presión uretral es mayor que la presión intravesical. Estas fibras musculares lisas se extienden también por la submucosa de la uretra y se sitúan por encima del esfínter externo. Se ha descrito el esfínter uretral interno bajo el control del sistema autónomo. En este área hay un gran número de alfa-receptores simpáticos que, cuando son estimulados, provocan el cierre. El esfínter uretral externo tiene inervación somática desde región sacra (S2-S4) vía el nervio pudendo, permitiendo el cierre del esfínter a voluntad. En los hombres, el esfínter externo tiene la aglomeración de fibras alrededor de la uretra membranosa, pero las fibras también discurren hacia el cuello de la vejiga. En las mujeres, fibras de músculo estriado rodean los dos tercios superiores de la uretra. En individuos sin lesión medular el control es voluntario. Normalmente tras una lesión medular ocurren cambios. En aquellos con lesión medular, la diferenciación entre esfínter interno y externo se hace menos clara. En individuos con lesión medular con lesión de la neurona motora inferior puede que haya una invasión substancial de las fibras nerviosas alfaadrenérgicas en el músculo liso y estriado de la uretra. Es más, con frecuencia, aquellos que sufren lesión medular no tienen control sobre el esfínter externo. Si el esfínter no se relaja cuando la vejiga se esta contrayendo (disinergia vesicoesfinteriana) se incrementa la presión dentro de la vejiga, lo que puede afectar al drenaje del riñón. En aquellos con lesiones sacras, puede que el esfínter haya perdido capacidad de contraerse, desencadenando la incontinencia urinaria. Esto se comentará más adelante, cuando se traten los distintos tipos de lesiones medulares. Neuroanatomía del Tracto Urinario Inferior El almacenamiento vesical y su vaciado sucede gracias a la interacción entre el sistema periférico parasimpático, simpático y la inervación somática del tracto urinario inferior. Además, hay una regulación desde el sistema nervioso central. La inervación parasimpática eferente (motora) se origina desde la medula sacra, en S2-S4. Las inervaciones sacras eferentes viajan vía los nervios pélvicos para proporcionar impulso excitatorio a la vejiga. Los receptores parasimpáticos de la vejiga se denominan colinérgicos, porque el principal neurotransmisor postganglionar es la acetilcolina. Estos receptores se distribuyen por toda la vejiga. Su estímulo causa contracción de la vejiga. El nervio simpático eferente que inerva la vejiga y la uretra comienza en la columna intermediolateral gris desde T11 hasta L2 y proporciona el estímulo inhibitorio a la vejiga. Los estímulos simpáticos viajan a una distancia relativamente corta hasta los ganglios simpáticos lumbares paravertebrales. Desde aquí, los impulsos simpáticos viajan por fibras postganglionares largas en los nervios hipogástricos, para establecer sinapsis con los receptores alfa y betaadrenérgicos de la vejiga y la uretra. El principal neurotransmisor postganglionar para el sistema simpático es la norepinefrina. La estimulación simpática eferente facilita el almacenamiento vesical. Esto es debido a la situación estratégica de los receptores adrenérgicos. En la parte superior de la vejiga (es decir, el cuerpo) los receptores predominantes son los beta-adrenérgicos. La estimulación de los beta-receptores provoca relajación de las fibras musculares lisas, de modo que la pared de la vejiga se relaja. Hay más densidad de alfa receptores en la base de la vejiga y en la uretra prostática; la estimulación de estos receptores provoca la contracción de la musculatura lisa del esfínter y de la próstata, lo que aumenta la resistencia de vaciado de la vejiga y de la uretra prostática. Tras una lesión medular, se pueden dar cambios en la localización, densidad y sensibilidad de los receptores. Hay pruebas de que hay una invasión de alfa-receptores en el esfínter externo estriado, de manera que responde a alfa estimulación. Es más, cuando el músculo liso es denervado, la sensibilidad a una determinada cantidad de neurotransmisor se ve aumentada (es decir, supersensibilidad por denervación). Como resultado, se esperaría que dosis pequeñas de determinados agentes farmacológicos tuviesen un efecto más pronunciado en personas con lesión medular, al compararlos con personas que no tienen vejiga neurógena. Recientemente los científicos han conseguido un mejor entendimiento del sistema aferente (sensorial) de la vejiga. Las ramas aferentes más importantes viajan a la médula sacra vía los nervios pélvicos. Hay dos tipos de ramas aferentes: fibras mielinizadas pequeñas A-delta y fibras amielínicas (C). Las fibras mielinizadas pequeñas A-delta responden de manera gradual a la distensión vesical y son esenciales para una micción normal. Las fibras (C) amielínicas se han denominado “fibras C-mudas”, porque no responden a la distensión de la vejiga y, por tanto, no son esenciales para una micción normal. Estas “fibras C-mudas” muestran una activación espontánea cuando son estimuladas químicamente o por frío en la pared vesical. Estas fibras (C) amielínicas se ha visto que “despiertan” y responden al estímulo de distensión vesical y al estímulo de contracciones vesicales no inhibidas (involuntarias), en animales con lesión medular suprasacra. Esto ha sido confirmado en estudios con dos neurotoxinas de la fibra-C, la capsaicina y la resinferatoxina (RTX). Ambos agentes experimentales bloquean de manera dramática las contracciones involuntarias (no inhibidas) de la vejiga. Se están realizando estudios sobre su uso clínico potencial. Centros de la Micción El inicio y la inhibición de la micción está controlado desde tres centros principales, el centro sacro de la micción, el centro pontino de la micción y centros superiores (córtex cerebral). El centro sacro de la micción (S2.S4) es fundamentalmente un centro reflejo, en el cual los impulsos eferentes parasimpáticos hacia la vejiga provocan su contracción, y los impulsos aferentes hacia el centro sacro de la micción proporcionan información sobre el llenado de la vejiga. El centro pontino de la micción es responsable fundamentalmente de coordinar la relajación del esfínter urinario cuando la vejiga se contrae. Las lesiones medulares suprasacras alteran las señales del centro pontino de la micción, siendo esta la razón por la que la disinergia del esfínter del detrusor es habitual en estos individuos. El efecto neto del córtex cerebral sobre la micción es la inhibición del centro sacro de la micción. Debido a que la lesión medular también altera los impulsos inhibitorios desdel córtex cerebral, aquellos individuos con lesión medular suprasacra normalmente tienen menor capacidad vesical con contracciones involuntarias (no inhibidas) de la vejiga. Clasificación de las Disfunciones en la Micción LESIONES SUPRAPONTINAS Cualquier lesión suprapontina puede afectar la micción. Las lesiones pueden ser el resultado de enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia, neoplasias intracraneales, lesión cerebral traumática, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple. El hallazgo urodinámico que se puede esperar tras una lesión suprapontina es hiperreflexia del detrusor (vejiga hiperactiva) sin disinergia del esfínter con el detrusor (DSD). En circunstancias normales, el esfínter debería permanecer relajado durante la contracción vesical. La disinergia del esfínter con el detrusor ocurre cuando el esfínter se cierra intermitentemente durante la contracción. Es importante destacar que la micción puede ser muy diferente de lo esperado debido a varios factores, tales como medicaciones, obstrucción prostática y posible normalidad funcional vesical, pero cognición pobre. LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS La lesión medular suprasacra tiene un periodo inicial de shock espinal, durante el cual hay arreflexia del detrusor. En esta fase la vejiga no tiene contracciones. No se conoce la neurofisiología y su recuperación del shock espinal. Normalmente la recuperación de la función vesical sigue a la recuperación de los reflejos de la musculatura esquelética. Las contracciones involuntarias (no inhibidas) de la vejiga vuelven gradualmente tras 6 u 8 semanas. Clínicamente, una persona con lesión medular suprasacra traumática puede empezar a tener episodios de incontinencia urinaria y sensaciones viscerales varias, tales como escozor, enrojecimiento, aumento de los espasmos de las extremidades inferiores o disreflexia autónoma con la aparición de contracciones involuntarias. A medida que las contracciones no inhibidas de la vejiga se hacen más fuertes, los volúmenes residuales tras la micción (PVRs) decrecen. Finalmente, estos individuos desarrollan contracciones involuntarias. Desafortunadamente, para el desarrollo de un equilibrio vesical se necesita presiones de micción intravesicales altas. Se ha visto que presiones altas durante la micción y duración prolongada de las contracciones vesicales pueden originar hidronefrosis y deterioro renal. Para determinar estos parámetros de la micción se usan estudios urodinámicos. La disinergia del esfínter con el detrusor externo (DESD) es frecuente también tras lesiones suprasacras. Se define la DESD como el fallo completo o intermitente de relajación del esfínter urinario durante la contracción vesical y la micción. Se ha comprobado que sucede en un 96% de individuos con lesiones suprasacras. Además del DESD, también se ha visto disinergia del esfínter interno, con frecuencia sucediendo al mismo tiempo que la disinergia del esfínter externo. En esta guía el término disinergia del esfínter con el detrusor se empleará a lo largo de la misma para referirse a todo el mecanismo esfinteriano - externo e interno. LESIONES SACRAS Hay una variedad de lesiones que pueden afectar a la medula sacra o a sus raíces nerviosas. Daños en la medula sacra o sus raíces normalmente resultan en una vejiga acontráctil altamente funcional.; sin embargo, especialmente en individuos con lesiones parciales, la arreflexia puede ir acompañada de un descenso en la acomodación vesical que abocará a un aumento progresivo en la presión intravesical con el llenado (Herschorn y Hewitt, 1998). No se conoce el mecanismo por el cual la descentralización sacra parasimpática de la vejiga causa el descenso en la acomodación. Se ha detectado que el esfínter externo no se afecta en la misma medida que el detrusor. Esto es porque la inervación de la vejiga por el nervio pélvico surge normalmente en un segmento más arriba que la inervación para el esfínter del nervio pudendo. Además, los núcleos están localizados en diferentes porciones de la médula sacra, con los núcleos del detrusor localizados en la columna de células intermediolateral y los núcleos pudendos localizados en la materia gris ventral. Esta combinación de arreflexia del detrusor y un esfínter intacto contribuye a la sobredistensión vesical y a la descompensación. Evaluación Urológica Normalmente se realiza una evaluación urológica cada año, aunque no existe un consenso entre los médicos acerca de cual es la frecuencia idónea, con que este tipo de examen debería realizarse o que tipo de pruebas deberían hacerse. Los componentes importantes de la evaluación urológica son la valoración de tanto el tracto urinario superior, como el tracto inferior. La evaluación del tracto superior incluye pruebas que valoran la funcionalidad, como escáneres renales y pruebas que evalúan la anatomía, tales como los ultrasonidos, escáneres CT y pielografias intravenosas (IPV). Los escáneres renales son frecuentemente empleados pera estudiar el tracto superior, porque no dependen del usuario, no hay riesgo a reacciones alérgicas, no requieren de preparación de los intestinos y causan mucha menos exposición radiológica que un escáner CT o IVP. Las evaluaciones del tracto urinario inferior incluyen la urodinámica para determinar la función vesical, cistogramas para evaluar la posibilidad de reflujo vesicoureteral y la cistoscopia para evaluar la anatomía vesical. Debería resaltarse que los estudios urodinámicos son un método de evaluación importante para determinar la función vesical. Por desgracia, el historial, el nivel de la lesión y los signos y síntomas por si mismos no son suficientes para determinar si una persona está experimentando presiones intravesicales altas que, con el paso del tiempo, pueden provocar complicaciones renales. Seguimiento Urológico No se han hecho estudios acerca de la frecuencia óptima para realizar las evaluaciones del seguimiento. Muchos centros realizan la evaluación de la funcionalidad del tracto urinario superior e inferior anualmente. Las evaluaciones urológicas se realizan con mayor frecuencia si el individuo está teniendo problemas, si hay cambios de medicación o si el cuidado de la vejiga se ve alterado de cualquier manera. DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO A lo largo de toda la guía se mencionan las infecciones del tracto urinario (ITU). Debido a que hay gran número de definiciones de ITU, el plantel que desarrolló la guía decidió utilizar la definición para las ITU sintomáticas acordado por la Declaración de Consenso “Prevención y Cuidados de la Infección Urinaria en Personas con Lesión Medular” (1992) del Instituto Nacional de Discapacidad e Investigación para la Rehabilitación (NIDRR). Esta definición dice que se deben cumplir tres criterios para que se considere que un individuo tiene ITU: (1) bacteriuria significativa, (2) piuria (aumento de células de la seria blanca en orina) y (3) signos y síntomas. El criterio para considerar significativo la bacteriuria (el número de bacterias que indican que las bacterias son ciertamente de la orina y no de contaminación) depende del método de cuidado de la vejiga que se está usando: Para aquellos con sondaje intermitente = 102 unidades formadoras de colonias (ufc). Para aquellas muestras de orina limpia obtenida de hombres sin cateterización que están usando colectores de orina= 104 cfu. Para aquellas muestras de orina procedentes de individuos con sonda permanente, cualquier concentración detectable (Gribble, 1994). Debido a que la ITU implica bacteriuria con invasión de tejidos, los leucocitos de la orina (piuria) se originan desde la capa mucosa. Esta invasión tisular también da lugar a signos y síntomas, que pueden incluir uno o más de los que a continuación se mencionan: (1) leucocitos (aumento de las células de la serie blanca o WBC) en orina generados en la capa mucosa (en raras ocasiones, no hay respuesta leucocitaria si son bacterias Gram positivo); (2) incomodidad o dolor en la vejiga o los riñones, o durante la micción; (3) aparición de incontinencia urinaria; (4) aumento de la espasticidad; (5) disreflexia autónoma; (6) turbidez de la orina y aumento del olor; (7) malacia, letargia o sensación de intranquilidad (Declaración de Consenso de NIDRR, 1992). DISREFLEXIA AUTÓNOMA La disreflexia autónoma es otro término mencionado a lo largo de esta guía. Puede producirse disreflexia autónoma en individuos que tienen lesión medular a nivel torácico 6 (T6) o superior. Se produce como resultado de un estímulo nocivo. Las causas más comunes son la distensión de la vejiga (que provoca contracciones no inhibidas de la vejiga y disinergia del esfínter) y problemas intestinales como el estreñimiento o impactación fecal. El problema más grave asociado con la disreflexia autónoma es la repentina y severa elevación de la presión sanguínea. Aquellos con lesión medular en T6 o superior tienen habitualmente presión sistólica normal en el rango de 90-110mm Hg. La disreflexia autónoma se define normalmente en adultos como una presión sistólica superior a 140mm Hg. Otra definición es tener una presión sistólica 20-40mm Hg por encima de la línea base. Aumentos de la presión sistólica superiores a 15-20mm Hg por encima de la línea base en adolescentes con lesión medular o superiores a 15mm Hg en niños pueden ser un signo de disreflexia autónoma. Otros problemas comunes que pueden aparecer con la disreflexia autónoma son: fuertes dolores de cabeza, sudoraciones, enrojecimiento, piel de gallina, escalofríos, sensación de ansiedad y pulso disminuido. Sin embargo, entre el 30 y 40% de las personas con disreflexia autónoma tienen la presión sanguínea elevada, y pocos o ningún otro síntoma (disreflexia silenciosa). Si sucede una disreflexia autónoma, sentar inmediatamente a la persona (si esta en posición supina), aflojar la ropa o elementos que puedan estar comprimiéndole, monitorizar la presión sanguínea y el pulso con frecuencia, y rápidamente evaluar a la persona, comenzando por el sistema urinario, para encontrar las posibles causas. Si la causa no se hace evidente, instaurar inmediatamente un tratamiento de urgencia. Para más información acerca de la disreflexia autónoma ver: www.guideline.gov/search. Se puede descargar una copia de la guía gratis en www.pva.org. Recomendaciones Sondaje Intermitente El sondaje intermitente es un método mediante el cual el individuo con lesión medular, o su cuidador, con una frecuencia preestablecida, vacían la vejiga, mediante la inserción de una sonda en la misma, drenado de la vejiga y después retirada de la sonda. Con el sondaje intermitente no es necesario que el reflejo sacro de la micción este intacto. Este método es una alternativa válida y efectiva cuando la vejiga no se está contrayendo, durante el shock espinal. El sondaje intermitente proporciona un vaciado completo de la vejiga y ofrece un medio práctico de conseguir un estilo de vida libre de sonda. 