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Developed by for the Hydration for Health Initiative Resumen Introducción................................................................................................................................ 2 I. Características de la fisiología del agua desde la infancia hasta la adolescencia.......... I.1. Contenido de agua corporal............................................................................................................ I.2. Equilibrio hídrico corporal................................................................................................................ I.2.1. Equilibrio hídrico.......................................................................................................................... I.2.2. Principales pérdidas de agua en niños................................................................................... I.3. Mecanismos reguladores................................................................................................................. I.3.1. Regulación renal.......................................................................................................................... I.3.2. Mecanismo de la sed.................................................................................................................. I.3.3. Termorregulación........................................................................................................................ 3 3 3 4 4 5 5 6 6 II. Importancia de una adecuada hidratación para la salud infantil.................................... II.1. Evaluación del riesgo de deshidratación.................................................................................... II.2. Estado de hidratación y actividad física...................................................................................... II.2.1. Efectos de la deshidratación durante la actividad física................................................... II.2.2. ¿Los niños se ven afectados de forma diferente durante la práctica de ejercicio?.... I.2.3. Consumo de agua y actividad física........................................................................................ II.3. Estado de hidratación y función cognitiva................................................................................. II.3.1. ¿Qué es la función cognitiva?.................................................................................................. II.3.2. El efecto de la deshidratación sobre la función cognitiva en niños............................... II.3.3. Efectos beneficiosos de un aumento de ingesta de agua................................................ 9 9 9 9 9 10 10 10 10 11 III. El reto de la hidratación en niños........................................................................................ III.1. Ingestas totales de agua y consumo de líquidos en niños.................................................... III.1.1. Directrices sobre ingesta total de agua............................................................................... III.1.2. Consumo de líquidos en niños.............................................................................................. III.2. Mejora de la ingesta de agua: la piedra angular de los programas sobre estilos de vida en la infancia.......................................................................................................................... III.2.1. El efecto beneficioso de la ingesta de agua en la prevención del sobrepeso........... III.2.2. Una acción prioritaria para lograr un estilo de vida más sano entre los niños......... III.2.3. Acciones globales: ejemplo de programa de desarrollo a largo plazo....................... 12 12 12 13 14 14 15 16 IV. Referencias........................................................................................................................... 18 1 Ingesta de agua y fisiología de la hidratación en la infancia Introducción La infancia constituye un periodo decisivo para el desarrollo general posterior (OMS, 2009). Se ha demostrado claramente que la dieta de un niño juega un papel primordial a la hora de determinar su crecimiento y su salud en la vida adulta. Por ello, la adopción de unos hábitos alimenticios y de ingesta de líquidos saludables resulta vital en las edades más tempranas (Tanner, 1981). La hidratación saludable es vital en una dieta equilibrada y lo es aún más, si cabe, desde que estudios recientes apuntan a que la ingesta de líquidos en niños a menudo resulta insuficiente para alcanzar los valores de referencia (Kant et al., 2010, Kavouras et al., 2011, Stahl et al., 2007, Stookey et al., 2011). La mayoría de estudios que abarcan desde el nacimiento hasta la adolescencia dividen la infancia en tres tramos: bebés (0-2 años), niños (3-12 años) y adolescentes (13-17 años). El objetivo de este documento es presentar la evidencia científica existente sobre hidratación en la infancia. El desarrollo fisiológico durante la infancia es muy complejo, de ahí que la fisiología y las necesidades de agua varíen según la edad. No existen muchos informes sobre el conocimiento científico existente aplicable a las distintas fases de desarrollo. Por ello, el objetivo de esta monografía es aportar una visión general del conocimiento existente sobre fisiología de la