Acerca de las vacunas (3ª parte), Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia ¿sabía usted que... ... cumpliendo con lo prometido, en este número de ¿Sabía usted que…?, emitiré algunas opiniones, reflexiones y comentarios sobre las vacunas contra el Streptococcus pneumoniae? ... como la revisión sobre las vacunas contra este germen me resultó muy extensa, me veo obligado a publicarla en dos secciones? ... en estas condiciones, mis opiniones, comentarios y reflexiones sobre las vacunas de N. meningitidis, rotavirus y papilomavirus, quedan pendientes para ser publicadas luego de la parte final sobre las vacunas contra el S. pneumoniae, que saldrá en el próximo número? ... para abreviar un poco el tema, omitiré algunos datos “técnicos”e históricos sobre estas vacunas, y me dedicaré a otros aspectos, que, como verán, son muy interesantes y atractivos? ... de todas formas, podemos mencionar que en 1977 fue licenciada en los Estados Unidos la primera vacuna de polisacáridos contra el S. pneumoniae? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease.Disponibleen:<http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ downloads/pneumo.pdf>, p. 238. ... esta vacuna incluía polisacáridos de 14 serotipos de S. pneumoniae? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease.Disponibleen:<http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ downloads/pneumo.pdf>, p. 238. ... en el año 1983, se licenció una vacuna con polisacáridos de 23 serotipos? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and 40 ■ Precop SCP Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease.Disponibleen:<http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ downloads/pneumo.pdf>, p. 238. ... las vacunas de polisacáridos contra el S. pneumoniae, como sucedió con sus similares contra Hib, eran poco inmunogénicas en niños menores de dos años? ... por esa razón, las vacunas de polisacáridos eran muy poco utilizadas por los pediatras, pues la mayor carga de enfermedad por S. pneumoniae en niños ocurría en menores de dos años? ... a pesar de la disponibilidad de las dos vacunas de polisacáridos desde 1977 y 1983, respectivamente, no las utilizábamos rutinariamente ni siquiera en los niños mayores de dos años de edad, en quienes sí tenían eficacia? ... me da la impresión de que la “promoción de la enfermedad”que se hizo durante el lanzamiento de la primera vacuna conjugada contra S. pneumoniae “resucitó”de alguna manera la vacuna de 23 polisacáridos? ... más adelante, explicaré a qué me refiero con aquello de “promoción de la enfermedad”? ... me atrevo a afirmar que dicha campaña “resucitó” la vacuna de 23 polisacáridos porque esta recobró importancia a partir de la “exposición de motivos” que se hizo durante el lanzamiento de la primera vacuna conjugada contra este germen? ... es así como, a partir de la campaña en pro de la primera vacuna conjugada contra S. pneumoniae, con la cual nosalertaronsobreelgrannúmerodecasosanualesde meningitiscausadosporestegermen,muchoscentros de vacunación empezaron a recomendar la vacuna de 23 polisacáridos para niños sanos mayores de 24 Luis Fernando Gómez Uribe meses de edad, incluso para aquellos que ya habían recibido la serie completa de la vacuna conjugada? ... como todos lo sabemos, esta vacuna se lanzó en Colombia con el nombre comercial de Prevenar®? ... algunos centros de vacunación les recomiendan a los padres seguírselas aplicando a sus hijos cada cinco años? ... igual que sucedió con las vacunas conjugadas contra Hib, las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae mejoraron notoriamente su inmunogenicidad en niños menores de dos años? ... no especularé sobre lo que puede haber detrás de tan absurda recomendación? ... es obligatorio preguntarnos si estábamos equivocados antes, cuando no veíamos mucha necesidad de vacunar rutinariamente contra S. pneumoniae a todos los niños sanos (sin factores de riesgo) mayores de 24 meses de edad, a pesar de estar disponible la vacuna de 23 polisacáridos, o si, por el contrario, lo estamos ahora? ... cuando digo niños, me refiero obviamente a niños y niñas? ... en el año 2000, se licenció en los Estados Unidos la primera vacuna conjugada contra el S. pneumoniae, conocida “técnicamente” como PCV7 y comercialmente como Prevnar®? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 239. ... el Prevnar® del párrafo anterior no está mal escrito, sino que corresponde al nombre comercial de PVC7 y PCV13 en los Estados Unidos? ... en dicha vacuna, se incluyeron polisacáridos conjugados de los siete serotipos de S. pneumoniae más frecuentes en los Estados Unidos? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 239. ... constaba entonces de polisacáridos capsulares purificados de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, cada uno de ellos conjugado a una variante no tóxica de la toxina diftérica conocida como CRM197 (cross-reactive material), la cual actúa como proteína carrier? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 239; Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86; Mount Sinai Hospital. Prevnar. Disponible en: <http://microbiology.mtsinai.on.ca/faq/prevnar.shtml>. ... este logro fue muy importante, debido a que en los niños, como ocurría con Hib, la mayor carga de la enfermedad por S. pneumoniae se presentaba (y se presenta) en los menores de dos años de edad? ... según la clasificación danesa, hay 90 serotipos de S. pneumoniae? Kong F, Wang W, Tao J, Wang L, Wang Q, Sabanatham A, et al. A molecular-capsular-type prediction system for 90 Streptococcus pneumoniae serotypes using partial cpsA-cpsB sequencing and wzy- or wzx-specific PCR. J Med Microbiol 2005;54(Pt 4):351-6; Bentley SD, Aanensen DM, Mavroidi A, Saunders D, Rabbinowitsch E, Collins M, et al. Genetic analysis of the capsular biosynthetic locus from all 90 pneumococcal serotypes. PLoS Genet 2006;2(3):e31. Disponible en: <http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC1391919/pdf/pgen.0020031.pdf>. ... posteriormente, se describieron otros cuatro serotipos (6C en el 2007, 6D en el 2009, 11E y 20A/20B en el 2012) para completar así hasta la fecha un total de 94? Park IH, Pritchard DG, Cartee R, Brandao A, Brandileone MC, Nahm MH. Discovery of a new capsular serotype (6C) within serogroup 6 of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2007;45(4):1225-33; Jin P, Kong F, Xiao M, Oftadeh S, Zhou F, Liu C, et al. First report of putative Streptococcus pneumoniae serotype 6D among nasopharyngeal isolates from Fijian children. J Infect Dis 2009;200(9):1375-80; Calix JJ, Porambo RJ, Brady AM, Larson TR, Yother J, Abeygunwardana C, et al. Biochemical, genetic and serological characterization of two capsule subtypes among Streptococcus pneumoniae serotype 20 strains: discovery of a new pneumococcal serotype. J Biol Chem 2012;287(33):27885-94; Calix JJ, Dagan R, Pelton SI, Porat N, Nahm MH. Differential occurrence of Streptococcus pneumoniae serotype 11E between asymptomatic carriage and invasive pneumococcal disease isolates reflects a unique model of pathogen microevolution. Clin Infect Dis 2012;54(6):794-9. ... algunos de los serotipos frecuentes en Colombia y Latinoamérica, como el 1, 5 y 19A, no estaban incluidos en la PCV7? ... la implementación de la PCV7 tuvo notorio impacto positivo sobre los serotipos que contenía, pero, al parecer, otros serotipos no incluidos en ella pasaron a ocupar el nicho de enfermedad dejado por ellos? Singleton RJ, Hennessy TW, Bulkow LR, Hammitt LL, Zulz T, Hurlburt DA, et al. Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among Alaska native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 41 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… JAMA 2007;297(16):1784-92; Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86; Hausdorff WP, Van Dyke MK, Van Effelterre T. Serotype replacement after pneumococcal vaccination. Lancet 2012;379(9824):1387-8; Metlay JP, Lautenbach E, Li Y, Shults J, Edelstein PH. Exposure to children as a risk factor for bacteremic pneumococcal disease: changes in the post-conjugate vaccine era. Arch Intern Med 2010;170(8):725-31. ... es el caso del serotipo 1, que, además de tener el potencial de causar brotes epidémicos, puede ocasionar con frecuencia neumonías con derrame, especialmente en niños mayores de dos años? Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86; Hausdorff WP. The roles of pneumococcal serotypes 1 and 5 in paediatric invasive disease. Vaccine 2007;25(13):2406-12. ... el serotipo 1, que raramente se aísla en portadores, era el cuarto en frecuencia en Latinoamérica? Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86; Hausdorff WP. The roles of pneumococcal serotypes 1 and 5 in paediatric invasive disease. Vaccine 2007;25(13):2406-12. ... mediante observaciones hechas por Nunes y colaboradores en Portugal, se pudo constatar que, entre el 2001 y 2002, el serotipo 1 explicaba el 0% de prevalencia entre todos los neumococos, cifra que pasó al 0,4% en el 2003 y al 3,1% en el 2006? Nunes S, Sá-Leao R, Pereira LC, de Lencaster H. Emergence of a serotype 1 Streptococcus pneumoniae lineage colonising healthy children in Portugal in the seven-valent conjugate vaccination era. Clin Microbiol Infect 2008;14(1):82-4. ... dicen estos autores que tal observación, paralela a la aplicación creciente de la PCV7, “sugiere una relación directa entre estos dos eventos”? Nunes S, Sá-Leao R, Pereira LC, de Lencaster H. Emergence of a serotype 1 Streptococcus pneumoniae lineage colonising healthy children in Portugal in the seven-valent conjugate vaccination era. Clin Microbiol Infect 2008;14(1):82-4. ... por pura coincidencia, el único caso de neumonía con derrame que he tenido en pacientes de mi consultorio se dio en la era posvacuna PCV7, y previa a las de 10 y 13 serotipos? ... se presentó en un niño de dos y medio años de edad que había recibido las cuatro dosis de PCV7, y obviamente también había recibido el esquema completo contra Hib? ... este niño no tenía una enfermedad de base que lo hubiera predispuesto de manera especial a enfermar por S. pneumoniae? 42 ■ Precop SCP ... otro serotipo que presentó incremento luego de la introducción de la PCV7 fue el 19A? ... el serotipo 19A tuvo aumentos del 145-285% en el período comprendido entre la era prevacuna y el año 2005, fenómeno especialmente notorio en niños pequeños y adultos mayores? Moore MR, Gertz RE Jr, Woodbury RL, Barkocy-Gallagher GA, Schaffner W, Lexau C, et al. Population snapshot of emergent Streptococcus pneumoniae serotype 19A in the United States, 2005. J Infect Dis 2008;197(7):1016-27. ... el incremento del serotipo 19A se documentó en diferentes partes del mundo? Choi EH, Kim SH, Eun BW, Kim SJ, Kim NH, Lee J, et al. Streptococcus pneumoniae serotype 19A in children, South Korea. Emerg Infect Dis 2008;14(2):275-81; Singleton RJ, Hennessy TW, Bulkow LR, Hammitt LL, Zulz T, Hurlburt DA, et al. Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among Alaska native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA 2007;297(16):1784-92; Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, Giménez MJ, Aragonese-Fenoll L, Hanquet G, et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol 2009;47(4):1012-20; Mahjoub-Messai F, Doit C, Koeck JL, Bilard T, Evrard B, Bidet P, et al. Population snapshot of Streptococcus pneumoniae serotype 19A isolates before and after introduction of seven-valent pneumococcal vaccination for French children. J Clin Microbiol 2009;47(3):837-40. ... algunos autores mencionan, sin embargo, que el posible aumento de este serotipo tiene más relación con la utilización oral masiva de azitromicina y cefalosporinas que con la introducción de la PCV7? Dagan R, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Greenberg D, Porat N. Introduction and proliferation of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae serotype 19A clones that cause acute otitis media in an unvaccinated population. J Infect Dis 2009;199(6):776-85. ... con mucha frecuencia, la formulación de dichos antibióticos es innecesaria? Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey QJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Intern Med 2003;163(8):972-8. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000;31 Suppl 4:S131-8. ... hablando de las consecuencias del uso inadecuado de los antibióticos, mientras el último caso de muerte por viruela en los Estados Unidos ocurrió hace cerca de 60 años, en el año 2000 los CDC reportaron la ocurrencia de aproximadamente 70.000 muertes anuales en los hospitales americanos ocasionadas por infecciones nosocomiales resistentes? Luis Fernando Gómez Uribe Infectious Diseases Society of America. Bad bugs, no drugs: as antibiotic discovery stagnates, a public health crisis brews. Alexandria, VA: Infectious Diseases Society of America, 2004; Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, Bradley J, Boucher HW, Scheld WM, et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(2):155-64. ... tal cifra equivale a más de 190 muertes diarias por esta causa, en solo pacientes hospitalizados, y únicamente en los Estados Unidos? ... a pesar de que la formulación adecuada y juiciosa de antibióticos es una importante actividad preventiva, es poco practicada por los médicos en todo el mundo, y Colombia no es la excepción? ... ello hace parte de la “prevención cuaternaria”, a la cual podríamos dedicar, para variar, una futura columna? ... la actual propuesta de “prevención cuaternaria” equivale a una antigua invitación hipocrática: “Primum non nocere”? ... en el año 2009, la European Medicines Agency (EMEA) aprobó una vacuna conjugada contra 10 serotipos, la cual utilizó como carrier la proteína D de H. influenzae no tipificable, por lo que se conoce también como PHiD-CV, y comercialmente como Synflorix®? Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86. ... en esta vacuna, se incluyeron los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F? Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86. ... en estas condiciones, además de los contenidos en la PCV7, incluyó los serotipos 1, 5 y 7F? ... el serotipo 7F es uno de los asociados a mayores tasas de mortalidad, hasta el punto de que, de acuerdo con Rückinger y colaboradores, pueden ser hasta del 14,8%? Rückinger S, von Kries R, Siedler A, van der Linden M. Association of serotype of Streptococcus pneumoniae with risk of severe and fatal outcome. Ped Infect Dis J 2009;28(2):118-22. ... un poco después, año 2010, se aprobó en los Estados Unidos una vacuna conjugada contra 13 serotipos, conocida como PCV13, y en nuestro medio como Prevenar 13®? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 239. ... esta vacuna, hermana “menor” de la PCV7, contiene polisacáridos de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, conjugados de manera covalente a la CRM197 como proteína carrier? Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86. ... en estas condiciones, además de los incluidos en la PCV7, tenía los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A, y, adicional a los serotipos de la PHiD-CV, contenía los serotipos 3, 6A y 19A? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 239; Dinleyici EC, Yargic ZA. Current knowledge regarding the investigational 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Expert Rev Vaccines 2009;8(8):977-86. ... por algunas de las reflexiones y comentarios que haré más adelante, y por otros que ya he hecho, no sobra resaltar que no pertenezco a algún raro movimiento “antivacunas”? ... tampoco sobra mencionar que estas columnas sobre las “nuevas vacunas”no son fruto de improvisación o ligereza, pues su preparación me ha exigido meses enteros de investigación, estudio y trabajo? … honestamente hablando, creo haber cumplido entonces la promesa expresada en el número anterior, en el sentido de hacer todos los esfuerzos a mi alcance para que esta columna resultara bien interesante? ... también debo señalar desde ya que no dudo de la seguridad ni de la eficacia de las vacunas conjugadas contra el S. pneumoniae? ... conforme con el DRAE, eficacia es la capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera? ... mis dudas o preocupaciones, teniendo en cuenta el alto costo de introducción de las vacunas conjugadas contra el S. pneumoniae y la posible carga de enfermedad, a la que me referiré luego, giran principalmente alrededor de su eficiencia, especialmente si, viendo las realidades del país, la comparáramos con la eficiencia de otras urgentes y eficaces acciones preventivas ajenas a la medicina, como la buena nutrición y la disponibilidad de agua potable, para solo dar dos ejemplos? CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 43 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… ... según el DRAE, eficiencia es la capacidad de disponer de algo para conseguir un efecto determinado? ... con respecto a la nutrición, como lo decía en el número anterior, ni la comunidad internacional ni la mayoría de los gobiernos de los países en desarrollo han abordado el problema de la malnutrición en los últimos decenios, pese a que existen métodos de comprobada eficacia para resolverlo? Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo. Estrategia para una intervención en gran escala. Panorama general. Washington D.C.: Banco Mundial; 2006. ... con respecto al agua potable, el Unicef, la OMS y el Banco Mundial, refiriéndose precisamente a las vacunas, indican que“a excepción del agua limpia, ningún otro factor (diferente a las vacunas), ni siquiera los antibióticos, ha ejercido un efecto tan importante en la reducción de la mortalidad...”? Unicef, OMS, Banco Mundial. Vacunas e inmunización: situación mundial. 