1. Considerar el sondaje intermitente en individuos que tienen la suficiente habilidad en las manos o un cuidador con la voluntad de realizar la cateterización. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Racional: El sondaje intermitente proporciona un mecanismo para vaciar la vejiga neurógena sin tener que dejar una sonda indefinidamente y disminuye la frecuencia de complicaciones a largo plazo, tales como hidronefrosis, cálculos renales y vesicales, y disreflexia autónoma que aparece con otros métodos de cuidado de la vejiga neurogénica (Bennett et al., 1995; Chai et al., 1995; Chua, Tow y Tan, 1996; Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Giannantoni et al., 1998; Perkash y Giroux, 1993), El sondaje intermitente no debería ser usada en individuos que no poseen las adecuadas habilidades en las manos como para llevar a cabo el procedimiento o cuyo cuidador no quiere, o no es capaz, de realizar el sondaje. De manera adicional, una alternativa al sondaje intermitente puede ser precisa en individuos con: Anatomía uretral anómala como estenosis, divertículos y obstrucción del cuello vesical. Capacidad de la vejiga inferior a 200ml. Poco conocimiento, poca motivación, no hábil o sin la voluntad de adherirse al programa de tiempos o el régimen de ingesta de fluidos, o repulsión al paso del catéter por el área genital varias veces al día. 2. Considerar evitar el sondaje intermitente en individuos con lesión medular que tengan uno o más de los siguientes características: Incapacidad para cateterizarse ellos mismos. Un cuidador que no tenga disposición a realizar el sondaje Anormalidad uretral, como estenosis, divertículos, obstrucción del cuello vesical. Capacidad vesical inferior a 200ml. Poco conocimiento, poca motivación o no querer unirse a la programación de tiempos del sondaje intermitente. Régimen alto de ingesta de fluidos. Repulsión al paso del catéter por el área genital múltiples veces por día. Tendencia a desarrollar disreflexia autónoma con llenado vesical a pesar del tratamiento. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: El sondaje intermitente requiere insertar la sonda en la vejiga a unos intervalos de tiempo rutinarios para prevenir una sobredistensión vesical. La falta de habilidad para sondarse uno mismo y/o un cuidador que no quiera realizar el sondaje puede desembocar en una distensión excesiva de la vejiga. Las anomalías en la anatomía de la uretra pueden dificultar el paso de la sonda hacia la vejiga para prevenir la sobredistensión vesical. Un régimen alto de ingesta de fluidos puede requerir de una frecuencia más alta de sondajes, cosa que puede no ser del todo práctica. El rechazo al paso de la sonda hacia la vejiga puede conducir a la sobredistensión. Las complicaciones del tracto superior pueden seguir ocurriendo a pesar del sondaje intermitente, si hay presiones vesicales altas (Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Gianantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et al., 2000). 3. Advertir a los individuos con lesión medular de las potenciales complicaciones con el sondaje intermitente, como: Infecciones del tracto urinario. Distensión excesiva de la vejiga. Incontinencia urinaria. Trauma uretral con hematuria. Divertículos uretrales. Estenosis uretrales. Disreflexia autónoma (en aquellos con lesión en T6 y superior). Cálculos vesicales. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La capacidad normal de la vejiga es inferior a 500ml. Sondando la vejiga cada 4-6 horas previene la sobredistensión de la vejiga. 4. Si los volúmenes vesicales exceden de 500ml de manera homogénea, ajustar la toma de fluidos, aumentar la frecuencia de los sondajes intermitentes o valorar la posibilidad de un método alternativo de cuidado de la vejiga. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Mantener los volúmenes vesicales por debajo de los 500ml, normalmente previene el desarrollo de sobredistensión vesical. Limitar la ingesta de fluidos disminuirá la cantidad de orina producida y puede ser de ayuda para disminuir la frecuencia de los sondajes. Limitando los fluidos después de la cena puede prevenir la necesidad de sondarse en mitad de la noche. 5. Instaurar la enseñanza y el aprendizaje de un sondaje intermitente limpia, para los individuos antes del alta de la fase aguda de la rehabilitación. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Esperar a que haya estabilización de los fluidos antes de comenzar con la cateterización intermitente evitará la sobredistensión vesical. El sondaje intermitente limpia supone una opción eficaz a largo plazo que es menos pesado y costoso que la técnica estéril (Chang et al., 2000; Chua, Tow y Tan, 1996; Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Gianantoni et al., 1998; Mitsui et al., 2000; Perkash y Giroux, 1993; Well y Dmochowski, 2000; Weld, Graney y Dmochowski, 2000) 6. Valorar el sondaje estéril en aquellos individuos con infecciones sintomáticas recurrentes que estén con sondaje intermitente limpio (no estéril). (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Se pueden conseguir tasas de infección bajas con técnicas estériles y con catéteres prelubricados en paquetes individuales (Gianantoni et al., 2001; Waller et al., 1995). 7. Investigar y proporcionar tratamiento a los individuos que, estando en sondaje intermitente, tienen pérdidas de orina entre sondajes. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las pérdidas de orina entre sondajes pueden ser debidas a varias razones, tales como infecciones del tracto urinario, problemas con la vejiga o el esfínter, o problemas con la ingesta de fluidos. Podrán darse complicaciones del tracto urinario superior, incluso con sondaje intermitente, si hay presión intravesical elevada (Dmochowski, Ganabathi y Leach, 1995; Gianantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et al., 2000). La capacidad vesical puede aumentarse y las contracciones involuntarias pueden disminuirse con el uso de medicación anticolinérgica o con inyecciones de toxina botulínica (ver Inyección de Toxina Botulínica). 8. Monitorizar a los individuos usando este método de cuidado de la vejiga. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: El seguimiento urológico rutinario es esencial en cualquier programa de cuidado de la vejiga para monitorizar las complicaciones, como las infecciones del tracto urinario, cálculos vesicales o renales, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral y disreflexia autónoma. Los tests específicos para la monitorización, y la frecuencia de los mismos varía en función de los médicos. Un posible enfoque es el de la VA SCI recomendaciones sobre revisiones anuales (Manual VHA 1176.1 Lesión Medular y Desordenes, Método de Cuidado). Muchos centros evalúan el tracto superior y el inferior de las personas con vejiga neurógena anualmente. Esta frecuencia se puede disminuir si la persona está teniendo problemas. Consideraciones sobre el Cuidado en el Sondaje Intermitente Los individuos que escogen el sondaje intermitente para el cuidado de la vejiga, necesitan ser entrenados en los cuidados y las técnicas adecuadas, además de adoptar una rutina de seguimiento para detectar potenciales complicaciones. Hay muchas variaciones en la técnica y los cuidados del sondaje intermitente. A continuación se expone un ejemplo. Selección de la sonda: La sonda debería ser fácil de insertar sin provocar traumatismos o curvaturas en la uretra. Si la persona es alérgica al látex, se deben emplear sondas sin látex. Se recomienda una sonda de punta recta sin látex (ver apéndice A para tipos de sondas y consideraciones económicas). Lavarse las manos. Se deberían lavar las manos, o usar toallitas asépticas antes y después del sondaje. Técnica. Seguir el procedimiento recomendado por la institución que prescribió el sondaje intermitente, los profesionales del cuidado de la salud, directrices nacionales u organización del cuidado de la salud. Cuidado de la sonda. Para controlar la introducción de bacterias en la vejiga, se debe lavar la sonda después de cada uso. Se vio que, enjuagar y dejar secar al aire entre uso y uso, era un método muy efectivo de mantener bajos los recuentos bacterianos en las sondas(Lavallee et al., 1995). Se deberían limpiar los catéteres con agua y un jabón suave, dejar secar al aire y depositarlos en una bolsa de papel listo para el siguiente uso. Si las infecciones del tracto urinario recurrentes son un problema, se pueden esterilizar los catéteres de látex calentándolos en el microondas (Mervine y Temple, 1997). Infecciones del tracto urinario recurrentes. Se deben investigar y documentar los síntomas de las infecciones del tracto urinario de la siguiente manera: Técnica y comprobación de la vejiga: La técnica del sondaje debería ser evaluada y la vejiga revisada, buscando cálculos, mucosidad u otra suciedad. Sonda de un sólo uso: Si no se encuentran razones que expliquen la infección, se debería emplear sondas de un solo uso para ver si remiten las infecciones de tracto urinario. Sonda hidrofílica de un solo uso: Si la irritación uretral parece la causa, se puede intentar usar sondas hidrofílicas de un solo uso. Para activar este tipo de sondas es preciso inyectar agua estéril, la jeringa puede no estar incluida con la sonda. Sonda antibacteriana: Si las infecciones del tracto urinario persisten, se puede intentar usar una sonda de un solo uso impregnado de alguna sustancia antibacteriana. Sonda que no hay necesidad de tocar. Cuando no se dispone de un cuarto de baño, como pueda suceder mientras se está haciendo deporte o en los viajes, las sondas de este tipo con un dispositivo de recogida de la orina pueden ser una buena alternativa. Estas sondas, que están dentro de la bolsa de recogida de la orina, se lubrican a medida que salen de la bolsa y se introducen en la uretra gracias a la abertura de salida que está prelubricada. Cuando la vejiga se ha vaciado se retira la sonda de la uretra y se reintroduce en la bolsa de recogida de la orina, se cierra la tapa y se tira el conjunto sin que haya sido necesario tocarlo directamente con las manos. Fluidos. La ingesta de fluidos debería ser moderada y repartida a lo largo del día. Tiempos. El sondaje típico se hace cada 4-6 horas, de manera que la cantidad de orina recogida cada vez sea menor de 500ml. Puede que sea necesario levantarse a media noche para sondarse. Necesidad de asistencia. Se necesita de la suficiente habilidad manual y cognitiva para insertar la sonda, salvo que haya un cuidador disponible para realizar la inserción de la sonda. Cosmética. No se notarán los cambios. Interferencias con la funcionalidad social/sexual. Ninguna. Medicaciones. Si las pérdidas de orina y la presión vesical alta (como indicaría un estudio urodinámico) están creando problemas, se prescribirá medicación para la vejiga hiperactiva. Si las pérdidas de orina son consecuencia de un esfínter incompetente, se puede prescribir medicación adicional. Si el problema es el sondaje a través del cuello vesical, se puede prescribir un alfabloqueante para relajar el cuello vesical y facilitar el sondaje. Reversibilidad. Este método se puede abandonar en cualquier momento. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Maniobras de Credé y Valsalva Credé es una técnica de aplicar presión suprapúbica para exprimir la orina de la vejiga. Normalmente se usa la maniobra de Credé cuando la vejiga esta fláccida o se necesita aumentar la contracción de la vejiga. La efectividad de la maniobra de Credé está limitada por la presión del esfínter. El método Valsalva es una técnica mediante la cual el individuo utiliza la musculatura abdominal y el diafragma para vaciar la vejiga. La técnica de Valsalva se emplea cuando la vejiga está fláccida como consecuencia de una lesión medular que afecta al arco reflejo sacro, o cuando la vejiga se contrae pero no se vacía completamente. La técnica de Valsalva aumenta la presión intrabdominal, pero no garantiza un vaciado completo de la vejiga. 1. Valorar el uso de maniobras Credé y Valsalva en individuos que tienen lesión de neurona motora inferior con baja resistencia de salida o que tienen una esfinterotomía. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Puede que sea adecuado el uso de las técnicas de Credé y Valsalva para vaciar la vejiga, en individuos con lesiones de neurona motora inferior en los cuales la vejiga está fláccida y no hay resistencia de salida. En este escenario, las maniobras Credé o Valsalva pueden vaciar manualmente la vejiga. El vaciado es más difícil si hay resistencia de salida u obstrucción. No son infrecuentes con esta técnica las complicaciones silenciosas del tracto urinario superior, y debería ser monitorizado rutinariamente (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998). 2. Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva como métodos primarios de vaciado de la vejiga. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las técnicas de Credé y Valsalva aumentan la presión vesical, pero no la vacían de manera efectiva. Las complicaciones son frecuentes (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998). Los individuos pueden experimentar hernias o prolapsos rectales debido al exceso de presión abdominal. 3. Valorar evitar las maniobras Credé y Valsalva en individuos con: Disinergia vesicoesfinteriana. Obstrucción de salida de la vejiga. Reflujo vesicoureteral. Hidronefrosis. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Durante la micción con las técnicas de Credé y Valsalva, hay un aumento de la presión intrabdominal e intravesical, que puede empeorar la hidronefrosis o el reflujo en caso de obstrucción de salida de la vejiga o disinergia del esfínter con el detrusor (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998). La presión intrabdominal e intravesical aumentada incrementa la actividad del esfínter y, por tanto, la disinergia vesicoesfinteriana. Complicaciones potenciales de este método son la hidronefrosis, el reflujo vesicoureteral, el vaciado incompleto de la vejiga, las infecciones del tracto urinario y los cálculos renales (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et al., 2000). 4. Advertir a los individuos con lesión medular de las potenciales complicaciones de las maniobras de Credé y Valsalva, como: Vaciado incompleto de la vejiga. Presión intravesical alta. Desarrollo y/o empeoramiento del reflujo vesicoureteral. Desarrollo y/o empeoramiento de la hidronefrosis Hematomas abdominales. Posible hernia, prolapso de órganos pélvicos o hemorroides. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las maniobras de Credé y Valsalva aumentan la presión vesical, pero no consiguen un vaciado efectivo de la vejiga, lo que puede dar lugar a complicaciones, tanto por el aumento de presión intravesical como por el aumento de presión abdominal. Las complicaciones son frecuentes (Chang et al., 2000; Giannantoni et al., 1998; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000; Zermann et al., 2000). Sondaje Vesical Permanente El sondaje permanente es un método de cuidado de la vejiga en el cual, se inserta un catéter en la vejiga y se mantiene en su sitio durante largos periodos de tiempo. Debido a que hay una vía abierta hasta el punto de almacenamiento, a medida que la vejiga se llena, la orina es drenada de continuo. El sondaje permanente no requiere de contracciones de la vejiga para ser efectiva, ni de acción coordinada del mecanismo del esfínter. Debido a que en las personas con sondaje permanente normalmente no se llega a llenar nunca la vejiga, y a que tienden a tener contracciones involuntarias de la vejiga, la capacidad vesical y su funcionalidad tienden a disminuir con el tiempo. Se puede lograr el sondaje permanente mediante la inserción de una sonda por la uretra, o bien mediante la colocación quirúrgica de un catéter suprapúbico en el bajo abdomen, craneal al hueso púbico. Aunque los cuidados y las complicaciones de ambas opciones son similares, el catéter suprapúbico es menos traumático que la inserción uretral y ofrece la posibilidad de actividad genital con menos preparación y menores complicaciones. El sondaje permanente se emplea en cualquier persona con lesión traumática aguda del sistema nervioso central, ya que permite la monitorización precisa de la producción de orina, especialmente cuando es crítico conseguir el equilibrio de fluidos. De manera adicional, el sondaje permanente se usa habitualmente en personas con lesión medular que son incapaces de realizar el sondaje intermitente o micción refleja, tienen incontinencia urinaria incontrolable, tienen problemas para llevar los dispositivos de continencia o están en un estado médico agudo, que requiere del sondaje, o por aquellas personas que prefieren el sondaje permanente, porque les resulta más conveniente y es más compatible con su estilo de vida. 1. Valorar el sondaje permanente para los individuos con: Poca habilidad con las manos. Ingesta elevada de fluidos. Discapacidad cognitiva o abuso de substancias. Presiones del detrusor elevadas, tratadas con anticolinérgicos o por otros medios. Poco éxito con otros métodos, menos invasivos de cuidado de la vejiga. Necesidad de manejo temporal del reflujo vesicoureteral. Asistencia limitada por parte del cuidador, haciendo poco factible otro tipo de cuidado de la vejiga. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Son muchos los factores que influyen en la elección de uno u otro método de cuidado de la vejiga, y por tanto en el éxito con el cuidado de la vejiga en personas con lesión medular. Entre estos factores están la edad, el sexo, patologías asociadas, hábitos corporales, decadencia de la lesión, nivel y grado de la lesión medular (completa-incompleta) habilidades manuales, necesidad y disponibilidad de cuidadores y espasticidad (Benett et al., 1995; MacDiarmid et al., 1995; Mitsui et al., 2000; Singh y Thomás, 1997; Yavuzer et al., 2000). La falta de un sistema externo de recogida de la orina adecuado para mujeres, elimina algunas de las opciones de cuidado de la vejiga que hay disponibles para los hombres. La discapacidad de los miembros superiores como consecuencia de una lesión medular u otra anormalidad, la obesidad y la espasticidad, convierten el sondaje intermitente en un reto difícil de superar, tanto para mujeres como para hombres. Como resultado, las mujeres tetrapléjicas con lesiones completas son más propensas a tener sondaje permanente (Singh y Thomás, 1997). Los individuos con tetraplejia, independientemente del sexo, informan de que obtienen un mayor grado de satisfacción con el catéter suprapúbico que con el sondaje intermitente limpio (Mitsui et al., 2000). Cuando se opta por la sondaje intermitente, el uso continuado a largo plazo es menos común en mujeres, individuos con tetraplejia y en aquellos con lesión medular completa, debido a la dependencia de asistencia por parte de los cuidadores, espasticidad severa que interfiere con el sondaje, incontinencia a pesar del uso de anticolinérgicos, y a la falta de un dispositivo externo de recogida (Yavuzar et al., 2000). Por tanto, es frecuente que las mujeres y las personas con tetraplejia completa elijan el sondaje permanente o que su cuidador se la recomiende (Bennett et al., 1995). Cada persona necesita que el método para el cuidado de la vejiga por él elegido, sea adaptado a sus necesidades, basándose en las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. A pesar de las complicaciones asociadas con el uso del sondaje permanente, este método, cuando se realiza correctamente, es generalmente el preferido, por encima de otros, si es que no pueden realizarse adecuadamente. El riesgo a padecer infecciones sintomáticas, es al menos comparable, sino superior, en individuos con sondaje permanente con respecto a individuos con sondaje intermitente limpio. Aunque resulta habitual que los individuos con sondas permanentes tengan bacteriuria asintomática, se desconoce el grado de significación. Hay datos contradictorios relativos al riesgo de sufrir infecciones sintomáticas en individuos con sondas permanentes versus otros métodos del cuidado de la vejiga. Los informes indican proporciones menores, o prácticamente iguales, de infecciones urinarias sintomáticas en individuos con sondaje permanente comparados con individuos con sondaje intermitente (Mitsui et al., 2000; Singh y Thomás, 1997). Estudios retrospectivos demuestran que los individuos con sondaje permanente tienden a tener más infecciones urinarias recurrentes (Larsen et al., 1997) y pielonefritis (Weld y Dmochowski, 2000) que aquellos individuos con otros medios para el cuidado de la vejiga. Sin embargo, la proporción de ITU sintomáticas es relativamente baja teniendo en cuenta la bacteriuria generalizada en esta población. Por estas razones, aún está por aclarar el valor de los tratamientos antibióticos profilácticos en este grupo de población, y normalmente no se recomiendan salvo en contadas ocasiones. Finalmente, el uso del sondaje permanente es normalmente efectivo en el tratamiento inicial y/o temporal del reflujo vesicoureteral. Para determinar la efectividad del sondaje permanente sobre este problema, se requiere de más valoración y seguimiento. 2. Valorar el uso de cateterización suprapúbica en individuos con: Anormalidades uretrales, como estrechamientos, obstrucción del cuello vesical o fístula uretral. divertículos, Incomodidad uretral. Obstrucción recurrente dela sonda. Dificultad en la inserción dela sonda. Úlceras de la piel perineal como consecuencia de las pérdidas de orina secundarias a la incompetencia uretral. Consideraciones psicológicas preferencias personales. como la imagen corporal o El deseo de mejorar la función genital sexual. Prostatitis, uretritis o epidídimo-orquitis. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La cateterización permanente suprapúbica tiene varios beneficios probados, o teóricos, sobre el sondaje permanente tras la lesión medular. En los casos en que hay anormalidad o lesión uretral, la cateterización permanente suprapúbica está indicada clínicamente para prevenir futuros traumas sobre la uretra. Las complicaciones, como la epididimitis, tienden a ser mayores con el sondaje permanente versus cateterización permanente suprapúbica, sondaje intermitente y micción espontánea (Weld y Dmochowski, 2000). Además, en algunas personas, la función y la imagen se pueden ver incrementadas con la cateterización suprapúbica al contrario que con la sonda uretral permanente. Algunos individuos prefieren un catéter suprapúbico a uno uretral por conveniencia y comodidad. Los catéteres suprapúbicos pueden ser especialmente útiles en mujeres que estén considerando la posibilidad de sondaje permanente, porque las mujeres son más proclives que los hombres a sufrir pérdidas de orina alrededor de la sonda uretral como resultado de la incompetencia vesical (Bennett et al., 1995). 3. Valorar evitar el sondaje vesical en individuos con lesión medular: Justo tras la lesión medular aguda si se sospecha de lesión uretral, especialmente tras traumas pélvicos (la presencia de sangre en el meato uretral y de hematomas perineales y escrotales puede ser indicativo de trauma uretral). Si la capacidad vesical es pequeña, con contracciones fuertes no inhibidas a pesar del tratamiento. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La excesiva instrumentación, puede exacerbar aún más la lesión uretral, lo que puede conducir a complicaciones a largo plazo como estrechamiento o dificultad en la micción. La mayoría de las lesiones uretrales se asocian a sucesos claramente traumáticos, tales como un trauma contuso tras un accidente de tráfico, una herida penetrante como consecuencia de un disparo o un apuñalamiento, un accidente deportivo, una caída o una lesión iatrogénica como consecuencia de la colocación traumática de un catéter. Es fundamental que el trauma uretral sea diagnosticado rápida y eficientemente, de manera que se puedan poner en práctica medidas eficaces de tratamiento para evitar complicaciones serias a largo plazo. Normalmente, las lesiones uretrales acompañan a los traumas severos, y la resolución inmediata es improbable debido a que otras lesiones que amenazan la vida excluyen el tratamiento (Koraitim, 1999; Sandler y McCallum, 2000). Se debería sospechar de lesión uretral después de una fractura de pelvis, cateterización traumática, o herida penetrante cerca de la uretra. Los síntomas tras la lesión medular incluyen: hematuria, sangre en el meato o una glándula prostática protuberante. El diagnóstico puede que requiera de un alto grado de sospecha y se realiza mediante uretrograma retrógrado. La colocación de una sonda debería evitarse, ya que esto podría dar lugar a mayor lesión aún. En estos casos, es mejor colocar un catéter suprapúbico (Addison y Mould, 2000; Koraitim, 1996). 4. Valorar el sondaje permanente para los individuos que tengan riesgo de padecer complicaciones genitourinarias debido a las presiones elevadas del detrusor. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las anormalidades del tracto urinario superior, pueden ser consecuencia de un aumento de presión del detrusor. Un punto de fuga de orina por encima de 40cm de H2O se asocia con deterioro del tracto urinario superior. En un estudio comparativo sobre los cambios urodinámicos a lo largo del tiempo en individuos con lesión medular, la presión máxima del detrusor era menor y había menos trabeculación vesical en aquellos con sondas permanentes que en aquellos con sondaje intermitente limpio, recogida externa y micción espontánea (Cardenas, Mayo y Turner, 1995; Weld, Graney y Dmocowski, 2000). La acomodación vesical es típicamente menor en personas con catéteres permanentes (Cardenas, Mayo y Turner, 1995; Weld, Graney y Dmocowski, 2000). El posible mecanismo para que esto sea así, es la constante descompresión de la vejiga causada por el catéter y la inflamación e infecciones relacionadas con la sonda que conducen a fibrosis de la pared vesical. 5. Advertir a los individuos de las complicaciones a largo plazo asociadas al sondaje permanente, que incluyen: Cálculos vesicales. Cálculos renales. Erosiones uretrales. Epididimitis. Infecciones sintomáticas recurrentes del tracto urinario. Incontinencia Pielonefritis. Hidronefrosis por engrosamiento de la pared vesical o fibrosis. Cáncer vesical. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Según múltiples estudios retrospectivos, la tasa de complicaciones es mayor para alguien usando el sondaje permanente que con otros medios de cuidado de la vejiga (Larsen et al., 1997; Weld y Dmochowski, 2000; Weld et al., 2000). Específicamente, hay pruebas concluyentes que aumenta el riesgo de formar cálculos vesicales (Mitsui et al., 2000; Larsen et al., 1997; McDiarmid et al., 1995; Weld y Dmochowski, 2000) y cálculos renales (Mitsui et al.,2000; Larsen et al., 1997) en individuos con sondas permanentes, especialmente en los primeros seis meses tras la lesión. La etiología de este fenómeno, en el periodo inmediato a la lesión es de carácter multifactorial, con el tipo de cuidado de la vejiga, la frecuencia de infección y la desmineralización ósea, todos jugando un papel en el proceso. La incidencia de cálculos vesicales recurrentes tiende a ser más común en mujeres con sondaje permanente (Singh y Thomás, 1997). Esto podría ser debido al incremento en la inflamación y la bacteriuria asociada con el uso del sondaje permanente. En los individuos con cuidado de la vejiga con sondaje permanente, hay diversos factores que pueden jugar un papel en el deterioro del funcionamiento del tracto urinario superior (Weld et al., 2000). La media de la creatinina sérica es superior y la de la evacuación de la creatinina inferior en personas con sondaje permanente, si se les compara con las personas que están con sondaje intermitente o con micción espontánea. La proteinuria es más alta en las personas con sondaje permanente (Weld et al., 2000). En el método de cuidado de la vejiga con sondaje permanente, la vejiga tiende a ser menos funcional que en aquellos casos en que el manejo se realiza mediante sondaje intermitente o micción espontánea (MacDiarmid et al., 1995; Weld, Graney y Dmochowski, 2000). Esta menor funcionalidad vesical puede contribuir al desarrollo de pielonefritis, cálculos en el tracto superior y reflujo vesicoureteral (Weld, Graney y Dmochowski, 2000; Weld y Dmochowski, 2000) lo que puede dar lugar a mayor compromiso de la funcionalidad del tracto urinario superior. Las complicaciones del tracto urinario inferior son también frecuentes después del sondaje permanente. Aunque, tanto con el sondaje permanente como con el sondaje intermitente aumentan el riesgo de infecciones sintomáticas del tracto urinario inferior, las epididimitis, las infecciones recurrentes sintomáticas del tracto urinario y las pielonefritis, parece que la incidencia es ligeramente superior en el caso de la sonda permanente (Weld y Dmochowski, 2000). Muchos estudios retrospectivos muestran que la tasa de cáncer de vejiga es superior en individuos con lesión medular que realizan el cuidado de su vejiga con sondajes permanentes a largo plazo durante más de 8 ó 10 años (Groah et al., 2002; Stonehill et al., 1996; West et al., 1999). Este riesgo pudiera ser en parte debido al mayor riesgo a padecer infecciones recurrentes, cálculos e inflamación asociada al uso de la sonda. El carcinoma de células escamosas, aunque no sea necesariamente el tipo de cáncer histológicamente predominante, es más común en aquellos usando sondaje permanente (Groah et al., 2002; Stonehill et al., 1996), la prognosis de supervivencia, después de diagnosticar un cáncer de células escamosas, es baja (Groah et al., 2002). Sin embargo, habría que destacar que el cáncer de células escamosas es raro, a pesar de que la incidencia sea mucho mayor en personas con lesión medular, el número de individuos que desarrollan un cáncer de células escamosas es bajo. Se conocen los factores de riesgo del otro tipo de cáncer vesical –células de transiciónindependientes de si la persona tiene o no lesión medular. Debido a estos motivos, es importante informar a los individuos acerca de los otros factores de riesgo de padecer cáncer vesical, como es el fumar y ciertas exposiciones profesionales, después habría que monitorizarlos para este problema potencial. 6. Realizar evaluaciones cistoscópicas más frecuentes en los individuos con cateterizaciones permanentes crónicas que en aquellos con métodos de cuidado de la vejiga no cateterizada permanentemente. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las infecciones recurrentes del tracto urinario y los cálculos vesicales son factores de riesgo del cáncer vesical, y estas complicaciones tienden a ser más comunes en individuos usando sondas permanentes. Con frecuencia el uroepitelio de la vejiga neurógena tiene una apariencia anormal, caracterizado por un eritema de la mucosa, edema, telangiectasia vascular y cambios histológicos, todo ello hace más evidente la necesidad de vigilancia. Se recomienda por tanto, la vigilancia de individuos con lesión medular y sondaje permanente a largo plazo. Las posibles opciones para la vigilancia de la vejiga incluyen la cistoscopia, la citología y las biopsias aleatorias de la vejiga. Otros métodos, actualmente en desarrollo, puede que sean opciones viables en el futuro. El carcinoma de células escamosas, que es un tipo de cáncer mucho más agresivo que el carcinoma de células de transición, tiende a ser más frecuente en el grupo de población con lesión medular y sondaje permanente, si se compara con el grupo de población sin lesión medular, aunque no es necesariamente el tipo histológico de cáncer vesical predominante en las personas con lesión medular que desarrollan cáncer vesical. (Groah et al., 2002; West et al., 1999). Típicamente, el cáncer de células escamosas es más común en países subdesarrollados, donde la esquistosomiasis (bilharzia) es endémica. El proceso patológico involucrado en el desarrollo del carcinoma de células escamosas de la vejiga tras una esquistosomiasis, podría ser también debido a los cálculos vesicales recurrentes resultantes de la ingestación parasitaria, o a la inflamación crónica como consecuencia de la liberación de nitratos en personas infestadas. Por lo tanto, debe haber similitudes entre el cáncer de células escamosas visto en personas con sondaje permanente y el de personas con esquistosomiasis, que pueden ser de ayuda para comprender el proceso patológico tras una lesión medular. 7. Valorar el uso de anticolinérgicos en individuos con lesiones suprasacras con sondaje permanente crónica. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: El uso regular de anticolinérgicos puede estar asociado a una mejor funcionalidad vesical, presión de fuga de orina menores y menor incidencia de hidronefrosis, mientras que la tasa de infección, el reflujo vesicoureteral, las cicatrices renales, cálculos y niveles de creatinina sérica no se ven alterados (Kim et al., 1997). Kim et al. Informaron de que pocas personas tenían funcionalidad vesical anormal, puntos de presión de fuga de orina anormales y menor tasa de hidronefrosis, si se asociaba el tratamiento con oxibutinina al cuidado de la vejiga con sondaje intermitente. Consideraciones sobre el Cuidado del Sondaje Permanente Los individuos que escojan el sondaje permanente como método de cuidado de la vejiga, deberán recibir formación acerca del cuidado de la sonda, así como instrucciones acerca del seguimiento para detectar posibles complicaciones. Hay muchas variaciones en la técnica y cuidado de la sonda permanente. A continuación se expone un ejemplo: Selección de la sonda. El tipo de sonda a usar dependerá de las necesidades individuales y su estado. Se debería preguntar si es alérgico al látex, aunque son preferibles las sondas sin látex para evitar desarrollar alergias. La mayoría de las sondas tienen balones de 5ml o 30ml. (para tipos de sondas y aspectos económicos ver el apéndice A). Sondas Vesicales. Se recomienda #14FR-16Fr para las sondas uretrales. Se infla el balón suavemente con entre 5 y 10ml de agua estéril. Las sondas de silicona necesitan que el balón esté lleno hasta los 10ml, porque son más porosos en una vejiga vacía. Las sondas permanentes se cambian cada 2 ó 4 semanas, bien por el propio individuo o por el cuidador experimentado. Cuanto más tiempo se deja la sonda puesta, mayor es el riesgo de depósitos cristalinos en el catéter. Por tanto, en personas con un historial de depósitos cristalinos en el catéter o cálculos vesicales, se debería valorar seriamente cambiar la sonda cada una o dos semanas. Catéteres suprapúbicos. Los catéteres suprapúbicos (se recomienda #22FR-24Fr) los tiene que insertar un médico cualificado o cualquier otro cuidador que este entrenado para cambiar catéteres suprapúbicos. Se debería valorar seriamente cambiar el catéter cada una o dos semanas, en aquellas personas que desarrollen depósitos cristalinos en el catéter o cálculos. Después de esto, el catéter se cambia cada cuatro semanas por un cuidador experto. Los tubos suprapúbicos se colocan inmediatamente al retirar el catéter, para evitar que el trayecto a la vejiga se cierre. Anclaje del catéter. Se usa un cinturón, esparadrapo u otro dispositivo para mantener el catéter suprapúbico sujeto en el abdomen o el muslo. Alternar los puntos en los que el catéter está sujeto, previene las erosiones uretrales y la irritación de la piel del abdomen o del muslo. Se puede colocar a ambos lados de la inserción suprapúbica, una gasa estéril de traqueostomia o dos dobladas de 4x4s para proporcionar cierto almohadillado y evitar que penetren fibras de la gasa en la abertura suprapúbica. Sondas obstruidas. Si los depósitos causan bloqueos de la sonda e impiden el drenaje, se puede usar uno de silicona o se puede irrigar diariamente con 30ml de Renacidina durante 20-30 minutos y después vaciar, para mantener la sonda despejada. Irrigación. No se recomienda la irrigación diaria del catéter con agua o suero salino, porque la irrigación desnuda el uroepitelio (Elliot et al., 1989). Intolerancia al inflado del balón. Si el estímulo del inflado del balón causa disreflexia, la medicación anticolinérgica puede ser de ayuda para suprimir las contracciones no inhibidas y la disreflexia autónoma. Cuidado personal. Se limpia el área genital diariamente con agua y un jabón suave. Cuidado del equipo. Si se reutilizan, se deberían limpiar diariamente los dispositivos de recogida de orina para el día y los de la noche. Una solución 1:10 de lejía en agua se ha demostrado que proporciona una limpieza efectiva (Dille y Kirchhoff, 1993). Ingesta de fluidos. Se recomienda mantener una ingesta de fluidos alta (superior a los 2000ml) para facilitar el lavado, disminuir la concentración de solutos y disminuir la probabilidad de formación de cálculos. Ayuda requerida. Debido a que, tanto el cuidador como el individuo pueden hacerse cargo del cuidado de la sonda, los individuos con funcionalidad mínima y poca asistencia son candidatos adecuados a este método de cuidado de la vejiga. Cosmética. Se lleva una bolsa de pierna durante el día y por la noche se conecta la sonda a un dispositivo de recogida. La bolsa de pierna se puede esconder debajo de la ropa. Se pueden hacer o comprar sacos de tela para esconder el dispositivo nocturno, que es de mayor tamaño. Interferencias con las funciones sociales/sexuales. Puede que sea necesario retirar las sondas uretrales permanentes para el acto sexual. Algunos hombres, desconectan el catéter del dispositivo de recogida, lo doblan sobre el pene y se ponen un condón sobre ambos para realizar el acto sexual. Este método puede provocar irritación de la uretra e infección urinaria posteriormente. Los varones que están preocupados por la fertilidad deben saber que si se retira la sonda disminuye la colonización y aumenta la fertilidad. Los catéteres suprapúbicos tienen ventajas, tanto para mujeres como para hombres. Ambos pueden realizar el acto sexual sin tener que preocuparse de un catéter. Las mujeres que opten por la opción suprapúbica evitan el agrandamiento de la uretra y las consiguientes pérdidas de orina habituales con las sonadas vesicales. Medicación. Si la punta de la sonda y el balón causan irritación del trígono vesical, se puede prescribir medicación anticolinérgica para prevenir la contracción involuntaria del detrusor y las pérdidas de orina. Reversibilidad. Se puede retirar la sonda si se encuentra un tratamiento alternativo que logre una presión vesical baja y vaciado periódico de la misma. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Reflejo de Micción El reflejo de micción es un método que depende de que el reflejo de micción sacro esté intacto. A medida que se llena la vejiga, los receptores eferentes envían esta información a la médula sacra. El llenado de la vejiga, activa los receptores eferentes para que se produzca una contracción vesical no inhibida (involuntaria). Pero debido a la lesión medular, hay una ausencia de la relajación coordinada del mecanismo del esfínter; por tanto, normalmente hay disinergia del esfínter con el detrusor. A pesar de la disinergia entre las contracciones vesicales y la relajación del esfínter, la micción tiene lugar porque se produce una relajación intermitente del esfínter durante la contracción de la vejiga. Sin embargo, la disinergia vesicoesfinteriana normalmente resulta en presiones de micción elevadas, lo que puede dar lugar a mal drenaje vesical y complicaciones del tracto superior. Otro problema que normalmente ocurre en aquellos con disinergia vesicoesfinteriana es un vaciado defectuoso de la vejiga. La disreflexia autónoma puede aparecer cuando la vejiga se contrae contra un esfínter disinérgico en aquellos individuos con lesiones medulares en T6 o superior. La disreflexia autónoma puede ocurrir también como consecuencia de distensión vesical debido a un vaciado incompleto. Debido a que las contracciones vesicales son involuntarias sin previo aviso, o con poco aviso, los individuos que tengan micción refleja deben llevar un dispositivo de recogida. La presencia de disinergia vesicoesfinteriana normalmente requiere de otras actuaciones (por ejemplo: percusión suprapúbica de la vejiga, alfa-bloqueantes, inyecciones de toxina botulínica, prótesis uretrales o esfinterotomía) para permitir un vaciado efectivo de la vejiga y prevenir las complicaciones del tracto urinario superior. 1. Valorar el uso del reflejo de micción para varones que muestren shock post-espinal con contracciones vesicales adecuadas y tengan: Suficiente habilidad manual como para ponerse un colector de orina y vaciar la bolsa de pierna, o bien un cuidador que quiera hacerlo. Poca capacidad para cumplir con las restricciones de fluidos. Poca capacidad vesical. Volúmenes residuales pequeños tras la micción. Habilidad para mantener en su sitio un colector de orina. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Es necesario tener una contracción refleja (no inhibida) adecuada para el vaciado de la vejiga, si se está pensando en el reflejo de micción como el medio de cuidado de la vejiga. Debería destacarse que, a medida la vejiga desarrolla contracciones reflejas para evitar la distensión, la vejiga pierde capacidad de almacenamiento. Esto hará que volver a la sondaje intermitente sea muy difícil. Los hombres pueden usar dispositivos de recogida externos muy efectivos, pero no existen tales opciones para las mujeres. En raras ocasiones, el reflejo de micción se puede usar en mujeres si usan compresas de incontinencia. Sin embargo, las compresas de incontinencia tienen sus propias desventajas. Primero, requiere de cambios frecuentes haciéndolo por tanto, costoso y caro (ver apéndice A) y segundo, puede ocasionar maceraciones de la piel. El reflejo de micción es adecuado para aquellos con poca funcionalidad manual, porque no es necesario desvestirse o sondarse con esta técnica. Sin embargo, puede que se necesite la ayuda de algún cuidador si la persona no tiene la habilidad manual suficiente para cambiarse un colector de orina o vaciar la bolsa de la pierna. Hay que vaciar las bolsas de pierna con regularidad; Sin embargo, hay dispositivos electrónicos que vacían la bolsa. El reflejo de micción es también adecuado en aquellos individuos con un cumplimiento pobre de la limitación de ingesta de fluidos, o sin la voluntad para hacerlo, porque la vejiga se contraerá de manera refleja siempre que se alcance determinado volumen. Finalmente, este método es adecuado para aquellos que tengan una capacidad vesical pequeña, ya que se necesita de gran capacidad vesical para el sondaje intermitente. 2. Realizar una evaluación urodinámica en profundidad para determinar si el reflejo de micción es un método adecuado para un individuo en particular. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Para miccionar de manera refleja, la persona debe tener contracciones involuntarias de la vejiga. Sin embargo, las personas con lesión medular, normalmente tienen disinergia del esfínter con el detrusor. Pueden aparecer problemas como presiones de micción elevadas (que pueden causar daño en el tracto urinario superior), disreflexia autónoma, y volúmenes residuales postmicción altos. La evaluación urodinámica proporcionará información sobre la funcionalidad de la vejiga y el esfínter, y determinará la necesidad de cualquier actuación previa al reflejo de micción. 3. Valorar no usar el reflejo de micción como un método de cuidado de la vejiga en individuos: Con poca habilidad manual o poca asistencia de los cuidadores. Que sean incapaces de mantener el colector de orina en posición. Que sean mujeres. Con vaciado incompleto de la vejiga a pesar del tratamiento para facilitar la micción. Que tengan alta presión de micción a pesar del tratamiento para facilitar la micción. Que hayan desarrollado disreflexia tratamiento para facilitar la micción. autónoma a pesar del (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Un requisito importante para poder usar el reflejo de micción para el cuidado de la vejiga, es tener la habilidad suficiente como para ponerse un colectores y hacer que permanezca en su sitio. Desgraciadamente, no hay dispositivos de recogida para mujeres, de manera que el reflejo de micción no es un medio eficaz para ellas. La disinergia del esfínter del detrusor sucede frecuentemente en aquellos que orinan de manera refleja. Esto da lugar a gran número de problemas, como la disreflexia autónoma, vaciado incompleto de la vejiga y presiones de micción altas. Tanto el método no quirúrgico (ver recomendación 4) como el quirúrgico (ver recomendación 5) se han desarrollado para tratar la disinergia del esfínter. Si los problemas persisten a pesar del tratamiento, entonces se necesita de métodos alternativos de cuidado de la vejiga. 4. Advertir a los individuos del riesgo de complicaciones con el reflejo de micción, como: Fallos y/o pérdidas del colector. Úlceras de la piel del pene por el uso de colector. Fístula uretral. Infección del tracto urinario sintomática. Vaciado incompleto de la vejiga. Presiones intravesicales de micción altas. Disreflexia autónoma en aquellos con lesión en T6 o superior. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La mayoría de las complicaciones derivadas de la micción refleja se deben al colector de orina externo y a la disinergia vesicoesfinteriana. Uno de los problemas más comunes es el fallo del colector, que se cae. (Se tratará este problema con más detalle en el apartado de los cuidados). Las úlceras cutáneas pueden ocurrir cuando se retira el colector con mucha frecuencia o cuando está muy apretado. La fístula uretral, que es extremadamente rara, puede ocurrir por las mismas razones. Otras complicaciones- ITU sintomáticas, vaciado incompleto de la vejiga y disreflexia autónoma- son frecuentes como consecuencia de la disinergia del esfínter. 5. Considerar primero el uso de los siguientes métodos no quirúrgicos para ayudar a disminuir la disinergia del esfínter con el detrusor, en los individuos que emplean el reflejo de micción como método de cuidado de la vejiga. Alfa-bloqueantes. Inyección de toxina botulínica dentro del mecanismo del esfínter urinario. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Pueden suceder problemas, debidos a que, normalmente, los individuos con lesión medular tienen disinergia del esfínter con el detrusor, del tipo de presiones de micción elevadas (que pueden ocasionar daño en el tracto urinario superior), disreflexia autónoma y volúmenes residuales altos. Se recomienda ensayar varios métodos antes de decidirse por la cirugía, ya que son fácilmente reversibles si la persona decide probar otro método de cuidado de la vejiga. (Ver Alfa-Bloqueantes e Inyección de Toxina Botulínica para una descripción del racional de cada método). 6. Para garantizar una baja presión en la micción durante el reflejo de micción, valorar el uso de dos técnicas quirúrgicas: Esfinterotomía transuretral. Prótesis endouretrales (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Debido a que las personas con lesión medular normalmente tienen disinergia vesicoesfinteriana, pueden aparecer problemas como: presiones de micción elevadas (que pueden ocasionar daño en el tracto urinario superior), disreflexia autónoma y volúmenes residuales altos. Puede que sean necesarios uno o más métodos para reducir la disinergia del esfínter con el detrusor (Ver Esfinterotomía Transuretral y Prótesis Uretrales para la descripción del racional de cada método). Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja. Los individuos que escojan la micción refleja como medio de cuidado de la vejiga, deberán determinar qué tipo de dispositivo de recogida van a utilizar, antes de realizar cualquier tipo de actuación. Los individuos deberán comprender de antemano como este tratamiento alterará el cuidado de la vejiga. Hay varias técnicas y tipos de cuidado en el manejo del reflejo de la micción. A continuación se detalla un ejemplo: Uso y cuidado correcto del colector de orina. Se coloca el colector correctamente durante 24 horas para evitar fugas y constricciones. Para evitar la maceración de la piel y las úlceras se limpia el glande diariamente cuando se cambia el colector y se deja al aire durante 20-30 minutos. Para prevenir las úlceras por presión, se alternan las piernas para colocar anclar el tubo. Cuidado del equipo. Limpiar diariamente los dispositivos de recogida de orina para el día y los de la noche. Se ha demostrado que una solución 1:10 de lejía en agua que proporciona una limpieza efectiva (Dille y Kirchhoff, 1993). Necesidad de ayuda. El individuo, o el cuidador, pueden colocar el colector, vaciar el receptáculo para la orina, limpiar el equipo, proporcionar los cuidados higiénicos diarios y evaluar diariamente el estado de la piel. Hay un aparato electrónico, que se ajusta a la silla de ruedas que vacía automáticamente la bolsa de la orina. Cosmética. Durante el día se lleva una bolsa de pierna, y durante la noche se usa una bolsa de orina de noche. Se debería vestir ropa amplia para disimular la bolsa de pierna. Interferencia con la función social/sexual. Puede haber pérdidas de orina durante la actividad sexual. El uso regular de un condón puede ser una opción. Otros. Se debe considerar, a la hora de elegir el colector, las alergias al látex o a los adhesivos y las particularidades anatómicas. Se debe determinar el tamaño del colector autoadhesivo (de pequeño a extra grande) y la longitud (corto y extra ancho con adhesivo). Las personas que tengan alergia al adhesivo podrán usar colectores sin adhesivo, disponibles en la mayoría de los fabricantes. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Alfa-Bloqueantes Los alfa-bloqueantes son un medio no quirúrgico de tratar la disinergia vesicoesfinteriana y la baja presión de la vejiga durante la micción. Se han identificado receptores alfa-adrenérgicos en la uretra proximal, en la próstata y en el cuello vesical. Se ha visto que los bloqueantes alfaadrenérgicos disminuyen la resistencia uretral y favorecen la micción. A pesar de que los primeros bloqueantes alfa-adrenérgicos eran menos urológicamente específicos, se empleaban de manera habitual en los tratamientos médicos de las disfunciones del tracto urinario inferior en individuos con lesión medular (Abrams et al., 2003). En la actualidad se utilizan bloqueantes adrenérgicos más específicos (frente a receptores adrenérgicos alfa 1-A) para el tratamiento de la disfunción del tracto urinario inferior asociado a la elevada resistencia uretral en individuos con lesión medular (Abrams et al., 1982). Entender los riesgos, beneficios y contraindicaciones de los diferentes alfa-bloqueantes ayudará a las personas con lesión medular a tomar una decisión con conocimiento de causa acerca de qué método de cuidado de la vejiga probar. 1. Valorar el uso de alfa-bloqueantes por sí solos o como una ayuda en otros métodos de cuidado de la vejiga, tales como la esfinterotomía transuretral. (Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto) Argumento: La evidencia científica de nivel II y III sugiere que se han visto cambios urodinámicos –incluida una menor resistencia uretral y una tasa de flujo de orina mejorada- en los individuos tratados con bloqueantes alfa-adrenérgicos. Cuando la resistencia uretral disminuye, puede que la sobreactividad del detrusor también mejore (Thomas et al., 1984). 2. Valorar el evitar los alfa-bloqueantes en los individuos que tengan hipotensión sintomática. (Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto) Los alfa-bloqueantes tienen la capacidad de disminuir la presión sanguínea, lo que puede ser un motivo de preocupación en personas con lesión medular de nivel neurológico alto, porque con frecuencia su presión sistólica normal está alrededor de 90-110mm Hg (Thomás et al., 1984). 