hidratación e ingesta de agua en niños y destacar las diferencias existentes respecto a los adultos. Para ello, se estudiará tanto la fisiología del agua como la importancia de una hidratación adecuada para la salud, las directrices y el consumo de líquidos en niños y las prácticas y esfuerzos actuales para aumentar la ingesta de agua. 2 I. Características de la fisiología del agua desde la infancia hasta la adolescencia A lo largo de la vida se producen numerosos cambios en la fisiología y el metabolismo del cuerpo humano. Por ello, las necesidades corporales de energía, agua y otros nutrientes varían desde la infancia hasta la edad adulta, produciéndose mayores necesidades relativas durante la infancia y la adolescencia debidas al crecimiento y al desarrollo fisiológico. La fisiología del agua varía rápidamente en los primeros años de vida para modificarse después de forma lenta y progresiva hasta llegar a una fisiología adulta en la adolescencia I.1. Contenido de agua corporal El agua es el principal componente del cuerpo humano. Representa una media del 60% del peso corporal de una persona adulta (Watson et al., 1980). No obstante, existen importantes variaciones entre tejidos: el contenido de agua del tejido adiposo es bajo (10%) en comparación con la masa corporal magra (75% en músculo) (Altman, 1961). Además, debido a una diferente composición corporal, los niños presentan un mayor contenido de agua que los adultos en relación a su masa corporal. El agua representa una media del 75% de la masa corporal hasta los 6 meses de edad (Acta Paediatrica, 1957). Posteriormente, este porcentaje desciende rápidamente hasta los dos años y más lentamente durante la infancia. A la edad de la pubertad (>12 años) alcanza el nivel adulto. A partir de los 12 años aparecen diferencias de género, ya que el porcentaje de agua respecto al peso corporal total desciende más rápidamente en las mujeres debido a que, en general, éstas tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres (Figura 1) (Altman, 1961, Novak, 1989). Figure 1. Teneur en eau corporelle totale moyenne, en pourcentage de la masse corporelle par groupe d’âge chez la population masculine et féminine (adaptation d’Altman, 1961 Valores de referencia: 3.700 ml (hombres) o 2.700 ml (mujeres) /día (recomendaciones EEUU) No obstante, el volumen de agua corporal total aumenta con la edad debido al crecimiento corporal y a las necesidades fisiológicas. 3 I.2. Equilibrio hídrico corporal I.2.1. Equilibrio hídrico El equilibrio hídrico corporal se define como el equilibrio entre las ganancias y las pérdidas de agua corporal. Las ganancias de agua provienen del agua que contienen los líquidos y los alimentos ingeridos, así como del agua metabólica (agua producida por el organismo durante la oxidación de nutrientes (Shirreffs, 2003, Benelam et al., 2010). En condiciones normales, el agua corporal se pierde principalmente a través de la piel y la orina y, en menor medida, a través de los pulmones y las heces. I.2.2.Principales pérdidas de agua en niños Pérdidas de agua en la orina El metabolismo corporal produce residuos que deben eliminarse, principalmente a través de la orina. El tracto urinario (que incluye riñones, uréteres, vejiga y uretra) produce, almacena y excreta la orina (Figura 2). Figura 2. El tracto urinario El volumen urinario medio varía de 1 a 2 l/d en adultos (Manz et al., 2003), aunque se produce una reducción gradual del volumen de orina si la ingesta de líquidos es menor. En niños de 4 a 11 años, el volumen de orina medio es de unos 500-700 ml/d (Manz et al., 2002). Se ha observado un descenso en el volumen de orina en relación al peso corporal de los 4 a los 14 años (Ebner et al., 2002). La función renal llega a su madurez sobre los dos años de edad, con un índice de filtración glomerular y una capacidad de concentración y disolución de orina similar a la de los adultos (Brenner et al., 2008, Gearhart et al., 2009). No obstante, el volumen y la frecuencia de micción no llegan a su plena madurez hasta la adolescencia (Ellsworth et al., 2005, Gearhart et al., 2009). 4 Pérdidas de agua a través de la piel Las pérdidas de agua a través de la piel se producen por sudoración y por pérdidas insensibles de agua. La sudoración es un mecanismo activo que permite excretar agua y otros componentes a través de las glándulas sudoríparas. Por el contrario, las pérdidas insensibles de agua no incluyen solutos y consisten en la evaporación de agua del tracto respiratorio y en una difusión cutánea pasiva. Las pérdidas de agua por sudoración son bajas en ambientes a temperatura moderada y en reposo (EFSA, 2010). La relación entre la superficie y la masa corporal es distinta en niños y adultos. Dicha relación es dos veces mayor en niños pequeños (1-2 años) que en adultos. Esta diferencia se equipara en la adolescencia, cuando los niños casi han llegado a su talla adulta (Silvaggio et al., 1993), lo que explica por qué hasta entonces los niños pierden más agua en relación a su masa corporal a través de la piel en condiciones de reposo y termoneutras en comparación con los adultos. Por todo ello, se estima que las pérdidas de agua mediante difusión cutánea en relación a la masa corporal son de 20 ml/kg/día en niños de 5 a 10 años, mientras que solamente llegan a 10 ml/kg/día en adolescentes y únicamente