Cardiología e hipertensión. Vol. 15. Fasc. 66. Octubre 2014. pdf

Vo l u m e n 1 5 • F a s c í c u l o 6 6 • O c t u b r e 2 0 1 4 •
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Cardiología e hipertensión
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Indice
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Página 19
Miocarditis asociada al Virus de la Inmunodeficiancia Humana (HIV)
Stents en vasculopatía
periférica. ¿Es una opción?
Miocardiopatia hipertrófica
¿qué hay de nuevo?
Artículos Selectos
Figura de tapa:
Trazado correspondiente a un Holter de 24 horas obtenido en una paciente de 22 años con
epilepsia. La paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiovascular y
el examen físico, el ECG de 12 derivaciones, la RX de tórax, el ecocardiograma y la prueba
ergométrica fueron normales. El Holter, que forma parte del protocolo de estudio de los
pacientes con epilepsia en la sección Neurología de nuestro Instituto, muestra un episodio
nocturno de bloqueo AV. En el trazado inferior, la onda P bloqueada tiene la misma morfología que las restantes y no es prematura (lo que excluye una extrasístole auricular no
conducida). Por otra parte, los intervalos PR que preceden y siguen a la P bloqueada no
varían, por lo que se trata de un Mobitz y se descarta un Wenckebach.
Este hallazgo no es frecuente en pacientes jóvenes, sin cardiopatía, asintomáticos y con QRS
angosto. Este último hecho sugiere que el Mobitz (que jamás puede asentar en el nódulo
AV) podría tener localización intrahisiana. Sólo un estudio electrofisiológico podría confirmar esta posibilidad, a la vez que -en caso de haber un electrograma del haz de His precediendo a la P bloqueada- permitiría demostrar la presencia de extrasistolia hisiana oculta
como causa del hallazgo. De todas maneras, las posibilidades de reproducir el trastorno en
un estudio invasivo son virtualmente nulas ya que sólo se observo en forma espontánea una
vez a lo largo de las 24 horas.
En cuanto al vínculo entre este hallazgo y la epilepsia de la paciente, esta relación debe ser
considerada ya que durante las crisis (y en menor medida, entre las crisis) pueden observarse taqui y bradiarritmias, hasta llegar en el 17% de los pacientes con epilepsia al desenlace
conocido como MUSEP (muerte súbita en la epilepsia). Para mayores consideraciones, se
sugiere la lectura del siguiente artículo publicado en esta revista: García Zamora S, Malpica
Cervantes F, de Valais F, González Zuelgaray J. `Epilepsia y arritmias cardíacas´. Cardiología
e hipertensión 2012; 13:12-17. 2
Miocarditis asociada al
Virus de la Inmunodeficiancia
Humana (HIV)
Dr. Gustavo Daniel Risso1
1 Instituto
de Investigaciones Cardiológicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini”.
ININCA. UBA. CONICET
La infección por el HIV se ha distribuido en todo el mundo, representando
la infección más importante en la
historia de la humanidad. Con el advenimiento de la terapia antiretroviral de
gran actividad (TARGA) se ha logrado
un aumento en la sobrevida, con aparición de enfermedades crónicas que
antes no se manifestaban, entre ellas
la enfermedad cardiovascular1.
de hibridación in situ y reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), han
mostrado la secuencia del genoma
del ADN del HIV-1 en miocitos cardíacos y en células intersticiales2.
La miocarditis es una causa importante de disfunción ventricular en
pacientes con HIV y su prevalencia
es variable en distintos estudios. En
la revisión de Corti M, la prevalencia en autopsias fue del 46% y en
más del 80% de los casos no pudo
encontrarse una etiología específica.
En el 20% restante los estudios han
demostrado el compromiso miocárdico por patógenos oportunistas (virus,
protozoarios, bacterias y hongos)2.
El compromiso cardiovascular está
mediado por los factores de riesgo tradicionales (edad, hipertensión arterial,
tabaquismo, diabetes mellitus), sumados a los efectos directos del virus, la
respuesta inmunológica del huésped y
la terapia antirretroviral.
Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: pericarditis,
miocarditis, miocardiopatía, enfermedad vascular pulmonar e hipertensión
pulmonar, enfermedad valvular, tumores, hipertensión arterial, alteraciones
metabólicas (dislipidemia, diabetes
mellitus, resistencia a la insulina y
esteatosis hepática), hipercoagulabilidad y enfermedad vascular incluyendo enfermedad coronaria1.
Un estudio escandinavo que incluyó
60 autopsias, mostró miocarditis en
el 42%, fibrosis miocárdica difusa
en el 60% y dilatación y/o hipertrofia
del ventrículo izquierdo en un 38%3.
La adicción a drogas endovenosas
(ADEV), especialmente a la cocaína,
parece ser el factor de riesgo predominante para el desarrollo de miocarditis. De hecho, existe una elevada
prevalencia de miocarditis idiopática
y MCPD en pacientes con ADEV no
infectados por el retrovirus4-6.