3. Cuando se prescriban por primera vez, advertir al individuo que los tome por la noche, en posición supina. Estas instrucciones son especialmente importantes para individuos que tengan lesión medular de nivel alto, debido al riesgo potencial de hipotensión ortostática. (Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto) Argumento: Se puede minimizar el riesgo de hipotensión ortostática si la persona está en posición supina durante la noche. Comentar con el médico de atención primaria la necesidad de medicación antihipertensiva, lo que ayudará a prevenir la sobremedicación. (Thomás et al., 1984). 4. Utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa con precaución en individuos con lesión medular de nivel alto que estén tomando alfabloqueantes. Debería tenerse especial cuidado si se prescribe conjuntamente los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la PDE5. (Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C; Acuerdo del PanelAlto) Argumento: Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) pueden disminuir la presión sanguínea, lo que puede ser un problema potencial, especialmente en individuos con lesión medular de nivel alto que ya tienen de por si una línea base de presión sanguínea baja. Bastantes personas con lesión medular toman alfa-bloqueantes para mejorar la micción. Es más, individuos con lesión medular de nivel alto con frecuencia necesitan nitratos transdérmicos si desarrollan disreflexia autónoma. La combinación de los inhibidores de la PDE5 con los nitratos puede provocar un descenso dramático de la presión sanguínea (Thomas et al., 1984). 5. Advertir a los individuos del riesgo potencial a sufrir complicaciones debidas a los alfa-bloqueantes, como puede ser la hipotensión ortostática. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Informar a los individuos que han de tomar los alfabloqueantes durante la noche, cuando estén en posición supina. Estas instrucciones son especialmente importantes para las personas con lesión medular de nivel alto debido al riesgo que tienen de padecer hipotensión ortostática y otras complicaciones asociadas con los alfa-bloqueantes. Una revisión exhaustiva de todas las posibles complicaciones ayudarían al individuo con lesión medular a tomar una decisión con la información necesaria, acerca del método de cuidado de la vejiga a utilizar. Consideraciones sobre el Cuidado con Alfa-Bloqueantes Tanto si los alfa-bloqueantes se toman solos como si se asocian a otros tratamientos, las personas que estén recibiéndolos deben conocer algunas precauciones necesarias y otras cosas acerca de la medicación que están tomando. El tipo de medicación y la dosificación de ésta y de otros fármacos debe ser establecido por el médico. Revisión de las medicaciones. Para evitar efectos secundarios potencialmente dañinos, el uso de otros antihipertensivos e inhibidores de la fosfodiesterasa debería ser revisado por el facultativo que realiza la prescripción, antes de comenzar el tratamiento con alfa-bloqueantes. Introducción de los alfa-bloqueantes. Cuando se inicia la toma de un alfa-bloqueante, el individuo debería ser vigilado por la aparición de signos y síntomás de un síncope: vértigo, nausea y sudoración. Si aparece sensación de mareo el individuo debería ser recostado y vigilado de cerca. Precauciones. Los alfa-bloqueantes pueden afectar la postura, la urgencia, la sensación de incontinencia y la incontinencia urinaria de estrés. Se le dan instrucciones al individuo para que tome la medicación por la noche, cuando está tumbado, dejar los pies colgando y sentarse despacio para dejar que el cuerpo se adapte a los cambios de presión sanguínea, evitar conducir o manejar maquinaria pesada cuando la medicación se toma por primera vez, e informar al médico de cualquier efecto secundario. Sistema de administración. Para asegurarse que se toma la medicación en el modo prescrito, se debería desarrollar un dispensador o algo similar. Diario de la vejiga. Llevar un registro diario de cualquier actividad de la vejiga puede ser de utilidad en algunas ocasiones para valorar el vaciado vesical y la ingesta de fluidos. Necesidad de asistencia. Consideraciones especificas para el individuo y el cuidador incluyen: (a) habilidad manual adecuada para abrir el frasco de las medicinas; (b) la capacidad de recordar tomar la medicación tal y como se prescribió; (c) la habilidad de pasar rápidamente al cuarto de baño; (d) la habilidad para acceder al área genital. Las personas que experimenten una disminución de energía, notarán que este efecto secundario disminuye a medida que el cuerpo se habitúa a la medicación. Cosmética. Estar de pie o transferirse de un sitio a otro precisarán de más tiempo, ya que el individuo necesitará más tiempo para ajustarse a los cambios de presión. Interferencia con la función social/sexual. Algunos individuos han notado cambios en la eyaculación, en esos casos la medicación o la dosis deben modificarse. Fármacos. Para prevenir las interacciones o sobredosis, el urólogo debe ser advertido de cualquier otra medicación que se esté tomando. Reversibilidad. Se puede interrumpir el tratamiento con alfa-bloqueantes en cualquier momento y el organismo volverá a su función normal. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Inyección de toxina Botulínica Puede que en personas con lesión medular la relajación coordinada del mecanismo del esfínter esté ausente. Consecuentemente, hay disinergia del esfínter con el detrusor. Con frecuencia se necesita de otras intervenciones para permitir que la vejiga se vacíe de manera efectiva y para prevenir complicaciones del tracto urinario superior. Una opción es la inyección transuretral o transperineal de toxina botulínica en el mecanismo del esfínter urinario. La toxina, se puede usar también para tratar la vejiga neurógena hiperactiva inyectándola directamente en la pared vesical. La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que conduce a un bloqueo de la contracción neuromuscular y relajación de músculos que están, o bien espásticos, o hiperactivos. Puede, por tanto, relajar la espasticidad del esfínter en aquellos con disinergia vesicoesfinteriana. La falta de permanencia del efecto de la toxina botulínica es al tiempo una ventaja y una desventaja, que pierde efectividad frecuentemente después de 3 ó 6 meses, cuando las terminaciones nerviosas se regeneran. Por ello, son necesarias las reinyecciones. No hay un límite al número de reinyecciones que puedan ser necesarias. 1. Valorar el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter, para ayudar a mejorar la micción en individuos con lesión medular y disinergia vesicoesfinteriana. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Schurch et al. (1996) encontraron que tras la inyección de toxina botulínica en 21 individuos con disinergia del esfínter con el detrusor, las presiones uretrales se redujeron de manera significativa con un descenso concomitante de los volúmenes residuales en un 38% de los individuos. 2. Monitorizar a los individuos tras la inyección de toxina botulínica e informarles de que el efecto se puede retrasar hasta una semana y de que la toxina pierde su efectividad en 3 ó 6 meses. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, que da como resultado un bloqueo de la contracción neuromuscular y relaja los músculos que están o bien espásticos o bien hiperactivos. Con el paso del tiempo, la unión neuromuscular se reinerva. Para la disinergia del esfínter con el detrusor, la inyección de toxina en el esfínter externo se ha visto que permanece efectiva durante 2 ó 3 meses (Dyksra et al., 1990). 3. Valorar no usar la inyección de toxina botulínica en individuos con lesión medular que: Tienen una enfermedad neuromuscular. Tienen alergia conocida o reacción adversa previa a la toxina botulínica. Están en tratamiento con aminoglicósidos. Tienen poca habilidad en las manos o poca ayuda de los cuidadores. No son capaces de mantener un colector de orina. Son mujeres. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La toxina botulínica tiene la capacidad de exacerbar una enfermedad neuromuscular. Si la persona está bajo tratamiento antibiótico con aminoglicósidos, esto puede aumentar el efecto de la toxina botulínica, porque los aminoglucósidos se ha visto que están implicados en los procesos de inducción y/o exacerbación de bloqueo neuromuscular. Otra razón para evitar el uso de la inyección de toxina botulínica es la falta de habilidad en las manos para poder ponerse el colector de orina o que éste permanezca en su sitio, ya que se necesita para la micción refleja. 4. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir complicaciones por las inyecciones de toxina botulínica en el esfínter, tales como: Disreflexia autónoma durante la inyección (T6 y superior). Hematuria durante la inyección. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La inyección de la toxina en el esfínter se realiza generalmente bajo visualización directa con un cistoscopio. Tanto la inyección como el cistoscopio tienen la capacidad potencial de provocar disreflexia autónoma y/o hematuria durante el procedimiento. 5. Valorar la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor de aquellos individuos con sondaje intermitente tengan la actividad del detrusor aumentada. (Evidencia científica-I/III; Grado de la recomendación-A/C; Acuerdo del PanelAlto) Argumento: La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, que da como resultado un bloqueo de la contracción neuromuscular y relaja los músculos que están, o bien espásticos, o bien hiperactivos. Por tanto, la toxina botulínica puede suprimir la actividad muscular del mecanismo del esfínter o una vejiga hiperactiva. Los estudios muestran que, la inyección en la pared vesical de toxina botulínica (100-300 unidades) puede suprimir la hiperactividad de la vejiga, lo que se ha confirmado por cistometría (Schurch et al., 1996, 2005). Como sucede en el esfínter, los efectos desaparecen en 3 ó 6 meses, de manera que es necesario repetir las inyecciones. La inyección de toxina botulínica puede hacerse tanto en mujeres como en hombres, porque no requiere el uso de un colector de orina como dispositivo de recogida. NOTA: esta técnica no está aún aprobada por la FDA para esta indicación. Consideraciones sobre el Cuidado en Caso de Inyección de Toxina Botulínica Esta técnica se realiza normalmente como una cirugía menor. Aspectos como la habilidad para trasladarse al aseo, acceso al área genital y recoger y contener la orina, son cuestiones que se deben valorar antes de la intervención. El carácter temporal de este tratamiento es un factor importante a tener en cuenta. Datos de base antes del tratamiento. Se necesitan los datos de base para valorar los resultados postoperatorios y determinar la necesidad de más tratamiento. Los diarios vesicales y los estudios urodinámicos pueden proporcionar datos subjetivos y objetivos, que ayudarán al cuidador a evaluar el grado de mejoría de la función vesical y del esfínter externo. Un diario, donde se refleje la toma de líquidos, la incontinencia, la micción, los tiempos de sondaje y volúmenes, proporcionará un registro de sucesos reales. La línea base urodinámica proporcionará una prueba objetiva de la función vesical y del esfínter externo. Procedimiento posterior. Se necesitan dos semanas para que la toxina botulínica empiece a hacer efecto, y cuatro semanas para que alcance el efecto máximo. Por tanto, el método que se estuviese usando para el cuidado de la vejiga debe ser mantenido unas cuantas semanas después de las inyecciones. Aplicaciones en hombres. La inyección de Botox® en el esfínter externo facilita el vaciado de la orina y requiere de un dispositivo de recogida continuo para contener la orina. Necesidad de asistencia, cosmética e interferencia con la función social/sexual. Ver Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja. Medicación. Puede que sea necesario medicación adicional, como alfabloqueantes para el cuello vesical, para facilitar el vaciado. Aplicaciones para mujeres y hombres. La inyección de Botox® en el músculo vesical facilita el almacenamiento de orina y el sondaje, para vaciarla. Necesidad de asistencia. Se precisa de una función manual adecuada o la suficiente conciencia para saber que la vejiga necesita ser vaciada, o un cuidador debe estar disponible para vaciar la vejiga. Cosmética e interferencia con la función social/sexual. Consideraciones sobre el Cuidado en el Sondaje Intermitente. Ver Medicación. Puede que sea preciso medicación adicional para lograr un almacenamiento efectivo a baja presión Reversibilidad. Los efectos de la inyección con toxina botulínica no son permanentes. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Diaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Prótesis Uretrales Las estenosis uretrales y las hiperplasias prostáticas benignas eran las indicaciones iniciales para las prótesis uretrales tipo stent – la prótesis de alambre para el interior del lumen. Las prótesis uretrales se han usado también en hombres con lesión medular que orinan mediante el reflejo de micción y tienen disinergia vesicoesfinteriana, un estado en el cual las contracciones vesicales van asociadas simultáneamente con contracciones del esfínter, con el resultado de una uretra obstruida. A pesar de la disinergia del esfínter con el detrusor, se producen pérdidas de orina porque el esfínter se relaja de manera intermitente. La prótesis uretral tipo stent proporciona una opción terapéutica para salvar la obstrucción uretral sin necesidad de procedimiento quirúrgico, como la esfínterotomía externa transuretral (TURS). Un tipo de stent usado con frecuencia, consiste de una malla tubular metálica autoexpandible tejida, que está disponible en longitudes de 20, 25 y 30mm. Está fabricado con una superaleación que se expande hasta un diámetro sin constricción de 14mm (42F), cuando se pone desde la herramienta de inserción. El dispositivo permite el drenaje continuo de la vejiga; por tanto, las personas con lesión medular necesitarán de un dispositivo de recogida de la orina (colector de orina y bolsa de pierna) todo el tiempo. La geometría, propiedades elásticas y fuerza radial de la malla metálica del stent, le permiten mantener una posición in situ continuamente, y de esa manera prevenir, por tanto, la obstrucción debida a la disinergia del esfínter externo de la uretra. Las necesidades anestésicas para la colocación de la prótesis varían con los individuos. Personas con una espasticidad severa e historial de disreflexia autónoma requieren anestesia general o espinal. Se inserta el stent a través de un dispositivo de inserción precargado, con una lente de graduación cero en el cistoscopio y, se coloca en posición con el extremo proximal extendiéndose hacia el extremo caudal del verumontanum, de manera que no bloquee completamente los conductos eyaculatorios. El extremo distal de la prótesis se extiende por la uretra bulbosa. 1. Valorar la posibilidad de prótesis endouretrales para tratar la disinergia vesicoesfinteriana en individuos que quieran miccionar de forma refleja y: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar el sondaje intermitente. Tengan un historial de disreflexia autónoma repetida. Tengan dificultad para cateterizarse debido a divertículos en la uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical. Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o cálculos. Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de epidídimo-orquitis recidivante. Presenten fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica para la sondaje intermitente. Presenten fallos o intolerancia a la medicación con alfa-bloqueantes con el reflejo de micción. (Evidencia científica-I/III; Grado de la recomendación-A/C; Acuerdo del Panel-Alto) 2. Valorar la prótesis endouretral como método de drenaje alternativo a la esfinterotomía transuretral en individuos con lesión medular (Evidencia científica-II; Grado de la recomendación-B; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: En un estudio con 153 individuos en 15 centros médicos diferentes, se documentó el éxito de la colocación de prótesis en el esfínter con hasta 2 años de seguimiento (Chancellor et al., 1999). Su simplicidad de colocación, y su mínima morbilidad quirúrgica le convierten en una modalidad atractiva para el tratamiento de la disinergia vesicoesfinteriana. La colocación de la prótesis puede estar indicada en personas en las que anteriores esfinterotomías externas, hechas por urólogos menos expertos, hayan fallado. Chancellor et al. (1999) refieren resultados clínicos reversibles tras la retirada de la prótesis del esfínter en sujetos con disinergia vesicoesfinteriana. Se han llevado a cabo varios estudios no aleatorios sobre el uso de diferentes stents para el tratamiento de la disinergia con resultados aceptables (Denys et al., 2004). Se recomienda que los individuos con prótesis vuelvan cada seis meses tras la colocación para seguimiento. Se les monitorizará para vigilar problemas como: dificultad en el vaciado de la vejiga debido a obstrucción del stent por hiperplasia y disreflexia autónoma, que puede requerir el uso de alfabloqueantes, y/o resecciones o incisiones transuretrales del cuello vesical. 