a 6- 7 ml/kg/día en adultos (Boineau et al., 1990, EFSA, 2010). I.3. Mecanismos reguladores I.3.1. Regulación renal Tanto en niños como en adultos, los riñones son órganos vitales para la regulación del volumen y la composición del líquido extracelular mediante vías neuroendocrinas complejas (Andreoli et al., 2000). Los riñones funcionan como filtros selectivos que eliminan productos metabólicos finales y ajustan los niveles de sustancias excretadas, electrolitos y agua para mantener una composición sanguínea constante. La sangre se filtra en los riñones más de 50 veces al día, lo que representa 180 litros (Groff et al., 1995). Por todo ello, los riñones son los órganos más importantes para el mantenimiento del equilibrio electrolítico e hídrico. Los riñones son capaces de reabsorber o eliminar agua dependiendo de las necesidades corporales. Para cumplir esta función, reciben la ayuda de varias hormonas, como la hormona antidiurética (ADH), la aldosterona y factores natriuréticos. Las hormonas ayudan a regular tanto el exceso como el defecto de agua (Figura 3). + La hormona antidiurética (ADH, también conocida como vasopresina) es una hormona de conservación de agua: aumenta la permeabilidad al agua y facilita la reabsorción de agua en los capilares renales. La ADH también participa en el mecanismo que induce la sensación de sed (Groff et al., 1995). + La aldosterona estimula la reabsorción activa de iones de sodio en el riñón. Mediante este mecanismo, aumenta la osmolaridad extracelular y permite así la retención de líquidos en el cuerpo (Groff et al., 1995). 5 Figura 3. Riñón regulado por hormona antidiurética (ADH) y aldosterona y consecuencias sobre el equilibrio hídrico De este modo, la salida renal de líquidos puede variar mucho para mantener la cantidad de agua corporal total en función de la carga de macronutriente, sal y agua. No obstante, existen límites tanto para la conservación como para la excreción. Los riñones pueden regular la osmolaridad urinaria desde los 50 mosm/l hasta los 900-1.400 mosm/l en adultos (Isaacson, 1959, Mertz, 1963). A los dos años de edad, la capacidad de concentrar y diluir orina es equivalente a la de los adultos (Gearhart et al., 2009). El estudio DONALD confirma una horquilla de 350 a 1.200 mosm/l en niños (Manz et al., 2002). I.3.2. Mecanismo de la sed Además de los riñones, la sed juega un papel importante en la restauración del equilibrio hídrico estimulando el deseo de beber. La sed está influida por factores fisiológicos (tonicidad celular y volumen extracelular) y comportamentales (comidas, preferencias, disponibilidad de bebida, etc.). No obstante, la sed y el beber voluntariamente no siempre garantizan una hidratación adecuada (Rowland, 2011). De hecho, algunos ensayos demuestran que, después de recibir estímulos de deshidratación, los niños y adolescentes no beben lo suficiente voluntariamente como para garantizar la reposición de la pérdida de agua (Bar-Or et al., 1980, Rivera-Brown et al., 1999, Santana et al., 1995). Se han observado patrones similares en adultos (Rowland, 2008, Rowland, 2011). I.3.3. Termorregulación El agua juega un papel esencial en el proceso de termorregulación corporal. La evaporación del sudor en la piel es un sistema de refrigeración muy eficaz y constituye la principal vía de pérdida de calor en adultos (Delamarche et al., 1990). Al contrario que los adultos, los niños pierden más calor por convección (pérdida de calor seco) que por evaporación (Delamarche et al., 1990). Esto se explica mediante dos diferencias fisiológicas principales. En primer lugar, los niños presentan una relación mayor entre su superficie corporal y su masa corporal (Sinclair et al., 2007). En segundo lugar, los niños poseen mecanismos de sudoración inmaduros (Rowland, 2008) y, hasta la pubertad, presentan índices de sudoración considerablemente menores que los adultos, especialmente los niños varones en comparación con los hombres (Rowland, 2011). A pesar de estas diferencias, se han observado resultados de termorregulación equivalentes en niños y adultos que practican deporte en condiciones de calor adecuadamente hidratados (Inbar et al., 2004, Rivera-Brown et al., 2006, Rowland et al., 2008). No obstante, en situaciones similares y con una hidratación inadecuada, la 6 limitada información disponible apunta a que la temperatura corporal aumenta más rápidamente en niños que en adultos (Bar-Or et al., 1980). Los niños pre-púberes pierden menos agua que los adultos durante el ejercicio y/o en condiciones de calor, pero su termorregulación corporal es más sensible a la deshidratación que la de los adultos. En resumen En general, las diferencias fisiológicas entre bebés, niños y adolescentes en comparación con los adultos se deben a los siguientes factores: contenido de agua corporal, pérdidas insensibles de agua e índice de sudoración (Figura 4). Dichas diferencias se atenúan a lo largo de la infancia hasta llegar a una situación similar a la de los adultos en la adolescencia. Figura 4. Características de la fisiología del agua desde la más tierna infancia hasta la adolescencia 7 Conclusiones que debemos recordar: La fisiología del agua varía rápidamente en los primeros años de vida y posteriormente de forma más progresiva hasta llegar al modelo adulto. Los niños, y los bebés en particular, presentan un mayor contenido de agua corporal en relación a su masa corporal que los adultos. Hasta alcanzar su talla adulta, los niños pierden más agua que los adultos de forma cutánea en reposo y en condiciones termoneutras. Hasta la adolescencia, los niños, y en concreto los bebés, presentan una renovación de agua mayor que los adultos en relación a su masa corporal, especialmente durante las primeras semanas de vida. Los niños requieren una mayor cantidad de agua por unidad de peso corporal en comparación con los adultos, debido, en parte, a una mayor pérdida insensible de agua por difusión cutánea. 