3ª ed.; 2010. Disponible en: <http://whqlibdoc. who.int/publications/2010/9789243563862_spa.pdf>, citando a Plotkin de Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed. Saunders; 2008. ... de acuerdo con la afirmación anterior, el papel del agua limpia en la reducción de la mortalidad está por encima del de las vacunas? ... más adelante, me referiré brevemente a la importancia preventiva de la disponibilidad del agua potable y de la buena alimentación, especialmente de la alimentación materna? ... como lo señalé en el número anterior, conforme con el Unicef, nacen anualmente en Colombia cerca de un millón de niños? ... según el DANE, en Colombia nacen aproximadamente 650.000 niños al año? DANE. Nacimientos 2011. Preliminar. Cifras con corte a 30 de junio de 2012 (actualizadas a 30 de septiembre de 2012). Disponible en: <http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=1295&Itemid=119>. ... de acuerdo con los parámetros del modelo utilizado por Fedesarrollo para la evaluación económica de la inclusión de la vacuna antineumocócica en el Plan Ampliado de Inmunización, “el tamaño de la cohorte que se va a analizar es de 857.099 neonatos, que corresponde al número de nacimientos en Colombia para el 2007”? Santamaría M, García F, Uribe MJ. Evaluación económica de la inclusión de la vacuna antineumocócica en el Plan Ampliado de Inmunización. Informe final presentado a Wyeth, Bogotá, abril del 2008, p. 36. 44 ■ Precop SCP ... si tenemos datos contradictorios sobre la cantidad de niños que nacen anualmente en Colombia, es muy poco probable que sepamos cuántos de ellos sufren anualmente de meningitis o de neumonía por S. pneumoniae? ... como ya lo expresé, mis dudas y preocupaciones giran“principalmente”alrededor de la eficiencia de estas vacunas, y no exclusivamente, porque tengo serias inquietudes y preocupaciones sobre algunos de los“argumentos”y mecanismos utilizados para implementarlas? ... es bueno advertir al respecto que muchos países europeos no tienen datos confiables sobre la incidencia de enfermedad por S. pneumoniae? Reinert RR. Pneumococcal conjugate vaccines--a European perspective. Int J Med Microbiol 2004;294(5):277-94. ... seríamuyllamativoentoncesque,aunquenotenemos datos confiables sobre el número de nacimientos anuales en Colombia, sí los tuviéramos sobre la carga de enfermedad causada por S. pneumoniae? ... insisto con esta inquietud, recordando que la OMS, al comentar el “alto costo”de la vacuna contra Hib, advertía:“Antes de decidir si incorporan una vacuna más costosa a sus programas de vacunación para menores de un año, esos países desean tener datos sobre la magnitud de la infección por Hib y los daños que causa”? OMS, Centro de Prensa. Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Nota descriptiva Nº 294, diciembre del 2005. Disponible en: <http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs294/es/index.html>. ... más que un deseo, como lo dice la nota de la OMS, pienso que sería muy conveniente y provechoso tener datos confiables sobre la magnitud de la carga de enfermedad por S. pneumoniae? ... también sería bueno conocer en cuáles datos sobre la magnitud de la infección por S. pneumoniae se basaron nuestras “autoridades en salud”, como llaman ahora a las autoridades en medicina, para incluir en el POS la vacuna conjugada contra este germen? ... insisto en la importancia de este asunto debido a que tengo serias dudas acerca de algunos datos presentados mediante la publicidad y las conferencias utilizadas para el lanzamiento de la PCV7? ... recuerdo unos volantes impresos que decían: “El neumococo es una bacteria y produce serias enfermedades, especialmente en niños menores de cinco años”? Luis Fernando Gómez Uribe ... dichos volantes continuaban diciendo: “El INS estima que en Colombia se producen 42.000 casos de bronconeumonía y entre 2.000 y 3.000 casos de meningitis al año, producidos por esta bacteria”? ... según el estudio de Fedesarrollo sobre la evaluación económica de la inclusión de la PCV7 en el PAI, una “meningitis moderada” necesita 11 días de hospitalización; y una complicada, 20 días? ... en varias charlas que nos dictaron durante su lanzamiento, también se esgrimió repetidamente el mismo dato de los 2.000 a 3.000 casos de meningitis al año producidos por esta bacteria en los menores de cinco años? Santamaría M, García F, Uribe MJ. Evaluación económica de la inclusión de la vacuna antineumocócica en el Plan Ampliado de Inmunización. Informe final presentado a Wyeth, Bogotá, abril del 2008, p. 41. ... recuerdo que, en una de esas charlas, en el Hotel Dann Carlton de Medellín, si mi memoria no me falla, al mencionar tan terroríficas cifras, el speaker nos presentaba esta situación como“un gravísimo problema de salud pública”? ... en otra de tales charlas, presentada esta vez en el Country Club, expresé inquietudes al respecto, pero no obtuve explicaciones satisfactorias del conferencista? ... no recuerdo una campaña similar, en cuanto a cifras tan alarmantes para la meningitis se refiere, cuando se hizo la introducción de las vacunas conjugadas contra Hib, a pesar de que la magnitud del problema, como se deduce de lo revisado sobre la bacteriemia oculta en la columna anterior, era mucho más significativa con dicho germen? ... más recientemente, mientras participé como jurado para un concurso docente, uno de los aspirantes al cargo nos presentó el mismo dato de los 2.000-3.000 casos anuales de meningitis en menores de cinco años? ... luego de hacer una simple división, podemos decir que, conforme con las cifras antes mencionadas, en Colombia ocurrían entre 5 y 8 casos diarios de meningitis por S. pneumoniae en menores de cinco años? ... de ser cierta dicha cifra, yo tampoco dudaría en calificarlo como “un gravísimo problema de salud pública”? ... un niño con meningitis por S. pneumoniae puede estar hospitalizado fácilmente durante unos 8-10 días? ... ocho días de hospitalización para cada uno de los 2.000 niños equivalen a 16.000 días anuales de hospitalización por esta causa? ... si hacemos las cuentas con 10 días de hospitalización para los 3.000 niños, tendríamos un total de 30.000 días anuales de hospitalización? ... hay datos incluso de 14,1 días como promedio de hospitalización para la meningitis por S. pneumoniae en algunos hospitales de Inglaterra? Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, 2002-03. Disponible en: <http://www.rightdiagnosis.com/p/ pneumococcal_meningitis/hospital.htm>. ... en estas condiciones, es muy probable que en un hospital, como el Infantil de Medellín, principal centro de hospitalización de niños por muchos años en esta ciudad, hubiéramos tenido niños con meningitis por S. pneumoniae casi todas las semanas, o al menos casi todos los meses? ... contrastando con lo anterior, hasta donde yo recuerdo de mi trabajo en dicho hospital durante más de 30 años, antes de disponer de la vacuna en cuestión, tuvimos, incluso, meses enteros sin ver niños con meningitis por S. pneumoniae? ... a pesar de la trayectoria e importancia del Hospital Infantil de Medellín, me llama la atención, y me preocupa, que un estudio colaborativo sobre la carga de enfermedad por S. pneumoniae en Latinoamérica y El Caribe no tuvo en cuenta para nada este centro asistencial, ni a ninguno de los infectólogos o pediatras que allí trabajaban? Constenla D, Gómez E, De la Hoz F, O’Loughlin R, Sinha A, Valencia JE, et al. The burden of pneumococcal disease and cost-effectiveness of a pneumococcal vaccine in Latin America and the Caribbean: a review of the evidence and a preliminary economic analysis 2007. p. 87. Disponible en: <http://www.ispch. cl/sites/default/files/document1.pdf>. Resaltado fuera de texto. ... por la experiencia de más de 30 años de trabajo en un hospital de referencia, como lo es el Hospital Infantil de Medellín, y de práctica ambulatoria en mi consultorio, se me hace muy difícil aceptar la veracidad de tales cifras? ... pese a que mis apreciaciones anteriores son completamente subjetivas y pudieran estar equivocadas, las mencionadas cifras no me cuadran con otras, que, “por venir de donde vienen”, me generan mucha más confianza? ... así, por ejemplo, me llaman la atención los datos que para los niños menores de cinco años CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 45 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… aparecen en el informe del ya citado proyecto colaborativo para estimar la carga de enfermedad en Latinoamérica y El Caribe, desarrollado por The Albert B. Sabin Vaccine Institute (SVI), Washington D.C., Pan American Health Organization (PAHO), Washington D.C., GAVI’s Pneumococcal Accelerated Development and Introduction Plan at Johns Hopkins (PneumoADIP), Baltimore, MD, y Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, GA? ... de acuerdo con ese informe (lo transcribo textualmente para evitar posibles impresiciones al traducirlo): “Pneumococcal disease is a relatively common disease with an estimated 1.3 million cases ofAOM,327,000pneumoniacases(clinicalandchest x-ray positive), 1,229 cases of sepsis, and nearly 4,000 casesofpneumococcalmeningitisoccurringannually in Latin America and the Caribbean”? Constenla D, Gómez E, De la Hoz F, O’Loughlin R, Sinha A, Valencia JE, et al. The burden of pneumococcal disease and cost-effectiveness of a pneumococcal vaccine in Latin America and the Caribbean: a review of the evidence and a preliminary economic analysis 2007. Disponible en: <http://www.ispch.cl/ sites/default/files/document1.pdf>. Resaltado fuera de texto. ... conforme con un documento de la Oficina de Información Pública de la OPS, “cada año los menores de cinco años en Latinoamérica sufren de enfermedades neumocócicas, incluyendo: 