Todas las revisiones

“ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS:
Herramienta para la toma de decisiones en salud pública”
Síntesis de la investigación
existente
Méd. Carlos Alberto Mendoza Ticona
CNSP/UNAGESP
INS
Lo que sea que hagamos, siempre vamos a perder estudios
valiosos!
© CINAHL Information Systems 2004. Used with permission.
¿Son lo mismo?
• Revisiones tradicionales (narrativas)
• Revisiones sistemáticas
• Meta-analysis
Tipos de artículos de revisión
Meta-análisis de
datos individuales
de paceinte
Meta-análises
Revisiones
sistemáticas
Todas las revisiones
Revisiones que no
son sistemáticas
(tradicionales,
revisiones
narrativas)
Pai M, et al. Systematic reviews and meta-analyses: An illustrated, step-by-step guide. Natl Med J India 2004;17(2):86-95.
Algunas definiciones
• Revisión tradicional o narrativa: usualmente escrita por
expertos. Son resúmenes narrativos cualitativos de la
evidencia sobre un tópico dado. Típicamente, utilizan métodos
informales y subjetivos para colectar e interpretar
información.
• Revisión sistemática: Es una revisión en la cual se ha producido
una búsqueda comprensiva de estudios relevantes sobre un
tópico específico que son evaluados y sintetizados de acuerdo
a métodos pre-determinados, explícitos y reproducibles.
*Klassen et al. Guides for reading and interpreting systematic reviews. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:700-704.
Algunas definiciones
• Meta-analisis es la combinación estadística de los resultados
de por lo menos dos estudios para producir una sola
estimación del efecto de una intervención sanitaria bajo
evaluación.*
• Meta-análisis de datos de pacientes individuales (pooled
analyses) Involucra obtener datos crudos de todos los
pacientes de cada uno de los ensayos y luego reanalizarlos.
*Klassen et al. Guides for reading and interpreting systematic reviews. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:700-704.
Revisiones Sistemáticas vs. Narrativas
Componente de la revisión
Revisión tradicional, narrativa
Revisión sistemática
Formulación de la pregunta
Aborda una pregunta amplia
Aborda una pregunta enfocada
(específica)
Sección métodos
No presentado o no bien descrito
Claramente descrito , con criterios
pre-establecidos
Estrategia de búsqueda para
identificar estudios
Usualmente no descrito, limitado a la
habilidad de los revisores para recuperar
estudios, no reproducible
Descrita clara y exhaustivamente,
transparente, reproducible y menos
propenso a citas selectivas
Extracción de datos
Métodos usualmente no descritos
Usualmente bajo más de un revisor
en formatos pre-evaluados, intentos
para obtener data de autores
Síntesis de datos
Descripción cualitativa, estudios
incluidos tienen el mismo peso sin
considerar tamaño y calidad
Meta-análisis asignan peso a cada
estudio con intervalos de confianza
que le da más precisión y poder
Heterogenicidad
Por lo general tratada en forma narrativa
Tratada gráfica y estadísticamente,
intentos por identificar fuentes de
heterogeneidad
Interpretación de resultados
Propenso a errores sistemáticos
cumulativos y a opiniones personales
Menos propenso a errores
sistemáticos y opinión personal.
Pai M, et al. Systematic reviews and meta-analyses: An illustrated, step-by-step guide. Natl Med J India 2004;17(2):86-95.
Características básicas de una RS
• a) son síntesis y análisis de la información con
un enfoque práctico;
• b) se basan en la mejor evidencia científica
disponible;
• c) formulan preguntas claramente definidas, y
• d) utilizan métodos sistemáticos y explícitos
para identificar y seleccionar estudios, evaluar
éstos críticamente, extraer los datos de interés
y analizarlos.
Gispert et al. Gastroenterol Hepatol 2004;27(3):129-49
Elementos de una Revisión Sistemática:
• Formular la pregunta de revisión y escribir
el protocolo
• Buscar e incluir estudios primarios
• Evaluar la calidad de los estudios
• Extraer la data
• Analizar la data
• Interpretar resultados & escribir el reporte
Pai M, et al. Systematic reviews and meta-analyses: An illustrated, step-by-step guide. Natl Med J India 2004;17(2):86-95.
Mapa de ruta
Para una
Revisión
Sistemática
Pai M, et al. Natl Med J
India 2004;17(2):8695.
Ejemplos de SR: Tratamiento de TB
Ejemplos: TB etiología/epidemiología
Todas las revisiones sistemáticas no son
sistemáticas!
• 300 RSs fueron identificadas en un mes (2007)
• La mayoría (272 [90.7%]) reportadas en revistas
especializadas.
• La mayoría de revisiones (213 [71.0%]) fueron
categorizadas como terapéuticas.
• 66.8%de RS reportaron información sobre la calidad
de la evaluación.
• Sólo el 23.1% reportaron evaluación de sesgos de
publicación.
• Hubo una gran diferencia entre las revisiones
Cochrane y las no Cochrane en la calidad de reporte.
Moher et al. PLoS Med 2007
Cuando los meta-análisis pueden inducir a error
• Cuando un meta-análisis es hecho fueara de una revisión
sistemática.
• Cuando estudios de baja calidad son incluidos o los aspectos de
calidad son ignorados.
