Protocolo “Sedación, analgesia y control del delirio en UCI”
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Desarrollo e implementación de un protocolo de sedación, analgesia y control de delirio en UCI. Autoras: Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio Carrilero López, Carmen Castillo Lag, Dolores García Vitoria, Juana López Sánchez, Isabel Prado Mira, Ángela Rojano Ibañez, Verónica Ruiz-Escribano Taravilla, Elena Tornero Sánchez, Victoria Protocolo realizado: ENERO 2014 Próxima revisión: 2017 1 ÍNDICE 1.-INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 5 2.-POBLACIÓN DIANA .................................................................................................................................. 5 3.- OBJETIVO .................................................................................................................................................. 5 4.- PERSONAL ................................................................................................................................................. 5 5.- MATERIAL ................................................................................................................................................. 5 6. PROCEDIMIENTO....................................................................................................................................... 6 DOLOR Y ANALGESIA .............................................................................................................................. 6 ANALGESIA EN UCI. ............................................................................................................................. 6 OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 6 PROCEDIMIENTO: ................................................................................................................................. 7 Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo. EVN. EVA. ..................................... 7 Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación profunda. ESCID. .................... 7 Tratamiento del dolor. ....................................................................................................................... 8 OPIOIDES ................................................................................................................................................ 9 NO OPIOIDES ....................................................................................................................................... 10 ANALGESIA PREVENTIVA................................................................................................................. 12 ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL NI VMI ................ 12 ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA . 13 ALGORITMO DE DECISIONES: ......................................................................................................... 13 AGITACIÓN Y SEDACIÓN ...................................................................................................................... 13 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 14 OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 15 PROCEDIMIENTO ................................................................................................................................ 16 Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos ............................................................... 17 Escalas a utilizar.BIS. RASS. .................................................................................................................. 17 Fármacos y estrategias a utilizar .............................................................................................................. 18 Principales características de los sedantes a utilizar, mecanismo de acción, dosis y efectos adversos más frecuentes. .............................................................................................................................................. 20 Protocolo de SEDACIÓN SECUENCIAL: .............................................................................................. 22 DELIRIO .................................................................................................................................................... 23 OBJETIVO: ............................................................................................................................................ 26 PROCEDIMIENTO: ............................................................................................................................... 26 Detección y monitorización del delirio. CAM-ICU. ICDSC. .................................................................... 26 PREVENCIÓN DEL DELIRIO:.............................................................................................................. 28 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS ...................................................................................................... 28 INTERVENCIONES GENERALES: ...................................................................................................... 29 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO: ........................................................................ 30 2 RELAJANTES MUSCULARES ................................................................................................................. 33 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 33 OBJETIVOS E INDICACIONES DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES .................................. 34 RIESGOS Y PRECAUCIONES EN EL USO DE BNM EN EL PACIENTE CRÍTICO ........................... 35 COMPLICACIONES DEL BMN PROLONGADO ................................................................................. 36 DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE ........................ 39 ANTAGOMISMO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR .................................................................... 40 DESCRIPCIÓN DE LOS BNM: RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES ...................... 42 RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES .................................................................. 43 MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR ............................................................. 45 CONCEPTOS CLAVE ........................................................................................................................... 48 7. PROBLEMAS POTENCIALES .................................................................................................................. 49 8. PUNTOS A REFORZAR ............................................................................................................................ 49 9. INDICADORES DE EVALUACIÓN .......................................................................................................... 49 10. SISTEMA DE REGISTRO ........................................................................................................................ 50 11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN .............................................................. 50 12. ANEXOS...........................................................................................................................................................533 13. BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................................60 3 Siglas a utilizar: BDZ Benzodiacepinas GI Gastrointestinal PNC Polineuropatía del crítico BHE Barrera Hematoencefálica HDA Hemorragia digestiva alta PTC Contaje postetánico BIS Índice Biespectral HDB Hemorragia digestiva baja RASS Richmonn agitation sedation scale BNMD Bloqueantes musculares despolarizantes HTIC Hipertensión intracraneal SCA Síndrome confusional agudo BNMND Bloqueantes musculares no despolarizantes ICC Insuficiencia cardíaca congestiva SNM VO/IV Vía oral/Intravenosa Síndrome neuroléptico maligno SDRA Síndrome de distrés respiratorio agudo SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SVA Soporte vasoactivo TOF Tren de cuatro UCI Unidad de Cuidados Intensivos VMI Ventilación mecánica invasiva VMNI Ventilación mecánica no invasiva BNM Bloqueantes neuromusculares DXM Dexmedetomidina CAMICU Escala de valoración del delirio ICDSC IDS Interrupción diaria de la sedación IMC Índice de masa muscular IOT Intubación orotraqueal ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina CI DBS EEG EMG Intensive care delirium screening checklist Doble ráfaga Electroencefalograma electromiograma MDZ Midazolam Escala e conductas indicadoras de dolor MPC Miopatía del paciente crítico EVA Escala visual analógica PEEP EVN Escala visual numérica Presión positiva al final de la expiración PIC Presión intracraneal ESCID FBC Fibrobroncoscopia 4 1.-INTRODUCCIÓN Los pacientes críticos experimentan durante su estancia en UCI dolor, tanto relacionado con el proceso agudo que condiciona el ingreso como con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para sus cuidados. Además en muchos casos la necesidad de ventilación mecánica hace necesario asociar fármacos sedantes para adaptarles a la VMI. El delirio es un problema creciente en las UCI asociado a múltiples complicaciones. La sedoanalgesia prolongada además de la necesidad de bloqueantes neuromusculares prolonga la estancia en UCI y se asocia a complicaciones relacionadas con el encamamiento, inmovilidad y la debilidad muscular. La posibilidad de un despertar rápido e inicio precoz de las desconexiones del respirador, supone un descenso en los días de ventilación mecánica y menor estancia en UCI, por lo que se plantea la necesidad de un protocolo de sedación, analgesia, relajación y delirio, y utilizaremos una estrategia basada en fármacos sin poder acumulativo siempre que sea posible. 2.-POBLACIÓN DIANA Se incluyen todos los pacientes ingresados en la UCI mayores de 14 años, adaptando la atención y tratamiento necesario según la patología y el nivel de ajuste necesario. 3.- OBJETIVO Mejorar la práctica clínica del control del dolor, agitación y delirio para mejorar los resultados clínicos de los pacientes de cuidados intensivos y así disminuir el tiempo en ventilación mecánica y la estancia en nuestro servicio de Medicina Intensiva. Fundamentos: 1. 2. 3. 4. 5. Actuación multidisciplinar (enfermería y auxiliares junto al equipo médico). Establecer metas del tratamiento y objetivos específicos que puedan ser re-evaluados. Escalas validadas (dolor, agitación, sedación) como herramientas de medida. Seleccionar los fármacos con mayor evidencia científica. Incorporar las características particulares del paciente para la selección del fármaco más apropiado. 6. Diseñar un protocolo para prevenir la sobresedación, alcanzando un adecuado control del dolor y de la agitación. 7. Aceptación multidisciplinar e integración en la rutina diaria. 4.- PERSONAL Médicos Intensivistas. Enfermería. Auxiliares de enfermería. 5.- MATERIAL Escalas de evaluación validadas para el dolor, sedación y delirio. Medidas de tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico (actualizado a los últimas novedades incorporadas al Servicio de Farmacia del CHUA) 5 6. PROCEDIMIENTO A continuación introducimos las áreas que abarca el protocolo, desde la optimización de analgesia, evaluación del nivel de sedación, necesidad y ajuste de bloqueantes neuromusculares, finalizando con la detección y control del delirio. DOLOR Y ANALGESIA ANALGESIA EN UCI. El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño. El dolor en el paciente crítico puede tener diferentes orígenes que abarcan desde la propia patología que motiva el ingreso (tanto pacientes médicos, quirúrgicos como traumatizados), dolor en reposo, hasta el dolor que aparece relacionado con los procedimientos y cuidados necesarios para su manejo (B). El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes críticos. Hasta un 50% de los pacientes tienen dolor de manera significativa durante su estancia en UCI, siendo ese dolor un factor de riesgo para desarrollar síndrome de estrés postraumático (18%) o dolor crónico tras el alta de UCI hasta en un 38%. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad incluso mortalidad. Desarrollo de dolor crónico Aumento de catecolaminas circulantes Dolor neuropático, debilidad Vasoconstricción arteriolar Empeoramiento de la perfusión tisular Descenso de presión parcial de O2 Hipermetabolismo catabólico Hiperglucemia Lipolisis exagerada Degradación de musculo como sustrato de proteínas Retraso en la curación de heridas Por la hipoxia y el catabolismo aumentado Alteración del sistema inmune Actividad alterada de las natural killers Menor número de linfocitos T citotóxicos Menor actividad fagocítica de neutrófilos Tabla 1. Respuestas deletéreas del estrés desarrollado a consecuencia del dolor no controlado La evaluación del dolor en estos pacientes es difícil pero muy importante. El uso de escalas validadas para objetivarlo puede ser muy útil a la hora de controlarlo adecuadamente. La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial, como se refleja en los indicadores de calidad en el enfermo crítico (1) OBJETIVOS - Implantar escalas de medición del dolor en todos los pacientes de nuestra unidad. - Mantener el dolor de nuestros pacientes por debajo de 4 en la escala analógica visual (EVA), la verbal numérica (EVN) y/o la ESCID. - Usar algoritmos de actuación ante un paciente con dolor. - Evitar sobreanalgesia, alcanzando dosis adecuada para la comodidad del paciente. - Unificar criterios sobre uso de medicaciones y las dosis adecuadas. 6 - Propiciar el uso de analgesia previo a las manipulaciones del enfermo. PROCEDIMIENTO: Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo. EVN. EVA. Se hará una evaluación del dolor mínimo por turno, antes y tras los procedimientos realizados, tras la administración de analgésicos o cada vez que intuyamos que puede tener dolor, respetando el sueño. Utilizaremos la ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN), para aquellos que puedan hablar y la ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA), para los que no puedan pero estén conscientes. -EVN: El paciente expresa su percepción del dolor desde 0 que es no dolor, hasta 10 que es el peor dolor imaginable, puede ser tanto hablada como escrita. -EVA: La intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cms, en uno de los extremos consta la frase de NO DOLOR y en el otro extremo PEOR DOLOR IMAGINABLE. Figura 1: Graduación del dolor con la Escala Visual Analógica (EVA): de 1 a 3 dolor levemoderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso. Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación profunda. ESCID. En nuestro medio utilizaremos la Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID), validada por I. Latorre y colaboradores en 2011(2), ya que evalúa la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10, más equiparable a la EVA/EVN de los pacientes conscientes. 7 Figura 2: Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID). Musculatura facial 0 1 Relajada En tensión, ceño fruncido/gesto de dolor 2 Puntuación parcial Ceño fruncido de forma habitual/dientes apretados Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades Tranquilo, Movimientos relajado, ocasionales de inquietud “Tranquilidad” movimientos y/o posición normales Aumentado. Flexión de Normal Rígido Tono Muscular dedos de manos y/o pies Tolerando Lucha con el Adaptación a Tose, pero tolera VM VM respirador VM Se tranquiliza al tacto Confortable, Difícil de confortar al y/o a la voz. Fácil de Confortabilidad tranquilo tacto o hablándole distraer Puntuación total: 10 1-3: dolor levemoderado Considerar otras posibles causas 0: No dolor 4-6: dolor moderado-grave >6: dolor muy intenso Se valorará el nivel de analgesia con la ESCID una vez por turno, evaluando cinco ítems (musculatura facial, relajación-inquietud, tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica, confortabilidad) con un rango de puntuación de 0 a 10. En todas las escalas un valor inferior a 4 significa DOLOR LEVE O LEVE MODERADO, entre 4 y 6 DOLOR MODERADO-GRAVE, por encima de 6 DOLOR INTENSO. El valor numérico obtenido se anotará en la gráfica diaria del paciente, reevaluando antes y tras la realización del procedimiento y la administración del analgésico elegido. No se recomienda utilizar sólo las alteraciones en las constantes vitales como estrategia para evaluar el dolor, sino que se sugiere que los signos vitales deben ser usados como indicadores para iniciar otras valoraciones del dolor en éstos pacientes. (Nivel de evidencia +2C) (3). Tratamiento del dolor. Tras una adecuada valoración del dolor en todos los pacientes críticos, incluida en la rutina del cuidado diario del paciente, elegiremos el tratamiento analgésico más adecuado según las características del paciente. El tratamiento abarca tanto la Terapia analgésica no farmacológica, Analgesia preventiva y/o terapias no farmacológicas (ej. relajación) para aliviar el dolor en el paciente crítico (+1C) como el Tratamiento farmacológico analgésico. 