Formulario de reclamo

04-Automotores Siniestro / Formulario 051
AUTOMOTORES
R1
RECLAMO DE TERCEROS
Siniestro
Siniestro Nº
Póliza Nº
Señor Gerente de
FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A.
S/D
DATOS DEL ASEGURADO
Ref.: V/Aseg.:
Fecha de siniestro:
/
/
De mi consideración:
Tengo el agrado de dirigirme a usted, con relación al accidente ocurrido el día
/
/
que protagonizara mi unidad cuyos datos detallo más abajo, y el vehículo marca
Modelo
Chapa Nº
asegurado en vuestra Empresa.
Sobre el particular, vengo a solicitar el resarcimiento que entiendo me corresponde, por los
perjuicios que me han sido ocasionados, a raiz de los daños que sufriera mi unidad.
Se detalla a continuación datos del suscripto, como así también todos los detalles concernientes al
hecho acaecido.
DATOS DEL TERCERO RECLAMANTE
Propietario (Apellido y Nombres)
Conductor (Apellido y Nombres)
Domicilio:
DNI/LE:
Vehículo marca
Modelo
Patente
Asegurado en
Riesgo
Vigencia
/
/
al
/
/
Lugar del accidente (Calle - Camino - Ruta y Localidad)
Comisaría interviniente
Testigos
Juzgado y Secretaría
Continúa al dorso
R1
Forma de ocurrencia del mismo:
REMARCAR LAS
LINEAS VALIDAS.
PONER NOMBRES
DE CALLES.
SEÑALAR
EL NORTE
POSICION DEL TESTIGO
DETALLE DE LOS DAÑOS
Descripción de los daños:
Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada
Monto Reclamado: ($
)
Asimismo, dejo expresa constancia que todo acto realizado por esa Empresa con el objetivo de
verificar los daños sufridos por mi vehículo, estimación de los mismos, así como también
averiguaciones que se realicen, no será tomado como reconocimiento de responsabilidad y/o
culpabilidad alguna por parte de esa Empresa, y/o firma asegurada y/o Conductor.
Aclaración de firma
Firma
Lugar y Fecha
D.N.I.