1,3 millones de casos de otitis media aguda que pueden conducir a la sordera, 330.000 casos de neumonía, 1.200 casos de sepsis neumocócica (infección sanguínea), 3.900 casos de meningitis (inflamación en el cerebro)”? Informe revela que el neumococo mata a dos niños cada hora en Latinoamérica y causa 1,6 millones de casos de enfermedad en niños. Oficina de Información Pública, OPS San Pablo, Brasil, 13 de diciembre del 2006. Disponible en: <http://www.ops.org. bo/servicios/?DB=B&S11=11526&SE=SN>. ... los datos que trae el documento Lineamientos técnicos y operativos para la universalización de la vacuna contra el neumococo en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Colombia 2011, del Ministerio de Salud, concuerdan con los de los informes ya citados: “Según informe técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), entre 700.000 y 1.000.000 de niños menores de 5 años fallecieron en 2005 por esta causa en todo el mundo, de los cuales cerca del 90% provenía de países en desarrollo. Se estima que por esta causa en Latinoamérica se producen cada año 1,3 millones de infecciones agudas del oído que pueden derivar en sordera, 327.000 46 ■ Precop SCP casos de neumonía, 1.229 casos de sepsis y 4.000 casos de meningitis”? Ministerio de Salud de Colombia. Lineamientos técnicos y operativos para la universalización de la vacuna contra el neumococo en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 2011. ... si no entiendo mal los datos de los tres documentos anteriores, y si los datos de la publicidad de PCV7 ya anotados fueran ciertos, a Colombia le correspondían entonces entre el 50 y 75% de todos los casos de meningitis debidos a S. pneumoniae que ocurrían en menores de cinco años anualmente en Latinoamérica y el Caribe? ... ello ocurriría así muy a pesar de que para el año 2000 la población colombiana era apenas el 8,13% de la de toda la región? El envejecimiento de la población 1950-2050. Boletín Demográfico América Latina y El Caribe. Disponible en: <http://www.eclac. org/publicaciones/xml/1/13371/LCG2211.pdf>. ... otra investigación que también evaluó la carga de enfermedad en niños de Latinoamérica y el Caribe señala que “la carga anual estimada de neumonía, meningitis y otitis media aguda causada por neumococos en niños < 5 años varió entre 980.000 y 1.500.000, 2.600 y 6.800, y 980.000 y 1.500.000, respectivamente”? Valenzuela MT, O’Loughlin R, De la Hoz F, Gómez E, Constenla D, Sinha A, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Publica 2009;25(3):270-9. Disponible en: <http:// www.scielosp.org/pdf/rpsp/v25n3/a11v25n3.pdf>. ... de acuerdo con esta investigación, los 2.000 a 3.000 casos nuestros de meningitis explicarían entre el 29 y 44% de los casos de toda Latinoamérica y El Caribe, pese a que, como ya se dijo, la población colombiana es cercana al 8% de la de toda la región? ... es tan llamativa y preocupante la diferencia entre 327.000-330.000 casos anuales de neumonía que indican los tres primeros estudios y 980.0001.500.000 de esta última investigación, que pareciera que esta última está equivocada? ... me atrevo a afirmar lo anterior teniendo en cuenta que es muy poco probable que el número de casos de otitis media y de neumonías sea exactamente igual, como lo señala esta última investigación (980.000-1.500.000), mientras que, conforme con los datos de las tres citas antes comentadas, los casos de neumonía eran cerca de 1/4 de los de otitis media? ... los datos de los otros tres artículos antes citados, y Luis Fernando Gómez Uribe de manera muy especial, la pediatría basada en la experiencia, me obligan a manifestar que el escenario anterior, según el cual hay el mismo número de casos de otitis media que de neumonías, es completamente desatinado, salvo que hayan incluido entre las neumonías a las famosas “gripomonías” a las que me referí en el número anterior? ... basta recordar que cerca del 75% de los niños han hecho por lo menos una otitis al llegar al año de edad, cifra esta que no aplica ni de lejos a la neumonía? ... no entiendo las diferencias antes anotadas entre los datos del artículo del Instituto Sabin, CDC, PAHO y GAVI Alliance, y los de la última investigación citada, si se tiene en cuenta que los autores de dichos trabajos son prácticamente los mismos, y los datos son de la misma región? despliegue promocional de las conferencias dictadas durante el lanzamiento de PCV7, ocurrían anualmente en Colombia “42.000 hospitalizaciones por bronconeumonía y neumonía”en menores de cinco años? ... hablando solo de pacientes hospitalizados por neumonía, sin contar los de tratamiento ambulatorio, estos 42.000 casos nuestros equivaldrían, de acuerdo con los datos de los tres primeros documentos ya citados sobre la carga de enfermedad en Latinoamérica y El Caribe, al 12,7% del total de las neumonías (ambulatorias y hospitalizadas) de toda Latinoamérica y el Caribe? ... fuera de la maldición de tener que cargar con la cruz de las guerrillas, parecería que a Colombia le tocó también cargar con la cruz del S. pneumoniae? ... haciendo un obligatorio y breve paréntesis, debo decir que aquello de las “infecciones agudas de oídos que pueden derivar en sordera”que aparece en dos de los documentos arriba citados, me suena un poco exagerado, pues, si el 75% de los niños al llegar al año de edad han hecho por lo menos una otitis, y si la sordera fuera una secuela frecuente de esta condición, veríamos muchos más niños afectados por ella? ... también me llama la atención que el Libro rosado de los CDC dice textualmente (no hago la traducción para evitar posibles imprecisiones):“Before routine useofpneumococcalconjugatevaccine,theburden of pneumococcal disease among children younger than 5 years of age was significant. An estimated 17,000 cases of invasive disease occurred each year, of which 13,000 were bacteremia without a known site of infection and about 700 were meningitis”? ... la posible relación entre otitis media y problemas de audición y lenguaje ha sido un tema muy discutido? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/ vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 235 y 236. Resaltados fuera de texto. Roberts JE, Rossenfeld RM, Zeisel SA. Otitis media and speech and language: a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics 2004;113(3 Pt 1):e238-48; Roberts J, Hunter L, Gravel J, Rosenfeld R, Berman S, Haggard M, et al. Otitis media, hearing loss, and language learning: controversies and current research. J Dev Behav Pediatr 2004;25(2):110-22. ... la relación entre sordera y otitis media sería fundamentalmente a través de la otitis media con derrame o efusión (OME), y en muchísimo menor grado con la otitis media aguda? El-Makhzangy AM, Ismail NM, Galal SB, Sobhy TS, Hegazy AA. Can vaccination against pneumococci prevent otitis media with effusion? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(9):2021-6. ... es bueno advertir al respecto, y con ello cierro este breve paréntesis, que un metaanálisis publicado en marzo del 2012 expresa que la vacunación contra S. pneumoniae NO parece ser eficaz para prevenir la OME? El-Makhzangy AM, Ismail NM, Galal SB, Sobhy TS, Hegazy AA. Can vaccination against pneumococci prevent otitis media with effusion? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(9):2021-6. ... según la publicidad impresa ya mencionada y el ... mientras la población americana, conforme con el último censo disponible, realizado el 1º de abril del 2012, era de 311.999.354 habitantes, la estimada para Colombia por el “reloj animado” del DANE, el día 3 de enero del 2013, a las 6:38:47, era de 46.859.569? Dato actualizado a la fecha y hora. Disponible en: <http://www. dane.gov.co/reloj/reloj_animado.php>. ...el Libro rosado trae otra cifra a la que me referiré de nuevo más adelante (tampoco hago la traducción para evitar imprecisiones): “An estimated 200 children died every year as a result of invasive pneumococcal disease. Although not considered invasive disease, an estimated 5 million casesofacuteotitismediaoccurredeachyearamong children younger than 5 years of age”? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 47 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/ vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 235 y 236. Resaltado fuera de texto. Ministerio de Salud de Colombia. Lineamientos técnicos y operativos para la universalización de la vacuna contra el neumococo en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 2011. ... de los datos anteriores, es bueno recalcar que, según los CDC, cerca del 76% de los 17.000 casos de “enfermedad invasiva” que se presentaban anualmente en los menores de cinco años correspondían a episodios de bacteriemia oculta, la cual, como quedó claro en la columna anterior, la mayoría de las veces se autolimita sin complicaciones? ... mucho más llamativo aún es que la publicidad en español del mismísimo Prevnar 13® para los Estados Unidos advierte en la siguiente forma “lo que le puede pasar a un niño si no se vacuna”: “La infección con la bacteria neumocócica puede ocasionar enfermedades graves y la muerte. Antes de la introducción de Prevnar® (vacuna conjugada antineumocócica 7 valente [Proteína diftérica CRM197]), la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) ocasionó alrededor de 200 muertes cada año entre los niños menores de 5 años de edad y aproximadamente más de 700 casos de meningitis, 13.000 infecciones sanguíneas”? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, 2nd printing (May 2012). Pneumoccocal disease. Disponible en: <http://www.cdc.gov/ vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf>, p. 235; Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106(3):505-11. ... la Meningitis Foundation of America se refiere a la magnitud del problema de la meningitis por S. pneumoniae en infants/children en los Estados Unidos antes de la PCV7 en los siguientes términos (tampoco hago la traducción para evitar posibles imprecisiones): “Prior to the pneumococcal conjugate vaccine, Prevnar, there were over 700 cases of meningitis, 13,000 blood infections, and 5 million ear infections annually”? Meningitis Foundation of America. Common bacterial. Pneumococcal meningitis. Disponible en: <http://www.meningitisfoundationofamerica.org/templates/content-view/79/ index.html>. Resaltados fuera de texto. ... el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) también se refiere a este asunto con cifras idénticas a las anteriores (no lo traduzco para evitar posibles imprecisiones): “Before universalinfantimmunizationwithpneumococcal conjugate vaccine in the United States, S. pneumoniae caused approximately 17,000 cases of invasive diseaseeachyearamongchildrenyoungerthanfive years of age, including 700 cases of meningitis and 200 deaths”? Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2000;49:1. ... el documento ya citado del Ministerio de Salud afirma igualmente que “en Estados Unidos esta bacteria causa 17.000 casos de enfermedad invasiva por año en niños y niñas menores de 5 años, produciendo aproximadamente 700 casos de meningitis y 200 muertes”? 48 ■ Precop SCP Prevnar 13®. Pneumococcal conjugate vaccine. ¿Qué puede suceder si mi hijo no es vacunado? Disponible en: <http:// www.prevnar13espanol.com/What-Can-Happen>. Resaltados fuera de texto. ... mientras el Libro rosado habla de“about 700 cases”; el ACIP, de “including 700 cases”; el documento del Ministerio, de “aproximadamente 700 casos”; y la citada publicidad de Prevnar 13®, de “… aproximadamente más de 700 casos de meningitis”? ... cuando dicha publicidad habla de “más de 700 casos”, me imagino que se trata de una cifra que no se acerca ni poquito a los 2.000 o 3.000 casos anuales de meningitis que, durante el lanzamiento de la PCV7, nos aseguraron ocurrían anualmente en Colombia en menores de cinco años? ... en estas condiciones, a pesar de las profundas diferencias numéricas entre las poblaciones de Colombia y los Estados Unidos, según las cifras de la terrorífica publicidad de PCV7 en Colombia, tendríamos anualmente 2,85 a 4,28 veces más casos de meningitis por S. pneumoniae en los menores de cinco años que las que ocurrían en el “país del norte”? ... como ya lo anuncié, ahora me referiré a la cifra de lo de las 200 muertes anuales en los Estados Unidos por enfermedad neumocócica invasiva en los menores de cinco años? ... de acuerdo con tal cifra, y la de 2.000 a 3.000 casos de meningitis cada año en Colombia, si la mortalidad de la meningitis por S. pneumoniae fuera de aproximadamente el 5%, en Colombia morían entre 100-150 niños anualmente por la sola meningitis, cifra que correspondería al 50-75% de todas las muertes ocurridas anualmente antes de Luis Fernando Gómez Uribe la vacuna en menores de cinco años en los Estados Unidos, por todas las causas de enfermedad invasiva por dicho germen? ... la cifra del 5% de mortalidad en la meningitis por S. pneumoniae puede ser baja si se tiene en cuenta que algunos estudios hablan del 7,5, 8, 10, 17 e, incluso, 35%? Kornelisse RF, Westerbeek CM, Spoor AB, van der Heijde B, Spanjaard L, Neijens HJ, et al. Pneumoccocal meningitis in children: prognostic indicators and outcome. Clin Infect Dis 1995;21(6):1390-7; Arditi M, Mason EO Jr, Bradley JS, Tan TQ, Barson WJ, Schutze GE, et al. Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998;102(5):108797; Reinert RR. Pneumococcal conjugate vaccines--a European perspective. Int J Med Microbiol 2004;294(5):277-94; Chávez-Bueno S, McCracken Jr GH. Bacterial meningitis in children. Pediatr Clin N Am 2005;52:795-810. ... el Median Case Fatality Ratio (MCFR) para la meningitis por S. pneumoniae en niños menores de cinco años en Latinoamérica y El Caribe fue del 35,1% (22,3-49,7%)? Constenla D, Gómez E, De la Hoz F, O’Loughlin R, Sinha A, Valencia JE, et al. The burden of pneumococcal disease and costeffectiveness of a pneumococcal vaccine in Latin America and the Caribbean: a review of the evidence and a preliminary economic analysis 2007. p. 22. Disponible en: <http://www.ispch.cl/sites/ default/files/document1.pdf>. ... en el capítulo sobre vacunas contra el neumococo del libro Vacunas en pediatría, se advierte: “… de los cuales (de los 2.000 a 3.000 casos anuales), aproximadamente el 10% puede fallecer”, cifra que, teniendo en cuenta lo de 2.000 a 3.000 casos anuales de meningitis, correspondería a 200-300 muertes anuales por meningitis por S. pneumoniae en menores de cinco años en Colombia antes de la introducción de la vacuna, contra 200 anuales que ocurrían en los Estados Unidos en el mismo grupo etario, también en la era prevacuna, pero por todas las formas de enfermedad invasiva causadas por S. pneumoniae? Sierra García A, López López P. Vacuna contra el neumococo. En: Leal Quevedo, López López. Vacunas en pediatría. 3ª ed. Editorial Panamericana; 2008. p. 139. Disponible en: <http://media.axon. es/pdf/70991.pdf>. ... conforme con el estudio efectuado durante el año 2007 por el Ministerio de la Protección Social, en conjunto con la Universidad Nacional de Colombia, para evaluar el impacto epidemiológico y económico de la introducción de nuevas vacunas en el PAI, se esperaba que, en los menores de dos años, que son los más afectados por esta bacteria, se presentaran 231 casos anuales de meningitis por S. pneumoniae? Ministerio de Salud de Colombia. Lineamientos técnicos y operativos para la universalización de la vacuna contra el neumococo en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 2011. ... si se esperaban 231 casos de meningitis en los menores de dos años, que eran los más propensos a presentar esta enfermedad, es poco probable que ocurrieran 2.000-3.000 casos al año en los menores de cinco años? ... en consecuencia con todo lo anterior, no consigo aceptar como ciertas las cifras de 2.000 a 3.000 casos anuales de meningitis en niños menores de cinco años señaladas en la publicidad y en las conferencias dictadas para el lanzamiento de la PCV7 en Colombia? ... teniendo en cuenta todos estos datos, me da la impresión de que mis“presentimientos”al respecto, a pesar de haber sido subjetivos, no estaban equivocados? ... recordemos que la cuestionada publicidad impresa fue acompañada de otra presentada porTV, en la que se utilizaba descaradamente el marketing del miedo, la cual fue retirada prontamente en buena parte por oportuna intervención de la Sociedad Colombiana de Pediatría? ... también me llaman la atención estos datos de Canadá (tampoco los traduzco, para evitar posibles imprecisiones):“The age-specific incidence rates of S. pneumoniae bacteremia and meningitis have been estimatedbycombiningresultsofthepopulation-based studies in Quebec, the Toronto/Peel Region and the Sentinel Health Unit Surveillance System (SHUSS) (Table 2). Using these data, there are an estimated 700 Canadianchildren<5yearsofagewithpneumococcal bacteremiaperyear,withchildren6to23monthsofage havingthehighestincidencerates.Inaddition,thereare anestimated65Canadianchildren<5yearsofagewith pneumococcalmeningitisperyear,withthose<1year of age (6 to 11 months) having the highest incidence”? Canada Communicable Disease Report, 15 January 2002, Volume 28, ACS-2. ... vale la pena tener en mente, así mismo, estos datos del Reino Unido (tampoco los traduzco, para evitar posiblesimprecisiones):“Priortotheintroductionofthe pneumococcalconjugatevaccineontotheUKchildhood immunization programme in September 2006, it was estimatedthatatleast50childrendiedeveryyearfrom serious pneumococcal disease”? McIntosh E, Booy R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: what is the true burden and what is the potential for prevention using 7 valent pneumococcal conjugate vaccine? Arch CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 49 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… Dis Child 2002;86(6):403-6. ... estos 50 niños muertos anualmente en el Reino Unido obedecen a todas las causas de enfermedad por S. pneumoniae, y no solo a la meningitis? ... si mi inglés no me falla y entiendo bien todos estos datos de Latinoamérica y el Caribe, los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, y acepto como ciertos los enunciados del documento del Ministerio y la Universidad Nacional, tengo que concluir que el dato de los“2.000 a 3.000 casos de meningitis en menores de cinco años anualmente en Colombia”, manejado durante el lanzamiento de la vacunación con PCV7, es poco confiable y demasiado exagerado? ... a la utilización de tan exageradas cifras era a lo que yo me refería cuando hablé de“la promoción de la enfermedad”por S. pneumoniae, mediante la cual se “resucitó” la vacuna de 23 polisacáridos? ... era más fácil lograr la aceptación de la universalización de esta vacuna con las cifras de meningitis que se utilizaron para su lanzamiento que con la cifra de 231 casos anuales en menores de dos años que se esperaban en Colombia, según el documento del Ministerio de la Protección Social en conjunto con la Universidad Nacional de Colombia? ... tampoco me cuadran estas cifras con las que trae el Protocolo de Vigilancia de Meningitis Bacteriana Aguda del Instituto Nacional de Salud del año 2007? Protocolo de Vigilancia de Meningitis Bacteriana Aguda, año 2007. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/ docs/saludpublica/Meningitis-f.pdf>. 2007. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/ images/docs/saludpublica/Meningitis-f.pdf>. ... si Hib explicaba aproximadamente el 50% de las meningitis bacterianas en menores de dos años, que son los más afectados por esta enfermedad, y entre 1997 y 1998, se notificaron un promedio de 294 casos, es poco probable que antes de la PCV7 tuviéramos 2.000-3.000 casos anuales de meningitis por S. pneumoniae en los menores de cinco años? ... me parece poco probable que se hubieran dejado de notificar cerca de 1.700 a 2.700 casos anuales de meningitis, y que por pura casualidad todos ellos hubieran correspondido a S. pneumoniae? ... en otro interesante documento, La salud en las Américas, edición del 2002, volumen II, se puede leer el siguiente dato sobre Colombia que complementa lo dicho en la cita anterior: “En 1998 se introdujo la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo B, con cobertura de 51,7% en 1999 y 64,4% en 2000. La meningitis por H. influenzae tipo B en menores de 5 años tiende a descender: de 306 casos (6,4 por 100.000) en 1998 a 163 casos (3,4 por 100.000) en 1999 y 119 casos (2,8 por 100.000) en 2000”? La salud en las Américas. 2002, volumen II, p. 172. Disponible en:<http://cidbimena.desastres.hn/docum/ops/libros/indi-HealthAmericasVol1_2.pdf>. ... si Hib explicaba cerca del 50% del total de los casos de meningitis y se habla de 306 casos en 1998, no se pueden aceptar los 2.000-3.000 casos anuales por S. pneumoniae? ... dice dicho Protocolo que, “debido a que en Colombia antes de 1998 y de acuerdo con datos del Instituto Nacional de Salud, aproximadamente el 50% de las meningitis bacterianas en niños menores de 2 años eran causadas por H. influenzae serotipo B, se decidió por parte del Ministerio de Salud introducir la vacunación contra H. influenzae (Hib) en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) con un esquema inicial de tres dosis para los niños menores de 6 meses”? ... de acuerdo con un autor anónimo, “no hay una forma adecuada de cometer un error”? Protocolo de Vigilancia de Meningitis Bacteriana Aguda, año 2007. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/ docs/saludpublica/Meningitis-f.pdf>. ... este tipo de“errores”en tan complejo e importante asunto tiene que generar desconfianza? ... continúa indicando el citado Protocolo: “Entre 1997 y 1998 a través de la implementación de una estrategia de vigilancia centinela se notificaron un promedio de 294 casos durante este período”? ... Mahatma Gandhi decía que “un error no se convierte en verdad por el solo hecho de que todo el mundo crea en él”? Protocolo de Vigilancia de Meningitis Bacteriana Aguda, año 50 ■ Precop SCP ... en otras palabras, parece, con base en todos los datos anteriores, que definitivamente hubo un gravísimo “error” en las cifras de la publicidad durante el lanzamiento de PCV7? ... como se puede ver, por todas las citas anteriores, con una juiciosa revisión del tema, se podría haber evitado el “error” de la publicidad de PCV7? ... en cambio, J. Goebbels, ministro de Propaganda Nazi, aseguraba que “una mentira repetida mil Luis Fernando Gómez Uribe veces se convierte en verdad”? ... al tenor de las dos consideraciones anteriores y teniendo en cuenta que los pediatras aceptaron casi unánimemente como verdad tan escandalosas cifras, parece que se trataba de una mentira más que de un error? ... Abraham Lincoln advertía, afortunadamente digo yo, que “podrás engañar a todos durante algún tiempo; podrás engañar a alguien siempre; pero no podrás engañar siempre a todos”? ... para Mark Twain, “hay tres clases de mentiras: las mentiras, las malditas mentiras y las estadísticas”? ... como ya lo insistí con anterioridad, a pesar de tratarse de una apreciación completamente subjetiva, tampoco me cuadran las cuestionadas cifras con las experiencias derivadas de estar atendiendo niños diariamente desde hace casi 40 años? ... en otras palabras, los datos sobre los casos de meningitis utilizados para promocionar la PCV7 no me cuadran con la muy importante y a menudo despreciada “pediatría basada en la experiencia”? ... además de mi interés por dejar muy claro que la cifra de 2.000 a 3.000 casos anuales de meningitis en niños menores de cinco años en Colombia parece ser exagerada, insisto que es muy importante tener la certeza sobre ello, pues, si no sabemos de dónde venimos, no podemos saber hacia dónde vamos, y tampoco a dónde llegamos? ... de no tener clara la magnitud del problema, no sabremos qué beneficios estaremos obteniendo realmente con la universalización de la vacuna? ... traté de resolver el enigmático asunto de las cifras de la publicidad de PCV7 mediante intensa y extensa búsqueda por la internet? ... intentando conseguir su origen invertí, o mejor gasté, buena cantidad de tiempo? ... en el proceso de búsqueda, encontré un interesante documento suscrito en diciembre del 2009 por el Secretario de Salud de Barrancabermeja, como representante de dicho municipio, y por un representante de Laboratorios Wyeth, al cual me referiré más adelante? ... también hallé esta cita que concuerda con el dato de la debatida publicidad: “En Colombia, de acuerdo con las estadísticas del DANE y datos del Instituto Nacional de Salud, se presentan aproximadamente 2.000 a 3.000 casos anua- les de meningitis por S. pneumoniae en niños menores de cinco años de edad, de los cuales aproximadamente 10% (200-300 niños) puede fallecer? ... tal cita corresponde al capítulo 12 del libro Vacunas en pediatría, de Leal Quevedo y López López, que ya había mencionado cuando me referí a lo de las 200-300 muertes por meningitis que nos dicen ocurrían anualmente en Colombia? Sierra García A, López López P. Vacuna contra el neumococo. En: Leal Quevedo, López López. Vacunas en pediatría. 3ª ed. Editorial Panamericana; 2008. p. 139. ... el mencionado capítulo está disponible sin restricciones por internet? Sierra García A, López López P. Vacuna contra el neumococo. En: Leal Quevedo, López López. Vacunas en pediatría. 3ª ed. Editorial Panamericana; 2008. p. 139. Disponible en: <http:// media.axon.es/pdf/70991.pdf>. ... como se puede ver en su referencia, esta cita corresponde a una edición del año 2008, y, por lo tanto, es posterior a la publicidad en cuestión? ... teniendo en cuenta que dicha cita le atribuye el origen del dato al DANE, traté de encontrar información al respecto en la respectiva página web? ... allí hallé, sin mucha dificultad, el número de muertes anuales por meningitis, a lo cual me referiré más adelante, pero no logré encontrar la cifra del número de casos anuales de meningitis por S. pneumoniae en los menores de cinco años? ... mientras estaba en todo este proceso, encontré en mis archivos un ejemplar de los volantes publicitarios impresos, y pude ver que, para sustentar los discutidos datos, daban esta referencia: 1. “IQUEN. Informe quincenal epidemiológico nacional IQUEN 2001;6(7):105-8”? ... al revisar ese boletín, correspondiente al número del 15 de abril del 2001, las páginas citadas pertenecen al artículo “Grupo Colombiano de Trabajo en Streptococcus pneumoniae (SirevaVigia): generación de datos para la toma de decisiones, cobertura de la vacuna heptavalente conjugada en niños menores de 5 años”? ... como autores de dicho artículo figuran Clara Inés Agudelo, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud; Fernando de la Hoz, Centro Control de Enfermedades, Instituto Nacional de Salud; Elizabeth Castañeda, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud? CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 51 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… ... leí y releí tal artículo de manera muy detallada, y por ninguna parte pude encontrar el dato de las 2.000-3.000 meningitis anuales por S. pneumoniae en menores de cinco años? ... en el artículo, tampoco aparecen datos o referencias del DANE, que es una de las fuentes que cita el ya mencionado capítulo del libro que también habla de los 2.000-3.000 casos anuales de meningitis en Colombia en menores de cinco años? ... en estas condiciones, decidí entonces leer todo el número del citado boletín, y en el editorial encontré algo que nos puede dar luces sobre el posible origen de las cifras utilizadas en la publicidad? ... es así como uno de los apartes de dicho editorial dice textualmente:“Colombia informa anualmente alrededor de 10.000 casos de meningitis en menores de 5 años, de los cuales aproximadamente 50% está asociado con un cultivo bacteriano; de ellos, 20 a 30% –según diversos estudios colombianos– estarían causadas por S. pneumoniae; por tanto, se podrían prevenir con el uso de esta vacuna de 2.000 a 3.000 casos anuales”? De la Hoz F. Introducción en Colombia de una nueva vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae. Editorial. IQUEN 2001;6(7):97-8. Resaltados fuera de texto. ... 