8 II. Importancia de una adecuada hidratación para la salud infantil El agua es un nutriente esencial y el principal componente del cuerpo humano (Peronnet et al., 2012), por lo que parece lógico pensar que el estado de hidratación y el consumo de agua pueden tener consecuencias en los niños, especialmente sobre su actividad física y su función cognitiva. II.1. Evaluación del riesgo de deshidratación Aunque no existe una definición absoluta, la deshidratación se suele definir como una disminución del contenido de agua corporal total debida a una pérdida excesiva de líquidos, una disminución de la ingesta de líquidos o una combinación de ambas (Begum et al., 2010). La evaluación del estado de hidratación de una persona consiste en la medición (directa o indirecta) del agua corporal total (Shirreffs, 2003). Si bien no hay consenso respecto a un único método de evaluación del estado de hidratación, sí que hay una combinación de varios marcadores que parece adecuada para la población en general. Se trata de biomarcadores urinarios del estado de hidratación (como el volumen urinario en 24 horas), la gravedad específica, la osmolaridad y el color) que varían significativamente entre adultos que beben poco (<1,2 l/d) o mucho (>2,0 l/d) líquido diario (Perrier et al., 2012). Esto sugiere que los biomarcadores urinarios permiten detectar pequeñas diferencias que se producen en el estado de hidratación en la vida cotidiana. También pueden utilizarse otros métodos y marcadores, como índices salivales o sanguíneos, técnicas de disolución, análisis por activación de neutrones y niveles de clasificación de la sed. La variación de la masa corporal suele ser el modo de evaluación más rápido, sencillo y preciso cuando se prevé una pérdida de agua sustancial a lo largo de un breve periodo de tiempo, como por ejemplo, durante una sesión de ejercicio. En realidad, el método elegido dependerá de las condiciones de medición. Las técnicas con posibilidad de aplicación in situ, facilidad de uso, seguridad, portabilidad y bajo coste son las más adecuadas (Armstrong, 2007). II.2. Estado de hidratación y actividad física II.2.1.Efectos de la deshidratación durante la actividad física Durante la actividad física, la deshidratación afecta a numerosas funciones fisiológicas aumentando el esfuerzo termorregulador y cardiovascular (Murray, 2007), lo que ocasiona un menor rendimiento y un mayor riesgo de enfermedades inducidas por el calor debido al esfuerzo (calambres musculares debidos al calor, desvanecimiento, agotamiento por calor y afecciones potencialmente mortales como ataques cardíacos), especialmente durante un ejercicio físico continuado y en condiciones de calor (Comité de Medicina Deportiva y Fitness y Consejo de Salud Escolar, 2011). Desde un punto de vista mecánico, los niños pre-púberes presentan menores índices de sudoración que los adultos, por lo que pueden retener mejor el agua corporal durante el ejercicio. No obstante, una mayor pérdida insensible de agua respecto a la masa corporal supone una mayor necesidad de agua por unidad de peso corporal en comparación con los adultos. La información disponible sobre las respuestas fisiológicas infantiles y su rendimiento físico en condiciones de calor resulta insuficiente para obtener conclusiones definitivas. Además, en comparación con hipótesis previas, la investigación actual indica que la termorregulación en condiciones de calor podría ser similar entre niños y adultos a pesar de contar con mecanismos termorreguladores dominantes diferentes. Hasta la fecha, no existe evidencia significativa que demuestre que los niños corran un riesgo de deshidratación diferente al de los adultos durante la práctica de una actividad física en condiciones de calor (Rowland, 2008). 9 II.2.2. ¿Los niños se ven afectados de forma diferente durante la práctica de ejercicio? En atletas adultos, no hay duda de que una deshidratación de más del 2% de la masa corporal compromete las funciones fisiológicas y afecta al rendimiento físico (Sawka et al., 1999). No obstante, la relación entre el estado de hidratación y la disminución del rendimiento en niños no está tan bien evaluada. Varios estudios demuestran que incluso una deshidratación del 1-2% de la masa corporal reduce el rendimiento aeróbico en chicos pre-púberes (Dougherty et al., 2006, Wilk et al., 2002). Además, (Kavouras et al., 2011) demuestran que la mejora del estado de hidratación a través de una intervención educativa mejora significativamente el rendimiento de resistencia en niños que hacen ejercicio. Por ello, el fomento de la ingesta de líquidos en niños que hacen ejercicio resulta importante. No se observa un aumento del riesgo de enfermedades inducidas por el calor debido