Puntos importantes que debe recordar Nombre del plan Subsidio trimestral en medicamentos de venta sin receta • No puede hacer uso de montos subsidiados futuros cuando haga un pedido. No obstante, si desea utilizar fondos personales para compras que superan el subsidio, llame a Fieldtex Products con la información de su tarjeta de crédito. Tenga en cuenta que ni Medicare ni Health Choice le reembolsarán las compras por encima del subsidio trimestral. • La porción de su subsidio trimestral que no fue utilizada no puede trasladarse al siguiente trimestre. Envíe su formulario de pedidos por correo cuando haga una elección y será procesado tan pronto como se inicie el siguiente periodo de beneficios. H5587_2016_39_SP Aprobado por CMS 9/20/2015 Desprender aquí Formulario de pedidos por correo Nombre del miembro:_________________________________________________________________________ Identificación del miembro:____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_________________________________________________________________________ Enviado a:__________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Apt./N° de habitación:________________________________________________________________________ Ciudad:____________________________________Estado:________________ Código postal:______________ Teléfono: (___ )______________________________________________________________________________ Contacto alternativo:__________________________________________________________________________ Teléfono: (___ )______________________________________________________________________________ Artículo # Descripción Cantidad Precio Total ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Total: Puntos importantes que debe recordar • Dé un plazo de 7 a 10 días para la entrega de los artículos disponibles. Se le informará si no tenemos disponible algún artículo; la entrega podría tomar más tiempo. Si hace el pedido por correo, dé un plazo de 1 semana para que Fieldtex reciba el correo. Los pedidos por correo serán procesados el mes en que sean recibidos. • Si recibe un artículo dañado, llame inmediatamente a Fieldtex Products al 1-866-964-2312 (TTY para personas con deficiencias auditivas: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Se cambiará el artículo dañado por un artículo idéntico sin costo alguno. Tenga en cuenta que sólo se puede cambiar productos dañados dentro de los 30 días de realizada la compra, no se permite otras devoluciones. • Los productos del catálogo sólo deben ser solicitados por el miembro inscrito. • Si tiene alguna otra pregunta, Health Choice Generations se encuentra disponible los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., llamando al 1-800-656-8991 (TTY: 711). El Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la HMO de Health Choice Generations es un plan de cuidado coordinado con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. DE:_______________________________ _________________________________ _________________________________ FIELDTEX PRODUCTS INC HEALTH CHOICE ARIZONA ORDER DEPR 3055 BRIGHTON-HENRIETTA TL RD ROCHESTER NY 14623-9938 ¡Es fácil hacer su pedido! Simplemente elija una de las siguientes opciones: Envíe el formulario de pedidos por correo, llame al número gratuito o haga el pedido en línea. 1.Asegúrese de tener su número de identificación de miembro (se encuentra en la parte frontal de su tarjeta de identificación). Deberá proporcionar su número de identificación de miembro y su fecha de nacimiento para acceder a su cuenta. 2.Elija los artículos que desea y escriba el número en el formulario de pedidos, o téngalos a la mano cuando llame o haga el pedido en línea. 3.Sume todos los artículos, asegúrese de mantenerse dentro del subsidio que tiene disponible. 4. Consulte la página 2 de su catálogo de OTC para obtener información acerca del subsidio trimestral. Llámenos en forma gratuita al 1-855-238-5511 (TTY 711) Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. o visítenos ingresando a www.Fieldtex-HealthChoiceAZ.com. 2016 Productos para atención médica personal ¡SIN COSTO ALGUNO para usted! Formulario de pedidos de 2016 para los beneficios de medicamentos de venta sin receta médica de la HMO de Health Choice Generations www.Fieldtex-HealthChoiceAZ.com H5587_2016_39_SP Aprobado por CMS 9/20/2015