• Cuando se incluye estudios pequeños o inconclusos.
• Cuando se da una inadecuada atención a la heterogeneidad.
• Una sumatoria de datos indiscriminada puede producir conclusiones
inexactas
• Cuando los sesgos de reporte son problemas no resueltos:
•
•
•
•
Sesgo de publicación
Sesgo de publicación duplicada
Sesgo de lenguaje
Sesgo de reporte de resultados
Egger M et al. Uses and abuses of meta-analysis. Clinical Medicine 2001;1:478-84.
Ventajas de las RS y M-A
• Obliga a pensar sistemáticamente acerca de los métodos,
resultados, categorizaciones, poblaciones e intervenciones
al sumar diferentes datos
• Da un resultado global que representa el tamaño del efecto
de un tratamiento o la tendencia en su efecto protector o
de riesgo.
• Detecta y explora las contradicciones aparentes en los
resultados individuales.
• A través de la combinación de los estudios incrementa la
potencia estadística, mejora la precisión en la estimación
de la magnitud del efecto.
• Facilita las decisiones menos subjetivas y reduce sesgos
atribuibles al investigador
Desventajas de RS y M-A
• La calidad de las RS y MA estaría determinada
por la calidad de los estudios incluidos.
• Varios factores pueden contribuir a establecer
una conclusión errónea si no son
estrictamente evaluados y comparados.
– El tamaño de la muestra
– La metodología para el análisis estadístico
– La selección de las variables para medir los
resultados.
Desventajas de RS y MA
• El meta-análisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones
metodológicas en la realización de la RS.
• Las RS y MA pueden reflejar sesgos de publicación. Es sabido que
los estudios “negativos” o que no muestran diferencias
significativas son más difíciles de publicar que los estudios positivos.
• Los ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados, aquellos
con resultados significativos tienen mas probabilidad de ser
publicados en inglés, de ser citados, de ser publicados mas de una
vez, lo que significa que mas probablemente serán identificados e
incluidos en revisiones.
• La heterogeneidad o variabilidad de los estudios es una limitación.
• NO todo el conocimiento en área de la salud es susceptible de RS y
MA, muchas de las intervenciones o tratamientos vigentes no
tienen evidencia científica mas que opinión de expertos o modelos
fisiológicos o animales.
Mapa de ruta
Para una
Revisión
Sistemática
Pai M, et al. Natl Med J
India 2004;17(2):8695.
Evaluación de la calidad de estudios
primarios
• En el contexto de una revisión sistemática, la
validez de un estudio se refiere a la capacidad
de evitar los errores sistemáticos o sesgos
mediante el diseño y la realización del estudio
(Moher 1995).
• Es importante evaluar críticamente todos los
estudios de manera sistemática.
Tipos de sesgo en los ensayos clínicos
sobre intervenciones sanitarias
•
Sesgo de selección: Conformación de grupos a comparar.
– Programa de asignación aleatoria implantado por alguien no implicado en el
reclutamiento
•
Sesgo de realización (performance bias): diferencias sistemáticas en la
atención a los participantes en los grupos de comparación, a parte de la
intervención bajo estudio.
– Uso de "cegamiento" como un criterio de validez.
•
Sesgo de desgaste o pérdida (attrition bias): diferencias sistemáticas entre
los grupos de comparación en cuanto a la pérdida de participantes
durante el estudio.
– Utilizar la información de seguimiento como un criterio de validez, en
particular cuando ésta se detalla de manera implícita. (análisis por intención
de tratar)
•
Sesgo de detección: diferencias sistemáticas entre los grupos de
comparación en la evaluación de resultados.
– Considerar como indicadores de validez la especificación a priori de las
medidas de resultado y de los análisis por parte de los investigadores
Evaluación de la calidad de estudios
primarios
• Manera sencilla de evaluar la validez:
– Consiste en asignar los valores "se cumple", "no se
cumple", o "es poco claro"
• Escalas y listas de calidad:
– Escalas para ensayos clínicos
– Escalas para estudios observacionales
– Escales para pruebas diagnósticas
– Escalas para modelos animales
Proceso de extracción de datos
• Se usa formularios en papel o electrónicos
• Generalmente es un proceso duplicado
• No hay una guía general:
–
–
–
–
–
–
Información acerca de las referencias de estudios y revisores
Verificación de la elegibilidad de un estudio
Métodos
Participantes
Intervenciones
Medidas de resultado y resultados de los estudios
• Requieren prueba piloto y de fiabilidad
• Sección para obtención directa de investigadores
Ejemplo de formato de
extracción de datos.
LED microscopía para el
diagnóstico de TB
Ejemplo de formato de
extracción de datos.
LED microscopía para el
diagnóstico de TB
Does Bleach Processing Increase the Accuracy of Sputum
Smear Microscopy for Diagnosing Pulmonary Tuberculosis?
Cattamanchi . J Clin Microbiol. July 2010, p. 2433–2439
IGRAs for LTBI screening in contact and outbreak
investigations in low and middle income countries: a
systematic review, Zwerling and Pai unpublished
Pai M. 2004
Gracias
Méd. Carlos Alberto Mendoza Ticona
UNAGESP/CNSP
Contacto: mendozalberto@hotmail.com
www.tbperu.org