al esfuerzo en niños correctamente hidratados en comparación con adultos (Inbar et al., 2004, Rivera-Brown et al., 2006, Rowland et al., 2008, Shibasaki et al., 1997), aunque no se ha estudiado este riesgo en situación de carencia de agua. El desarrollo y el tamaño corporal de los niños son los factores que determinan una correcta ingesta de agua. Durante la práctica de una actividad física, las necesidades de agua pueden aumentar rápidamente, por lo que se recomienda un aumento de la ingesta de agua durante y después del ejercicio con el fin de recuperar el agua perdida por sudoración (Comité de Nutrición y Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría, 2011). II.2.3. Consumo de agua y actividad física Según el informe clínico del Comité de Nutrición y del Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría (2011, pp. 1182): “deberá tenerse mucho cuidado a la hora de elegir la bebida con la que hidratar a niños y adolescentes antes, durante y después del ejercicio”.1 En general, beber agua basta para reponer la pérdida de agua por sudoración producida durante el ejercicio en niños que practican una actividad física regular. El agua no aumenta la ingesta calórica ni la carga renal de solutos. Por ello, su consumo es adecuado como parte de un estilo de vida sano que combine una dieta equilibrada con una actividad física moderada. El informe de la AAP también indica que “debería enseñarse a niños y adolescentes a beber agua de forma rutinaria como bebida preferente, siempre que se cubran las necesidades calóricas y de otros nutrientes (calcio, vitaminas, etc.). Además, el agua es la opción ideal de hidratación antes, durante y después de la mayoría de ejercicios. Los niños deberían tener acceso al agua, especialmente en horario escolar”. Asimismo, el Instituto de Medicina publicó en 2007 un informe en el que recomienda unas conductas alimentarias escolares más sanas para niños y adolescentes. A continuación se incluyen algunas de dichas recomendaciones: + Limitar los alimentos y bebidas con alto contenido en azúcares añadidos. + Fomentar la disponibilidad de agua potable gratuita para los alumnos. + Promover el consumo de agua insípida sin aditivos ni carbonatación. + Limitar el consumo de bebidas deportivas a aquellos atletas jóvenes que practiquen una actividad física dura. II.3. Estado de hidratación y función cognitiva II.3.1. ¿Qué es la función cognitiva? Definir la función cognitiva resulta difícil y complejo. La cognición está relacionada con el modo en que los seres humanos percibimos, recordamos, pensamos, hablamos y resolvemos problemas (Feist et al., 2009). Por ello, la función cognitiva incluye la atención, el aprendizaje, la memoria y el razonamiento, así como el ver, el oír y la capacidad de actuar. También está relacionada con el estado de ánimo, dado que todo fenómeno fisiológico es también un fenómeno cognitivo (Neisser, 1967). 1 Comité de Nutrición y del Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría (2011). Informe clínico – ¿Son adecuadas las bebidas deportivas y energéticas para niños y adolescentes? Pediatrics, 127: 1182-9. 10 II.3.2. El efecto de la deshidratación sobre la función cognitiva en niños Se ha demostrado que la deshidratación tiene un efecto negativo en el rendimiento cognitivo, incluyendo en la memoria, la atención y las habilidades motoras de los adultos (Armstrong, 2012, Edmonds, 2012, Ganio et al., 2011, Pross et al., 2012). A pesar de que los datos existentes respecto a niños son limitados, se ha observado una alteración de la memoria cuando se producen niveles leves de deshidratación (1-2% del peso corporal) (Bar-David et al., 2005, Fadda et al., 2008). Del mismo modo, un reciente estudio sugiere que la estructura y la función cerebral podrían verse afectadas temporalmente en adolescentes en situación de deshidratación (Kempton et al., 2011). Según la OMS (2009), es especialmente importante mantener unos adecuados niveles de hidratación en la niñez temprana, dado que se trata de un periodo crítico para el desarrollo cognitivo. II.3.3. Efectos beneficiosos de un aumento de ingesta de agua Está demostrado, aunque sin evaluar el estado inicial de hidratación de los niños, que niños de 7 a 9 años rinden mejor en tareas de atención y memoria visual cuando beben 200-400 ml de agua adicional antes de las pruebas (Benton et al., 2009, Edmonds et al., 2009a, Edmonds et al., 2009b),. Los niños pasan la mayor parte del día en el colegio y a menudo continúan en él para desarrollar actividades extra-escolares. Fomentar la disponibilidad de agua durante y después del colegio puede contribuir a aumentar el consumo de agua. Hay que investigar más a fondo para confirmar los primeros resultados positivos que apuntan a que una mayor ingesta de agua mejora la función cognitiva de los niños. En resumen En general, está clara la importancia de una hidratación adecuada: mantenerse bien hidratados a través de un correcto equilibrio de agua corporal es esencial para niños físicamente activos y ayuda al buen funcionamiento de su función cognitiva (Figura 5). Figure 5. Conséquences potentielles d’une faible consommation d’eau Conclusiones que debemos recordar : Durante la actividad física, la deshidratación afecta a numerosas funciones fisiológicas aumentando el esfuerzo termorregulador y cardiovascular. La deshidratación afecta negativamente a la tolerancia del esfuerzo y al rendimiento durante la actividad física. 