8 Es preciso evaluar de manera individual a la hora de pautar la analgesia más apropiada a cada paciente: -Alergias o intolerancias conocidas del paciente -Hábitos tóxicos y abuso de sustancias. -Comorbilidades -Motivo de ingreso: paciente médico, quirúrgico, trauma, quemado. -Disfunciones orgánicas presentes (fracaso renal, hepático, gastrointestinal, alteración del estado mental) -Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco a utilizar. La vía enteral se debe reservar para aquellos donde esté asegurada la absorción y motilidad intestinal. -Interacciones posibles con su medicación habitual: por ejemplo los fármacos que inhiben la actividad del sistema enzimático P450 (como por ejemplo macrólidos, antagonistas del calcio, triazoles, ISRS) pueden favorecer la acumulación de Midazolam (MDZ) y los inductores (Fenitoina, rifampicina, barbitúricos) el efecto contrario sin alcanzar un nivel de sedación adecuado con MDZ. De manera complementaria es preciso insistir en el tratamiento no farmacológico del dolor, mediante técnicas de relación o musicoterapia, con bajo coste, fáciles de aplicar y seguras para el paciente. Tratamiento farmacológico: La escalera analgésica de la OMS es la referencia vigente sobre el tratamiento analgésico adecuado, revisada en 2006 por última vez y referida al dolor nociceptivo. Pero se ha propuesto la teoría del Ascensor Analgésico, como solución directa al dolor agudo/crónico del paciente sin tener que recorrer escalones previos. Se definen seis niveles desde 0 a 5, ajustando el tratamiento a la intensidad del dolor, con un nivel específico de rescate en caso de dolor EVA > 5. Nivel 5 EVA > 5 Nivel 4 Unidad del Dolor Nivel 3 Opiáceos potentes Nivel 2 Analgésicos no opiáceos +- tramadol/codeína Nivel 1 Analgésicos no opiáceos (Ej. Paracetamol, metamizol, ibuprofeno) Nivel 0 Coadyuvantes 9 ANALGÉSICOS OPIOIDES Son fármacos ampliamente empleados en el enfermo crítico. Se unen a receptores opioides en SNC y en tejidos periféricos (µ, ĸ, δ, σ). Actúan como moduladores positivos y negativos de la transmisión sináptica. Efectos: Sistema Nervioso Central: Sedación, Analgesia rápida y profunda, Antitusígeno (σ), Depresión respiratoria dosis dependiente. Cardiovascular: vasodilatador, hipotensión leve. Gastrointestinal: hipomotilidad, estreñimiento. Urológico: aumento del tono vesical, uréter y esfínter vesical Endocrino: inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón. Efectos secundarios y consideraciones clínicas. - Hipotensión - Depresión respiratoria, - Disminución nivel conciencia, - Alucinaciones, - Euforia - Íleo, nauseas y vómitos. - Retención urinaria - Prurito Los Opioides, como fentanilo, morfina, remifentanilo, son los primeros fármacos a valorar administrar para el control del dolor agudo eligiendo el régimen (intermitente o continuo) y el opioide de manera individual para cada paciente (+1C) . ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Además disponemos de más analgésicos coadyuvantes no opioides o moduladores del dolor como Paracetamol, Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), anticonvulsivantes, anestésicos locales o regionales (Bupivacaína) que se deben usar como adyuvantes con el objetivo de reducir la dosis necesaria de opioides (+2C). En el caso de dolor neuropático se recomienda el uso de gabapentina o carbamazepina vía enteral, asociados a los opiodes iv. (+1A) Se recomienda analgesia epidural torácica en el caso de traumatismo torácico con fracturas costales traumáticas para prevenir hipoventilación por dolor y complicaciones posteriores (+2B). Se recomienda analgesia epidural torácica en el postoperatorio de la cirugía de aneurisma de aorta abdominal. (+1B). No se recomienda el uso de analgesia epidural lumbar en lugar de opioides en los postoperatorios de aneurisma de aorta abdominal, ni tampoco epidural torácica en postoperatorios de cirugía abdominal no vascular o torácica. La analgesia preventiva es un aspecto a valorar en todos los pacientes críticos, ya que están expuestos a procedimientos potencialmente molestos o dolorosos, por lo que se debe utilizar analgesia con antelación ante éstos procedimientos invasivos (movilización, cambios posturales, aspiración de secreciones, fijación de tubo orotraqueal, cura de heridas, etc. El uso de meperidina en el paciente crítico no está recomendado por la toxicidad neurológica asociada. 10 Tabla 2. Principales características y dosis a utilizar en analgésicos opioides, no opioides o fármacos coadyuvantes para el control del dolor. Fármaco Inicio de acción Dosis intermitente Dosis de perfusión iv Efectos adversos y Contraindicaciones Opiodes Fentanilo 1-2 min 25-50 ug/ 0,5-1h 0,7-10 ug/Kg/h -Hipotensión (menos que con morfina) (Fentanest®) (0,35-0,5ug/Kg iv -Acumulación en el fallo hepático (150ug=3ml) cada 0,5-1 h) -Parada respiratoria Morfina 5-10 min 2-4 mg iv cada 1-2 h 0,5-3 mg/h (10mg=1ml) -Acumulación con fallo hepático o renal -Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión, asmáticos Remifentanilo 1-3 min (Ultiva®) NO BOLOS 3-6 ug/Kg/h iv 0,1-0,15 ug/Kg/min 0,05-0,1 ug/Kg/min iv -Usar IMC si obesidad para ajustar dosis (5mg/50ml) Codeína 15-20 min 30mg/4-6h NO -Estreñimiento, somnolencia, depresión resp Tramadol 15-20 min 50-100mg/6-8h NO -Efectos adversos GI menores que con morfina Meperidina 5 min 1-1,5 mg/Kg/h /3-4h 0,5-1 mg/Kg/h -Acumulación-> Neurotoxicidad. -No usar en fallo renal o hepático (Dolantina®) -Hipotensión -Efecto anticolinérgico NO recomendado en el crítico No opiodes Ketamina 30-40 seg 0,1-0,5 mg/Kg iv 0,5-1 mg/Kg/h -Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos 500mg-1g cada 4-6h -contraindicado en pacientes con disfunción hepática (50mg por ml) Paracetamol oral 30-60 min 325mg-1 g c/ 4-6 h IV 5-10 min 500mg cada 4h Ketorolaco 10 min 1000mg cada 6h máximo 4 g al día 30 mg iv/im 15-30 mg cada 6h máximo 120mg/d -contraindicadas en perioperatorio de cirugía x 5 días coronaria Ibuprofeno iv N/A 400-800mg cada 6h máxima dosis 3,2 g/d -Evitar en: disfunción renal, HDA/HDB, trombopenia, oral 25 min 400 mg cada 4h máxima dosis 2,4 g/d ICC, cirrosis, asma, tto IECAs Fármacos coadyuvantes Gabapentina N/A (Neurontin®) Vida media Inicio:300mg vo/8h vo Mantenimiento: -sedación, confusión, temblores, ataxia, convulsiones, 900-3600 mg/d en tres dosis vértigos 5-9 horas Carbamazepina 4-5h -Precisa ajuste de dosis a función renal 100-200 mg/24h vo (Tegretol®) Mantenimiento: 100-200mg -nistagmos, sedación, diplopía, letargia, anemia cada 4-6h aplásica, -Inducción por enzimas hepáticas...> interacciones Pregabalina Max dosis 1200mg/d farmacológicas 4h 150mg/24h vo 300-600/24h en 2-3 dosis -Disminuir dosis en insuficiencia renal 5-10 min 25mg/8-24h vo/iv 50-150mg/8h vo/iv -Evitar en insuficiencia hepática (Lyrica®) Neurolépticos: -Clorpromazina (Largactil®) -Haloperidol 5 cada 6-8h iv 5-10 min 0,5-1mg/12-24h vo/iv -Depresión del SNC, síntomas anticolinérgicos. 1-3mg/8-12h vo/iv -Más potente antipsicótico -Efectos extrapirammidales 11 -Precaución en insuficiencia hepática mg: miligramos; ug: microgramos; h: hora; min: minutos Protocolos de analgesia propuestos ANALGESIA PREVENTIVA PREMEDICACIÓN ANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS HABITUALES DEL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO (limpieza cavidad oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo, cura diaria, cambios posturales, movilización al sillón) Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento Escalas validadas Seleccionar el opioide a utilizar: Cloruro mórfico, en bolo de 2-4 mg sc o iv, incrementadno según respuesta Fentanilo, en bolo de 25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv (29) Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la limpieza y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano in vitro. Remifentanilo, no se administran bolos; uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6 mcg/Kg/h iv, con dosis de mantenimiento desde 0,1-0,15 mcg/Kg/min iv. (por ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre y desbridamiento diario, ajuste cada 2-5´con dosis máxima 0,74 ug/Kg/min). Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar (desde 1 a 5 minutos) Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL NI VMI Hay que proporcionar analgesia adecuada, evaluando periódicamente si alcanzamos el objetivo de analgesia marcado. Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, trataremos las causas potencialmente reversibles y evaluación del nivel de conciencia y escala del delirio. Utilizaremos fármacos analgésicos, sedantes y neurolépticos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C), evitando las sujeciones en lo posible. Evaluar el nivel de dolor previo Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, musicoterapia, Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar: Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de 2550 ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o codeína vo. Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle adecuadamente, evitando efectos adversos. 12 Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina. Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas. ANALGESIA EN PACIENTE MECÁNICA INVASIVA SEDADO, INTUBADO EN VENTILACIÓN Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica: la posibilidad de un despertar rápido e inicio precoz de las desconexiones del respirador, supone un descenso en los días de ventilación mecánica y menor estancia en UCI, por lo que utilizaremos una estrategia basada en fármacos sin poder acumulativo siempre que sea posible. Ventilación mecánica estimada de corta duración: Fentanilo iv en bolos 50-100 mcg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si existe dolor intermitente Morfina en bolos 3-5mg sc o iv repetidos cada 3-4 horas, si no existe insuficiencia renal. Nolotil en p.c. hasta 8g en 250 SSF 0,9% para 24 horas (10 ml/h) Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de 0.7-1.4 mcg/Kg/h, con inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora, obteniendo un fácil despertar a la estimulación (sedación cooperativa) Ventilación mecánica prolongada: Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 – 100ug/h) Morfina como alternativa si no existe insuficiencia renal ALGORITMO DE DECISIONES: Figura 3: Algoritmo de actuación ante un paciente con dolor . (11) AGITACIÓN Y SEDACIÓN 13 INTRODUCCIÓN La administración de sedantes, una vez tratado el dolor, es un componente fundamental en el tratamiento de los enfermos críticos con mayor relevancia en pacientes sometidos a ventilación mecánica, ya que una sedación inadecuada puede influir negativamente, prolongando la ventilación mecánica e incrementando la morbimortalidad, las estancias y el consumo de recursos. La sedoanalgesia constituye una parte integral en la práctica diaria de atención al paciente crítico. Los pacientes ingresados en UCI y sometidos a ventilación mecánica experimentan dolor aparente o inapreciable, disconfort, estrés psíquico y físico, ansiedad (por la incapacidad para comunicarse, ruidos, estimulación excesiva, privación de sueño) y agitación. (3). Ésta agitación se debe a la propia ansiedad, además de factores clínicos como la hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, y efectos adversos farmacológicos entre otros. Como se puede evaluar en el registro realizado por Puntillo y colaboradores (5), tras estudiar los diez síntomas más característicos en 171 pacientes críticos con elevado riesgo de muerte (un 34% en VM), uno de los síntomas más frecuentes fue el cansancio (74%), la sed (71%), seguidos de disnea moderada (44%), siendo éste el síntoma más gravoso. Al igual que en otros registros, el dolor estaba presente en el 40% de los pacientes. Además la experiencia y el recuerdo de los síntomas persisten más allá del alta. La “sedación” en el paciente crítico por tanto pretende abarcar el efecto ansiolítico-sedante, analgésico y de confort. Cuando sea necesario irá asociado a neurolépticos y/o bloqueo neuromuscular para alcanzar el objetivo pautado. El objetivo final es buscar la comodidad del paciente, reducir la respuesta al estrés y favorecer la adaptación a la ventilación mecánica, a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios y a los cuidados de enfermería. La mayoría de los pacientes ingresados en UCI requieren sedación de forma prolongada, que definiremos como aquella cuya duración excede las 72 horas, establecido por consenso por el Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia de la SEMICYUC. Sin embargo los efectos de éstos fármacos no siempre son los deseables, como por ejemplo amnesia con mayor desarrollo de estrés postraumático, desconexión del medio, parálisis, y los pacientes críticos presentan características fisiopatológicas especiales: disfunción aguda/crónica de órganos, las interacciones farmacológicas y alteraciones farmacocinéticas/farmacodinámicas FC/FD), que pueden llevar a la acumulación de dichos sedantes (6). Las complicaciones asociadas a la sedación prolongada están relacionadas con las características fisiopatológicas del crítico. Abarcan desde la “Infrasedación o sedación insuficiente”, exponiendo al paciente a niveles de ansiedad y estrés; sufre miedo, ansiedad, trastornos del sueño, ansiedad y agitación, dificultando la ventilación mecánica (VM) e incrementando el riesgo de extubación accidental o autoretirada de catéteres. Supone un aumento del consumo de oxígeno y de la actividad del sistema autónomo con aumento del trabajo miocárdico, con consecuencias negativas para el paciente. En contraste la “Sobresedación” es el tratamiento inadecuado en exceso, acumulado debido a las características FC/FD del paciente, disfunción renal o hepática además de relacionado con el 14 exceso de dosis administrado para asegurar estar en el nivel adecuado de sedación. (6) La sedación excesiva produce hipotensión, bradicardia, íleo, éstasis venoso, dificulta la valoración neurológica, además de desarrollar sueños paranoides y alucinaciones, pudiendo desencadenar secuelas psicológicas graves, que se relacionan con una peor calidad de vida relacionada con la salud. La sobresedación se asocia a un aumento de la estancia de UCI y hospitalaria, y a una prolongación del tiempo de ventilación mecánica (y por lo tanto a las complicaciones relacionadas con la misma como la neumonía asociada a ventilación mecánica) (7) implicando un mayor consumo de recursos sanitarios. También podemos evidenciar síntomas de “Deprivación”, tras la retirada de la sedoanalgesia en pacientes con sedación prolongada, hasta en un 20-80% de los casos, sin poderse predecir. Los síntomas y signos dependen del fármaco empleado, edad del paciente, función cognitiva y situación clínica. Frecuentemente la asociamos a la retirada de BDZ y obliga al diagnóstico diferencial con el desarrollo de delirio de otra etiología. También se ha descrito asociado a altas dosis de Propofol, con sintomatología similar a la deprivación por BDZ (6). Prevenir su aparición será el mejor tratamiento de esta complicación de la sedación prolongada, evitando la suspensión brusca de MDZ y/u opiáceos; así se recomienda inicialmente un descenso progresivo de la dosis de infusión en un 20%-40% diario, para continuar con un descenso del 10% cada 12-24h. En otros pacientes el problema puede ser debido a fenómenos de “Tolerancia”, por requerimientos de dosis progresivamente mayores de sedantes y analgésicos para mantener el mismo nivel de analgesia. OBJETIVOS Generar un protocolo de sedación para evitar la sobresedación y adaptar las terapias a las necesidades del paciente en cada momento, titulando las medicaciones necesarias obteniendo una “sedación dinámica” (6). Plantear en el tratamiento diario el objetivo de sedación para cada paciente, revisando como mínimo 1 vez por turno si se cumple, además se deben establecer las pautas de actuación con ajuste de dosis y de retirada de la sedación si procede para cumplir el nivel de sedación pautado. Adaptar la profundidad de la sedación a las circunstancias y necesidades en las que se encuentre el paciente, inducción en los cuidados de enfermería o descanso nocturno, con sedación superficial durante la exploración médica o visita del familiar. Fig. 4 Ejemplo de Sedación Dinámica. Chamorro et al Medicina Intensiva 2008 (6). 15 Por tanto la sedoanalgesia debe estar individualizada para cada paciente “droga adecuada” a la “dosis adecuada” en el “momento adecuado”. Debe estar basada en objetivos y protocolizada, identificando metas claras utilizando instrumentos de medida válidos y reproducibles. La excelencia en el manejo de la sedoanalgesia está en mantener en todo momento al paciente libre de dolor y en el grado de sedación deseado, siempre intentando la menor depresión de la consciencia posible. PROCEDIMIENTO La importancia de utilizar escalas de evaluación del nivel de sedación radica en la necesidad de individualizar el uso de fármacos y la dosis requerida, en cada situación, lo que obliga a medirlo de manera repetida. A pesar de que la evidencia de los efectos deletéreos de la sedación excesiva es ampliamente conocida, la utilización de escalas de valoración del nivel de sedación no es una práctica habitual. Cuantificar el nivel de sedación presenta múltiples ventajas, pudiendo evaluar el punto de partida comparándolo con el alcanzado con la sedación administrada, plantear objetivos explícitos de tratamiento para cada situación, ajustar la dosis y sedante según las características el paciente, además de extrapolar los resultados al poder compararlos con otras unidades. El protocolo de actuación debe incluir: 1.