El compromiso cardíaco en pacientes con HIV ha sido demostrado por
estudios clínicos, ecográficos y de
necropsias que, mediante técnicas
EI cuadro histológico predominante muestra la existencia de infiltra-
3
dos inflamatorios inespecíficos sin
necrosis ni daño de los miocitos. La
observación de infiltrados inflamatorios mononucleares sugiere una
etiología viral para la miocarditis
asociada con el HIV, pero también
puede ser el reflejo de un proceso
autoinmune. En este sentido se
ha comprobado la existencia de
inclusiones intranucleares características de virus herpes en algunos
pacientes y la infección por CMV
también se ha relacionado con el
desarrollo de necrosis sin inflamación2. Baroldi y col.7 describieron una forma de miocarditis con
infiltrados linfocitarios focales que
atribuyen a una complicación por
acción directa del HIV.
En un estudio que incluyó 50 autopsias, Hadad Herdy y col.8 comprueban 33 casos de miocarditis cuyos
agentes etiológicos pudieron detectarse en 21 de ellos: 11 fueron provocados por Toxoplasma gondii, 7
por Cryptococcus neoformans y 3
por CMV. En los 12 casos restantes,
los autores no pudieron identificar el
agente causal.
Estudios clínicos y de laboratorio permiten suponer que el retrovirus tiene
un papel importante en el desarrollo
de miocarditis y miocardiopatía dilatada. Anderson y Virmani9 señalan la
naturaleza multifactorial de la miocarditis asociada con el HIV, según
estos autores, la base fisiopatogénica de este trastorno seria la destrucción de miocitos cardíacos consecutiva al espasmo microvascular con
posterior necrosis, o mecanismos
mediados por la inmunidad humoral
o fenómenos autoinmunes.
Diversos trabajos sugieren importantes alteraciones en la función sistólica
y diastólica del ventrículo Izquierdo
en pacientes infectados por el retrovirus. En dos tercios de las autopsias
de pacientes con HIV se encuentran
alteraciones cardíacas10; pero solo
se diagnostica pre morten en el 6,5%
a 6,8% de los casos9. Desafortunadamente, el seguimiento longitudinal
y las necropsias de niños infectados
por transmisión vertical revela que el
sistema cardiovascular puede verse
afectado en más del 90% de los casos
sin embargo fueron pocos los diagnósticos de miocarditis por BEM en el
curso clínico de la enfermedad.
En el trabajo realizado por Milei y
col.11 se evaluaron las autopsias
cardíacas de 17 niños fallecidos por
SIDA. Para ello se utilizaron técnicas
de inmunohistoquímica, apoptosis,
tipificación de células inmunocompetentes, antígeno específico de
HIV (p24) y técnicas de coloración
de rutina para bacterias, hongos y
parásitos. Los pacientes tenían entre
4 meses y 9 años de edad; 11 de
ellos eran varones. Los diagnósticos
de muerte fueron bronconeumonía4,
enfermedad de Chagas1, toxoplasmosis1, sepsis o neumonía por citomegalovirus4, sepsis5 y candidiasis2.
Todos tenían ECG normales y en los
dos únicos pacientes en los que se
realizaron ecocardiogramas, estos
no mostraron alteraciones.
Presentaron compromiso miocárdico en el 100% de los casos, representado por hipertrofia de los miocitos en 7 casos, edema intersticial
en 9, venas de endotelio alto (VEA)
en 8 y dilatación venosa importante
en 2 (Figura 1E); pero solamente en
5 (29,5%) se encontró un agente
causal específico de miocarditis:
CMV en 3 casos (Figura 1A), miocarditis chagásica en 1 (Figura 1B)
y pericarditis por cándida en 1
caso. La binucleación y/o trinucleación de algunas células miocárdicas se observó en 12 casos, y en
2 necrosis subendocárdica que se
relacionó con sepsis. Con respecto
a la inmunotinción anti-HIV, fue
negativa en miocardio en todos los
casos y positiva en un caso en tejido adiposo. La inmunomarcación
para CD8 (linfocitos T citotóxicos),
CD4 (linfocitos T helper), CD20
(linfocitos B; Figura 1B) y CD68
(macrófagos; Figura 1C) fue escasa
en todas las autopsias, coincidente
con el grave estado inmunitario que
presentaban los pacientes. Esto se
corroboró claramente en los casos
de miocarditis chagásica aguda,
en los que los nidos de amastigotes rotos presentaban escasa
reacción linfomacrofágica (Figura
4
1D), al contrario de lo que ocurre
en pacientes sin HIV. Teniendo en
cuenta que hasta los 6 meses de
edad es posible encontrar células PCNA (protein celular nuclear
antigen) positivas en el corazón,
los cuatro casos que no superaban
esta edad no se tuvieron en cuenta
(todos tuvieron intersticios positivos y miocitos marcados). En los
13 casos restantes se encontraron
células miocárdicas PCNA positivas en 2 casos (Figura 1F); uno de
ellos con binucleación y VEA. En
4 casos, el intersticio fue positivo
para PCNA y en 7 fue negativo.
