PO Box 7068 • Eugene, OR 97401 (541) 684-5583 o (866) 999-5583 Fax de Membresías (541) 225-3642 Fax de Marketing (541) 225-3645 PacificSource.com Idaho grupo medio de tamaño FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Por favor, escriba en forma legible con tinta negra o azul. Complete todas las secciones que apliquen. Número de Póliza Grupal Núm. de subgrupo Núm. de clase, clasificación o diseño de plan Sección 1 – Información de la empresa o empleador Nombre del empleador/grupo Fecha de entrada en vigencia mes Fecha de contratación de tiempo completo (requerida) mes día año a día año a Número de horas trabajadas Estado de empleo a la semana Activo Otro a Sección 2 – Información del empleado Apellido del empleado Nombre Inicial Dirección de correo Ciudad Núm. de teléfono particular Estado Código postal Correo electrónico Sexo Estado civil Masculino Casado Soltero Femenino ¿Es usted un empleado en activo? Sí 2B. Ocupación Pareja doméstica – En caso de pareja doméstica, ¿se encuentra registrado? Sí No No En caso afirmativo, complete la Sección 2A. En caso negativo, complete la Sección Sección 2A – Tipo de nueva inscripción estoy agregando cónyuge, pareja o niño dependiente Yo soy empleado nuevo Fecha de suceso calificativo:_____________________ *Adjuntar comprobante de suceso Matrimonio Registro de pareja doméstica Suceso: Nueva contratación Nacimiento Adopción* Orden de tribunal* Pérdida involuntaria de otra cobertura grupal * Inscripción abierta (para grupos grandes con disposiciones de inscripción abierta) Sección 2B – Continuación de la cobertura Continuación estatal Soy elegible para COBRA Fecha de suceso calificativo:_______________________ Suceso: Terminación del empleo o reducción del horario Divorcio o separación legal El dependiente ya no cumple con los requisitos de elegibilidad Fallecimiento de un empleado cubierto Sección 3 – Información familiar Para ser completado por usted y por cada miembro de su familia que desee registrar. Quienes tengan el siguiente parentesco con usted son elegibles. • Cónyuge. El cónyuge legalmente casado con el empleado. • Hijo dependiente. Todo hijo natural, hijastro o hijo adoptivo del empleado o de su cónyuge, menor de 26 años, sin importar su lugar de residencia, estado civil o dependencia económica respecto al empleado. [Si cuenta con un plan de apadrinamiento (“grandfathered plan”) grande, los dependientes elegibles para su registro en cualquier otro plan grupal de salud patrocinado por el empleador, como empleado o cónyuge, no son elegibles para el registro en este plan.] • Hijo discapacitado dependiente. Un hijo discapacitado de cualquier edad que no esté casado es elegible en principio y sigue siéndolo si después de cumplir los 26 años es incapaz de conservar un empleo para mantenerse a sí mismo debido a una discapacidad mental o física. Se requiere de documentación del médico tratante del hijo donde se acredite la incapacidad, así como de una revisión del estado funcional del hijo por parte de PacificSource. Menor emparentado dependiente. Un hermano, hermana, sobrina, sobrino o nieto menor de 19 años, que no esté casado y para el cual un tribunal haya designado al empleado como tutor legal, con la expectativa de que el menor vivirá en la casa del empleado por lo menos un año. Fecha de Nombre Sexo Número de Seguro Social Parentesco Registro Estatura Peso nacimiento Empleado Médico Dental Cónyuge / Pareja doméstica registrada Médico Dental Niño/a Médico Dental Niño/a Médico Dental Idioma principal que se habla en casa: Inglés Español Otro:____________________________ Para asistirle en español, por favor llame al número (800) 624-6052, ext. 1009, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m. GroupHealthEnrollmentApp_ID_SPA1010 1 of 2 Sección 4 – Otra cobertura Información de cobertura anterior o actual - ¿Usted o cualquier persona que aparezca en esta solicitud tiene o ha tenido seguro de salud durante los No Sí En caso afirmativo, complete lo siguiente y adjunte un comprobante con las fechas de la cobertura. últimos 24 meses? Fecha de ¿Continuará la Nombre Compañía de seguros cobertura cobertura? Tipo de cobertura Nombre de compañía de seguros: Médico Dental Comienza: Sí Núm. de póliza: Vista Termina: No Jubilado Núm. telefónico: Nombre de compañía de seguros: Comienza: Médico Sí Núm. de póliza: Núm. telefónico: Nombre de compañía de seguros: Termina: No Comienza: Sí Dental Vista Jubilado Médico Núm. de póliza: Dental Vista Jubilado Termina: No Núm. telefónico: Casado o pareja registrada - ¿Está empleado su cónyuge o pareja doméstica? No Sí No Sí En caso afirmativo, ¿trabaja por su cuenta? Medicare – Si usted o cualquier persona que aparezca en esta solicitud cuenta con Medicare, ¿cuál es su cobertura? Parte A Parte B Parte D Nombre Fecha de entrada en Núm. de Medicare (incluya prefijo Razón para optar por derecho de vigencia original alfabético) Medicare Edad ERSD Discapacidad Derecho dual Edad ERSD Discapacidad Derecho dual Sección 5 – Información de custodia de menores Si usted está registrando a niños de un matrimonio anterior, debe completar esta sección. Escriba la cobertura ordenada por el tribunal que se menciona en la Sección 4, arriba. La ley de Oregon requiere que PacificSource proporcione información del plan al padre o madre en custodia. Núm. telefónico Si hay orden del Nombre del del padre o tribunal, nombre al Nombre del niño De quién padre o madre Dirección del padre o madre en madre en responsable del Custodia es el niño en custodia custodia custodia seguro compartida Suyo Sí De No cónyuge Suyo De cónyuge Suyo De cónyuge Sí No Sí No Sección 6 – Reconocimiento y declaración Reconozco y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar información de salud sobre mí o mis dependientes (personas incluidas para recibir cobertura de beneficios en este formulario de inscripción) en forma periódica, con el propósito de facilitar el tratamiento y pago del cuidado de la salud o para las operaciones comerciales necesarias para administrar los beneficios de la atención médica; o conforme lo requiera la ley. Puede que la información de salud solicitada o divulgada esté relacionada con el tratamiento o servicios realizados por: • Un médico, dentista, farmacéutico u otro profesional de cuidados de la salud física o conductual; • Una clínica, un hospital, una instalación de cuidados de largo plazo u otra instalación médica; • Cualquier otra institución que proporcione cuidados, tratamiento, consulta, medicamentos o suministros, o: • Una compañía de seguros o plan de salud grupal. La información de salud o dental solicitada o divulgada podría incluir, entre otros: registros de reclamaciones, correspondencia, historias clínicas, estados de cuenta, informes de diagnóstico por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales o registros de hospital (incluidos los registros de enfermería y notas de evolución). Este reconocimiento no es pertinente para obtener información respecto a notas de psicoterapia. Se utilizará una autorización por separado para esta información. Afirmo que las respuestas dadas en esta solicitud son completas y correctas. Firma del empleado GroupHealthEnrollmentApp_ID_SPA1010 Fecha 2 of 2