- Un objetivo de analgesia y sedación dinámicos diario para cada paciente, que se reevalúa de manera regular. 2.- Protocolo centrado en la analgesia 3.- Documentar el nivel de sedación y analgesia presente además de la respuesta al tratamiento aplicado, 4.- Utilizar escalas validadas para dicha evaluación: para uso común de la unidad, que sirva para pacientes ventilados y no ventilados, valorando tanto sedación como agitación, 16 que sea reproducible, con un alto nivel de concordancia entre observadores. que esté integrada en la actividad diaria y registrada en la hoja de enfermería 5.-Algoritmos de dosificación para alcanzar los objetivos 6.-Insistir en la importancia del cuidado de las medidas ambientales (ruidos, ritmos díanoche, descanso nocturno con descenso de luces/ruidos) Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos Mantener niveles de sedación ligeros en los pacientes de UCI se asocia a mejora en el pronóstico clínico (menor duración de la ventilación mecánica o reducción de días de estancia en UCI). (Nivel evidencia B) (3). Sedación superficial: RASS 0 a -2 (despiertos o con un grado de sedación que permita un fácil despertar, mejor evaluación del dolor, mejor contacto con la familia y personal sanitario, cooperación en los procedimientos) 1. Ésta sedación ligera puede incrementar la respuesta fisiológica al estrés, sin asociar incremento de isquemia miocárdica. La asociación entre la profundidad de la sedación y el estrés psicológico es desconocida en éstos pacientes Sedación profunda: RASS -4 a -5. 1. Pacientes en ventilación mecánica con asincronía o dificultad ventilatoria, modos ventilatorios específicos (inversión I:E, maniobras de reclutamiento alveolar o prono) 2. Pacientes con necesidad de bloqueo neuromuscular 3. Pacientes con HTIC refractaria 4. Durante la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas agresivas 5. Pacientes en los que se realiza limitación el esfuerzo terapéutico 6. Pacientes con agitación descontrolada o peligrosa para su integridad Escalas a utilizar. BIS. RASS. Existen dos tipos de instrumentos de medida, “objetivas” de medición de la actividad cerebral como es el BIS, o “subjetivos”, escalas de valoración con puntuación según el comportamiento el paciente. Como escala de valoración subjetiva de la sedación en nuestro protocolo utilizaremos una escala sencilla, fácil de utilizar y aprender, que consuma poco tiempo y sea reproducible. Para ello utilizaremos la escala Escala Richmonn Agitation Sedation Scale (RASS), reproducible y validada como herramienta para evaluar la profundidad de la sedación (B). Es una escala de 10 puntos, en la que los valores positivos indican agitación y los valores negativos son usados para analizar la sedación. Así el nivel 0 correspondería a un paciente tranquilo y despierto y el nivel +4 a la situación de máxima agitación y el nivel -5 al de mayor depresión del nivel de conciencia. Es además uno de los ítems a cuantificar necesarios a la hora de realizar la valoración del delirio con la escala CAM-ICU. Así pues, todo paciente que tenga una respuesta con la escala RASS de -2 a +4 debe ser valorado con escalas CAM-ICU. Fig. 5. Escala Richmonn agitation sedation scale (RASS) para evaluación del nivel de sedación-agitación. 17 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Combativo. Ansioso, violento Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc... Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos Alerta y tranquilo Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física Tanto la aplicación de escalas subjetivas como la observación clínica pueden distinguir si la sedación es insuficiente, adecuada o profunda. Sin embargo son insensibles para detectar cambios en los grados profundos de sedación, para lo cual se podrá utilizar el BIS (análisis biespectral) como método de monitorización objetivo. El análisis BIS representa una medida directa del estado cerebral, y reproduce la profundidad de la sedación, la disminución de la actividad eléctrica producida por el sedante. El índice BIS es un número que oscila entre el 100 (paciente despierto) y el 0 (paciente con silencio eléctrico cerebral). Los valores por debajo de 60 representan una capacidad mínima de respuesta. Por lo tanto es un instrumento útil a la hora de vigilar y guiar pacientes con sedación profunda sobre todo con bloqueo neuromuscular; así pues un paciente desadaptado de la ventilación mecánica, profundamente sedado desde el punto de vista clínico y que ofrece un valor de BIS de 40 se beneficia más de bloqueantes neuromusculares que de la administración de mas sedante. En relación a ello en las últimas guías se especifica no usar como único método primario de la profundidad de la sedación las mediciones objetivas de la actividad cerebral (potenciales evocados, BIS, y otros), ya que no son adecuados para evaluar la sedación subjetiva (1B). Sí se recomienda en cambio usar éstas mediciones de la función cerebral para valorar la sedación subjetiva en pacientes críticos con bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido (2B). Se recomienda monitorizar la actividad cerebral con EEG ante pacientes críticos con presencia/ sospecha de convulsiones o para determinar según la actividad cerebral la dosis de barbitúricos para control de la hipertensión intracraneal (HTIC). (+1A) Fármacos y estrategias a utilizar EL sedante ideal debería caracterizarse por un inmediato comienzo de acción, rápida recuperación, un fácil ajuste de dosis, amplio margen terapéutico, la ausencia de acumulación, interacciones y efectos secundarios graves (6). El bajo coste sería otra característica ideal, que hace que en conjunto no exista tal fármaco. Los principales sedantes que emplearemos en nuestro protocolo serán Benzodiazepinas (BDZ), opiáceos, (anestésicos) Propofol, α-2agonistas como clonidina / dexmedetomidina o barbitúricos. 18 Elección del tipo de sedante: Determinar el nivel de sedición deseado en cada momento y en la actividad del día concreta, estableciendo el facultativo responsable por la mañana objetivos de sedación. La elección del fármaco dependerá de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas así como las características fisiopatológicas del paciente. Se sugiere utilizar estrategias de sedación con fármacos no BDZ (Propofol y dexmedetomidina) frente a las BDZ, para mejorar los objetivos de destete precoz de la ventilación mecánica. (+2B). Las BDZ (Midazolam principalmente utilizado) tienen el mayor margen terapéutico, de uso seguro con efecto ansiolítico, hipnótico, amnésico (amnesia anterógrada) con cierto grado de relajación muscular. Su antídoto es el Flumazenilo. No tiene efecto analgésico. Es frecuente el desarrollo de tolerancia y Deprivación en su retirada. Se recomienda MDZ de elección para sedaciones prolongadas El Propofol constituye un sedante ideal para sedaciones de corta duración (inicio rápido y recuperación rápida), cuando sea necesario valoración neurológica frecuente o extubación precoz; o en pacientes con HTIC (asociado a morfina desciende la PIC), por sus características sedantes e hipnóticas sin efecto analgésico. Precisa monitorizar niveles de lípidos y puede desarrollar con dosis > 5 mg/Kg/h el “síndrome de infusión de Propofol” potencialmente mortal con desarrollo de arritmias, acidosis metabólica, hiperpotasemia, fracaso renal y rabdomiolisis. Otros fármacos alternativos son los barbitúricos (el más utilizado el Tiopental), indicado sobre todo en neurocríticos con HTIC refractaria o estatus epiléptico. Producen una gran hipotensión, disfunción miocárdica y favorecen las infecciones e íleo paralítico. El Remifentanilo es un buen agente para estrategias de sedación dinámicas y secuenciales, de corta duración, asociados a necesidad de procedimientos terapéuticos repetidos (curas muy agresivas que precisan analgesia potente). La Ketamina puede ser una alternativa para sedaciones superficiales de corta duración en pacientes con broncoespasmo, además tiene efecto analgésico. No se aconseja de manera rutinaria en infusión continua para sedación en críticos, aunque hay estudios que lo utilizan con buenos resultados. La Dexmedetomidina es una alternativa muy ventajosa para la sedación de corta duración, en pacientes que se prevé VM < 72 horas y que tienen alto riesgo de desarrollar delirio. Aporta una “sedación cooperativa” con despertar del paciente al estímulo, quedando de nuevo dormido tras el reposo. No produce depresión respiratoria aunque si presenta riesgo de bloqueo cardíaco secundario. 19 Tabla 3. Principales características de los sedantes a utilizar, mecanismo de acción, dosis y efectos adversos más frecuentes. Fármaco BDZ: Midazolam (Dormicum®) Propofol (Diprivan®) Remifentanilo (Ultiva®) Mecanismo de acción Acción sobre el receptor GABAA -Duración de acción corta -Potencia terapéutica elevada -Semivida eliminación breve -Rápida redistribución. -Atraviesa BHE -Metabolismo hepático (cit P450) -Eliminación urinaria -Antídoto: Flumazenilo Efectos clínicos -Hipnótico -Amnesia anterógrada -Relajante muscular -Antiemético -Anticonvulsivante Interacción con lugar alostérico para anestésicos generales en GABAA -Inicio rápido -Semivida de eliminación breve -No acumulación -Metabolismo Hepático y Extrahepático* -Vehiculizado en emulsión lipídica (1,1 Kcal/ml) -Hipnótico -Antiemético -Asociado a morfina buen control de PIC -Anticonvulsivante -Opioide derivado de la clase de las anilidopiperidina -Fuerte afinidad por los receptores de opioides µ y menos por los receptores δ óκ -Pequeño vol. distribución -Pasa BHE -Metabolizada por esterasas de los tejidos -Analgésico durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general. -Analgesia en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica. -Hipnótico en asociación con otros anestésicos volátiles y sinergismo con Propofol -Antídoto: Naloxona iv Tiopental (Penthotal®) -Derivados del ácido barbitúrico -Deprime de manera reversible todos los tejidos excitables, particularmente el tejido nervioso -Alta liposolubilidad Efectos secundarios -Conducta agresiva por desinhibición -Hipotensión -Depresión respiratoria -Acumulación en infusión prolongada (ICC, FRC, …) -Tolerancia -Deprivación Dosis máx. 0,25 mg/Kg/h -Depresión respiratoria -Hipotensión -Bradicardia -Pancreatitis -Acumulación en obesos -Incremento de lípidos -”Sdr. de infusión del Propofol” Dosis max 4,5 mg/Kg/h -Sedante -Anticonvulsivante -Control de HTIC refractaria -Rigidez muscular -Depresión respiratoria -Hipotensión -Bradicardia -Dependencia. Dosis 0,1μg/kg/min, incrementando o disminuyendo a intervalos de 0,025 μg/kg/min cada 5´ Dosis max 6-12 μg/kg/h -Hipotensión (en bolus) -Depresión miocárdica -Broncoespasmo -Predispone a la infección Contraindicado en crisis 20 -Metabolismo hepático -Eliminación renal asmática y porfiria. IV: 3-5 mg/kg , seguida de una perfusión continua a 0,1-0,5 mg/kg/min Dexmedetomidina (Dexdor®) Ketamina (Ketolar®) -α 2 agonista acción sedante sobre el locus ceruleus. -Acción analgésica por activación α 2 medular -Metabolismo hepático -No precisa ajuste a función renal -Derivado de la fenciclidina -Anestésico general de acción rápida, con conservación del reflejo faríngeo-laríngeo y estímulo cardiorrespiratorio. -Hipnótico (sedación para RASS 0 a -3) -Analgésico -Simpaticolítica, disminuye al respuesta al estrés -Preserva la función neutrofilica -Mejor calidad de sueño -No produce depresión respiratoria -Bolus inical efecto vasoconstrictor, con hipertensión. -Bradicardia, hipotensión -En infusión continua, hipotensión -Anestesia disociativa -Broncodilatador -Vasodilatación coronaria -Aumento de PIC -Alucinaciones Dosis: 2 mg/kg IV produce anestesia quirúrgica en 30 seg y el efecto dura 5-10 min; 10 mg/kg IM produce anestesia quirúrgica en 34 min y dura 12-25 min. - Como único agente anestésico, para intervenciones de diagnóstico y quirúrgicas. Inducción: inicial, 1-4,5 mg/kg IV lenta en 60 seg, o bien 6,5-13 mg/kg IM. Mantenimiento: dosis adicionales de ½ a 1 inducción completa según vía de mantenimiento elegida. Dosis desde 0.2 ug/Kg/h Dosis max 1.4ug/Kg/h Estrategias de ajuste de sedación: En la literatura científica se han descrito varias estrategias que han demostrado disminuir el tiempo de ventilación mecánica, disminuir la estancia media y reducir la duración del destete de a ventilación mecánica. 21 -Creación de protocolos: se ha demostrado que el hecho de disponer de un protocolo de sedación y analgesia disminuye la duración de la administración continua de sedantes, de la estancia hospitalaria y de UCI, y la necesidad de traqueotomías (7). Implica que se realice un trabajo en equipo entre todo el personal de la unidad, siendo consensuado por todo el personal y adaptado a las condiciones de infraestructura del servicio. (1B) -Sedación dinámica (ya comentada), adaptando el nivel de sedación deseado a cada momento del día. -Sedación secuencial: adaptar los sedantes necesarios a la situación del paciente y al momento de VMI, cambiando los de vida media larga por vida media más corta, para prevenir la deprivación y disminuir la acumulación del fármaco. -Interrupción diaria de la sedación (IDS): La IDS consiste en la interrupción de la administración de sedantes y analgésicos hasta que se produce el despertar evaluando estrechamente las respuestas. Si es necesario continuar la sedación se reiniciará a la mitad de dosis que llevaba previamente. Kress y colaboradores (8) demostraron que una estrategia de interrupción diaria de la sedación en intubados reducía 2.4 días de media la VM, la estancia en UCI (3.5 días de media) y el número de pruebas diagnósticas al poder evaluar neurológicamente a los pacientes de manera más precoz. No hubo diferencias en cuanto al número de efectos adversos, mortalidad, estancia hospitalaria. La utilización de esta estrategia no está recomendada en epilepsia no controlada, deprivación alcohólica, tratamientos con bloqueantes neuromusculares, hipoxia grave, isquemia miocárdica activa en las 24 horas previas, psicosis aguda, HTIC no controlada en las 24 horas previas a la IDS. -Pruebas de IDS y de la ventilación mecánica (Spontaneous Breathing SB): ya que la prueba diaria de ventilación espontánea reduce la duración de la VM, se estudió su uso asociado a una IDS (9) demostrando disminución del número de días de VM. Estuvo asociado a mayor número de auto-extubaciones pero no fueron necesarias más reintubaciones que en el grupo control. Para realizarlo sería necesario comenzar con una interrupción diaria de la sedación, con un protocolo de despertar diario seguido de una prueba de ventilación espontánea, según el protocolo de destete de la unidad (si cumple Sat O2 >88%, PEEP<8, FiO2 0,5, libre de agitación, sin HTIC ni SVA). En las últimas guías publicadas en 2013 (3) se recomienda el uso rutinario de una de éstas estrategias, tanto la IDS como sedación secuencial en los pacientes en VMI (+1B) Dentro de las diferentes estrategias de ajuste de sedación, tras la creación y difusión de nuestro protocolo, queda determina evaluación y monitorización de la sedación con ajuste Secuencial de la sedación, tras asegurar primero el nivel de analgesia óptima (+2B). Protocolo de SEDACIÓN SECUENCIAL: Sedación superficial Sedación profunda 22 Inicio Administración de Propofol, bolus para alcanzar rápido el objetivo de sedación deseado) o perfusión continua Asociado a Morfina/Remifentanilo ó Dexmedetomidina Monitorización Objetivo: RASS de 0 a –2 cada 8horas Nivel de sedoanalgesia frecuente Marcamos un objetivo y evaluamos si se ha alcanzado ese objetivo Mantenimiento Sedación dinámica Modificación de los ritmos de infusión según los requerimientos del paciente Administración de bolus de sedante (MDZ o Propofol) seguido de la perfusión continua asociado a un analgésico MDZ 3-10mg/h / Propofol + Fentanilo 50-100 ug/h iv Objetivo: RASS de –4 a –5 Evaluación del nivel de sedoanalgesia frecuente: basal y tras procedimiento para valorar la necesidad de nuevo bolus y/o aumento del ritmo de infusión 1.Si presenta RASS mayor al deseado (infrasedación): Comprobar nivel de analgesia Si es adecuado, bolus y aumento del 20% del sedante en infusión continua Reevaluación a las 2 horas 2.Si presenta sobresedación menor al deseado) (RASS Disminuir ritmo de infusión de las perfusiones Reevaluar a las 2 horas Si persiste sobresedación, disminución gradual de sedoanalgesia cada 2 horas Retirada Disminución progresiva del ritmo Descenso progresivo de sedación de infusión Sustitución de MDZ por otros agentes como propofol+morfina o remifentanilo, utilizando una estrategia de retirada secuencial DELIRIO DEFINICIÓN 23 El delirio se define por la American Psychiatric Association (APA) y por Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), como una alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo. Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones y/o ilusiones (16). Prevalencia hospitalaria entre 11-42%, con una incidencia en UCI entre 41,3-70,4%. Se puede confundir con la demencia, que es una alteración de la memoria y la alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla lentamente en meses o años y empeora progresivamente). El delirio, de acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psicomotora se clasifica en: - Hiperactivo (30%): agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a quitarse sondas y catéteres. - Hipoactivo (24%): Letargia, indiferencia afectiva, apatía, disminución de respuesta a estímulo externo. Con el empleo de medicamentos psicoactivos es más prevalente que el hiperactivo, más difícil de reconocer por los facultativos y por lo tanto se asocia a estancia hospitalaria más prolongada y aumento de mortalidad. - Mixto (46%): características de los dos anteriores. Variedades de presentación clínica: Es frecuente que se presente con unos síntomas previos caracterizados por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos e inversión del ritmo sueño- vigilia, así como insomnio y pesadillas. Las características principales son: -Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a la familia y cuidadores). -Inversión del ritmo sueño-vigilia -Desorientación en tiempo y espacio. -Oscurecimiento de la conciencia y alteración de la atención. -Presentan incapacidad para mantener la atención ante un estímulo externo; se distraen fácilmente, no siguen órdenes. -Deterioro de la memoria a corto plazo. -Alucinaciones principalmente visuales, o mal interpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenas la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño). -Alteración del nivel de actividad, con agitación, vagabundeo o intranquilidad que se alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas. -Alteración del lenguaje, que se torna vago e incoherente. -Pensamiento desorganizado, fragmentando y distorsionado. -Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. -Existen periodos de lucidez. -Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. 24 -Manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc.) Patogénesis: Existe una reducción en el metabolismo oxidativo cerebral en pacientes con delirio debido a un descenso del nivel de neurotransmisores que determina deterioro en la ATENCIÓN Y COGNICIÓN asociado a enlentecimiento en EEG. Se trata de un síndrome de etiología multifactorial, cuyo mecanismo fisiopatológico parece relacionado con disbalances de neurotransmisores que modulan el control de la función cognitiva, de la conducta y el humor, concretamente se cree que existe un exceso de dopamina y depleción de acetilcolina. Además otros neurotransmisores como la serotonina noradrenalina, GABA o el glutamato también participan en la patogénesis del delirio. Factores predisponentes para desarrollar el delirio: 1.- Vulnerabilidad previa del sujeto: edad avanzada, deterioro cognitivo previo, demencia previa, discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la agudeza visual, consumo crónico de alcohol, drogas, nicotina y psicofármacos, factores psicosociales (ansiedad, estrés, falta de atención...) 2.- Factores ambientales y relacionados con la hospitalización: inmovilidad prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones físicas, deprivación (reducción de estímulos sensoriales habituales) o sobreestimulación sensorial (conversaciones inusuales con personas ajenas a su entorno, ruidos no habituales, trasiego del personal), privación de sueño, ventilación mecánica, abstinencia de sustancias. 3.- Alteraciones fisiológicas: causadas por la enfermedad aguda subyacente (anemia, sepsis, hipoxia, hipotensión, alteraciones hídricas y electrolíticas, dolor no tratado, uso de fármacos psicoactivos, en especial opiáceos y benzodiacepinas). Se ha observado una correlación entre la gravedad de la enfermedad y el riesgo de desarrollar delirio, así que aquellos pacientes con mayor gravedad al ingreso deben ser más estrechamente seguidos por el mayor riesgo de desarrollar delirio. 4.- Factores genéticos: apolipoproteína E fenotipo E4. Etiología: La etiología más común en el delirio es la determinada por un origen neurológico y/o sistémico dando como resultado una afectación de las funciones cerebrales. Las intoxicaciones, así como la deprivación de tóxicos son la causa más frecuente de SCA reversible. Resumiendo, hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del delirio (B): 1. la existencia de demencia previa 2. historia de hipertensión 3. alcoholismo previo 4. la gravedad elevada al ingreso 25 El coma es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del delirio (B). Pronóstico asociado al delirio La aparición de delirio se asocia a : 1. mayor mortalidad en el paciente adulto en UCI (A) 2. prolongación del tiempo de ingreso hospitalario y en UCI (A) 3. deterioro cognitivo posterior tras el alta de UCI que son similares a demencias leves y en ocasiones severas (A) 4. Deterioro cognitivo posterior tras el alta de UCI, que son similares a demencias leves y en ocasiones severas. (A) 5. El delirio sin control se ha asociado con el posterior desarrollo del trastorno de estrés post-traumático (TEPT). 6. Supone un aumento en el coste/pc ingresado en UCI del 39% 7. El enfermo agitado es de difícil manejo y tiene un mayor riesgo de caídas y fracturas; incremento del riesgo de lesiones por contención mecánica. 8. La agitación persistente es incómoda y a veces puede desencadenar reacciones emocionales en el personal que pueden conducir a un cuidado inadecuado del paciente. 9. Autoextubación y retirada de catéteres del propio paciente. 10. Todo esto puede derivar en complicaciones médico-legales OBJETIVO: Detección de la presencia de delirio en pacientes con factores de riesgo. PROCEDIMIENTO: Detección y monitorización del delirio. CAM-ICU. ICDSC. Evaluar al ingreso al paciente para evaluar presencia de factores de riesgo para desarrollo del delirio Se recomienda monitorización rutinaria del delirio en el paciente crítico. (1B) Para su valoración se utiliza principalmente la CAM-ICU o la ICDSC (intensive care delirium screening checklist) (A) Escala CAM-ICU (17,18): o Se valoran 4 ítems en el paciente, 1. Comienzo agudo o curso fluctuante, 2. Disminución de la atención, 3. Alteraciones cognitivas y 4. Alteraciones de consciencia. o De la suma de la puntuación obtenida dependerá el diagnóstico afirmativo o negativo del síndrome. CAM-ICU +: 1+2+3º (3 ó 4). Se considera positivo si el paciente puntúa positivo en los ítems 1 y 2, y además en 3 ó en 4. La monitorización rutinaria del delirio en pacientes críticos adultos es algo factible en la práctica diaria de UCI. Todo paciente con un nivel de sedación RASS -2 a +4 debe ser valorado con la CAM-ICU (1B) (1) 26 Algoritmo para valoración de delirio: 1º Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante + 2º Criterio: Inatención + Criterio 3: Pensamiento desorganizado ó Criterio 4: Nivel de conciencia alterado = DELIRIO Tabla 4. Criterios y descripción de la escala CAM-ICU 1. Inicio agudo o curso fluctuante: 1A. Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con Positivo si hay respuesta el estado basal? afirmativa a 1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, 1A ó 1B tiende a aparecer y a desaparecer, o aumenta y disminuye en intensidad Negativo, evidenciado por la fluctuación en la escala de sedación (RASS), escala de Ausente Glasgow o en la evaluación previa del delirio 2.Inatención: 2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening Examination “Examen para la Evaluación de la Atención”) „„ABARATARAN‟‟ . (1) Positivo: si puntuación *Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote para 2A o 2B esta puntuación y pase al punto 3. es < 8 2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no (total 10) es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual (2). Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación. Negativo: 0–2 errores 27 3.Pensamiento desorganizado 3A: Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos si lo considera necesario): Grupo A Grupo B +Puede flotar una piedra en el agua? +Puede flotar una hoja en el agua? +Existen peces en el mar? +Existen jirafas en el mar? +Pesa 1kg más que 2kg? +Pesan 2kg más que 1kg? +Se puede usar un martillo para +Se puede usar un martillo para clavar un clavo? cortar madera? Positivo: si la puntuación combinada (3A+3B) es < 4 (máximo 5) Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta. Negativo: 3B. Ordenes: Diga al paciente: "muéstreme cuántos dedos hay aquí". 4ó5 Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente; Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano‟’. Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: „„agregue un dedo más‟‟ Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer ambas órdenes 4.Nivel de consciencia alterado Positivo: Es positivo si la escala RASS es diferente a 0 RASS ≠ 0 Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados Negativo intensivos RASS 0 PREVENCIÓN DEL DELIRIO: INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Intervenciones específicas sobre: Las Funciones cognitivas: Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente: todo el personal en contacto con tarjeta identificativa y presentarse al paciente. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: conversación sobre cuestiones de actualidad o interés. Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio y ordenador o televisión si es posible. Fotos familiares y adornos 28 La Privación de sueño: Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios naturales; oscuridad y silencio nocturnos, música relajante, bebidas nocturnas, ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes respetando sueño. Se sugiere promocionar el sueño optimizando las medidas ambientales, usando estrategias de control del la luz y el ruido, agrupar los cuidados de enfermería, descender el nivel de estímulos durante la noche y favorecer los ciclos de vigilasueño. La Inmovilidad: Movilidad precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad (sondas…), evitar en lo posible las sujeciones físicas…. Limitaciones visuales y auditivas: Uso de gafas siempre que sea posible así como audífonos. INTERVENCIONES GENERALES: Tratamiento del dolor: reducir la dosis de opiáceos con otros analgésicos no opiáceos. Intentar evitar los fármacos productores de delirio: BDZ como lorazepam. Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso como alcohol, nicotina, cocaína, heroína, cannabis...todas ellas causantes del Síndrome Confusional Agudo (SCA) de causa reversible. Si el paciente permanece intubado, plantearse la realización de una traqueostomía precoz: reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación del paciente. Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras sedoanalgesias prolongadas en UCI: plantear reducción gradual de la dosis, versus interrupción diario de la sedación. COMO TRATAR A UN PACIENTE DELIRANTE: El escuchar al paciente hace que disminuya su nivel de ansiedad, además generamos su confianza. Es importante evitar la provocación, disminuir los estímulos sensoriales, no entrar en discusiones ideológicas. Fomentar un proceso de razonamiento lógico, animarle a utilizar su tiempo en actividades o relaciones interpersonales y crearles una rutina para que ocupen su tiempo y, de esta manera, evitar que presenten atención a estímulos desencadenantes de sus delirios o alucinaciones. ATENCIÓN AL PACIENTE INHIBIDO: En Este tipo de pacientes es donde aparecen con más frecuencia los síntomas negativos (apagamiento de la afectividad, alogia, abolición, anhedonia) Debemos acompañarlo en períodos regulares, animarles a que nos hablen utilizando el contacto visual y el lenguaje no verbal favoreciendo su integración en terapias y juegos, animarle a contactar con otros pacientes y trabajar con el hábitos y horarios regulares. ACTUACIÓN ANTE PACIENTE AGITADO: Es fundamental dar sensación de seguridad. Toando en consideración que podemos suponer un símbolo de autoridad para el paciente, debemos mantenemos firmes, 29 hablándoles de manera calmada e intentando que no se sientan agredidos, mirarle a los ojos, llamarle por su nombre y si el paciente lo permite, utilizar el contacto físico. Si no da resultado, y tras consultar con facultativo, se pondrán sujeciones mecánicas (para evitar daños al paciente). Se necesitan como mínimo 4 personas para inmovilizar a un paciente agitado de forma segura. Primero sujeción de tórax, luego extremidades inferiores y luego las superiores. Tiempo menos de 10 minutos en realizar la contención. No mantener más tiempo del necesario, retirarlas lo antes posible. No mantener sistemas de sujeción sucios o mojados en contacto con el paciente. Explicar al paciente y familia el procedimiento y la razón de la contención. Se recomienda una temprana movilización del paciente crítico en cuanto sea posible para reducir la incidencia y duración del delirio (+1B). Según éstas guías clínicas no existe una recomendación sobre el tratamiento farmacológico preventivo del delirio, ni del uso de un protocolo preventivo ya que no existe evidencia científica de que esto reduzca la incidencia del delirio (C) No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos atípicos, ni de dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto (2C). Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio Hay datos insuficientes para determinar la relación entre el uso de Propofol y el desarrollo del delirio En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar delirio, el uso de dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja prevalencia de delirio en relación con el uso de BDZ (+2B). En resumen, las estrategias no farmacológicas incluyen reorientación, estimulación cognitiva varias veces al día, adecuación de la relación sueño-vigilia, movilización temprana, retirada precoz de catéteres, estimulación visual y auditiva, manejo adecuado del dolor y minimización del ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce la incidencia del delirium hasta un 40%. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO: No existe evidencia en la actualidad sobre cuál es el mejor tratamiento a utilizar, siendo escasos los estudios controlados para evaluar la eficacia de los fármacos empleados. Además no están exentos de efectos secundarios ya que muchos de ellos afectan al nivel de conciencia. ANTIPSICÓTICOS: de primera elección (salvo en el delirio secundario a la abstinencia a alcohol o sedantes). Pueden ser fármacos efectivos contra el delirio sin que existan diferencias significativas entre Haloperidol, Olanzapina y Risperidona, eligiendo el fármaco adecuado según las características farmacocinéticas. Haloperidol: se recomienda como primera elección 2-10 mg iv cada 20-30 min Perfusión si fuera necesario: 5-25 mg/h (incluso hasta 40 mg/h) - Ajuste de dosis en insuficiencia hepática - Descenso gradual de dosis una vez controlado el cuadro - Duración media del tratamiento: 3-7 días. 30 - Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (distonía, lar ingoespasmo en raras ocasiones), Síndrome neuroléptico maligno (SNM), alteraciones cardiovasculares (prolongación del QT y torsade de pointes) Otros antipsicóticos: Olanzapina (Zyprexa®): 2.5-15 mg/día (VO) en 1-2 tomas (4.5-10 mg/día tras 3-7 días de tratamiento) -No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. -Monitorizar en caso de alteración hepática -Efectos adversos: menos efectos extrapiramidales, se asocia con más frecuencia a sedación, también causa SNM, arritmias y prolongación del QT. Se ha descrito un mayor riesgo de hiperglucemia y cetosis. Risperidona (Risperdal®): 0,25-0,5 mg/12 h (VO) en caso de delirio leve o moderado (máx. 6mg/día entre 2-4 tomas) Mejoría del delirio en el 80-90% de los pacientes con dosis medias entre 1.2-2.5 mg con duración media de 7 días) -Reducir dosis en caso de alteración hepática o renal Quetiapina (Seroquel®): Dosis inicial 25-50 mg/día (VO) repartidos en dos tomas Máximo de 400mg/día -Ajuste de dosis en insuficiencia hepática Levomepromazina (Sinogan®) Dosis inicial 25mg VO, manteniendo 25-75 mg/día (VO/ IM/ IV) Dosis de 100-200mg/día en pacientes psicóticos -Neuroléptico de baja potencia con importante efecto sedante, por lo que puede aumentar la confusión. *Efectos secundarios: hipotensión, arritmias por prolongación del QT, efectos anticolinérgicos. Lo reservamos para casos de agitación psicótica. ALFA2-AGONISTAS: efecto sedante y ansiolítico, sedación cooperativa. Clonidina (Catapresan®): Dosis inicial 0.15 mg (150 mcg)/ cada 12h (VO) Existe la posibilidad de Fórmula magistral para administración iv Clonidina 0,5 mcg / kg de bolo, seguido de infusión continua a 1-2 mcg / kg / h -Actúa sobre el SNC reduciendo la descarga simpática, controlando HTA. -Precaución en insuficiencia renal y hepática grave (30) Dexmedetomidina (Dexdor®): -Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h, que luego puede ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h con el fin de alcanzar el nivel deseado de sedación, en función de la respuesta del paciente (31). -No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h. -Útil en el control de la agitación y la retirada de la ventilación mecánica 31 -Efectos secundarios: bloqueo cardíaco e hipotensión. BENZODIAZEPINAS: como tratamiento del delirio hiperactivo secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, o para control rápido de la agitación cuando sea necesario. -Midazolam dosis bajas, 2-3mg/h iv -Cloracepato dipotásico (Tranxilium®) 50-200mg al día en 4 tomas vo IV 50-100 mg al día -Diazepam (Valium®) 10 mg im/iv repetidos hasta cada 4 h PROPOFOL 2%: como alternativa al Midazolam en el delirio hiperactivo secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, en perfusión continua a dosis bajas, por riesgo de depresión respiratoria. Pauta de actuación: Delirio hiperactivo o mixto: -Tratar la causa desencadenante -Corregir alteraciones metabólicas -Modificar los estímulos ambientales -Iniciar Haloperidol +- MDZ/ Propofol según la gravedad de la agitación Delirio hipoactivo: -Investigar la causa subyacente -Modificar los estímulos ambientales -Corregir alteraciones metabólicas -Haloperidol si requiere altas dosis valorar asociar Antipsicóticos atípicos Según las últimas guías clínicas, no hay evidencia de que el Haloperidol reduzca la duración del delirio en los pacientes críticos Los antipsicóticos atípicos pueden reducir la duración del delirio en los pacientes de UCI No se recomienda la administración de rivastigmina (-1B), ni el uso de antipsicóticos en pacientes con riesgo de torsade de pointes (historia previa de arritmias, prolongación del QT) (-2C) Se sugiere que en el paciente de UCI con delirio no relacionado con alcohol o deprivación de BDZ, la administración continua de dexmedetomidina en lugar de BDZ para la sedación reduce la duración del delirio.