11 Beber agua basta para reponer la pérdida de agua por sudoración producida durante el ejercicio en niños que practican una actividad física regular. El agua es la bebida más adecuada para hidratarse antes, durante y después del ejercicio (Comité de Nutrición y del Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría, 2011). - Niveles leves de deshidratación (1-2% del peso corporal) afectan a la función cognitiva El aumento del consumo de agua corriente en niños podría mejorar su atención visual y su memoria. III. El reto de la hidratación en niños III.1. Ingestas totales de agua y consumo de líquidos en niños III.1.1. Directrices sobre ingesta total de agua Numerosas autoridades regionales y globales cuentan con directrices sobre la ingesta total de agua (EFSA, IoM, OMS). No obstante, en comparación con otros nutrientes, la investigación sobre la cantidad de agua necesaria para mejorar la salud y evitar la enfermedad sigue siendo insuficiente, por lo que no existen niveles máximos o mínimos de consumo relacionados a riesgos o beneficios específicos. Se han aplicado varios métodos para establecer ingestas de agua adecuadas, la mayoría de ellos basados en encuestas sobre ingesta y cálculos teóricos, por lo que existe una gran variabilidad entre los valores de referencia existentes a nivel mundial (Tabla 1). En EEUU y Canadá, las ingestas adecuadas de agua de los niños se basan en los datos sobre ingestas medias de agua de la NHANES III (tercera Encuesta Nacional de Examen de Nutrición y Salud) (IoM, 2004). Las directrices oficiales más recientes sobre ingestas totales de agua son las publicadas en 2010 por la EFSA (Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria). Las ingestas adecuadas en niños se basan en ingestas observadas en estudios en los que la contribución de agua por parte de los alimentos puede evaluarse y ajustarse hasta alcanzar una cantidad de agua de 1 ml/kcal ingerida y que tienen en cuenta las variaciones existentes entre individuos. Según las directrices, en comparación con los adultos, los niños tienen unas necesidades de agua específicas hasta la pubertad (Tabla 1). En la pre-adolescencia, los chicos presentan una ingesta recomendada superior a las chicas. 12 Tabla 1. Valores de referencia de ingesta total de agua por grupo de edad Estas referencias de ingesta de agua total se refieren al agua proveniente de la comida y de bebidas de todo tipo, incluyendo el agua mineral y el agua corriente. En el caso de los adultos, se considera que la contribución de la alimentación a la ingesta de agua total representa alrededor del 20% (EFSA, 2010). Hasta la fecha no se ha realizado ninguna evaluación en niños. La EFSA no ha establecido valores máximos de seguridad debido a la capacidad de los riñones de personas sanas para excretar las ingestas de agua excesivas hasta un nivel de 0,6-1 l/h de orina en el caso de adultos (Noakes et al., 2001). III.1.2. Consumo de líquidos en niños Los datos disponibles sugieren que los niños no beben lo suficiente y no llegan a la ingesta de líquidos diaria recomendada. Según datos empíricos de la NHANES (EEUU), la ingesta de agua total media diaria en niños y adolescentes de entre 4-19 años es inferior a la ingesta considerada adecuada por el IoM (proveniente de bebidas y alimentos) (Kant et al., 2010). Además, aunque la contribución del agua corriente a la ingesta de agua diaria aumenta con la edad (desde el 22% de 2-5 años hasta el 33% en adolescentes), los elementos que más contribuyen a la ingesta de agua diaria total son todo tipo de líquidos exceptuando el agua potable (un 52% de 2-5 años y un 47% en adolescentes). Los resultados del estudio DONALD (Alemania) indican que un 49% de los chicos y un 29% de las chicas de 4-11 años no están suficientemente hidratados (Stahl et al., 2007). Un estudio reciente revela que el 75% de los niños sanos de 9-11 años no bebe agua antes de ir al colegio. Naturalmente, la osmolaridad urinaria es elevada en aquellos que no beben nada antes de ir al colegio. No obstante, resulta aún más sorprendente que la osmolaridad urinaria también sea elevada en niños que beben grandes volúmenes de bebidas distintas al agua (Stookey et al., 2011). El agua cubre las necesidades de hidratación sin aumentar la carga de solutos de los riñones, ni por lo tanto la osmolaridad urinaria. Estos datos sugieren que los niños escolarizados podrían estar en riesgo de presentar una ingesta de agua sub-óptima en 13 relación a las directrices. III.2.Mejora de la ingesta de agua: la piedra angular de los programas sobre estilos de vida en la infancia III.2.1. El efecto beneficioso de la ingesta de agua en la prevención del sobrepes Comer sano es una de las acciones clave en la prevención de la obesidad y un consumo de líquidos sano forma parte de una dieta equilibrada. Se suele creer que la ingesta de agua reduce la ingesta energética, por lo que algunos estudios han analizado el efecto directo del agua en la gestión del peso infantil. Un reciente estudio demuestra que fomentar una hidratación sana en escuelas primarias aumentando la accesibilidad al agua mediante fuentes y promoviendo el consumo de agua es una estrategia eficaz para la reducción del riesgo de sobrepeso, dado