3. Valorar el no emplear las prótesis endouretrales en individuos que: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar la cateterización intermitente. No son capaces de mantener un colector de orina. Son mujeres. Tienen anormalidades uretrales. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Un aspecto importante del método de micción con prótesis uretral / micción refleja, es que el individuo debe tener la habilidad para colocarse el colector y que permanezca en su sitio. Si esto no es posible, se recomienda elegir otro método de cuidado de la vejiga. Debido a que el stent se coloca en posición con una herramienta de inserción, puede que sea técnicamente difícil situar la prótesis correctamente en posición, si el individuo tiene anormalidades uretrales, como divertículos uretrales o estenosis. Hay cierta preocupación sobre que la prótesis pueda migrar si la persona ha tenido una intervención previa transuretral, como una esfínterotomía. 4. Advertir a los individuos del riesgo potencial de complicaciones de la prótesis endouretral, como: Impacto de cálculos. Migración del stent. Persistencia de la disreflexia autónoma. Posibilidad de necesitar cambiarlo o retirarlo. Dificultad para retirarlo. Posible estenosis uretral tras la retirada del tutor. Trauma uretral. Crecimiento de tejido dentro de la prótesis impidiendo el flujo de la orina. Dolor uretral. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: En un estudio multicéntrico, un 8,5 por ciento de los participantes necesitó cirugía del cuello vesical tras la colocación de la prótesis uretral; en un seguimiento a más largo plazo de un pequeño grupo resultó que, 5 de los 7 participantes con disinergia vesicoesfinteriana, requirieron cirugía del cuello vesical después de la colocación de la prótesis (Shah, Kapoor y Badlani, 2003). Sin embargo, con el paso del tiempo, los stents se pueden recubrir de depósitos y, sigue definitivamente siendo un riesgo, la posibilidad de migración de la prótesis hacia la vejiga, siendo en ese caso necesario retirarla o sustituirla. En un estudio de seguimiento más largo (7 años), se retiraron los stents a un 22% de los participantes con disinergia. En un 38,4% de los casos la causa por la que hubo que retirarlos se achacó a migraciones y/o posicionamiento incorrecto. Otros problemas y complicaciones que encontraron incluían síntomas irritativos, persistencia de la disreflexia autónoma, formación de cálculos, infecciones prostáticas, crecimiento de tejido y dificultad para retirar la prótesis. Consideraciones sobre el Cuidado con Prótesis Uretrales El éxito de esta técnica depende en la habilidad del individuo para cambiar sus cuidados. Es esencial realizar un examen exhaustivo, objetivo y subjetivo antes de la cirugía. Preoperatorio. Se centra la atención de los cuidados en el bienestar físico y emocional del individuo y en la habilidad de la persona para modificar el cuidado con el fin de facilitar la cirugía. Postoperatorio. La atención se centra ahora en prevenir el movimiento de la prótesis, alterando las actividades diarias del individuo. Necesidad de asistencia. Se necesitará de ayuda para las transferencias hasta que el tutor esté epitelizado adecuadamente. Las personas con paraplejia deberían usar una tabla deslizante para prevenir la extensión del área pélvica. Las personas con tetraplejia deberán usar un elevador mecánico hasta que el stent endouretral esté estabilizado, en unos 1-3 meses. Cuidado del equipo, cosmética e interferencia con la función social/sexual. Ver Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja. Reversibilidad. Se puede retirar la prótesis, aunque el proceso es difícil y se pueden provocar cicatrices en la uretra y/o estenosis. Sin embargo, no aparecerá incontinencia permanente, el esfínter externo estará intacto tras la retirada de la prótesis, creando continencia. Otras. Si se coloca la prótesis y se necesita colocar una sonda vesical permanente habrá fugas de orina alrededor de las sondas. Normalmente, se usa una sonda vesical de #14FR para prevenir la desepitelización del stent, que causaría irritación. Si hay una prótesis colocada y se coloca un catéter suprapúbico, habrá fugas de orina desde la uretra, especialmente durante las transferencias u otras actividades que provoquen tensiones en el cuerpo. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Esfínterotomía Transuretral La resección transuretral del esfínter urinario externo (TURS) es una buena opción para drenar adecuadamente la vejiga, para prevenir y gestionar las complicaciones urológicas en hombres con lesión medular o con desórdenes mielopáticos, que orinan con el reflejo de micción y tienen disinergia vesicoesfinteriana. Este procedimiento ayuda a disminuir la resistencia de salida de flujo de orina debida a la disinergia del esfinter con el detrusor. El objetivo es reducir la presión intravesical durante la micción, provocada por las contracciones de la vejiga sobre un esfínter uretral externo contraído. Las metas de la esfinterotomía son estabilizar o mejorar la función renal, prevenir la urosepsis y mejorar la disreflexia autónoma. Se considera este procedimiento como irreversible. Tras la esfinterotomía transuretral, con un punto de presión de fuga del detrusor menor, en algunos hombres es posible estabilizar o eliminar el reflujo vesicoureteral y, por tanto, eliminar la necesidad del sondaje permanente crónico. Se debe esperar una mejoría en el vaciado de la vejiga y una estabilización del tracto urinario superior en un 70- 90% de los individuos tras una esfinterotomía transuretral realizada con éxito (Wein, Razer y Benson, 1976). Tras la esfinterotomía transuretral es normal que el sujeto tenga incontinencia. El drenaje de la vejiga habrá de hacerse con un colector de orina conectado a una bolsa de pierna, que necesita ser cambiada y limpiada únicamente una vez al día. Este método reduce el tiempo que el cuidador debe dedicar a la sondaje intermitente y da mucha más independencia a la persona. Este método, además, elimina la necesidad de una sonda permanente en individuos a los que les ha fallado el dispositivo o no quieren seguir con el sondaje intermitente. Los individuos pueden estar en una silla de ruedas la mayor parte del día, y disponibles para comenzar una actividad productiva. 1. Considerar la esfinterotomía transuretral, como tratamiento de la disinergia del vesicoesfinteriana en hombres con lesión medular que quieren usar el reflejo de micción y que: No tengan la suficiente habilidad en las manos o ayuda de los cuidadores para realizar el sondaje intermitente. Tengan un historial repetido de disreflexia autónoma con una vejiga de baja acomodación. Tengan dificultad para ser sondados debido a divertículos en la uretra u obstrucción secundaria del cuello vesical. Tengan un vaciado inadecuado de la vejiga con cambios severos de la pared vesical, descenso de la función renal, reflujo vesicoureteral y/o cálculos. Tengan reflujo eyaculatorio prostático con el riesgo potencial de epidídimo-orquitis recidivante. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación anticolinérgica para la cateterización intermitente. Presencia de fallos o intolerancia a la medicación con alfabloqueantes con el reflejo de micción. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Los hombres tetrapléjicos, con poca habilidad manual no pueden autosondarse la vejiga. Son también propensos a disreflexia autónoma, que puede originar una situación de emergencia en la que el sondaje sea necesario en cualquier momento, en mitad de la noche, por ejemplo. El reflejo de micción es sencillo tras una esfinterotomía. Una percusión suave sobre la región suprapúbica puede desencadenar la micción y ayudar en la descompresión de la vejiga. Normalmente, tras una esfinterotomía hay un alivio significativo de la disreflexia autónoma (Perkash et al., 1992) 2. Valorar no usar la esfinterotomía en hombres con un pene pequeño retráctil incapaz de poder sostener un dispositivo de recogida externo, a menos que se planifique un implante de pene tras la Esfinteretomía. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Los varones con un pene retráctil pequeño no pueden sujetar el dispositivo de recogida externo, el colector de orina, que es necesario para recoger la orina después de una esfinterotomía transuretral. Puede que sea necesario implantar un pene semirrígido (Perkash et al., 1992). La incidencia de infección y fallo del implante ha sido mucho mayor en personas con lesión medular que en aquellas que no la tenían. Pero en individuos correctamente seleccionados, con un control adecuado de las infecciones del tracto urinario inmediatamente antes de la cirugía, la tasa de fallos ha sido de aproximadamente el 8% (Perkash et al., 1992). 3. Advertir a los individuos con lesión medular del riesgo potencial a sufrir complicaciones tras la esfinterotomía, tales como: Sangrado significativo intra y perioperatorio. Retención de coágulos. Drenaje prolongado con un catéter de gran diámetro. Estenosis uretral. Disfunción eréctil. Disfunción eyaculatoria. Necesidad de reoperar en el 30-60% de los casos. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Se han encontrado diversas complicaciones tras la electrocirugía de la esfinterotomía transuretral: (a) sangrado intra y perioperatorio significativo, (b) retención de coágulos, (c) drenaje prolongado con una sonda de gran diámetro, (d) estenosis uretrales, (e) impotencia y (f) necesidad de reoperar en el 30-60% de los casos (Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Vapnek, Couillard y Stone, 1994). En un 14% de los fallos iniciales de la esfinterotomía transuretral, se realizó una incisión adicional en el cuello vesical o una resección transuretral de la próstata para mejorar los parámetros urodinámicos (Noll, Sauerwein y Stohrer, 1995). La mayoría de los fallos de la esfinterotomía transuretral se han atribuido a cirugía inadecuada, estenosis de la uretra bulbosa tras la esfinterotomía transuretral postdiatermia y a poca contractibilidad del detrusor. 4. Considerar la técnica de esfinterotomía con láser como el procedimiento de elección para la esfinterotomía transuretral, en función de la disponibilidad del equipo láser. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La esfinterotomía transuretral externa puede realizarse tanto con un electrodo diatérmico (bisturí) como con un láser en la posición de las doce en punto (Perkash et al., 1996). La incisión normalmente se inicia proximal al verumontanum y se extiende hacia la uretra bulbosa. Se profundiza hasta que se han cortado todas las fibras musculares. Tras la esfinterotomía con láser se han referido reducciones significativas de la morbilidad y pérdidas de sangre mínimás o nulas (Noll, Sauerwein y Stohrer, 1995; Perkash, 1996). Tanto el láser de contacto como el de rayo, se han utilizado a través del cistoscopio estándar (Perkash, 1996). La energía del láser se transmite por fibra óptica a través de una sonda de contacto reutilizable enroscada en la punta de una fibra rígida, o a través del casi contacto directo de una fibra terminal o mediante disparo lateral a través de una sonda de disparo lateral para el láser Holmium (HO:TAG). Un ajuste ideal parece ser a 1,5JX15 o 20 hertz. El rayo láser libre parece que provoca necrosis coagulativa, por lo que no es adecuado para la esfinterotomía transuretral. El láser de contacto, una fibra terminal o una fibra lateral para el láser HO:YAG es similar a utilizar un bisturí: Requiere de pases repetidos para cortar y vaporizar todas las fibras sin llegar a cortar el tejido esponjoso, al igual que como se hace con el bisturí diatérmico, para prevenir la perforación de la uretra. Tras el uso del láser de contacto se han puesto de manifiesto reducciones significativas de la incidencia del sangrado peri e intraoperatorio, así como una reducción en la necesidad (aproximadamente entre el 7 y el 15%) de repetir la esfinterotomía (Noll, Sauerwein y Stohrer, 1995; Perkash, 1996), si se compara con una tasa de repetición de más del 30% tras el uso del electrocauterio. La esfinterotomía con láser es, por tanto, el procedimiento de elección dependiente solamente de la disponibilidad del equipo láser. Tras la esfinterotomía transuretral, se puede colocar una sonda permanente en lugar del colector de orina. Puede que haya pérdidas de orina alrededor de la sonda, y es más frecuente en el caso de haber realizado simultáneamente una resección transuretral de la próstata. Esto deja una fosa prostática abierta donde los acúmulos de orina provocan un reflejo uretra-uretral con casi fuga constante de orina alrededor de la sonda. Hay una incidencia significativamente mayor de daño en el tracto urinario superior y en la persistencia de disinergia, en individuos con punto de presión vesical de fuga de orina superior a 40 cm H2O, tras la cirugía (Kim, Kattan y Boone, 1998). Por ello, un punto de presión vesical de fuga de orina por debajo de 40 cm H2O parece ser un parámetro urodinámico útil para valorar el resultado de la esfinterotomía transuretral como exitoso) Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Vapnek, Couillard y Stone, 1994). Consideraciones Transuretral sobre el cuidado tras la Esfinterotomía Los individuos deben saber que esta técnica quirúrgica irreversible les dejará incontinentes, que la orina tendrá que ser recogida en una bolsa fuera del cuerpo y que la función eréctil puede verse afectada. Es esencial una valoración exhaustiva para determinar la idoneidad de este procedimiento. Preoperatorio. Se centra la atención de los cuidados en el bienestar físico y emocional del individuo y en la habilidad de la persona en alterar el cuidado para facilitar la cirugía. Postoperatorio. La atención se centra en mantener la homeostasis mediante una correcta hidratación y eliminación de fluidos (Joseph et al., 1998). Cuidado del equipo, necesidad de asistencia y cosmética. Ver Consideraciones sobre el Cuidado en la Micción Refleja. Interferencia con la función social/sexual. Puede que se observe un descenso de la funcionalidad eréctil y en la capacidad de permanecer “libre de orina” durante la actividad sexual. Aunque en la literatura hay referencias acerca del riesgo de impotencia (Zedjdlk, 1992), un sistema de baja presión y la retirada del catéter permanente puede mejorar la fertilidad. Medicación. Se pueden prescribir alfa-bloqueantes para abrir el cuello vesical y facilitar el drenaje. Reversibilidad. El procedimiento es permanente y no se puede revertir. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Estimulación Posterior Eléctrica y Rizotomía Sacra La estimulación eléctrica de los nervios sacros (S2-S4) produce contracción de la vejiga. La estimulación de estos nervios segmentados también activa nervios somáticos motores provocando la contracción del esfínter, que puede esperarse en el caso de prevenir la micción. Sin embargo, el músculo liso de la vejiga y el músculo estriado del esfínter externo tienen diferentes ritmos de contracción y relajación, se puede conseguir que se contraigan de manera alternativa mediante un patrón intermitente de estimulación, produciendo una micción efectiva y segura de la vejiga neurógena. Los electrodos se implantan mediante cirugía, en los nervios sacros o en las raíces nerviosas en el canal sacro y se conectan mediante cables subcutáneos a un estimulador colocado bajo la piel del abdomen o del pecho. El estimulador es activado y controlado por radiofrecuencia con un control remoto a pilas por el individuo cuando quiere orinar. Muchas de las complicaciones de la vejiga neurógena se deben a la hiperreflexia del detrusor y/o esfínter, y esta hiperreflexia se puede anular mediante una rizotomía sacra posterior. El implante normalmente se combina con la rizotomía sacra posterior para reducir la incontinencia refleja, aumentar la capacidad y acomodación vesical, proteger el tracto superior y reducir la disreflexia autónoma. Sin embargo, la rizotomía también anula el reflejo de la erección, el reflejo eyaculatorio y la sensibilidad sacra, si es que están presentes, y puede reducir el reflejo de la defecación. La rizotomía es un procedimiento irreversible. Nota: En Marzo del 2006, el sistema de estimulación eléctrica estaba a la espera de aprobación por parte de la FDA Americana, aunque está disponible en otros países. La combinación del implante y la rizotomía en los individuos adecuados puede reducir las complicaciones urológicas y los costos a largo plazo del cuidado de la vejiga (Creasey y Dahlberg, 2001). 1. Valorar la estimulación eléctrica y la rizotomía sacra posterior en individuos con: Volúmenes residuales altos. Infección crónica o recidivante del tracto urinario. Problemas con las sondas. Incontinencia refleja. Capacidad y acomodación hiperreflexia del detrusor. vesical reducida, originado Intolerancia a la medicación anticolinérgica. Disinergia vesicoesfinteriana. Disreflexia autónoma. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) por Argumento: La estimulación eléctrica de los nervios sacros eferentes produce la micción con volúmenes residuales pequeños de manera constante (Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997; van der Aa et al., 1999). Esto resulta en menores tasas de infecciones del tracto urinario y en una reducción en la necesidad de cateterización permanente e intermitente (Creasey y Dahlberg, 2001; Egon et al, 1998; van Kerrebroeck, Koldewijn y Debruyne, 1993; van Kerrebroeck et al., 1997). La rizotomía sacra posterior desde S2-S4 reduce en gran medida la incontinencia refleja (van Kerebroeck et al., 1997; Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997) y aumenta la acomodación y capacidad vesical (Egon et al., 1994; Koldewijn et al, 1994; van Kerrebroek et al., 1997; van der Aa et al., 1999). Como resultado el uso de medicación anticolinérgica se reduce mucho (Creasey y Dahleberg, 2001). La rizotomía reduce también la espasticidad, permitiendo unas buenas tasas de flujo de orina, y anula la disreflexia autónoma causada por la contracción o distensión de la vejiga (Egon et al., 1998; Koldewijn et al, 1994; Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997; Schurch et al., 1998). 2. Evitar la estimulación eléctrica combinada con rizotomía sacra posterior en: Individuos con contracciones débiles o sin contracción de la vejiga. Individuos en los que debido a la fibrosis la vejiga sea incapaz de expandirse. Mujeres que sean incapaces de transferirse o de ser transferidas o de vestirse. Hombres que no quieran perder reflejo de erección. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La estimulación eléctrica activa los nervios sacros parasimpáticos que van a la vejiga; estos nervios, por tanto, han de estar intactos, incluso si hay daño en trayectos descendentes de la médula espinal. La manera más sencilla de determinar si están intactos es demostrando la contracción refleja de la vejiga con el llenado de la misma. Esto puede que sea preciso probarlo sin medicación anticolinérgica (Cua Tow y Tan, 1996; Egon et al., 1998; Schurch, Rodic y Jeanmonod, 1997). La capacidad vesical en ausencia del reflejo de contracción debería ser suficientemente grande como para permitir varias horas entre micciones (van Kerrebroeck et al., 1997). Se puede comprobar esta capacidad mientras se esté inhibiendo la contracción vesical con medicación anticolinérgica o con anestesia espinal, caudal o general. Restaurar la capacidad de micción vía la uretra requiere de la habilidad para orinar en un retrete, en una botella o en una bolsa de pierna. Las mujeres tetrapléjicas que miccionan vía uretral necesitan la habilidad o la ayuda para transferirse al aseo, a una silla con orinal o al uso de una cuña. Los hombres tetrapléjicos que no sean capaces de manejar una botella para la orina, deberían ser evaluados para ver su capacidad de mantener un sistema de drenaje tipo colector de orina (Creasey y Danlberg, 2001). 3. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer potenciales complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como: Pérdida del reflejo eréctil y eyaculatorio. Pérdida de sensibilidad sacra. Disminución del reflejo de la defecación. Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo). (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: La rizotomía sacra posterior desde S2-S4 anula el reflejo de la erección, el reflejo de la eyaculación y la sensibilidad sacra, caso de estar presentes. Puede reducir también el reflejo de la defecación al anular los reflejos espinales sacros, aunque los reflejos intramurales y pélvicos se mantienen. Se pueden dañar accidentalmente las raíces sacras anteriores cuando se realiza la rizotomía sacra posterior, pero normalmente es transitorio, aunque puede retrasar el uso del estimulador varios meses, hasta que las raíces anteriores recobren su funcionalidad (Brindley, 1994). 4. Advertir a los individuos de los riesgos a padecer potenciales complicaciones derivadas de la estimulación eléctrica, como: Contaminación del dispositivo. Mal funcionamiento del dispositivo. Daño transitorio del nervio (raramente a largo plazo). (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Hay un riesgo de un uno por ciento de que el implante se infecte. El riesgo de fallos en el implante es de un fallo por 20 años de implante; los fallos se tratan mediante arreglo o sustitución del implante, y los individuos pueden revertir a sondaje intermitente o permanente mientras esperan el arreglo (Brindley, 1995). El controlador externo puede que genere fallos, pero se puede arreglar o sustituir sin necesidad de cirugía. Los nervios sacros pueden dañarse si se aplican los electrodos de manera incorrecta. Consideraciones sobre el Cuidado con la Estimulación Eléctrica Los individuos que escojan este método para el cuidado de la vejiga deberán aprender cómo usar el dispositivo. Es esencial una evaluación exhaustiva para determinar la idoneidad del procedimiento. Preoperatorio. Se valorará el bienestar físico y psicológico del individuo. La habilidad para manipular el dispositivo y recoger la orina, ya sea en un receptáculo o en el retrete, se determinará antes de la cirugía. Intraoperatorio. Durante la cirugía, se debe prestar atención para garantizar la seguridad y prevenir complicaciones, tales como trombosis venosas y úlceras por presión. Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis a través de una correcta hidratación y eliminación de líquidos. La micción a tiempos preestablecidos y la regulación de los fluidos prevendrán la sobredistensión vesical (que puede reducir la contractibilidad de la vejiga y el vaciado). Esta práctica logrará un uso eficiente del arco reflejo sacro y un vaciado adecuado de la vejiga. Se recuperará la contractibilidad de la vejiga si se previene una mayor distensión de la vejiga con una sonda temporal. No se debe dejar caer el dispositivo sobre una superficie dura o en el agua. Pueden surgir otras dificultades, como la fatiga del músculo detrusor o fallos del equipo. Necesidad de asistencia. El tipo de asistencia requerida vendrá determinado por la habilidad funcional del individuo, especialmente por su habilidad manual (con y sin dispositivos de asistencia) y su habilidad para transferirse de manera independiente al aseo y acceder al área genital. Un cuidador puede ayudar en estas labores. Cosmética. El traslado al aseo y el uso del dispositivo imitan la función normal de ir al cuarto de baño. Si la funcionalidad manual está limitada, el terapeuta ocupacional puede preparar una especie de bolsa para el transmisor, que se puede colgar del cuello o de la cintura para un fácil acceso. La antena del transmisor se puede pegar al punto donde está el receptor en el abdomen. En los hombres, se puede llevar un colector de orina para recoger la orina (Ver Consideraciones sobre el cuidado en la Micción Refleja para un correcto uso y mantenimiento de los colectores de orina y el equipo). Es posible conectar y desconectar el dispositivo mediante movimientos del motor. Interferencia con la función social/sexual. Una rizotomía posterior completa anulará el reflejo de la erección. Se podrán utilizar otros medios de provocar una erección, y el estimulador puede producir una erección en algunos hombres. Medicación. Algunos individuos recibirán medicación con alfabloqueantes para facilitar la apertura del cuello vesical. Después de la rizotomía la medicación anticolinérgica no es necesaria para la vejiga. Reversibilidad. Los individuos pueden dejar de usar el dispositivo en cualquier momento. Los componentes internos normalmente se dejan puestos salvo que haya contaminación. La rizotomía es irreversible. Otros. Ver Consideraciones sobre el cuidado en la Micción Refleja. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Ampliación de la Vejiga La ampliación vesical, o la cistoplastia, es un procedimiento quirúrgico que incrementa la capacidad vesical mediante segmentos intestinales. Estos segmentos, que incluyen el íleon, colon o el estómago, se emplean para crear un reservorio intra-abdominal de baja presión libre de movimientos molestos de fluidos y electrolitos. El principio científico de la ley de Laplace (T=PR/2), que dice que cuanto mayor sea el tamaño del radio del vaso, mayor habrá de ser la tensión de la pared necesaria para soportar la presión del fluido contenido, se emplea para detubularizar estos segmentos intestinales, convirtiendo un cilindro en una esfera, de manera que se disminuye la presión porque se incrementa el radio. La detubularización mejora la capacidad de almacenamiento y la funcionalidad. Las metas principales de disminuir la presión intravesical son, restaurar la continencia y proteger el tracto urinario superior aliviando el reflujo y la hidronefrosis. La ampliación vesical se puede combinar con un depósito abdominal con un estoma usando un segmento intestinal estrechado en la punta o intususceptado. 1. Valorar la posibilidad de aumentar el tamaño de la vejiga en individuos que: Tengan contracciones involuntarias de la vejiga intratables que causan incontinencia. La habilidad y motivación para realizar el sondaje intermitente. Querer pasar del reflejo de micción al programa de sondaje intermitente. Alto riesgo de deterioro del tracto urinario superior secundario a la hidronefrosis y/o reflujo vesicoureteral como resultado de la alta presión por la disinergia vesicoesfinteriana. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Individuos con lesión medular con incontinencia, secundaria a una hiperreflexia intratable del detrusor, han demostrado tener éxito a largo plazo en su capacidad de mantener la continencia, después de una ampliación de la vejiga. La ampliación vesical aumenta la capacidad vesical y acomodación de la pared vesical. Los hallazgos están validados por los datos urodinámicos que demuestran un aumento de la capacidad máxima cistométrica y un descenso en las presiones del detrusor (Chartier-Kastler et al., 2000). 2. Valorar la ampliación de la vejiga en mujeres con paraplejia. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-Ninguna ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: No hay dispositivos efectivos de recogida de orina para mujeres. Estudios a largo plazo han demostrado en mujeres con tetraplejia sometidas a cirugía de ampliación de la vejiga, excelentes tasas de continencia con tasas aceptables de complicaciones (Venn y Mundy, 1998). Los procedimientos de ampliación de la vejiga, se pueden combinar frecuentemente con intervenciones en la salida de la vejiga, preferiblemente al mismo tiempo que el procedimiento original. Estos pueden incluir un sling en el cierre del cuello vesical o la inserción de un esfínter urinario artificial (Khoury et al., 1992). Se han logrado excelentes tasas de continencia mediante la creación de un estoma continente abdominal en el momento del aumento vesical, utilizando el apéndice (Mitrofanoff), segmentos ileocecales estrechados o segmentos del íleon estrechados. Esta modificación es especialmente aplicable en individuos que no pueden tener acceso a su uretra debido a deformaciones congénitas, obesidad o espasticidad, o que requieran el cierre de un cuello vesical incompetente. Se puede aplicar igualmente a tetrapléjicos que mantienen la capacidad de pinza en las manos o que pueden cuidarse con la ayuda de una adaptación manual (Cain, Casale y Rink, 1998; Casale, 1999; Sutton et al., 1998). 3. Valorar la ampliación de la vejiga en individuos con riesgo de sufrir deterioro del tracto urinario superior secundario a hidronefrosis y/o reflujo ureterovesical como consecuencia de la alta presión por la disinergia vesicoesfinteriana o por poca distensión de la pared vesical. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: En la mayoría de los casos, el reflujo vesicoureteral se resuelve tras la cirugía de aumento de la vejiga. Sin embargo, ocasionalmente puede que sea necesaria la reimplantación, en casos de hidronefrosis severa. Estudios a largo plazo han demostrado la estabilidad del tracto urinario superior tras la cirugía de ampliación vesical, así como mejorías en las hidronefrosis leves y moderadas (Khastgir et al., 2003; Kuo, 1997). 4. Evitar el aumento del tamaño vesical en individuos que tengan: Enfermedad inflamatoria intestinal. Irradiación pélvica. Adherencias pélvicas severas por cirugías previas. Compromiso de la función renal. (Evidencia científica-II/III; Grado de la recomendación-B/C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Los individuos con la creatina por encima de 3mg/dL son excluidos de la consideración para el aumento de la vejiga, si el incremento de la creatina no fue atribuible a la obstrucción, sino más bien a compromiso de la función renal (Kuo, 1997). Los individuos con la función renal comprometida son más propensos a desarrollar acidosis hiperclorémica secundaria a la perfusión de fluidos y cambios electrolíticos a través de la pared intestinal. Un individuo con insuficiencia renal puede ser considerado para la gastrocistoplastia debido al descenso en la reabsorción de cloro, producción de mucus y baja incidencia de perforación) Chancellor et al., 1993; Kurzrock, Baskin y Kogan, 1998). 5. Advertir a los individuos, tanto de las complicaciones a corto como a largo plazo de la cirugía reconstructiva empleando segmentos intestinales. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las posibles complicaciones perioperatorias incluyen: - Complicaciones anestésicas. - Obstrucción posquirúrgica del íleon y del intestino delgado. - Dehiscencia de la herida e infecciones. - Producción de mucus que origine bloqueos. - Desarreglos intestinales. - Pérdidas de orina persistentes. - Perforación vesical. - Desarrollo de cálculos vesicales. - Deficiencias de Vitamina B12. - Desarrollo potencial o tardío de cáncer vesical. La producción aumentada de moco es normal y puede provocar obstrucciones durante el sondaje, pero esta complicación normalmente se resuelve con el tiempo. Desórdenes intestinales, como diarrea, son bastante habituales durante el primer mes, pero se ha visto que disminuyen en la siguientes visitas de control. Las complicaciones vesicales incluyen la pérdida persistente de orina, perforación vesical o formación de cálculos vesicales que requieren de su retirada mediante endoscopia. La piuria en los segmentos aumentados es común, sin embargo, las infecciones sintomáticas son raras. Ha habido informes dispersos sobre el desarrollo de carcinomas en las ampliaciones de vejiga, pero aún no se ha establecido la relación con la ampliación de la vejiga. Serán necesarios estudios de seguimiento a largo plazo para responder a esta cuestión (Khastgir et al., 2003; Kuo, 1997). Se debería advertir a las personas, que estos procedimientos son altamente tecnológicos, y que sólo deberían realizarse en centros con cirujanos experimentados y un excelente equipamiento. Consideraciones sobre el cuidado en la Ampliación Vesical El éxito de esta opción del cuidado de la vejiga depende de la valoración tanto subjetiva como objetiva de las habilidades para proporcionar el necesario cuidado de la propia persona y del cuidador. Preoperatorio. Se evalúa al individuo y a su familia para asegurarse que entienden el procedimiento y los cambios en el estilo de vida que serán necesarios. La capacidad de la familia para aceptar estos cambios es crítica si se quiere que el cuidado de la vejiga sea un éxito (Quien, Putzke y Richards, 2001). Perioperatorio. Antes de la cirugía, el individuo recibirá un lavado intestinal, tratamiento antibiótico, una dieta baja en residuos, hidratación adecuada, y confirmación del sitio (si es aplicable), todo determinado por el cirujano y por el procedimiento y protocolo de la institución. Si la persona va a tener un estoma, una enfermera experta en heridas y en incontinencia, marcará el sitio del mismo, en función del físico del cuerpo (prominencias óseas o pliegues cutáneos), viejas cicatrices abdominales, funcionalidad de las manos y posicionamiento normal del cinturón y tipo de ropa que suele llevar. El individuo será evaluado, tanto tumbado como sentado en la silla, el auto-cuidado es más sencillo si se puede ver el estoma. Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis, gracias a la ingesta de fluidos y su eliminación. Necesidad de asistencia. Se necesita de una adecuada funcionalidad manual y suficiente estado cognitivo para insertar el catéter e irrigar la vejiga aumentada, o debe haber un cuidador disponible para hacerlo. Cosmética. Habrá una incisión y cicatriz abdominal. Si el individuo es incapaz de usar la uretra para la cateterización, se creará un estoma abdominal en el cuadrante inferior derecho o izquierdo, del tamaño aproximado de una cereza pequeña; el cuello vesical puede o no cerrar, y el individuo realizará la cateterización a través del estoma. Interferencia con la función social/sexual. Se deberían discutir los problemas del aspecto corporal si se piensa crear un estoma. Medicación. Para irrigar la vejiga aumentada se usa suero salino normal para limpiar y deshacerse del exceso de mucus en el segmento y de los nidos de infección. Se puede prescribir una medicación anticolinérgica si las presiones intravesicales no están dentro del rango normal. Reversibilidad. Este proceso es irreversible. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Derivación Urinaria Continente La derivación urinaria continente sigue los mismos principios que los que se siguen para el aumento de la vejiga, con la salvedad de que en estos casos se necesita de una total desviación de la orina, con o sin la retirada total de la vejiga. Los procedimientos más comunes empleados para la desviación del continente urinario son: (a) la bolsa de Kock, que se basa en el concepto de un segmento del íleon detubularizado, con dos pezones a modo de válvulas formados por la intususcepción de la porción del intestino, conectados por un lado a los conductos eferentes y por el otro lado a la piel, o (b) una modificación de la bolsa de Indiana, que usa un segmento del íleon como continente y un segmento destubularizado del colon. 1. Valorar la posibilidad de una derivación urinaria continente en: Individuos en los que la ampliación de vejiga no es posible. Individuos que no pueden acceder a su propia uretra por deformaciones congénitas, espasticidad, obesidad, contractura o tetraplejia, o que precisen del cierre de un cuello vesical incompetente. Mujeres con tetraplejia en las que el sondaje permanente crónico ha provocado erosión uretral. Hombres con lesión medular con vejigas insalvables secundario a fístula uretral y ulceras sacras por presión. Individuos con cáncer vesical que requieren cistectomía. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Estudios clínicos han mostrado una mejoría en la calidad de vida, especialmente en la sexualidad de mujeres con tetraplejia, tras una derivación urinaria continente (Moreno et al., 1995; Plancke, Delaere y Pons, 1999). Se puede crear un estoma continente en la pared abdominal, de manera que individuos con lesión medular y una capacidad cuestionable para cateterizarse su uretra original, pero que tengan la voluntad y capacidad de acceder a un estoma abdominal, puedan vaciar la vejiga. Dichos individuos son buenos candidatos para una derivación urinaria continente, y han mostrado una mejoría de la calidad de vida (Zomminck et al., 2003). Derivación Urinaria La derivación urinaria, que desvía el flujo de orina de la vejiga, es normalmente una forma secundaria de cuidado de la vejiga cuando los métodos principales han fallado. Los uréteres se seccionan justo por encima de la vejiga y se conectan a un segmento del intestino, que es aproximado a la piel de la pared abdominal inferior. Se han utilizado diferentes segmentos del intestino para este propósito, pero un segmento del íleon terminal sigue siendo el más popular. Se aplica un dispositivo externo sobre el estoma para recoger la orina externamente. El mecanismo se puede conectar durante el día a una bolsa de pierna y a una bolsa de cama durante la noche. Los mecanismos actuales permanecen bien en su sitio, y con frecuencia sólo hay que cambiarlos semanalmente. La derivación urinaria se usa normalmente cuando las complicaciones de la vejiga impiden la recuperación de una vejiga normal. La derivación se puede usar como alternativa a la cistoplastia de ampliación o a la derivación urinaria continente, cuando la funcionalidad manual no permite la autosondaje. Al igual que con otro método de cuidado de la vejiga, los objetivos principales son preservar el tracto urinario superior y prevenir incontinencias inaceptables. 1. Valorar la posibilidad de derivación urinaria en las siguientes circunstancias: Complicaciones en el tracto urinario inferior secundario al sondaje permanente. Fístulas uretrocutáneas. Ulceras perineales por presión. En mujeres destrucción de la uretra. Hidronefrosis secundaria a un engrosamiento de la pared vesical. Hidronefrosis secundaria a reflujo vesicoureteral o fallo del reimplante. Malignidad vesical que requiera cistectomía. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las sondas permanentes pueden provocar lesiones uretrales, que con frecuencia es difícil corregir quirúrgicamente. La erosión uretral en hombres y mujeres y las fístulas uretrocutáneas en hombres suponen un reto para la cirugía reconstructiva. La desviación urinaria puede solventar estos obstáculos y proporcionar una continencia satisfactoria. Se prefiere este método antes que la derivación urinaria continente en individuos que tienen pocas habilidades manuales y no pueden realizar lel autosondaje. Las vejigas con poca funcionalidad o con las paredes engrosadas pueden desembocar en obstrucciones de la unión uretero-vesical. Estas vejigas no son adecuadas para la reimplantación de los uréteres, se debe elegir la derivación para aliviar la obstrucción del tracto urinario superior y prevenir más daños sobre el riñón Creasey y Dahlberg, 2001). Se ha encontrado un aumento en la incidencia de tumores vesicales en personas que llevan usando durante bastante tiempo sondaje permanente. Con frecuencia se requiere de una cistectomia, ya que estos tumores puede que no se detecten hasta muy avanzado el cáncer. Estos individuos son frecuentemente mayores, y normalmente no son buenos candidatos a la cateterización intermitente tras tanto tiempo con la cateterización permanente (Chua, Tow y Tan, 1996; West et al., 1999). 2. Manejar la posibilidad de derivación urinaria con sumo cuidado en individuos demasiado débiles como para someterse a una cirugía o que tienen una de las siguientes: Enfermedad intestinal inflamatoria. Irradiación pélvica. Adherencias pélvicas severas por cirugías previas. Compromiso de la función renal. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Personas con enfermedades intestinales o que están en un estado de poca salud, deberían ser excluidas de este método y se deberían buscar métodos alternativos para ellos (Creasey y Dahlberg, 2001). La enfermedad inflamatoria del intestino delgado y las irradiaciones pélvicas previas, ambas, aumentan el riesgo de sufrir estenosis ureterointestinal con pérdidas de orina, así como complicaciones intestinales postquirúrgicas (McDougal, 2002). 3. Advertir a los individuos que se vayan a someter a una derivación urinaria de las posibles complicaciones siguientes: Complicaciones tempranas relacionadas con cualquier cirugía intestinal, incluidas las complicaciones anestésicas. Íleo prolongado (más común en individuos con lesión medular) Pérdidas urinarias o intestinales. Sepsis e infección de la herida. Estenosis ureteroileal. Estenosis del estoma. Hernia paraestomal. Obstrucción intestinal debido a adherencias. Infección urinaria y cálculos. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Todas estas complicaciones son bien reconocidas en cualquier cirugía mayor intestinal y con la desviación urinaria ileal. Las personas con lesión medular son más propensas a padecer íleo prolongado y se recuperan más lentamente que las personas con cuerpos hábiles (Creasey y Dahlberg, 2001). Consideraciones sobre el cuidado en la Derivación Urinaria El éxito de esta opción del cuidado de la vejiga depende de la valoración tanto subjetiva como objetiva de las habilidades de la propia persona para cambiar su propio cuidado de la vejiga. Las personas que sean capaces de aceptar los cambios necesarios en el estilo de vida, serán capaces de adaptarse con éxito a almacenar la orina en dispositivos externos y a los cambios en la imagen corporal. Preoperatorio. Se debe centrar la atención en preparar a el individuo y a su familia a adaptarse a los cambios de estilo de vida. Perioperatorio. Antes de la cirugía, el individuo recibirá un lavado intestinal, tratamiento antibiótico, una dieta baja en residuos, hidratación adecuada, y confirmación del sitio (si es aplicable), todo determinado por el cirujano y por el procedimiento y protocolo de la institución. Si la persona va a tener un estoma, una enfermera experta en heridas y en incontinencia, u otro sanitario cualificado, marcará el sitio del mismo, en función del físico del cuerpo (prominencias óseas o pliegues cutáneos), viejas cicatrices abdominales, funcionalidad de las manos y posicionamiento normal del cinturón y tipo de ropa que suele llevar. El individuo será evaluado, tanto tumbado como sentado en la silla, el auto-cuidado es más sencillo si se puede ver el estoma. Postoperatorio. El objetivo es mantener la homeostasis, gracias a la correcta hidratación y eliminación de fluidos. Necesidad de asistencia. Los individuos deberían se preferiblemente independientes en su cuidado; de otro modo se necesita de un cuidador con los conocimientos suficientes para ayudar con el vaciado de la bolsa, cambiar el dispositivo cada 5-7 días, con la limpieza del estoma y el área circundante. Algunos individuos pueden sentirse superados por la situación tras la cirugía y necesitar de ayuda de familiares o cuidadores hasta que ellos mismos se puedan hacer cargo de manera gradual. Cosmética. Las personas que experimenten un cambio de su imagen personal porque ya no pueden ir al servicio de manera normal, necesitarán de una oportunidad de verbalizar sus sentimientos y puede que necesiten algo más de tiempo para adaptarse a los cambios, tanto físicos como mentales. La mayoría no tendrán que sacrificar el uso de ropa con estilo para poder llevar el dispositivo de recogida de orina, aunque la ropa ceñida debería evitarse. Interferencia con la función social/sexual. Después de un periodo postoperatorio normal y en función de los consejos del médico, se puede restablecer la actividad sexual. Cualquier limitación será dictada por la persona, y no por el procedimiento en sí. Si se desea, se pueden hacer o comprar productos para tapar el dispositivo del estoma. La consulta con un psicólogo o un psiquiatra puede ayudar a aliviar los miedos acerca del procedimiento o sobre la percepción de los cambios por otros Reversibilidad. Es posible pero no probable que este proceso se pueda revertir si la vejiga está intacta. Adaptado de Joseph, A.C., A. Hixon, J. Giroux, D. Briggs, M. Gardenhire, D. Díaz, y J. Wells. Nursing clinical practice guideline: neurogenic bladder management. Spinal Cord Injury Nursing 15 (2) (1998): 21–56. Ileovesicostomía Cutánea La Ileovesicostomía Cutánea es una variante de la derivación urinaria, en la cual un segmento del íleon se conecta a la vejiga y después a la pared abdominal inferior. Externamente es similar que la derivación del conducto ileal. En lugar de dividir los uréteres y conectarlos al segmento ileal, el segmento ileal es conectado a la vejiga. Este método tiene la ventaja de dejar la unión ureterovesical intacta y proporciona una salida para la orina a baja presión a un colector externo. 1. Valorar la posibilidad de ileovesicostomía cutánea para los individuos que requieran de derivación urinaria con uniones ureterovesicales normales. (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las sondas permanentes pueden provocar lesiones uretrales, que con frecuencia es difícil corregir quirúrgicamente y pueden dar lugar a incontinencia urinaria. En contraste con la derivación, la ileovesicostomía requiere mantener la vejiga y posiblemente el cierre de la salida de la misma. El método mantiene, sin embargo la unión ureterovesical y quizá proporciona protección al tracto urinario superior (Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Stonehill et al., 1996). 2. Estar preparado para realizar procedimientos secundarios que puedan ser necesarios para prevenir la incontinencia uretral (por ejemplo: en el cuello vesical junto a un aumento de la vejiga, o cistotomía suprapúbica o ileovesicostomía cutánea). (Evidencia científica-III; Grado de la recomendación- C ; Acuerdo del Panel-Alto) Argumento: Las personas con una salida de la vejiga incontinente puede que sigan teniendo pérdidas tanto con una cistotomía suprapúbica o con una ileovesicostomía cutánea. El cierre del cuello vesical en el momento de la cirugía normalmente lo previene. Se debe realizar el proceso con meticulosidad o se corre el riesgo de aparición de fístulas (Bennett et al., 1992, Juma, Mostafavi y Joseph, 1995; Stonehill et al., 1996). Recomendaciones para Futuros Estudios Con respecto al cuidado de la vejiga en lesionados medulares, las revisiones bibliográficas de estudios iniciales y de segundo nivel, la garantía de la calidad de la investigación de las citas identificadas, las discusiones del plantel y las revisiones de campo revelaron un número de áreas que requieren de futuras investigaciones. Éstas incluyen: • Estudios prospectivos sobre aspectos del cuidado de la vejiga en lesionados medulares. • Impacto sobre la calidad de vida de varios tipos de métodos de cuidado de la vejiga tras una lesión medular. • Estudios prospectivos sobre los riesgos, complicaciones y beneficios de los métodos usados actualmente para el cuidado de la vejiga en lesionados medulares. • Estudios prospectivos comparando los riesgos, complicaciones y beneficios de los métodos usados actualmente para el cuidado de la vejiga en lesionados medulares. • Evaluaciones prospectivas acerca del impacto de los tratamientos farmacológicos sobre la función vesical y del esfínter tras la lesión medular. • Papel de los nuevos métodos, como la toxina botulínica, investigación con células madre y clonación de tejidos en el cuidado de la vejiga en lesionados medulares. • Maneras efectivas de educar a los individuos sobre el cuidado de la vejiga tras una lesión medular. Apéndice A: Consideraciones Económicas de los Métodos de Cuidado de la Vejiga (en 2006) Método Sondaje intermitente Productos y Servicios ■ Suministro de sondas (reutilizable: 8/mes; un solo uso: 8/día) • sonda recto sin látex: mujer, ; hombre, cada • Sonda hidrofílico: cada • Sonda antibacteriano: mujer, ; hombre, cada • Kit catéter para no tocar: $2.71 Sondaje permanente ■ Coste de colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa nocturna ■ Condón: aprox. ■ Sondas (cada 2-4 semanas): • Sondas de látex con balón • Sondas recubierto de plata con balón • Sondas recubierto de silastic con balón • Sondas recubierto de teflón con balón • Sondas 100% silicona con balón • Sondas hidrofílico con balón ■ Bolsa de pierna de drenaje automático instalado en la silla de ruedas ■ Bolsa de pierna (4/mes): aproximadamente cada ■ Bolsa de pierna permanente ■ Bolsa de drenaje Cistoflow (1/mes); bolsa de drenaje urinario ■ Coste del fármaco: depende del tipo de seguro. Un fármaco de marca será más caro que uno genérico; sin embargo, el genérico puede no ser igual de eficaz Alfa-Bloqueantes Inyecciones de toxina botulínica Tutor Endoureteral Esfinterotomía Transuretral Estimulación Eléctrica y Rizotomía Sacra Posterior ■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro ■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa nocturna • Colector de orina: aprox. • Bolsa de pierna (4/mes) • Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes) ■ El coste de los protectores: depende del tamaño y la forma del individuo, cantidad de orina fugada o miccionada en un día y habilidad del individuo para transferirse y miccionar en el cuarto de baño ■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro ■ Coste del colector de orina diario, sondas, bolsa de pierna y bolsa nocturna • Colector de orina: aprox. • Bolsa de pierna (4/mes) • Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes) ■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro ■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa nocturna • Colector de orina: aprox. • Bolsa de pierna (4/mes) • Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes) ■ Bolsa de pierna de drenaje automático instalado en la silla de ruedas ■ Coste de la rizotomía quirúrgica e implante del dispositivo: depende del tipo de seguro Proveedor ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio. El coste del condón se incrementa con la talla y el tipo ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio. El coste del condón se incrementa con la talla y el tipo ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio. El coste del condón se incrementa con la talla y el tipo ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del Aumento de la Vejiga Desviación Urinaria ■Sustitución del transmisor, cables, carcasa del transmisor: depende del uso y del cuidado (aproximadamente cada 5 años) ■ Coste del procedimiento: depende del tipo de seguro ■ Coste del colector de orina, sondas, bolsa de pierna y bolsa nocturna • Colector: aprox. • Bolsa de pierna (4/mes) • Bolsa urinaria de drenaje 1000ml (1/mes) ■ Coste de la cirugía: depende del tipo de seguro ■ Suministros para el sondaje (reutilizable: 8/mes; un solo uso: 8/día • Sonda recto sin látex: mujer, hombre, cada • Sonda hidrofílica • Sonda antibacteriano • Kit de catéter para no tocar ■ Coste de la cirugía: depende del tipo de seguro ■ Coste del dispositivo de ostomía, protectores de piel y accesorios • Bolsa de ostomía urinaria tipo bard (una cada 5-7 días) • Manga de irrigación (depende de la frecuencia con que se necesite irrigar) • Barrera para la piel (depende de la frecuencia de cambios) servicio. El coste del condón se incrementa con la talla y el tipo ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido; cirugía ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido ■ VA: costes compartidos de las prescripciones relativo a la conexión del servicio ■ HMO: parte de los gastos mensuales ■ PPO: coste compartido dependiendo de lo deducible ■ Medicare o Medi-Cal: coste compartido REFERENCIAS Abrams. E. et al, Tamsulosin: eífieacy and safety in patients with neurogenic lower uilnary íraet dysíunction due to suprasactal spinal cord Injury. 3 Urol 170 (2003): 1242-51. Ahraixis, RH.¡ et al. Bladder outBow obsLruction treated with Phenoxy-Benzamine. Br J Urol 54 (1982): 527-30. (Level of evidence: ÍI) Addison, R., and C. Moitld. 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