(+2B) 32 RELAJANTES MUSCULARES INTRODUCCIÓN La relajación del músculo esquelético se produce por medio de anestesia por inhalación profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unión neuromuscular (llamados relajantes musculares). En 1942, Harold Griffith publicó los resultados de un estudio usando un extracto refinado de curare (veneno utilizado en flechas en Sudamérica) durante la anestesia. Los relajantes musculares se convirtieron con rapidez en parte tradicional del arsenal de medicamentos del anestesiólogo. Como señaló Griffith, es importante tomar en cuenta que los bloqueadores de la unión neuromuscular producen parálisis, no anestesia. En otras palabras, la relajación muscular no asegura inconsciencia, amnesia, ni analgesia. FISIOPATOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR La región de aproximación entre una neurona motora y una célula muscular es la unión neuromuscular. Las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular están separadas por una hendidura estrecha (20nm), la hendidura sináptica. Cuando un potencial de acción del nervio despolariza su terminal, la afluencia de iones calcio a través de los canales del calcio de voltaje de entrada al interior del citoplasma del nervio permite que l.as vesículas de almacenamiento se fusionen con la membrana terminal y liberen su contenido de acetilcolina (ACh), cuyas moléculas difunden a través de la hendidura sináptica para unirse con receptores colinérgicos nicotínicos en una porción especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal. Cada unión neuromuscular contiene cinco millones de esos receptores, pero sólo se requiere la activación de alrededor de 500000 receptores para una contracción muscular normal. La estructura de los receptores de ACh varía en diferentes tejidos y en diversos momentos de su desarrollo. Normalmente, cada receptor de ACh en la unión neuromuscular consiste en cinco subunidades proteínicas, dos subunidades alfa, y una subunidad beta, delta y Épsilon. Sólo las dos subunidades alfa idénticas pueden unirse a moléculas de ACh. Si ambas regiones de unión están ocupadas por ACh, un cambio conformacional en las subunidades abre brevemente un canal iónico en la cubierta del receptor. El canal no se abrirá si la ACh sólo está en una región. Los cationes fluyen a través del canal abierto del receptor de ACh (entra sodio y calcio; sale potasio), generando un potencial de acción n la placa terminal. Cuando se ocupa una cantidad suficiente de receptores con ACh, el potencial de acción en la placa terminal será lo suficientemente fuerte como para despolarizar la periferia de la membrana de unión. Los canales de sodio dentro de esta porción de la membrana muscular se abren cuando se desarrolla un voltaje umbral a través de ellos, contrario a los receptores de la placa terminal que se abren cuando se aplica ACh. El potencial de acción resultante se propaga a lo largo de la membrana muscular y del sistema de túbulos T, para abrir canales de sodio y liberar calcio del retículo sarcoplásmico. Este calcio intracelular permite que las proteínas contráctiles actina y miosina interactúen y produzcan la contracción del músculo. La ACh se hidroliza con rapidez en acetato y colina por acción de la enzima específica acetilcolinesterasa. Esta enzima está incluida en la membrana de la placa terminal motora adyacente a los receptores de acetilcolina. Por último, se cierran los canales iónicos de los receptores, lo que causa repolarización de la placa terminal. Cuando cesa la generación del potencial de acción también se cierran los canales del sodio en la membrana muscular. El calcio es secuestrado en el retículo sarcoplásmico y la célula muscular se relaja. 33 OBJETIVOS E INDICACIONES DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Debido a la escasez de estudios randomizados sobre la eficacia de los bloqueantes neuromusculares sobre la evolución de los pacientes críticos, la mayor parte de indicaciones de los BNM en pacientes críticos se basan en recomendaciones clínicas (grado C). a) FACILITAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA Facilitar la adaptación del paciente al respirador constituye la indicación más habitual de los BNM. El efecto de los BNM sobre la actividad muscular es variable siendo el diafragma uno de los músculos más resistente a la acción de estos agentes. Algunos pacientes no toleran la ventilación mecánica a pesar de recibir una sedación adecuada, en especial aquellos que sufren una insuficiencia respiratoria muy grave, como en El SDRA y la crisis asmática grave y que requieren técnicas especiales como la hipercapnia permisiva, el decúbito prono o algunos modos de ventilación que precisan una sincronización perfecta con el paciente como ventilación con alta frecuencia. Aunque se ha demostrado que los BNM mejoran la compliance de la pared torácica, disminuye la presión pico de la vía aérea, mejora la oxigenación y reduce el resto de barotrauma, el mecanismo por el cual se produce la mejoría significativa de la oxigenación no está establecido, apreciándose una reducción de la respuesta pro-inflamatoria a nivel pulmonar y plasmático. b) CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL La administración e BNM puede atenuar elevaciones bruscas en la presión intracraneal habitualmente provocadas por la aspiración de secreciones, maniobras de Valsalva o presencia e agitación. De hecho, el BNM continuo puede presentar ventajas a su administración puntual al prevenir elevaciones bruscas producidas de forma espontánea sin el antecedente de ningún estímulo. La administración precoz de BNM en pacientes con hipertensión endocraneal se ha asociado con una disminución significativa de la mortalidad aconsejándose su iniciación de forma precoz. Sin embargo también se asocia con una mayor proporción de pacientes con secuelas graves, estancia en UCI más prolongada y mayor incidencia de neumonía por lo que se recomienda su retirada en las primeras 24-48h de su inicio. c) REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE OXÍGENO La disminución del consumo de oxígeno constituye una de las indicaciones clásicas del bloqueo neuromuscular. Teóricamente, la reducción del consumo de oxígeno de la musculatura paralizada permitiría la optimización del aporte de oxígeno a órganos nobles. Sin embargo, los estudios publicados hasta la fecha muestran una gran variabilidad en los efectos obtenidos en consumo de oxígeno con la aplicación de los BNM. d) REDUCCIÓN DEL TONO MUSCULAR Los BNM en la inducción de la secuencia rápida de la intubación para conseguir una correcta inmovilización del paciente y ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a la maniobra de intubación. Además la utilización de BNM en la inducción permite reducir la dosis de sedantes y opiáceos para su realización. Es por ello que la mayoría de los protocolos de inducción incluyan los BNM como parte del arsenal terapéutico, sobre todo en aquellas ocasiones en las que no se prevea una intubación complicada. Así mismo, los BNM pueden ser una alternativa útil en el tratamiento sintomático de patologías que cursan con contracciones musculares mantenidas, cuando éstas dificultan el 34 manejo del paciente tales como el tétanos, del síndrome neuroléptico maligno y del status epiléptico. En los pacientes sometidos a hipotermia, bien sea tras PCR, o por problemas neurológicos, los BNM son fundamentales ya que evitan la tiritona y sus efectos hemodinámicos y metabólicos indeseables. RIESGOS Y PRECAUCIONES EN EL USO DE BNM EN EL PACIENTE CRÍTICO El paciente crítico, a diferencia del paciente quirúrgico programado, tiene como características particulares la frecuente coexistencia de disfunciones orgánicas, alteraciones metabólicas y el uso concomitante de diversas drogas, que alteran la farmacocinética y famacodinámica de los bloqueantes neuromusculares. Antes de la administración de BNM en el paciente crítico es necesario conocer algunas de las peculiaridades que pueden alterar su función. A saber: - Patología de base: los pacientes con patología neuromuscular como la miastenia gravis o distrofias musculares, pacientes con extremidades pléjicas y los grandes quemados presentan una respuesta anormal tanto a los BNMD (succinilcolina) como a los BNMND, al tener un marcado aumento de la densidad de receptores extrasinápticos inmaduros que son extremadamente sensibles a los BNMD y resistentes a la acción de los BNMND. - Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base: el desequilibrio ácido base interfiere en el bloqueo neuromuscular por varios mecanismos: alteraciones de la unión a las proteínas plasmáticas, cambios en la distribución de electrolitos y liberación de acetilcolina. Entre ellas, se ha observado que la hipopotasemia potencia el bloqueo neuromuscular producido por BNMD y la hiperpotasemia disminuye la sensibilidad a éstos. - Variaciones de la temperatura: la hipotermia prolonga el efecto de los BNMND ya que disminuye su metabolismo hepático, unión a proteínas y eliminación renal, al tiempo que reduce la movilización de acetilcolina. Igualmente la hipotermia afecta la sensibilidad de la monitorización electromiográfica. - Disfunciones orgánicas: no de cada tres pacientes críticos presenta cierto grado de disfunción renal y/o hepática, que alteran el metabolismo y eliminación de ciertos BNM con el consiguiente aumento de toxicidad. Esto ha de tenerse en cuenta a la hora de elegir el BNM, siendo preferible la utilización de agentes cuyo metabolismo/eliminación no dependa del hígado o riñón. - Interacción con otros fármacos: todos los BNMND presentan interacciones con fármacos de uso habitual en el paciente crítico, que pueden potenciar o antagonizar su efecto siendo los antibióticos los agentes que más interacciones ocasionan. El bloqueante neuromuscular y sus características también han de tenerse en cuenta previa a su administración en el paciente crítico. Aunque el perfil de los agentes más modernos es más seguro que sus predecesores, actualmente aún no se ha sintetizado el BNM que cumpla todas las características para un uso eficaz, seguro y libre de complicaciones. Entre los efectos colaterales que han de tenerse en cuenta a la hora de administrar un bloqueante neuromuscular cabe destacar: - Tolerancia cardiovascular. Los BNMND y en especial los compuestos aminoesteroideos más antiguos, pueden interactuar con los receptores de acetilcolina cardíacos y de los ganglios autónomos, haciendo su uso desaconsejable en los 35 - - - pacientes con inestabilidad hemodinámica. El margen de seguridad de los BNM respecto a su efecto vagolítico se puede medir por la relación ED 50/ ED 95. Liberación de histamina. Ocurre habitualmente como resultado directo de la acción del fármaco en los mastocitos y se relaciona con la dosis y la velocidad de administración. Clínicamente se manifiesta por eritema facial y de tórax superior, descenso transitorio de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca. Reacciones más severas pueden incluir broncoespasmo y colapso circulatorio. En general los derivados aminoesteroideos son débiles liberadores de histamina, siendo únicamente las bencilisoquinolonas más antiguas las que producen este efecto. El margen de seguridad de los BNM con respecto a la liberación de histamina se puede medir por la relación EV50/ED95. Acumulación del fármaco y/o metabolitos activos. La administración prolongada de BNMND puede conducir a parálisis prolongada por acumulación de la droga o sus metabolitos activos, que puede durar horas o días. Esto es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal o hepática, pero también puede ocurrir parálisis prolongada en pacientes in estos factores de riesgo. Los compuestos aminoesteroideos son más susceptibles a acumularse en el paciente crítico por su metabolización hepática y eliminación renal. Reacciones anafilácticas. Todos los BNM pueden producir reacciones anafilácticas y son los responsables del 70% de reacciones alérgicas que ocurren durante la anestesia. Sin embargo, a día de hoy, no existe evidencia en la literatura de la incidencia de reacciones anafilácticas secundarias a BNM en el paciente crítico. COMPLICACIONES DEL BMN PROLONGADO A diferencia de la utilización de BNM en el ámbito quirúrgico, donde se administra durante períodos breves en sujetos potencialmente sanos, al administración del BNM en las unidades de cuidados intensivos es continúa y a menudo prolongada en pacientes con importantes alteraciones fisiopatológicas. Esto puede generar la aparición de algunas complicaciones detectadas únicamente en las unidades de cuidados intensivos. a) TAQUIFILAXIA. Definida como la disminución del efecto clínico o el desarrollo de resistencia a los BNM, esta puede aparecer de forma tan precoz como en las primeras 24-72 horas de su administración siendo su incidencia similar para adultos y niños. Este fenómeno puede acarrear importantes consecuencias para el paciente debido tanto a la disminución de su eficacia como al aumento de sus efectos secundarios por el incremento de las dosis. La aparición de taquifilaxia obliga a la reevaluación de la indicación de bloqueo neuromuscular que en el caso de persistir se realizará con otro BNM. b) ALTERACIONES NEUROMUSCULARES La debilidad adquirida en UCI es un cuadro clínico que engloba una serie de patologías neuromusculares descritas hasta en un 50% de los pacientes críticos durante su estancia en las unidades de cuidados intensivos y que complican su evolución posterior. Aunque su etiología no está completamente establecida, la presencia de sepsis, SIRS y fracaso multiorgánico, así como el control de la glucemia o la administración de corticoides y BNM se han identificado como factores de riesgo asociados a su génesis y desarrollo. La utilización de BNM juega un papel importante en la debilidad adquirida en UCI especialmente en dos entidades. La debilidad muscular prolongada y la neuromiopatía del paciente crítico. 36 Ambas entidades carecen de tratamiento específico más allá de la rehabilitación precoz, siendo la prevención su manejo más eficaz, evitando su acumulación mediante la monitorización frecuente de la acción del BNM y el establecimiento de protocolos que garanticen su administración a la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible. a. Debilidad muscular prolongada por acumulo de BNM. Definida como la prolongación del tiempo de recuperación de la función neuromuscular tras la retirada de un agente bloqueante neuromuscular entre un 50 y 100% de lo predicho según las propiedades farmacológicas de este. Entre las múltiples causas de esta complicación se cree que la acumulación de metabolitos activos de ciertos BNM (especialmente aminoesteroideos) puede jugar un papel relevante. Así mismo la administración prolongada de BNM puede facilitar su acumulación en la membrana basal de la placa motora sirviendo como reservorio del agente cuando su concentración extracelular disminuya. Además las alteraciones hidroelectrolíticas y la hipotermia del paciente crítico pueden influir en la prolongación del efecto del BNM. Clínicamente este cuadro se presenta como parálisis muscular generalizada y arreflexia sin alteraciones sensitivas siendo la presentación clínica más frecuente la imposibilidad de desconexión de la ventilación mecánica sí como alteraciones de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y de la función faríngea y deglutoria asociándose a un aumento del riesgo de aspiración, atelectasia y neumonías. Este cuadro no suele prolongarse más allá de dos semanas después de la interrupción del BNMND y la recuperación es total. La demostración del efecto residual de los BNM se base en estudios electrofisiológicos que muestran un decremento de la amplitud de potencial de acción del componente muscular tras la estimulación nerviosa repetida. La utilización de anticolinesterásico como la neostigmina, método frecuentemente utilizado en el ámbito anestésico para la reversión de los efectos del BNM, se desaconseja en el paciente crítico ya que sus características fisiopatológicas lateral su farmacocinética y farmacodinamia disminuyendo su eficacia. El sugammadex de acción más rápida y con menos efectos secundarios es una alternativa útil en la reversión de algunos BNM como rocuronio y vecuronio aunque su utilidad en el paciente crítico está aún por demostrar. b. Miopatía del paciente crítico (MPC). Descrita por primera vez en 1977 en una paciente asmática, la MPC, a menudo referida como cuadraparesia o tetraparesia postparalítica aparece hasta en un 42% de los pacientes críticos superando la incidencia de la otra gran enfermedad neuromuscular adquirida en la UCI, la polineuropatía del paciente crítico (PPC). De hecho, estas entidades a menudo se presentan de forma conjunta y según algunos autores ambas se suceden y superponen en el tiempo siendo reflejo de una misma enfermedad. El mecanismo implicado en la generación de esta patología aún se desconoce, aunque se ha propuesto una secuencia de alteraciones en la permeabilidad vascular, característica de la sepsis y la expresión de un mayor número de receptores neuromusculares inducidos por los corticoides que hacen al músculo más sensible a la acción de los miotóxicos como los BNM. La forma de presentación más habitual, tanto de la PPC y la MPC es la incapacidad de desconexión de la ventilación mecánica o la presencia de paresia fláccida y simétrica de las cuatro extremidades y la musculatura flexora del cuello en un paciente despierto. En los casos graves se pueden afectar los pares craneales que habitualmente se encuentran preservados, produciendo paresia facial, oftalmoplejía, etc.