que dicha reducción es de un 31% en el grupo objeto del estudio (Muckelbauer et al., 2009). Otro estudio realizado en niños con sobrepeso demuestra que consumir 10 ml/kg de agua fría puede aumentar temporalmente el gasto energético en reposo durante al menos una hora después de su ingesta. Aunque el aumento metabólico observado es temporal y a corto plazo, los autores lo extrapolan para llegar a la conclusión de que, si los niños consumieran la cantidad diaria de agua recomendada, este aumento de gasto energético representaría una pérdida de peso de 1,2 kg anuales (Dubnov-Raz et al., 2011). Dado que la información existente aún es limitada, habría que investigar más para establecer si esta estrategia sería eficaz en condiciones reales. En cualquier caso, el aumento de gasto energético debido a la ingesta de agua fría representaría una proporción muy pequeña del gasto energético y del balance energético total. Estos primeros resultados sugieren que aumentar el consumo de agua podría tener un efecto positivo en la gestión del peso infantil. Por ello, si dichos resultados se demuestran, los programas de fomento del consumo de agua podrían contribuir a lograr una mejor gestión del peso infantil. Las autoridades de salud pública cada vez insisten más en la necesidad de que niños y adolescentes lleven una dieta sana y practiquen actividad física como acciones preventivas contra el sobrepeso y la obesidad. La obesidad infantil es una epidemia mundial. En 2010, 43 millones de niños (35 millones en países desarrollados) presentaban sobrepeso y obesidad (Figura 6) y 92 millones tenían riesgo de sobrepeso (de Onis et al., 2010). La prevalencia mundial del sobrepeso y la obesidad aumentó en un 60% entre 1990 y 2010 (de Onis et al., 2010) y, en algunos países (en EEUU, en concreto), la proporción de niños con sobrepeso se ha triplicado desde 1980 (OMS, 2006). Figura 6. Número (en millones) de niños con sobrepeso y obesidad de 0 a 5 años: 1990 - 2020 (adaptado de Onis et al.,2010) El aumento de peso en la infancia es muy preocupante, dado que determinará en gran medida la obesidad adulta (de 14 Onis et al., 2010, Guo et al., 1999, Symonds et al., 2011). III.2.2. Una acción prioritaria para lograr un estilo de vida más sano entre los niños Como respuesta a la creciente tasa de obesidad se están creando marcos políticos cuyo fin es la promoción de hábitos saludables entre los niños como la práctica de ejercicio, una dieta equilibrada y la elección del agua frente a otras bebidas. A continuación se incluyen algunos ejemplos: En 2004, la OMS adoptó la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. En este mismo contexto, recientemente se han publicado una serie de herramientas para guiar a los Estados miembros a la hora de establecer sus Planes de acción nacionales (OMS, 2012). El aumento del consumo de agua entre los niños se ha definido como área de acción prioritaria en el ámbito de la prevención de la obesidad infantil. A continuación se incluyen algunas de las recomendaciones para la aplicación de esta política (OMS, 2012): + Dar mayor prioridad a una alimentación sana en el colegio y a mantenerse físicamente activo. + Políticas más eficaces en comedores y pedidos de comida. + Política de botellas de agua disponibles en clase. Además de estas directrices, el Instituto de Medicina (2007, pp. 5) también defiende el agua como la alternativa más sana en el colegio: “Los colegios deberían asegurarse de que sus alumnos disponen de agua corriente insípida gratuita a lo largo de la jornada escolar, ya sea en forma de agua embotellada o en fuentes”.2 En línea con estas recomendaciones, el Comité de Nutrición y el Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría (2011, pp. 1188) defiende “el agua como fuente principal de hidratación en niños y adolescentes… Dada la actual epidemia de sobrepeso y obesidad infantil, recomendamos la eliminación de bebidas con contenido calórico de todas las dietas equilibradas, con la excepción de la leche semidesnatada y desnatada, dado que contienen calcio y vitamina D especialmente importantes para los jóvenes”.3 Del mismo modo, el Plan nacional de nutrición y salud francés (PNNS, 2008) recomienda: “El agua puede consumirse sin limitación durante y entre comidas. El agua es la única bebida necesaria para mantenerse sano. Lo más importante no es tanto el tipo de agua seleccionada, sino beber suficiente agua a diario. El agua es vital: es la única bebida esencial para el correcto funcionamiento corporal. El agua es la mejor bebida que sacia la sed sin aportar calorías”.3 Del mismo modo, el Plan nacional de nutrición y salud francés (PNNS, 2008) recomienda: “El agua puede consumirse sin limitación durante y entre comidas. El agua es la única bebida necesaria para mantenerse sano. Lo más importante no es tanto el tipo de agua seleccionada, sino beber suficiente agua a diario. El agua es vital: es la única bebida esencial para el correcto funcionamiento corporal. El agua es la mejor bebida que sacia la sed sin aportar calorías».4 Siguiendo esta misma línea se han puesto en marcha programas en todo el mundo. Por ejemplo, el Servicio de Alimentos y Nutrición, integrado en el Ministerio de Agricultura de EEUU (2010), ha lanzado recientemente una iniciativa cuyo objetivo es atajar la obesidad infantil. Aunque aún es pronto para saber si resulta efectivo o no, el programa “Let’s Move” (movámonos) defiende acciones sencillas, como la adopción de recomendaciones para lograr unos patrones sanos de alimentación en el colegio y en casa, un mejor etiquetado de los alimentos y una mayor actividad física diaria entre los niños. A continuación se incluyen algunas de las alternativas propuestas: “Elegir mejor las bebidas”: + Pasar de las bebidas azucaradas y beber agua en su lugar. + Beber zumos/jugos 100% sin azúcares añadidos. + Beber leche desnatada o leche al 1% de grasa. 