10.000 casos anuales de meningitis en menores de cinco años corresponden a 27 casos diarios? ... todo parece indicar que las cifras que yo le cuestiono a la publicidad de PCV7 sobre el número de casos anuales de meningitis por S. pneumoniae fueron obtenidas de tal editorial, mas no del artículo que la publicidad de PCV7 da como referencia? ... me preocupa, sin embargo, que la cita anotada no está sustentada con alguna referencia? ... también me preocupa que el autor de este editorial participó en la investigación que habla de 2.600 a 6.800 casos anuales de meningitis por S. pneumoniae en toda Latinoamérica y El Caribe, y así y todo llegue a pensar que en Colombia, con cerca del 8% de la población total de dicho territorio, ocurrían entre 2.000 y 3.000 casos anuales? Valenzuela MT, O’Loughlin R, De la Hoz F, Gómez E, Constenla D, Sinha A, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Publica 2009;25(3):270-9. ... en cuanto a las neumonías, el editorial de IQUEN reza así: “En Colombia, se reportan 200.000 egresos anuales por neumonía y bronconeumonía. De ellos, entre el 20 y el 40% podría ser causado por 52 ■ Precop SCP HaemophilusinfluenzaeyS.pneumoniae;esdecirque con el uso de estas dos vacunas se podrían prevenir de 40.000 a 80.000 casos por año”? De la Hoz F. Introducción en Colombia de una nueva vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae. Editorial. IQUEN 2001;6(7):97-8. Resaltado fuera de texto. ... el citado editorial dice así, más adelante, refiriéndose a las neumonías y bronconeumonías: “Otro punto importante es el número de muertes que se podrían evitar, ya que por estas patologías mueren anualmente entre 1.600 y 2.000 niños menores de 5 años; se podría evitar hasta el 50% con el uso de esta vacuna”? De la Hoz F. Introducción en Colombia de una nueva vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae. Editorial. IQUEN 2001;6(7):97-8. ... conforme con esta afirmación, por el impacto de esta vacuna sobre las neumonías, se podrían evitar en Colombia entre 800 y 1.000 muertes anuales de niños menores de cinco años, mientras que en los Estados Unidos, como ya se dijo, morían anualmente unos 200 niños del mismo grupo etario por todas las causas de enfermedad invasiva por S. pneumoniae? ... el estudio del Instituto Sabin, CDC, PAHO, GAVI Alliance sobre la carga de enfermedad en Latinoamérica y El Caribe habla de cerca de 327.000 casos anuales de neumonía por S. pneumoniae en menores de cinco años? Constenla D, Gómez E, De la Hoz F, O’Loughlin R, Sinha A, Valencia JE, et al. The burden of pneumococcal disease and costeffectiveness of a pneumococcal vaccine in Latin America and the Caribbean: a review of the evidence and a preliminary economic analysis 2007. Disponible en: <http://www.ispch.cl/sites/default/ files/document1.pdf>. ... mientras tanto, otro reporte sobre la carga de enfermedad en Latinoamérica y el Caribe, al que ya nos referimos, habla de 980.000-1.500.000 casos anuales de neumonía en menores de cinco años en toda la región? Valenzuela MT, O’Loughlin R, De la Hoz F, Gómez E, Constenla D, Sinha A, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Publica 2009;25(3):270-9. Disponible en: <http:// www.mendeley.com/catalog/burden-pneumococcal-disease-amonglatin-american-caribbean-children-review-evidence-1/#page-1>. ... es bueno insistir que, según este último estudio, habría, en contra de la pediatría basada en la experiencia, el mismo número de casos anuales de neumonía por S. pneumoniae que de otitis media aguda? ... la publicidad de PCV7 indica textualmente que “el Luis Fernando Gómez Uribe INS estima que en Colombia se producen 42.000 casos (anuales) de bronconeumonía…”en menores de cinco años? ... el dato de los 42.000 casos anuales de neumonía tampoco aparece en el artículo que da como referencia la publicidad de PCV7? ... por las incoherencias en las anteriores cifras de neumonía, me da la impresión de que en el caso de esta condición tampoco tenemos muy claro de dónde venimos, ni para dónde vamos, y nos quedaremos sin saber exactamente a dónde llegamos? ... aunque fue menos difícil encontrar la fuente de la cifra de 200-300 muertes anuales en menores de cinco años en Colombia por meningitis debida a S. pneumoniae que mencionan algunos de los documentos ya citados, es bueno señalar que también hay datos contradictorios? ... digo que fue menos difícil, pues, de acuerdo con el DANE, en el año 2001 ocurrieron 259 muertes en menores de cinco años por meningitis de todas las etiologías, y dicha cifra es bastante similar a la del ya citado capítulo “Vacuna contra el neumococo” del libro Vacunas en pediatría, pero refiriéndose solamente a las ocasionadas por S. pneumoniae? Sierra García A, López López P. Vacuna contra el neumococo. En: Leal Quevedo, López López. Vacunas en pediatría. 3ª ed. Editorial Panamericana; 2008. p. 139. ... recordemos que en el citado capítulo dice que “en Colombia, de acuerdo con las estadísticas del DANE y datos del Instituto Nacional de Salud, se presentan aproximadamente 2.000 a 3.000 casos anuales de meningitis por S. pneumoniae en niños menores de cinco años de edad, de los cuales aproximadamente 10% (200-300 niños) puede fallecer”? Sierra García A, López López P. Vacuna contra el neumococo. En: Leal Quevedo, López López. Vacunas en pediatría. 3ª ed. Editorial Panamericana; 2008. p. 139. ... si lo de las 200-300 muertes anuales por meningitis por S. pneumoniae es cierto, y las cifras del DANE también, solo ocurrirían unas 40-50 muertes anuales por los casos de meningitis ocasionadas por todos los otros agentes etiológicos de esta grave enfermedad? ... conforme con los datos del DANE, 59 de las 259 muertes en menores de cinco años por meningitis en el año 2001 correspondieron a menores de un mes, y posiblemente hubo otras más, no desglosadas en las tablas del DANE, entre los 30 y 60 días de edad? ... los casos de meningitis por S. pneumoniae que ocurren por debajo de los 2-2,5 meses de edad no se logran prevenir con las respectivas vacunas conjugadas? ... de otra parte, y esto enreda un poco las cosas, dicha cifra es prácticamente la mitad de la que da el editorial del IQUEN del 15 de abril del 2001, según el cual,“De 400 a 600 muertes por meningitis (por S. pneumoniae) se podrían evitar cada año con esta vacuna”? De la Hoz F. Introducción en Colombia de una nueva vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae. Editorial. IQUEN 2001;6(7):97-8. Resaltado fuera de texto. ... el citado editorial de IQUEN sustenta tal afirmación con la siguiente referencia: Restrepo B, Olaya A, Upegui G, Aguirre C, Carrizosa J. Estudio de los costos de la atención y años de vida perdidos por muerte por meningitis por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. Rev Epidemiol Antioquia 1998;23(1):57-64? ... de inmediato, me llamó la atención que el título de ese artículo nada tiene que ver con meningitis por S. pneumoniae? ... como era de esperar, teniendo en cuenta dicho título, leí y releí muy detalladamente el citado artículo y no encontré en él dato alguno sobre la mortalidad ocasionada por la meningitis por S. pneumoniae? ... me preocupa enormemente esta cadena de referencias “que no son”? ... como ya lo dije, este tipo de “incidentes”, en tema tantrascendenteysensible,tienequegenerarmucha desconfianza? ... como ya se mencionó, según una de las investigaciones de la carga de enfermedad por S. pneumoniae en Latinoamérica y el Caribe, la MCFR de la meningitis por S. pneumoniae en niños menores de cinco años fue del 35,1%? Constenla D, Gómez E, De la Hoz F, O’Loughlin R, Sinha A, Valencia JE, et al. The burden of pneumococcal disease and costeffectiveness of a pneumococcal vaccine in Latin America and the Caribbean: a review of the evidence and a preliminary economic analysis 2007. p. 22. ... si aplicamos dicho dato a las 200-300 muertes anuales por meningitis en menores de cinco años en Colombia, ocurrían entonces entre 571-857 casos anuales de meningitis por S. pneumoniae? ... si trabajamos con el dato de 400-600 muertes del editorial del IQUEN, se presentaban entre 1.142CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 53 Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… 1.714 casos anuales? ... incluso en este último escenario, con un número tan elevado de muertes y un MCFR tan alto, el número de casos de meningitis sería cerca de la mitad de las mencionadas en la publicidad de PCV7? ... creo que es oportuno en