… cuando el paciente está consciente y colabora es posible diferenciar las dos entidades. En la MPC la debilidad predomina en las regiones proximales mientras que en la PPC se acentúa en las distales. La sensibilidad y los reflejos osteotendinosos suele ser normal en la 37 MPC aunque en los casos más graves estos últimos pueden estar disminuidos por falta de contracción muscular efectiva. En la PPC los reflejos osteotendinosos suelen estar abolidos desde el principio y se observa una disminución en la sensibilidad al dolor, a la temperatura y a la vibración de predominio distal. Los estudios neurofisiológicos permiten la diferenciación de estas dos entidades de otras causas de debilidad muscular en el paciente crítico potencialmente tratables en la MPC se observa una disminución del potencial de acción motora tras la estimulación del nervio con respuesta de los nervios sensitivos conservada y la presencia de actividad espontánea muscular en la EMG de aguja. Los estudios de conducción nerviosa en la PPC muestran una afectación axonal tanto de las fibras nerviosas sensitivas como de las motoras. La estimulación muscular directa, indicada cuando el paciente no puede realizar una contracción muscular voluntaria, permite diferenciar entre MPC y PPC. Sin embargo, la presencia de edema en las extremidades de los pacientes críticos a menudo dificultan la capacidad discriminativa de los estudio neurofisiológicos complicando el diagnóstico diferencial. Si el paciente es capaz de realizar una contracción muscular voluntaria, se observará un patrón miopático indicativo de una disminución del número de fibras musculares dentro de la unidad motora en la MPC y un patrón neuropático con reducción del reclutamiento de potenciales de unidad motora de morfología normal en la PPC. El método diagnóstico de elección es la biopsia muscular que se suele realizar de forma percutánea en el cuádriceps. En un paciente con MPC se pueden observar tres patrones anatomopatológicos que van desde cambios en el tamaño de las fibras musculares con degeneración grasa y fibrosis sin cambios inflamatorios hasta una pérdida selectiva de filamentos gruesos de miosina y una vacuolización y miofagia en los casos más graves que se acompaña de elevación de los niveles de creatincinasa (CPK) hasta en el 50% de los Casos. En la PPC se muestran signos de denervación muscular, pero también suelen presentar signos de miopatía. En los estudios en los que se ha realizado biopsia de nervio en pacientes con PPC, se describen signos de degeneración axonal distal de fibras sensitivas y motoras sin evidencias de desmielinización o de inflamación. c) OTRAS COMPLICACIONES DERIVADAS DEL USO DE BNM. El manejo diario de pacientes que reciben BNM de forma prolongada debe ser especialmente cuidadoso con el objetivo de prevenir secuelas físicas y psicológicas secundarias al uso de estos. a. Optimización de la sedoanalgesia. En los pacientes que reciben BNM es fundamental garantizar un nivel adecuado de analgesia y de sedación profunda. Existe evidencia de que el tratamiento adecuado del dolor mejora la supervivencia, disminuye la agitación y las complicaciones pulmonares además de acortar la estancia en UCI. Igualmente, se debe evitar en lo posible situaciones de infrasedación (“paralizado y despierto”) o de sobresedación. A pesar de existir un amplio consenso en relación a la adecuada provisión de sedoanalgesia en el paciente con BNM, hay estudios que muestran que más de la mitad de los pacientes críticos refieren haber sufrido dolor en algún momento de su estancia en UCI y hasta el 36% de los pacientes pueden recordar la situación de parálisis con el riesgo de sufrir secuelas psicológicas y emocionales. Así pues, el paciente paralizado, ha de estar profundamente sedado y analgesiado haciendo que la evaluación del grado de sedoanalgesia en este tipo de pacientes sea fundamental para su manejo. Sin embargo, la monitorización de la sedoanalgesia en el paciente que recibe BNM 38 puede ser complicada ya que el componente motor, pilar fundamental de la valoración clínica, está abolido. La valoración del dolor se puede realizar mediante escalas fisiológicas que evalúen los cambios en actividad del sistema nervioso autónomo (taquicardia, hipertensión, sudoración y lagrimeo) que aunque no son específicos de dolor podrían ser buenos indicadores de la presencia de dolor si desaparecen o se atenúan tras la administración de analgesia. NO pueden ser el único indicador de dolor, por lo que en el paciente crítico en VMI utilizaremos el ESCID para evaluar el dolor, además de contar con el índice biespectral (BIS), ya que dispone de la señal del electromiograma del músculo frontal cuya contracción nos podía indicar la presencia de dolor (fruncir el ceño). La valoración de la sedación en el paciente bajo BNM presenta las mismas limitaciones que la valoración de la analgesia, siendo necesaria la utilización de métodos objetivos alternativos a la valoración clínica. En los últimos años el método objetivo de monitorización más estudiado y extendido en los pacientes críticos es el análisis biespectral (BIS) del EEG. El BIS analiza y filtra de forma continua la frecuencia y amplitud del EEG traduciéndolo a un valor numérico que oscila entre el 100 (paciente despierto) y el 0 (paciente en silencio eléctrico cerebral). El valor representa una medida directa del estado de actividad metabólica cerebral producida bien por un sedante o por cualquier otra condición (hipoxia, hipoglucemia, etc.). Así pues, en condiciones normales el BIS proporciona una medida directa del grado de sedación, especialmente en niveles profundos, permitiendo su monitorización continua y el ajuste de dosis de los hipnóticos utilizados. b. Problemas tróficos secundarias a la parálisis prolongada El paciente sometido a BNM carece de reflejos de defensa tales como el reflejo tusígeno o palpebral que los protegen de forma natural de las agresiones y/o accidentes que puedan sufrir. Así mismo, el bloqueo muscular prolongado puede alterar la estructura nerviosa y muscular alterando el mantenimiento de su arquitectura y regeneración frente a la destrucción y catabolismo muscular. Esto puede retrasar la reparación de las heridas y acelerar la atrofia muscular. Así pues, en este tipo de pacientes se deben extremar las precauciones y cuidados mediante: - Inspección regular de la piel y articulaciones: buscando la aparición de úlceras de decúbito y lesiones nerviosas en las zonas de presión. Se deben realizar cambios posturales y movilización frecuente de las articulaciones para anticiparnos a la aparición de alteraciones tróficas del tejido conectivo articulaciones como la miositis osificante. Igualmente la imposibilidad de realizar una adecuada exploración clínica para detectar problemas de índole abdominal y neurológica obliga a mantener un alto índice de sospecha. - Prevención de aparición de complicaciones tromboembólicas mediante medidas de prevención mecánica (medidas de compresión neumática) o farmacológica (anticoagulación). - Prevención de la deshidratación corneal: mediante la aplicación de pomadas lubrificantes cada 2-4 horas y manteniendo los párpados del paciente cerrados. - Intensificación de la fisioterapia respiratoria. Se debe vigilar cualquier desconexión o disfunción del respirador así como prevenir la acumulación de secreciones en las vías aéreas para minimizar el riesgo de aspiración y neumonía. DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos clases: despolarizantes y no despolarizantes. Esta división refleja diferencias en el mecanismo de acción, respuesta a la estimulación de nervios periféricos y reversión del bloqueo. 39 Mecanismo de acción Similar a lo que ocurre con la ACh, todos los BNM son compuestos de amonio cuyo nitrógeno con carga positiva confiere afinidad a receptores nicotínicos de ACh. Los relajantes musculares despolarizantes semejan muy de cerca a la ACh por lo que rápidamente se ligan a los receptores de ACh generando un potencial de acción muscular. Sin embargo, a diferencia de la ACh, estos fármacos no son metabolizados por la acetilcolinesterasa, y sus concentraciones en la hendidura sináptica no caen tan rápidamente, lo que resulta en una despolarización prolongada de la placa terminal muscular. La despolarización continua de la placa terminal causa relajación muscular debido a que la abertura de la puerta inferior en los canales del sodio de la periferia de la unión está limitada por tiempo. Después de la excitación y abertura inicial, estos canales de sodio se cierran y no se pueden abrir de nuevo hasta que la placa terminal se repolarice. La placa terminal no se puede repolarizar mientras que el relajante muscular despolarizante continúe unido a los receptores de ACh; esto se denomina bloqueo de fase I. Después de cierto tiempo, la despolarización de la placa terminal prolongada puede causar cambios iónicos conformacionales en el receptor de ACh, que resulta en un bloqueo de fase II, el cual clínicamente semeja al de los relajantes musculares no despolarizantes. Los relajantes musculares no despolarizantes se unen a receptores de ACh, pero no pueden inducir el cambio conformacional necesario para que el canal iónico se abra. Debido a que la ACh evita unirse a sus receptores, no se desarrolla ningún potencial en la paca terminal. Por tanto, los BNMD actúan como agonistas de los receptores de ACh, mientras que los no despolarizantes funcionan como antagonistas competitivos. Esta diferencia básica y el mecanismo de acción explican sus efectos variables en ciertos estados patológicos. ANTAGONISMO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR Debido a que los relajantes musculares no son metabolizados por la acetilcolinesterasa se alejan de la unión neuromuscular y son hidrolizados en plasma e hígado por otra enzima, la seudocolinesterasa. Afortunadamente, éste es un proceso muy rápido, ya que no existe ningún agente que revierta el bloqueo despolarizante. Con excepción del mivacuronio, los agentes no despolarizantes no son metabolizados de manera significativa por la acetilcolinesterasa o por la seudocolinesterasa. El antagonismo de su bloqueo depende de la redistribución, metabolismo gradual y excreción del relajante por el cuerpo, o de la administración de un antagonista específico que inhiba la actividad enzimática de la acetilcolinesterasa. Debido a que esta inhibición aumenta la cantidad de ACh disponible en la unión neuromuscular y puede competir con el agente no despolarizante, es obvio que los antagonistas no son eficaces para revertir un bloqueo despolarizante. De hecho, aumentando la concentración de ACh en la unión neuromuscular e inhibiendo la seudocolinesterasa, los inhibidores de colinesterasa pueden prolongar el bloqueo despolarizante. El tiempo requerido para la reversión completa de un bloqueo no despolarizante depende de varios factores, como la selección y dosis del inhibidor de anticolinesterasa administrado, el relajante muscular que se vaya a antagonizar y la extensión del bloqueo antes de la reversión. Al vigilar la recuperación del paciente de un bloqueo neuromuscular, los aspectos de valoración sugeridos son tetania sostenida durante 5 segundos en respuesta a un estímulo de 100Hz en pacientes anestesiados, o cabeza sostenida en sujetos despiertos. Sin o se logra ninguno de estos aspectos de valoración, el paciente debe permanecer intubado y continuar con la ventilación. 40 A) NEOSTIGMINA La neostigmina está compuesta por una fracción carbamato y un grupo de amonio cuaternario. La primera le proporciona un enlace covalente con la acetilcolinesterasa. La última vuelve a la molécula insoluble en lípidos, por lo que no puede pasar la barrera hematoencefálica. Dosis y presentación. La dosis máxima recomendada de neostigmina es de 0.08mg/kg (hasta 5mg en adultos), pero con frecuencia son suficientes dosis menores. La neostigmina se presenta en concentraciones de 0.5mg/ml. Consideraciones clínicas. Los efectos de la neostigmina (0.04mg/kg) suelen ser aparentes generalmente en 5-10 minutos, pico a los 10 minutos y durar más de 1 horas. Si su efecto no revierte en 10 minutos, después de aumentar la dosis hasta 0.08mg/kg, el tiempo para la recuperación total de la función neuromuscular dependerá del agente no despolarizante usado y de la intensidad del bloqueo. Efectos muscarínicos adversos de los inhibidores de la colinesterasa Cardiovascular Disminución de frecuencia cardíaca, arritmias Pulmonar Broncoespasmo, secreciones bronquiales Cerebral Excitación difusa* Gastrointestinal Espasmo intestina, sieloma Genitourinario Aumento del tono vesical Oftálmico Constricción pupilar *Sólo se aplica a la fisostigmina. Por todo esto se suele utilizar atropina como mejor anticolinérgico para minimizar los efectos secundarios en la reversión del BNMND. B) SUGAMMADEX Se ha empleado en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio en adultos. Dosis: depende del nivel de bloqueo neuromuscular a revertir. Se recomienda una dosis de 4 mg/kg de sugammadex si la recuperación ha alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje post-tetánico (PTC) tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 3 minutos. Se recomienda la administración de una dosis de 2 mg/kg de sugammadex si se ha producido recuperación espontánea hasta al menos la reaparición del T2 tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 2 minutos. Si se utilizan las dosis recomendadas para la reversión de rutina, el tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 para rocuronio será ligeramente más rápido en comparación con el bloqueo neuromuscular inducido por vecuronio. Si hay una necesidad clínica de reversión inmediata tras la administración de rocuronio, se recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. Si se administran 16 mg/kg de sugammadex 3 minutos después de una dosis en bolus de 1,2 mg/kg rocuronio, puede esperarse la recuperación del ratio T4/T1 a 0,9 en un tiempo medio de aproximadamente 1,5 min. (Bridion® Vial 2ml, cada ml contiene 100mg de Sugammadex). Consideraciones clínicas Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad, bradicardia acusada. En datos de postcomercialización y en un ensayo clínico especial, en pacientes con antecedentes de complicaciones pulmonares, se notificó broncoespasmo como reacción adversa posiblemente relacionada con el tratamiento. 41 Reaparición del bloqueo neuromuscular: medida mediante monitorización neuromuscular fue de un 2% tras la administración de sugammadex. La práctica totalidad de estos casos ocurrieron durante los ensayos de búsqueda de dosis en los que se administró una dosis subóptima (menos de 2 mg/kg. DESCRIPCIÓN DE LOS BNM: RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES El único relajante muscular despolarizante de uso clínico en la actualidad es la succinilcolina. A) SUCCINILCOLINA - Estructura física. Está constituida por dos moléculas unidas de ACh. - Metabolismo y excreción. Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (típicamente menor de 10 minutos). Su inicio de acción rápida se debe en gran parte a su baja solubilidad en lípidos y a la sobredosis relativa que suele administrarse. Tan pronto como la succinilcolina penetra en la circulación, la mayor parte se metaboliza con rapidez por acción de la seudocolinesterasa a succinilmonocolina. Este procedimiento es tan eficaz que sólo una fracción de la dosis inyectada alcanza la unión neuromuscular. Al descender las concentraciones séricas del medicamento, las moléculas de succinilcolina difunden y se alejan de la unión neuromuscular, lo que limita la duración de acción. La duración de la acción se prolonga si aumenta la dosis o por metabolismo anormal. Este último es resultado de hipotermia (la hipotermia disminuye la velocidad de hidrólisis), concentraciones enzimáticas bajas o acción enzimática genéticamente anormal. Las concentraciones bajas de seudocolinesterasa acompañan a embarazadas, hepatopatías, insuficiencia renal y ciertos tratamientos, esto sólo produce ligera prolongación de la acción de la succinilcolina (hasta 20min). Uno de cada 50 pacientes tiene un gen de seudocolinesterasa normal y otro anormal, lo que produce un bloqueo ligeramente prolongado (20-30min). Un paciente de cada 3000 tiene dos genes anormales (bloqueo hasta 4-8horas). - Interacciones con medicamentos. o Inhibidores de la colinesterasa. o Relajantes no despolarizantes. En general, dosis pequeñas de relajantes no despolarizantes antagonizan un bloqueo despolarizante de fase I. Como los fármacos ocupan algunos de los receptores de ACh, la despolarización por succinilcolina se evita parcialmente. Las dosis de succinilcolina empleadas durante la intubación reducen de manera consistente los requerimientos de algunos bloqueadores no despolarizantes como el rocuronio durante 30 minutos. Una dosis suficiente de BNMD para desarrollar bloqueo de fase II, un BNMND potencia la parálisis. - Dosificación: La dosis común para intubar a un paciente adulto es de 1-1.5mg/kg por vía iv. - Efectos secundarios y consideraciones clínicas. o Cardiovasculares. Dosis bajas de succinilcolina pueden producir efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos, pero dosis más altas suelen aumentar la frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica, así como elevar los niveles circulantes de catecolaminas. o Fasciculaciones. El inicio de la parálisis por succinilcolina suele ser señalado por contracciones unitarias motoras visibles llamadas fasciculaciones. Las fasciculaciones se previenen mediante medicación previa con una dosis pequeña de relajante no despolarizante, requiriendo en ese caso una dosis más 42 o o o o o o o o o o alta de succinilcolina. Comúnmente, no se observan fasciculaciones en niños ni en pacientes ancianos. Hiperpotasemia. El músculo normal ibera suficiente potasio durante la despolarización inducida por succinilcolina para elevar el potasio sérico en 0.5mEq/L. Por tanto, es posible poner en peligro la vida en pacientes con hiperpotasemia preexistente o con lesiones por quemaduras, traumatismos masivos, trastornos neurológicos y otros padecimientos. El paro cardíaco subsecuente puede no ceder a la reanimación cardiopulmonar regular y requiere calcio, insulina, glucosa, bicarbonato… Dolores musculares. Las mialgias se deben a la contracción inicial desincronizada de los grupos musculares. La relación entre las fasciculaciones y mialgias es inconsistente. Elevación de la presión intragástrica. Las fasciculaciones de la musculatura abdominal aumenta la presión intragástrica, lo que se compensa por un incremento en el tono del esfínter esofágico inferior. Por tanto, es probable que no aumente el riesgo de reflujo gástrico ni broncoaspiración pulmonar. Elevación de la presión intraocular. La despolarización prolongada de la membrana y la contracción de los músculos extraoculares después de la administración de succinilcolina elevan transitoriamente la presión intraocular y pueden afectar a un ojo lesionado. Rigidez del músculo masetero. La succinilcolina aumenta de manera transitoria el tono muscular de los músculos maseteros. Hipertermia maligna. La succinilcolina es un agente desencadénate potente en paciente susceptibles a hipertermia maligna, la cual es un trastorno hipermetabólico del músculo esquelético. Contracciones generalizadas. Parálisis prolongada. Presión intracraneal. La succinilcolina en ocasiones lleva a una activación del EEG y leves aumentos en el flujo sanguíneo cerebral y en la presión intracraneal en algunos pacientes. Las fasciculaciones estimulan los receptores del estiramiento muscular que en consecuencia aumentan la actividad cerebral. El aumento en la PIC se atenúa al mantener un buen control de las vías aéreas y con hiperventilación. Puede evitarse mediante el tratamiento previo con un BNMND y la administración de lidocaína iv (1.5-2mg/kg) 2-3 in antes de la intubación. Los efectos de la intubación sobre la presión intracraneal exceden con mucho cualquier incremento causado por la succinilcolina. Liberación de histamina. En algunos pacientes se puede observar una ligera liberación de histamina posterior a la administración de succinilcolina. RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES CISATRACURIO - Estructura física. El cisatracurio es un esteroisómero del atracurio que es cuatro veces más potente. - Metabolismo y excreción. El cisatracurio sufre degradación en plasma a pH y temperatura fisiológica. Los metabolitos resultantes no tienen efectos bloqueadores neuromusculares intrínsecos. Su metabolismo y eliminación parecen ser independientes de insuficiencia renal o hepática. Variaciones menores en los patrones famacocinéticos por la edad no tienen a producir cambios de importancia clínica en su duración de acción. 43 - Dosificación. El cisatracurio produce un buen estado para intubación después de una dosis de 0.1-0.15mg/kg durante el transcurso de 2min, y resulta en bloqueo muscular de duración intermedia. La velocidad de infusión varia de 1-2 mcg/kg/min, por tanto es equipotente al vecuronio y más potente que el atracuronio. Se almacena bajo refrigeración (2-8ºC) y debe usarse dentro de un plazo de 21 días después de retirarse del refrigerador y exponerse a temperatura ambiental. - Efectos secundarios y consideraciones clínicas. El cisatracurio difiere del atracurio en que en el primero no hay aumento concordante dependiente de la dosis en las concentraciones plasmáticas de histamina después de su administración. No afecta la frecuencia cardíaca ni la presión arterial, ni tampoco produce efectos autonómicos, aún a dosis altas. Toxicidad por laudanosina: es un producto del desdoblamiento del cisatracurio y se relaciona con excitación del sistema nervioso central, elevación en la concentración alveolar mínima y convulsiones. La laudanosina se metaboliza en el hígado y es excretada por la orina y la bilis. Sensibilidad al pH y a la temperatura. Debido a su metabolismo, la duración de acción puede prolongarse en grado muy manifiesto en pacientes hipotérmicos o acidóticos. Incompatibilidad química: precipita como ácido libre si se administra junto a una solución alcalina como el tiopental. VECURONIO - Estructura física. El vecuronio es pancuronio menos un subgrupo metilo cuaternario. Esta alteración estructural menor modifica en forma beneficiosa los efectos adversos sin afectar la potencia. - Metabolismo y excreción. El vecuronio se metaboliza en un grado reducido en el hígado. Depende sobre todo de la excreción biliar y después (25%) de la excreción renal. Aunque es un buen fármaco para pacientes con insuficiencia renal, su duración de acción es un tanto prolongada. La duración de acción breve del vecuronio se explica por su vida media de eliminación más corta y eliminación más rápida cuando se compara con el pancuronio. La administración prolongada de vecuronio a pacientes en unidades de cuidados intensivos produce bloqueo neuromuscular prolongado (de hasta varios días), tal vez por la acumulación de su metabolito 3-hicroxi activo, cambiando la liberación del fármaco o el desarrollo de polineuropatía. Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, insuficiencia renal, tratamiento crónico con glucocorticoides y septicemia. Así, estos pacientes deben vigilarse muy de cerca y dosificarles con mucho cuidado el vecuronio. La administración prolongada de relajantes y la falta prolongada subsecuente de unión de acetilcolina a los receptores nicotínico postsinápticos de acetilcolina simulan un estado de denervación crónica y ocasionan una disfunción más prolongada de los receptores, parálisis. Los efectos neuromusculares del vecuronio pueden prolongarse en pacientes con SIDA. - Dosificación. La dosis de intubación des de 0.08-0.12mg/kg. Una infusión de 1-2 mcg/kg/min produce buen mantenimiento de la relajación. La edad no afecta los requerimientos de la dosis inicial. Las mujeres son 30% más sensibles que los varones al vecuronio, según se observa por un bloqueo de mayor grado y duración más prolongada (esto también se ha visto con pancuronio y rocuronio). La causa de dicha sensibilidad se relaciona con diferencias genéricas en la grasa y masa muscular, unión a proteínas, volumen de distribución o actividad metabólica. La duración de acción del vecuronio se puede prolongar en las pacientes después del aporte, debido a las alteraciones del flujo sanguíneo hepático o captación del hígado. 44 El vecuronio se presenta como 10mg de polvo que se reconstruye con 5-10ml de agua justo antes de su uso. Las porciones no usadas se desechan después de 24h. El vecuronio y tiopental también forman un precipitado que obstruye el flujo en una línea intravenosa y da lugar a embolia pulmonar. - Efectos secundarios y consideraciones clínicas. o Cardiovasculares. Aún a dosis de 0.28 mg/kg el vecuronio no origina efectos cardiovasculares significativos. En algunos pacientes puede observarse potenciación de la bradicardia inducida por opioides. o Insuficiencia hepática. Aunque depende de la excreción biliar, la duración de acción del vecuronio no se prolonga en grado notable en pacientes con cirrosis, a menos que se administren dosis mayores de 0.15mg/kg. ROCURONIO - Estructura física. Este análogo esteroide del vecuronio fue diseñado para proporcionar un rápido inicio de acción. - Metabolismo y excreción. El rocuronio no se metaboliza y se elimina principalmente por el hígado y en menor cantidad por los riñones. La duración es un efecto no se ve alterada de manera significativa en casos de daño renal, sin embargo se prolonga ligeramente en caso de insuficiencia hepática severa y embarazo. Debido a que el rocuronio no tiene metabolitos activos, puede ser mejor opción que el vecuronio para infusiones prolongadas sobre todo en unidades de críticos. En los pacientes ancianos se puede prolongar la duración de su efecto debido a la disminución de la masa hepática. - Dosificación. El rocuronio es menos potente que muchos otros relajantes musculares esteroideos (al parecer la potencia es inversamente proporcional a la velocidad de inicio de acción). Se requieren 0.45-0.9 mg/kg intravenosos para la intubación y bolos de 0.15mg/kg para el mantenimiento. Una dosis menor de 0.4mg/kg permite la recuperación en tan sólo 25 min después de la intubación. El rocuronio intramuscular (1mg/kg para lactantes; 2mg/kg para niños) proporciona parálisis adecuada de las cuerdas vocales y el diafragma para la intubación, pero no antes de 3-6min y puede revertir después de 1h. Para la infusión de rocuronio se requieren 5-12mcg/kg/min. En los pacientes ancianos se puede prolongar la duración de su efecto. La dosis inicial requerida debe incrementarse ligeramente en los pacientes con daño hepático avanzado, al parecer debido a un mayor volumen de distribución. - Efectos secundarios y consideraciones clínicas. El tiempo de inicio de acción del rocuronio (a dosis de 0.9-1.2mg/kg) se aproxima al de la succinilcolina (60-90 segundos), lo que lo hace una buena alternativa para inducciones rápidas, a costa de un efecto más prolongado. Se ha visto que el rocuronio (0.1mg/kg) es un fármaco rápido (90s) y efectivo (disminuye las fasciculaciones y mialgias postoperatorias) para la precurarización previa a la administración de succinilcolina. Tiene tendencias vagolíticas leves. MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Existen diversas razones para monitorizar la función neuromuscular durante la anestesia: - Para facilitar la cronología de la intubación. - Para proporcionar una medición exacta del grado de relajación y el grado de recuperación antes de la extubación. - Para graduar la dosis de acuerdo con la respuesta del paciente. 45 - Para monitorizar el desarrollo del bloqueo de fase II. Para permitir el reconocimiento precoz de los pacientes con una colinesterasa plasmática anómala. A pesar del amplio consenso existente sobre la importancia de la monitorización del BNM para garantizar la efectividad y seguridad de la administración de estos agentes sólo 8-1% de los servicios de Medicina Intensiva lo hacen de forma rutinaria. La monitorización del nivel de BNM se puede hacer de dos formas: mediante la observación clínica y a través del uso de estimuladores de nervio periférico. Ambas técnicas han demostrado ser medios eficaces para monitorizar el grado de BNM sin poder demostrar la superioridad de n método sobre el otro. OBSERVACIÓN CLÍNICA Se basa en la observación clínica del paciente y su capacidad para realizar ciertas maniobras como la de apretar la mano de 5-10s, levantar la cabeza durante 7s, sacar la lengua, etc. estas medidas que pueden ser útiles en el paciente anestésico a menudo resultan de escasa utilidad en el paciente crítico al requerir su colaboración. En pacientes críticos los parámetros clínicos más utilizados son el movimiento de extremidades, el rechazo del tubo endotraqueal, la tos y las variaciones de los parámetros ventilatorios o en las curvas de capnografía. Si bien se trata de un procedimiento sencillo el gran inconveniente que presenta es su baja precisión limitada generalmente por la subjetividad de la valoración. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DE UN NERVIO MOTOR PERIFÉRICO (ENP) La ENP y la valoración de la respuesta del músculo o grupo muscular correspondiente es la otra técnica de monitorización del BNM. El ENP simula lo que ocurre a nivel nervioso antes de producirse una contracción muscular normal, provocando un potencial de acción mediante la aplicación de un estímulo eléctrico. Las fibras nerviosas responden a la estimulación eléctrica según la ley del todo o nada, mientras la respuesta del músculo completo depende del número de fibras musculares activadas. La detección de la respuesta muscular a la estimulación eléctrica se puede hacer de forma visual o táctil aunque esto no permite discriminar la diferente intensidad de la respuesta muscular. La valoración objetiva del número e intensidad de respuesta motoras y la relación entre ellas se puede hacer mediante diferentes dispositivos. a. Requisitos básicos: Para la correcta interpretación de las respuestas del músculo es imprescindible delimitar la estimulación al nervio explorado mediante la aplicación de una corriente monofásica constante durante 0.1-0.3 ms (de morfología rectangular) a una intensidad supramáxima (2025% superiores a la intensidad necesaria para producir la respuesta máxima). En el paciente crítico, a menudo con edemas en los miembros superiores y con alta probabilidad de polineuropatía esto se traduce en intensidades de al menos 50-60mA. Para mantener la polaridad, los electrodos deben estar separados más de 3cm a lo largo del recorrido del nervio. Con el fin de disminuir al máximo la resistencia al paso de la corriente se recomienda el uso de electrodos con pequeña superficie de contacto sobre el lugar de estimulación que debe estar a temperatura superiores a 32ºC y con una superficie seca y limpia con alcohol. La monitorización del grado de bloqueo neuromuscular debe hacerse como máximo cada 4 horas y los electrodos deben recambiarse cada 12h. El nervio periférico más frecuentemente utilizado para la monitorización del grado de BNM es el nervio cubital por su accesibilidad en la cara anterior del antebrazo y la fácil observación de su respuesta (abductor del pulgar). Otros nervios utilizados en menor medida son el nervio orbicular o el tibial posterior (estimulado a nivel del maléolo interno produce la flexión plantar del pulgar del pie). 