2 IoM (Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos) (2007). Normas nutricionales sobre los alimentos consumidos en los colegios: hacia una juventud más sana. 3 Comité de Nutrición y Comité de Medicina Deportiva y Fitness de la Academia Americana de Pediatría (2011). Informe clínico – ¿Son adecuadas las bebidas deportivas y energéticas para niños y adolescentes? Pediatrics, 127: 1182-9. 4 PNNS (Plan National Nutrition Santé). Fiche Conseil 8 - «De l’eau sans modération !» Juin 2008. En INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) [Online] http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=1179 5 Let’s move. Drink Smart [Online] Sep. 2012 http://www.letsmove.gov/drink-lots-water 15 + Si se toma un refresco o un zumo/jugo, elegir el de menor tamaño.5 Finalmente, los resultados de los ensayos controlados aleatorios más recientes observan que consumir bebidas no calóricas en lugar de bebidas calóricas disminuye el aumento de peso en niños y adolescentes (de Ruyter et al., 2012, Ebbeling et al., 2012). III.2.3. Acciones globales: ejemplo de programa de desarrollo a largo plazo Los programas sobre estilo de vida infantil reconocen la importancia de una correcta hidratación, con agua preferentemente, incluyéndola como parte de sus medidas clave. Algunos de ellos han obtenido resultados alentadores. El programa EPODE (Ensemble Prévenons l’Obésité des Enfants – Prevengamos juntos la obesidad infantil) es un programa de iniciativas locales para prevenir la obesidad infantil. Su objetivo es desarrollar una metodología preventiva en distintos países. Este programa incluye a todas las partes implicadas de cada comunidad para animar a las familias a adoptar un estilo de vida sano (dieta equilibrada y actividad física). La promoción de ingestas de líquidos más sanas entre niños y adolescentes forma parte de sus acciones preventivas. Un estudio piloto realizado en 1992 en dos localidades francesas demostró que la prevalencia del sobrepeso en niños de entre 5 y 12 años de edad era significativamente menor en ambas localidades piloto en comparación con las localidades de control, con un índice del 8,8% frente a un 17,8%, respectivamente (Romon et al., 2008). Desde su lanzamiento oficial en 2004, el programa se ha aplicado ampliamente en toda Francia y el modelo se ha adoptado en otros cinco países (Tabla 2). Tabla 2. Programas EPODE a largo plazo desarrollados a nivel mundial Estos dos programas han desarrollado acciones específicas para la promoción de una ingesta de líquidos sana. El tema del programa OPAL (Obesity Prevention and Active Lifestyle - Prevención de la obesidad y estilo de vida activo): «El Agua. Bebida refrescante original» pretende animar a los niños a cambiar el consumo de bebidas azucaradas por el de agua del grifo. A día de hoy, aún no se han presentado los resultados de estos programas sobre ingesta de agua. Existe un consenso general entre las autoridades sanitarias y las asociaciones científicas sobre el agua y otros tipos de ingesta de líquidos. El agua es la elección más sana en cualquier momento y el único líquido que el cuerpo necesita. No tiene calorías y no contiene azúcares ni aditivos, por lo que puede consumirse a diario. 16 Todo esto implica que debería revisarse el resto de bebidas que toman tanto niños como adolescentes. Conclusiones que debemos recordar: En el caso de los niños, la mayor parte de las directrices sobre ingesta de agua total se basan en encuestas de ingesta y cálculos teóricos, por lo que existe una gran variabilidad en los valores de referencia existentes en todo el mundo. Según las directrices, los niños presentan necesidades de agua específicas hasta la adolescencia en comparación con los adultos. La obesidad infantil continúa aumentando en todo el mundo y constituye un grave problema, dado el aumento de peso en la infancia determinará en gran medida la obesidad adulta. El agua es la opción más sana en cualquier momento. No tiene calorías y no contiene azúcares ni aditivos, por lo que puede consumirse a diario. Una mejor ingesta de agua constituye una acción prioritaria para lograr un estilo de vida más sano entre los niños. 17 IV. Referencias Bibliograficas - Acta Paediatrica, Total body water: Previous Work. Acta Paediatrica, 1957. 46(S110): 19-35. - Altman PL, Blood and other body fluids. Federation of American Societies for Experimental Biology: Washington, DC, 1961. - American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition and the Council on Sports Medicine and Fitness. Clinical report - Sports drinks and energy drinks for children and adolescents: are they appropriate? Pediatrics, 2011. 127: 1182-9. - Andreoli TE, Reeves WB, Bichet DG, Endocrine control of water balance. 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