DIAG leucocituria 27 la ila as co a; 8/9/04 09:22 Página 1 DIAGNÓSTICO Leucocituria aislada de repetición M.T. de Jesús Gómez, C. del Castillo Comas, L. Díaz Díez-Picazo y L. Ayerbe García-Monzón d Especialistas en MFyC. Madrid. España. n E de s, s, ola s un hecho frecuente en la consulta de atención primaria el hallazgo de leucocitos en el sedimento urinario. Ante esto, la primera actitud es descartar la clínica de infección del tracto urinario y realizar un urocultivo. Hay múltiples publicaciones respecto al manejo práctico de los pacientes con urocultivo positivo. En el caso de que el resultado de éste sea negativo, hemos constatado mediante una búsqueda en Medline (palabras clave: sterile leukocyturia y leukocyturia without bacteriuria) la presencia de pocas referencias bibliográficas que ayuden en la práctica clínica diaria. El objetivo del presente artículo ha sido la revisión de dichas referencias para orientar nuestra actuación en esta situación clínica. DEFINICIÓN Se entiende por leucocituria la presencia de más de 5 leucocitos por campo en el sedimento urinario1. Algunos autores consideran que el umbral de la leucocituria es variable en función de la edad y el sexo2. Según la clínica del paciente, puede valorarse la realización de un estudio cualitativo para determinar la naturaleza de los leucocitos (si son polimorfonucleares normales o alterados), la presencia de cilindros leucocitarios (indicativos de afección del parénquima renal) o eosinófilos (una concentración > 5% sugiere nefritis una intersticial aguda)3. La situación clínica más frecuente es que tras la detección de leucocituria se objetive la presencia de bacterias en el urocultivo. En caso contrario, nos encontramos ante una leucocituria “esteril”. Ésta refleja que los medios de cultivo habituales no detectan el microorganismo implicado (de ahí el término), por lo que, como se describe más adelante, deberemos buscar una patología inflamatoria no infecciosa, o bien una patología infecciosa producida por gérmenes que crecen en medios específicos de cultivo4. TABLA I Causas infecciosas de la leucocituria estéril Bacterias Haemophilus Gonococo Micobacterias Anaerobios Estreptococo betahemolítico Micoplasma Clamidias Virus Herpes 2 Adenovirus tipo 2 Citomegalovirus Parásitos Bilharziasis Hongos Candida Torulopsis glabrata Protozoos Tricomonas TABLA II Causas no infecciosas de leucocituria estéril Lesión traumática Litiasis Iatrogenia Patología tumoral Nefritis intersticial aguda Uropatía malformativa Cistitis intersticial Glomerulonefritis abacteriana Diabetes mellitus Lupus eritematoso sistémico Nefrocalcinosis Oxalosis, cistinosis Fase premenstrual Puerperio rulonefritis abacteriana y la nefritis interticial. Finalmente, hay otros procesos sistémicos, como la diabetes mellitus y el lupus eritematoso sistémico5, entre otros, que pueden ser responsables de una leucocituria estéril recurrente. ETIOLOGÍA La leucocituria estéril puede ser debida a causas infecciosas o no infecciosas (tablas I y II)2,3,5,6. Entre las primeras, destaca por su prevalencia la tuberculosis genitourinaria. Otros microorganismos, aunque infrecuentes, deben ser considerados según la historia clínica del paciente. Es importante descartar la toma de antibióticos como una posible causa de leucocituria estéril –a menudo automedicados o pautados por otros profesionales– que producen cultivos falsamente negativos. Entre las causas no infecciosas, cabe señalar por su frecuencia la urolitiasis, que a menudo cursa de forma paucisintomática. Por otro lado, según la edad y las características clínicas del paciente, debe descartarse la presencia de un proceso tumoral. Asimismo, conviene considerar las nefropatías inflamatorias, como la glome90 JANO 17-23 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.532 ENFOQUE CLÍNICO Ante el hallazgo de leucocituria, como ya se ha indicado anteriormente, el primer paso debe ser su confirmación y la realización del urocultivo. Ante un cultivo negativo, debe iniciarse el diagnóstico diferencial de las posibles causas mediante la anamnesis orientada por la sintomatología del paciente. No hemos encontrado ninguna referencia bibliográfica que aporte evidencia para establecer un orden de prioridad en las pruebas diagnósticas. En nuestra opinión, la pauta de actuación debe tener en cuenta la prevalencia y la relevancia de los posibles diagnósticos, así como la eficiencia y la seguridad de la prueba diagnóstica. En este sentido, proponemos iniciar el cribado de la tuberculosis genitourinaria, dada su preva(864) DIAG leucocituria 27 8/9/04 DIAGNÓSTICO 09:22 Página 2 Leucocituria aislada de repetición M.T. de Jesús Gómez, C. del Castillo Comas, L. Díaz Díez-Picazo y L. Ayerbe García-Monzón lencia, mediante el estudio microbiológico. En función de las características clínicas, se valorará el estudio de la vía urinaria para descartar una litiasis, y en función de la edad del paciente las causas tumorales. Para ello, realizaremos estudios de imagen (radiografía simple de abdomen y ecografía) y anatomopatológicos (citología de orina). Para descartar una lesión parenquimatosa renal, determinaremos la función renal mediante una bioquímica sanguínea general. Si tras estas pruebas no se logra establecer un diagnóstico preciso, convendría solicitar cultivos especiales de los gérmenes anteriormente citados (clamidias, anaerobios, micoplasma…) y serologías específicas (herpes virus, adenovirus, citomegalovirus). Según la situación clínica y los hallazgos diagnósticos obtenidos, se valorará la conveniencia de remitir al paciente a la atención especializada. Si, por el contrario, no obtenemos ningún dato concluyente ni orientador, creemos conveniente realizar un seguimiento periódico del paciente, revaluando en cada visita el diagnóstico diferencial. Bibliografía 1. Darnell Tey A. Exploración y orientación diagnóstica del enfermo renal. En: Farreras-Rozman, editor. Medicina interna. Barcelona, 2002. 2. Linzenmeier G, Essers L. Differentialdiagnose der “sterilen leukozyturie”. Dtsch Med Wochenschr 1980;105:1734-5. 3. Dosquet P. Leucocyturie-Bactériurie: Orientation diagnostique. Rev Prat 1992; 42:1193-4. 4. Bonillo García MA, Cabrera Castillo MJ. 21.17 Alteraciones de las pruebas de estudio urinario. En: Guía de actuación en atención primaria. 2.a ed, Barcelona: SEMFyC, 2002. 5. Handrick W, Schöne D, Jäger HD. Zur Differential diagnose der sogenannten sterilen Leokozyturie im Kindesalter. Kinderarztl Prax 1977;45:132-8. 6. Dracon M, Lemaitre L. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte-leukocyturie. Rev Prat 2003;53:1137-42. (865)