este momento referirme al ya anunciado documento suscrito en diciembre del 2009 por el Secretario de Salud de Barrancabermeja, como representante de dicho municipio, y por un representantedeLaboratoriosWyeth,puesejemplifica los escenarios que se crearon? ContratodecompraventaconoferenteúnicoNº1350.09.Disponibleen: <http://www.contratos.gov.co/archivospuc1/2011/C/268081011/1112-524212/C_PROCESO_11-12-524212_268081011_2760146. pdf>. ... luego de invocar los derechos de los niños, que “priman sobre los de los demás”, y de advertir “la obligación del Estado de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo integral”, y teniendo en cuenta, entre otras consideraciones, “… 3) Que en Colombia de acuerdo con las estadísticas del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y datos del Instituto Nacional de Salud (INS) se presentan aproximadamente 2.000 a 3.000 casos anuales de meningitis por Spneumoniae (sic) en niños menores de 5 años de edad, de los cuales pueden fallecer aproximadamente un 10% (200-300 niños)… se decide adquirir a título de compraventa 2.067 dosis de vacuna antineumococica (sic) heptavalente para 20.439 niños asegurados y no asegurados de los niveles 1, 2 y 3, y en condición de desplazamiento del municipio de Barrancabermeja…”? ... el considerando número 3 arriba mencionado parece copiado textualmente del libro de vacunas que ya habíamos citado, y coincide con las cifras de meningitis anuales de la publicidad de PCV7? ... según el Informe de vigilancia epidemiológica de meningitis bacterianas en Colombia del mismo año en que se firmó el anterior documento, “durante el año 2009 se notificaron en total 476 casos de meningitis bacterianas, de las cuales 232 fueron notificadas como confirmadas para cada agente etiológico, con una tasa nacional de 0,51 meningitis bacterianas por 100.000 habitantes? Calume ML. Informe de vigilancia epidemiológica de meningitis bacterianas en Colombia 2009 final. Disponible en: <190.26.202.205/ index.php?idcategoria=49753&download=Y>. ... la distribución de los casos notificados por agente etiológico fue del 36,2% (172 casos) por Neisseria meningitidis; del 39,6% (188) por S. pneumoniae; y 54 ■ Precop SCP del 24,05% (114) por H. influenzae? Calume ML. Informe de vigilancia epidemiológica de meningitis bacterianas en Colombia 2009 final. Disponible en: <190.26.202.205/ index.php?idcategoria=49753&download=Y>. ... sobre las bajas cifras para Hib, comparadas con las de los otros gérmenes, se debe tener en cuenta que la vacuna respectiva se implementó unos 11 años antes de la fecha a la que corresponde este informe? ... “De los 188 casos notificados como meningitis bacteriana por S. pneumoniae el 57,9% (109) fueron notificados como confirmados, 22,8% (43) como probables y 19,1%(36) como descartados”? Calume ML. Informe de vigilancia epidemiológica de meningitis bacterianas en Colombia 2009 final. Disponible en: <190.26.202.205/ index.php?idcategoria=49753&download=Y>. ... “El 34,9% (29) de los casos confirmados de meningitis neumocócica corresponde a población menor de 1 año, el 15% de estos tienen menos de un mes, seguido del grupo etareo (sic) de 15 a 44 años con el 21,1% (18)”? Calume ML. Informe de vigilancia epidemiológica de meningitis bacterianas en Colombia 2009 final. Disponible en: <190.26.202.205/ index.php?idcategoria=49753&download=Y>. ... los grupos del estudio de Fedesarrollo sobre esta vacuna no eran etarios, ni siquiera etareos (sic), sino etéreos? Santamaría M, García F, Uribe MJ. Evaluación económica de la inclusión de la vacuna antineumocócica en el Plan Ampliado de Inmunización. Informe final presentado a Wyeth, Bogotá, abril del 2008, p. 7. ... modesta y honestamente, me atrevo a afirmar que al informe final que Fedesarrollo le presentó a Laboratorios Wyeth le hizo mucha falta un buen editor? ... además de que las cifras y porcentajes de la última cita que hice sobre el trabajo de la Dra. Calume no me cuadran, pues el 34,9% de los 109 casos confirmados corresponde a 38 casos (38,041 para ser más exactos) y no a 29, es obvio que el 15% de los casos que ocurrían en los menores de un mes (n = 16,35), y otros que sucedían entre los 30 y 75 días de nacidos y que no están especificados en dicho informe, no se hubieran prevenido con la vacuna? ... 188 casos de meningitis por S. pneumoniae en todas las edades, en todo Colombia, en el año 2009, que corresponde al año de la firma del documento en cuestión, dato que además incluye los casos descartados y los probables, es una cifra muy inferior a la que se esgrimió en el considerando número 3 del Luis Fernando Gómez Uribe citado informe para la compraventa de la vacuna? ... ni se diga si hablamos solamente de los casos confirmados? ... soy completamente consciente de que se trata de casos notificados, y, por consiguiente, no se incluyen todos los casos de meningitis por S. pneumoniae, pero también soy consciente de la gran brecha que hay entre los 109 casos del informe de vigilancia del 2009 y los 2.000-3.000 casos anuales de la publicidad de PCV7 y del contrato en cuestión para la compra de la vacuna? ... el documento de la Dra. Calume sobre la vigilancia epidemiológica de la meningitis en Colombia nos da datos para “Santander”, no así para Norte de Santander o para Santander del Norte? ... la tabla 3 de tal documento presenta datos sobre la “incidencia de meningitis neumocócica reportada como confirmada por laboratorio, por departamentos. Semana epidemiológica 1-52, 2009, Colombia”? ... de acuerdo con dicha tabla, en “Santander”, entre la semana 1 y la 52 del 2009, se notificaron 4 casos de meningitis por S. pneumoniae, 2 de los cuales ocurrieron en menores de cinco años? ... conforme con otro documento: Informe epidemiológico de Santander, en el 2009, año del contrato, se notificaron 5 casos de meningitis por S. pneumoniae, 2 por N. meningitidis y otros 2 por Hib? Otero Wandurraga JA. Eventos inmunoprevenibles. Santander, 2009-2011. Informe epidemiológico de Santander. Año 6, Nº 2, abril-junio de 2012. ... teniendo en cuenta los datos del Informe de vigilancia epidemiológica de las meningitis en Colombia, 2009, y del Informe epidemiológico de Santander, 2009, el escenario del contrato de Barrancabermeja me obliga a insistir en la importancia de saber de dónde venimos, para poder saber hacia dónde vamos y, con mayor razón, a dónde llegamos? ... los datos del documento de la Dra. Calume y del Informe epidemiológico de Santander también me refuerzan “mi impresión” o “corazonada”, completamente subjetiva, sobre el gravísimo “error” que parece haber por algún lado acerca del número de casos de meningitis por S. pneumoniae que ocurrían en Colombia en menores de cinco años antes de la introducción de la vacuna, y, cuanto más reviso el tema, estoy más convencido de que las cifras de tan temible enfermedad esgrimidas en la publicidad de PCV7 son demasiado exageradas? ... el valor estipulado en el contrato de Barrancabermeja fue de 56.900 pesos/dosis, para un gran total de 117.612.300 pesos, “cancelado por el municipio de Barrancabermeja en su totalidad mediante pago único a la presentación del acta de recibo final a satisfacción”? ... me imagino que a este valor habría que añadir el costo de la aplicación? ... a menos de que haya ocurrido algo similar a lo de la multiplicación de los panes, si a cada niño se le aplicaron tres dosis del biológico, en lugar de las cuatro que recomienda el laboratorio, y se compraron 2.067 dosis, solo se pudieron vacunar 689 niños, y no los 20.439 niños que decía el contrato? ... la aplicación de tres dosis a cada uno de los 20.439 niños hubiera tenido un valor de 3.488.937.300 pesos? ... hay quienes aseguran que son igual de efectivas tres dosis de estas vacunas que cuatro, pero cuatro dosis cuestan más que tres? ... mientras la tasa nacional de meningitis bacterianas en el 2009 fue del 0,51 por 100.000 habitantes, según noticia de prensa de abril del 2012, en el “Puerto Petrolero”, el índice de desnutrición en los niños menores de cinco años era del 5,4%? Barrancabermeja. Advierten sobre acciones urgentes ante la obesidad y la desnutrición infantil. Vanguardia, 1º de abril del 2012. ... si no me equivoco, el 5,4% es equivalente a 5.400 por 100.000? ... la calidad del agua en dicho puerto en el mismo año del contrato, vale decir 2009, dejaba mucho que desear? ¿El agua potable en Barranca parece“agua de panela”? Vanguardia, 14 de enero del 2009; El agua, qué gran malestar. Disponible en: <http://www.barrancabermeja.org/SEC/OPI/inglaura.htm>. ... continuaremos este interesante cuento sobre S. pneumoniae y sus vacunas en el próximo número del Precop, reiterando mi promesa de hacer todos los esfuerzos a mi alcance para que también tenga un final bien interesante? CCAP Volumen 12 Número 1 ■ 55 respuestas Acerca de las vacunas (3ª parte), ¿sabía usted que… 56 ■ Precop SCP Clave de respuestas Volumen 11 Número 4 1::::A 7::::A 13::: D 19::::B 25::::C 31::: D 2::: D 8::: D 14::: D 20::: D 26::: D 32::::A 3::::C 9::: D 15::::A 21::::B 27::::A 33::::A 4::::A 10::::C 16::::B 22::::C 28::::E 5::::B 11::: D 17::: D 23::::A 29::: D 6::::B 12 : C 18::::A 24::::A 30::::C