Untitled - Agencia Pública de Puertos de Andalucía

MODELO DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES DE LISTA DE ESPERA PARA LA FORMALIZACIÓN
DE CONTRATOS DE CESIÓN DE USO PREFERENTE DE ATRAQUES ANUALES EN PUERTOS
DE GESTIÓN DIRECTA DE LA AGENCIA PÚBLICA DE PUERTOS DE ANDALUCÍA
D./Dª _________________________________________________________, con D.N.I. nº __________,
(en su caso) en representación de D./Dª/Entidad ___________________________________________
___________________________________________________, con D.N.I./CIF nº _________________,
con domicilio a efectos de notificaciones en _______________________________________
__________________________________, de la ciudad de ________________, provincia ___________,
código postal ____________, nº Telf (fijo o móvil): ___________________________________________,
nº Fax: _____________, correo electrónico _______________________________________________,
CONFIRMO mi interés por permanecer inscrito en la Lista de Espera:
para el puerto de ________________ para la dimensión del atraque ___________________________,
(Localizador ó número de orden _____________________________)
para el puerto de ________________ para la dimensión del atraque ___________________________,
(Localizador ó número de orden _____________________________)
Señalar todas las inscripciones en las que desee permanecer inscrito, incorporando más líneas si fuere preciso
DECLARO: Que conozco y acepto, en todos sus términos, las Bases operativas de la gestión de lista de
espera aprobada por la Resolución de 20 de enero de 2012 del Director Gerente de la Agencia Pública
de Puertos de Andalucía sobre la adecuación de la Lista de espera al nuevo régimen establecido en el
Decreto 368/2011, de 20 de diciembre, de régimen jurídico de los servicios públicos portuarios, de las
actividades comerciales e industriales, y de las tasas de los puertos de Andalucía.
A efectos de este proceso, y para la notificación de la adjudicación por la Agencia a los interesados, éste
determina que sea la siguiente forma (correo ordinario, electrónico o teléfono móvil): __________
__________________________________________________________________________________
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la
Agencia Pública de Puertos de Andalucía, domiciliada en la calle Virgen de Aguas Santas, 2 de Sevilla, le
informa que los datos de carácter personal que aporte en el presente formulario así como en su caso en la
documentación adjunta, formarán parte de un fichero de datos de carácter personal responsabilidad de dicha
entidad, con la finalidad de dar trámite a su solicitud y gestionar su inclusión en las listas de espera de los
puertos de su gestión.
Con la firma del presente documento autoriza a la Agencia Pública de Puertos de Andalucía a publicar, en su
página web, en diarios oficiales, si fuera necesario, así como en otros medios tales como tablones de anuncios,
el listado de solicitudes.
Para ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigir una
comunicación escrita a la Agencia Pública de Puertos de Andalucía a la dirección indicada anteriormente, a los
referidos efectos, adjuntando copia de su Documento Nacional de Identidad o documento identificativo
equivalente.
En _______________, a _____ de _______________ de 2012
Fdo: __________________________________