46 El gran inconveniente de esta técnica radica en la amplia variabilidad de la sensibilidad a la acción e los BNM que presentan los diferentes grupos musculares existiendo una pobre correlación entre el bloqueo neuromuscular medido en el nervio orbicular comparado con el que se detecta a nivel del nervio frénico y el músculo diafragmático. El músculo orbicular es uno de los menos sensibles a la acción de los BNM, siendo su respuesta más apreciada ala del diafragma y musculatura laríngea. b. Métodos de estimulación: Aunque existen múltiples métodos de estimulación eléctrica en el paciente bajo bloqueo neuromuscular, en el paciente crítico los tres recomendados son, estimulación en doble ráfaga (DBS), el conteo post-tetánico (PTC) y el tren de cuatro estímulos (TOF). - Tren de cuatro (TOF). El método más utilizado en el paciente crítico y el recomendado por las mayorías de las sociedades científicas. El TOF consiste en la aplicación de 4 estímulos supramáximos, a una frecuencia de 2Hz, es decir uno cada 0.5s. Deben transcurrir 10-20 segundos entre una medida y otra para evitar falsas determinaciones. En el paciente que no recibe BNM cada estímulo producido por el ENP se seguirá de una contracción muscular de la misma amplitud del músculo inervado por el nervio estimulado. Sin embargo, en el paciente bajo BNM la respuesta muscular decrece y se agota con las diferentes estimulaciones. La respuesta al TOF tiene dos aspectos a valorar: el cuantitativo –es decir, el número de contracciones que siguen a los cuatro estímulos-, y el cualitativo que consiste en la relación de la amplitud del cuarto contracción con respecto a la primera (T4/T1). La respuesta cualitativa es distinta según la familia farmacológica del relajante utilizado para producir el bloqueo neuromuscular: Cuando se utilizan agentes no despolarizantes (BNMND) se produce un fenómeno de competitividad con la acetilcolina a nivel postsináptico, por lo que la amplitud de la cuarta respuesta va disminuyendo de forma progresiva (disminuyendo la relación T4/T1), hasta desaparecer, y posteriormente de forma progresiva las otras tres. De este modo el bloqueo producido es proporcional al número de receptores ocupados por los BNM. Se considera que cuando están ocupados el 75% de los receptores desaparece la cuarta respuesta, entre 80-85% de los receptores desaparece la tercera, la segunda entre 85-90% y no obtenemos ninguna respuesta cuando la proporción de receptores ocupados está entre 90 y 100%. Por consenso se ha establecido que el nivel de bloqueo neuromuscular continuo es suficiente en pacientes críticos cuando de las cuatro estimulaciones del TOF sólo se observa una o dos respuestas musculares. Contrariamente la administración de agentes despolarizantes produce una disminución en la amplitud de la contracción que se mantiene constante en las cuatro, siendo la relación T4/T1 siempre superior a 0.7. - Contaje postetánico (PTC). El método de elección para discriminar la profundidad de bloqueo en aquellos casos en el que no exista respuesta al TOF, bien por un grado de profundidad importante o por la incorrecta estimulación y para diferenciar entre el BNM despolarizante y no despolarizante. Consiste en la aplicación repetida de estímulos simples de 1Hz, 3 segundos después de un estímulo tetánico (50Hz) y el contaje de respuestas mediables de tal forma que a mayor número, menor intensidad del bloqueo profundo. En función de este contaje se puede predecir en cuánto tiempo va a aparecer la primera respuesta TOF. Este tiempo es característico de cada BNM. - Doble Ráfaga (DBS). Método útil para valorar si existe efecto residual de los bloqueantes administrados. Consiste en la aplicación de dos estimulaciones cortas tetánicas de 50Hz separadas en 759ms. Cada 47 ráfaga se compone de 3 pulsos (DBS 3,3), o una de ellas de 2 (DBS 3,2) de 0,2 ms de duración induciendo una respuesta mayor que la del TOF. Si la respuesta motora observada a las dos ráfagas es de diferente intensidad implica un efecto residual del BNM. CONCEPTOS CLAVE - Es importante darse cuenta que la relajación muscular no asegura la inconsciencia ni la analgesia. - Los relajantes musculares despolarizantes actúan como agonistas de los receptores de acetilcolina, en tanto que los no despolarizantes funcionan como antagonistas competitivos. - En vista de que los relajantes musculares despolarizantes no son metabolizados por la acetilcolinesterasa, se difunden lejos de la unión neuromuscular y son hidrolizados en el plasma e hígado por otra encima, la seudocolinesterasa (colinesterasa inespecífica, colinesterasa plasmática o butirilcolinesterasa). - Salvo el mivacurio, los agentes no despolarizantes no son metabolizados de manera significativa por acetilcolinesterasa o por la seudocolinesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución, metabolismo gradual y excreción del relajante del organismo, o por la administración de antagonistas específicos para la reversión que inhiben la actividad de la enzima acetilcolinesterasa. - Los relajantes musculares tienen propiedades paralizantes que simulan las de la acetilcolina. Por ejemplo, la succinilcolina consta de dos moléculas de acetilcolina unidas. - Comparados con los paciente que tienen concentraciones bajas o una enzima atípica heterocigota y en quienes la duración del bloqueo es del doble o triple del tiempo, los individuos con la enzima atípica homocigota presentan un bloqueo muy prolongado (por e ejemplo 6-8 horas) tras la administración de succinilcolina. - La succinilcolina está contraindicada para el manejo sistemático de niños y adolescentes por el riesgo de producir rabdomiolisis, hiperpotasemia y paro cardíaco en niños con miopatías no diagnosticadas. - El músculo normal libera potasio suficiente durante la despolarización inducida por succinilcolina hasta elevar el potasio en el suero en 0.5 mEq/L. Aunque esta cantidad suele ser insignificante en sujetos con concentraciones basales de potasio normales, es posible producir elevaciones de potasio que pongan en riesgo la vida de enfermos con quemaduras, traumatismos masivos, alteraciones neurológicas y otros problemas graves. - Como regla general, mientras más potente sea un relajante muscular no despolarizante, más tardará en iniciar su efecto. - El doxacuronio, pancuronio, vecuronio y pipecuronio, se excretan parcialmente por los riñones y su efecto se prolonga en pacientes con insuficiencia renal. - La cirrosis hepática y la insuficiencia renal crónica a menudo dan lugar a un mayor volumen de distribución y a una menor concentración plasmática par una dosis determinada de medicamentos hidrosolubles, como sería el caso de los relajantes musculares. Por otro lado, los fármacos que dependen de la excreción hepática o renal tienen depuración más prolongada. Así, según cada medicamento, en estos padecimientos se requerirá una mayor dosis inicial, y menores dosis de mantenimiento. - El atracurio y cisatracurio sufren degradación en el plasma con pH y temperatura fisiológicos. Los metabolitos resultantes no tienen efectos bloqueadores neuromusculares intrínsecos 48 - - El mivacuronio, al igual que la succinilcolina, es metabolizado por seudocolinesterasa. Sufre metabolismo mínimo por parte de la colinesterasa verdadera. Puede presentarse hipertensión y taquicardia en sujetos que reciben pancuronio. Estos efectos cardiovasculares están causados por la combinación de bloqueo vagal y liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas adrenérgicas. La administración prolongada de vecuronio a pacientes que están en la unidad de cuidados intensivos ha producido bloqueo neuromuscular prolongado (hasta varios días), tal vez por acumulación de su metabolito 3-hidroxi, por cambio en la eliminación del fármaco o por la aparición de polineuropatía. El rocuronio (0.9 a 1.2 mg/kg) tiene inicio de acción parecido a la succinilcolina (60 a0s), lo que lo hace apropiado para inducciones de secuencia rápida, pero a un costo de más larga duración de acción. 7. PROBLEMAS POTENCIALES Difusión del protocolo y curva de aprendizaje Estandarización del protocolo como actividad rutinaria Sobrecarga de trabajo ante el aumento de recogida de datos 8. PUNTOS A REFORZAR Valorar y tratar primero el dolor. Mantener el nivel de dolor por debajo de 4. Recordar que el tratamiento puede ser farmacológico y no farmacológico (técnicas de relajación …) como complemento. El manejo de la sedación en el paciente crítico es un trabajo en equipo. Establecer diariamente objetivos de sedación, por el facultativo responsable. Monitorizar mediante la escala RASS, así como el valor del BIS y registrarlos en la gráfica. Ajustar continuamente la dosis de sedante para evitar las complicaciones de la sedación prolongada. Para prevenir la aparición de delirio reforzar: reorientación, estimulación cognitiva varias veces al día, adecuación de la relación sueño-vigilia, movilización temprana, retirada precoz de catéteres, estimulación visual y auditiva, manejo adecuado del dolor, minimización del ruido y la luz artificial. 9. INDICADORES DE EVALUACIÓN Evaluación del dolor en el 100% de los enfermos sedados y no sedados, cumpliendo el objetivo de dolor < o igual a 3. Definición del nivel de sedación a alcanzar diariamente (RASS objetivo diario) 49 Evaluación del nivel de agitación y sedación en todos los pacientes ingresados para alcanzar el RASS objetivo. Evaluación del delirio al ingreso y durante su evolución en UCI según protocolo. Elección y correcta utilización de los bloqueantes neuromusculares 10. SISTEMA DE REGISTRO Registro de intervenciones y actividades de enfermería: Reverso de gráfica de Enfermería. Al no disponer de un sistema informático especializado en UCI, continuando en soporte papel, por el momento es necesario este modo de registro. 11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN NIVEL 1A. Recomendación fuete. Calidad de la evidencia alta NIVEL 1B. Recomendación fuete. Calidad de la evidencia moderada NIVEL 1C. Recomendación fuete. Calidad de la evidencia baja o muy baja NIVEL 2A. Recomendación débil. Calidad de la evidencia alta NIVEL 2B. Recomendación débil. Calidad de la evidencia moderada NIVEL 2C. Recomendación débil. Calidad de la evidencia baja o muy baja (+) A favor de la intervención (-) En contra de la intervención. Estrategias para control del dolor, agitación y delirio, mejorando el pronóstico en UCI: 1. Interrupción diaria de la sedación o determinación de la dosis adecuada debe utilizarse de manera rutinaria en UCI (+1B) 2. Se sugiere primero analgesia antes que sedación (+2B) 3. No se realiza recomendación sobre el modo ventilatorio a utilizar 4. Se recomienda la creación de un equipo multidisciplinar de UCI que incluya la divulgación de los cuidados, estandarizar protocolos, checklist para facilitar el uso de las guías clínicas y protocolos.(+1B) Valoración del dolor y de la respuesta a los tratamientos de manera regular con una escala apropiada (C) Analgesia antes que sedación (+2B) Conseguir el nivel de analgesia óptimo para: Disminuir las necesidades de sedantes Reducir la respuesta al estrés Facilitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos Monitorización rutinaria del dolor (+1B) Analgesia preventiva y/o terapias no farmacológicas para aliviar el dolor ante procedimientos (+1C) Opioides iv (+1C) como analgésicos de primera línea de tratamiento para el dolor no neuropático, eligiendo el tipo de opioide según las características del paciente y ajustando la 50 dosis. Analgésicos no opioides para reducir dosis de opioide (+2C) Para dolor neuropático Gabapentina o carbamazepina vía enteral, asociados a los opiodes iv (+1A) Analgesia epidural torácica en el postoperatorio de la cirugía de aneurisma de aorta abdominal (+1B) y ante traumatismo con fracturas costales (+2B). IDS o titular dosis necesaria de manera diaria en VMI (+1B) Profundidad de la sedación : En función de los objetivos clínicos (B) Mantener niveles de sedación ligeros en los pacientes de UCI se asocia a mejora en el pronóstico clínico (menor duración de la ventilación mecánica u reducción de días de estancia en UCI) (B). Puede incrementar la respuesta fisiológica al estrés, sin asociar incremento de isquemia miocárdica. (B) Titular la sedación para alcanzar una Sedación superficial (+1B) Monitorización de la sedación: Las escalas: RASS y SAS son las herramientas más válidas y fiables. Se recomiendan mediciones de la función cerebral para valorar la sedación subjetiva en pacientes críticos con bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido. No se recomiendan las mediciones objetivas de la actividad cerebral (potenciales evocados, BIS, y otros) como único método primario de la profundidad de la sedación en pacientes críticos sin bloqueo neuromuscular o sin coma (-1B) Se recomienda monitorizar la actividad cerebral con EEG ante pacientes críticos con presencia/ sospecha de convulsiones o para determinar según la actividad cerebral la dosis de barbitúricos para control de la hipertensión intracraneal (HTIC). (+1A) Elección del tipo de sedante Se sugiere utilizar estrategias de sedación con fármacos no BDZ (Propofol y dexmedetomidina) frente a las BDZ, para mejorar los objetivos de destete de la ventilación mecánica (+2B) Pronóstico asociado al delirio La aparición de delirio se asocia a mayor mortalidad (A), prolongación del tiempo de ingreso (A) y deterioro cognitivo posterior tras el alta de UCI (B). Detección y monitorización del delirio Monitorización rutinaria del delirio en el paciente crítico (+1B) Escalas CAM-ICU y ICDSC fiables y reproducibles (A) La monitorización rutinaria del delirio en pacientes críticos adultos es algo factible en la práctica diaria de UCI (B) Factores de riesgo para desarrollar el delirio Determinantes para el desarrollo del delirio: la demencia previa, historia de hipertensión, alcoholismo previo, y la gravedad elevada al ingreso (B) El coma es un factor de riesgo independiente (B) 51 Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio (B) En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar delirio, el uso de Dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja prevalencia de delirio en relación con el uso de BDZ (B) Prevención del delirio Temprana movilización (+1B) Según estas guías clínicas no existe una recomendación sobre el tratamiento farmacológico preventivo del delirio, ni del uso de un protocolo preventivo ya que no existe evidencia científica de que esto reduzca la incidencia del delirio No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto. atípicos, ni de Antipsicóticos atípicos pueden reducir la duración del delirio (C) 52 12. ANEXOS Tabla 5. Dosificación de los principales sedantes Fármaco Inicio de acción tras dosis de carga 2-5 min 1-2 min Midazolam Propofol Remifentanilo 1-3 min Tiopental 1-3 min Dexmedetomidina 5-10 min Bolus (ug/Kg) inicial Dosis de mantenimiento en perfusión continua (ug/Kg/h) 10-50 20-100 5 ug/Kg/min sobre 5-50 ug/Kg/min 5 min NO 6-9 3000-5000 100-500 ug/kg/min NO 0.2-0.7 Dosis máxima (ug/Kg/h) 250 4,5x103 12 5000 1.4 Tabla 6. Velocidad de infusión de Dexmedetomidina (Dexdor®) en ml/h. -Dilucción: 1 mg (10ML) en 240 Salino 0,9%, ajustando velocidad de infusión dependiendo del peso y dosis elegida -Inicio dosis bajas 0,2- 0,7 ug/Kg/h, aumento de 1 ml/h cada 2 h. -Dosis máximas 1,4 ug/Kg/h -Esperar el efecto sedante ya que no es inmediato. -En el caso de retirada realizar incremento/ descenso de dosis de manera progresiva, 1ml cada 2 h. Dosis de microgramos/Kg/hora (mcg/Kg/h) Peso (Kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 2,5 2,8 3,0 3,3 3,5 3,8 4 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 3,8 4,1 4,5 4,9 5,3 5,6 6,0 6,4 6,8 7,1 7,5 7,9 8,3 8,6 9,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 6,3 6,9 7,5 8,1 8,8 9,4 10,0 10,6 11,3 11,9 12,5 13,1 13,8 14,4 15,0 7,5 8,3 9,0 9,8 10,5 11,3 12,0 12,8 13,5 14,3 15,0 15,8 16,5 17,3 18,0 8,8 9,6 10,5 11,4 12,3 13,1 14,0 14,9 15,8 16,6 17,5 18,4 19,3 20,1 21,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 11,3 12,4 13,5 14,6 15,8 16,9 18,0 19,1 20,3 21,4 22,5 23,6 24,8 25,9 27,0 12,5 13,8 15,0 16,3 17,5 18,8 20,0 21,3 22,5 23,8 25,0 26,3 27,5 28,8 30,0 13,8 15,1 17,9 19,3 20,6 22,0 23,4 24,8 26,1 27,5 28,9 30,3 31,6 33,0 33,0 15 16,5 18,0 19,5 21,0 22,5 24,0 25,5 27,0 28,5 30,0 31,5 33,0 34,5 36,0 16,3 17,9 19,5 21,1 22,8 24,4 26,0 27,5 29,3 30,9 32,5 34,1 35,8 37,4 39,0 17,5 19,3 21,0 22,8 24,5 26,3 28,0 29,8 31,5 33,3 35,0 36,8 38,5 40,3 42,0 53 Tabla 7. Dosificación de Remifentanilo (Ultiva®): -Ajuste de dosis en función del nivel analgésico alcanzado, aumentando hasta dosis máximas 6 ug/Kg/h. -Dilucción 1mg en 20 ml de Salino 0.9%. Ajuste de infusión según dosis elegida: Velocidad de infusión de Remifentanilo inyectable (ml/h) con una solución de 50 mcg/ml Velocidad de infusión (mcg/Kg/min) 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 Peso del paciente 40 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 96 50 1,5 3 4,5 6 9 12 15 39 45 60 75 90 105 120 60 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 144 70 2,1 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 168 80 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192 90 2,7 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216 100 3 6 9 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240 -Dilucción 5mg en 50 ml de Salino 0.9%. Ajuste de infusión según dosis elegida: Velocidad de infusión de Remifentanilo inyectable (ml/h) con una solución de 100 mcg/ml Velocidad de infusión (mcg/Kg/min) 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 Peso del paciente 40 0,6 1,2 1,8 2,4 3,6 4,8 6 12 18 24 30 36 42 48 50 0,75 1,5 2,25 3 4,5 6 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 60 0,9 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 72 70 1,05 2,1 3,15 4,2 6,3 8,4 10,5 21 31,5 42 52,5 63 73,5 84 80 1,2 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192 90 1,35 2,7 4,05 5,4 8,1 10,8 13,5 27 40,5 54 67,5 81 94,5 108 100 1,5 3 4,5 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 120 54 Tabla 8. Algoritmo de actuación inicial. Aproximación diaria al paciente crítico ANALGESIA Intensificar analgesia consciente EVA inconsciente/ VMI ESCID ¿Nivel de analgesia conseguido <4? SI NO SEDACIÓN ajuste RASS -3/ -5 RASS -1/ -2 ¿Nivel de sedación objetivo? NO SI *BNM si precisa Objetivo diario de sedación Sedación Dinámica/ Sedación Secuencial DELIRIO CAM-ICU negativa Reevaluación Diaria y Detección factores de riesgo positiva Tratamiento farmacológico y no farmacológico del delirio 55 Tabla 9.Guía de actuación sugerida para Sedación superficial de corta duración 56 Tabla 10.Guía de actuación sugerida para Sedación profunda 57 Tabla11. Algoritmo de decisión ante la necesidad de Bloqueantes neuromusculares Paciente en VM ¿Necesidad de BNM? Dosis aisladas (aspiraciones, transporte, procedimientos, pruebas diagnósticas…) Neurológico Reintubación Rocuronio Perfusión continua Fallo renal, hepático Atracurio Cisatracurio Neurológico Rocuronio Cisatracurio Sedación óptima Escala RASS -4, -5 BIS 40-60 Monitorización clínica y TOF Estatus asmático Fallo renal, hepatíco Rocuronio Cisatracurio Atracurio Cisatracurio 58 Tabla 12. Algoritmo de decisión ante el paciente con delirio (16) 59 13. BIBLIOGRAFÍA 1. 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