Existió apoptosis 3/4 cruces en 4
casos, uno con miocarditis chagásica y 3 con miocarditis por CMV.
La presencia de VEA se relacionó
con apoptosis 2/4 cruces.
Las VEA son vénulas poscapilares
especializadas, halladas en los órganos linfoideos y en tejidos inflamados crónicamente, descubiertas
por Thome en 189812. Estas son
las únicas células endoteliales que
expresan moléculas de adhesión,
las cuales se unen a linfocitos (no
neutrófilos) y las dirigen desde la
sangre al tejido linfoideo. Las células
endoteliales en otros vasos solamente expresan moléculas de adhesión cuando son activadas por la
presencia de daño tisular local o de
microorganismos. En estos casos,
las moléculas se expresan solamente en las vénulas poscapilares, previniendo la anoxia tisular que podría
resultar de la acumulación de un
gran número de leucocitos en los
vasos capilares o arteriolares13,14.
El número de VEA puede cambiar
en respuesta al microambiente para
combatir infecciones o reacciones
autoinmune15. Cabral y cols.16 comunicaron por primera vez la existencia
de VEA en el corazón en relación
con la cardiomiopatía chagásica; el
presente caso constituye la segunda vez que se encuentran VEA en
miocardio y la primera mención en
relación con el HIV. La tinción con
PCNA demostró la presencia de un
intersticio "activo" en las autopsias.
En otro estudio sobre biopsias endomiocárdicas en 15 pacientes HIV
positivos, las secuencias del virus se
Figura 1. A. Miocarditis por Citomegalovirus. H&E x 400. B. Nidos de amastigotes y linfocitos reactivos con antiCD20 positiva x 400. C. Inmunohistoquímica anti-CD68 positiva x 100. D. Nidos de amastigotes en miocoardio sin
signos inflamatorios. H&E x 400. E. Gran dilatación venosa. H&E x 200. F. Núcleo de miocitos PCNA positivo x 60011.
detectaron por PCR más frecuentemente en las células dendríticas
intersticiales que en los miocitos, lo
cual sugiere que tendrían un papel
fisiopatológico importante17.
Si bien el compromiso miocárdico
detallado en nuestro trabajo no difiere, en líneas generales, con los encontrados internacionalmente, salvo por
la ausencia de coronariopatías, la
presencia de VEA y de binucleación y
trinucleación en los miocitos abre un
nuevo interrogante sobre la significación de estos hallazgos.
Los resultados obtenidos indican que
la miocarditis por HIV es de muy difícil comprobación clínica; en cambio,
las patologías infecciosas oportunistas son frecuentes y se encontraron
entre el 22 y 30% de las autopsias.
En nuestro medio, la patología más
frecuente fue la miocarditis por CMV
y en segundo lugar la chagásica.
Cualquier agente que cause infección diseminada en los pacientes
con HIV puede afectar al miocardio; sin embargo, las manifestaciones clínicas generalmente
quedan desplazadas por las de
otros órganos, como el cerebro
o los pulmones, y es por ello que
muchas veces no se diagnostica o se hace tardíamente. Estas
patologías deberían investigarse, tanto con métodos invasivos
como no invasivos. El diagnóstico
clínico adecuado de estas enfermedades oportunistas permitirá
mejorar el enfoque terapéutico y
pronóstico en estos pacientes.
Las figuras que se publican en este
trabajo son observaciones personales (JM) y han sido publicadas previamente en el artículo: Compromiso
cardíaco en el SIDA pediátrico. Rev
Argent Cardiol. 2002; VOL. 70, N° 2.
5
Referencias
1. Risso G. Enfermedad cardiovascular en
10. Cotton P. AIDS giving rise to cardiac
sujetos con VIH / SIDA. Rev Fed Arg Cardiol.
problems. JAMA 1990;263: 2149.
2012; 4: 235-248.
11. Milei J, Schwint O, Turconi P y col.
2. Corti M. Compromiso cardiovascular en
Compromiso cardiaco en el SIDA pediátrico.
la enfermedad HIV/sida. sic -Volumen 11
Rev Argent Cardiol. 2002; VOL. 70, N° 2.
-,Número 4 -2002.
12. Thome R. Endotelien als phagocyten. Arch
3. Hansen BF. Pathology of the heart in AIDS.
Mikrok Anat Entwicklungsmech 1898; 52:
A study of 60 consecutive autopsies. APMIS
820-842.
1992;100:273-9.
13. Parkin J, Cohen B. An overview of the
4. van Hoeven KH, Segal V, Factor SM. AIDS
immune system. Lancet 2001; 357: 1777-1789.
cardiomyophaty: first rule out other myocardial
14. Girard JP, Baekkevold ES, Yamanaka
risks factors. Int J Cardiol. 1990;29:35-7.
T y col. Heterogeneity of endothelial cells:
5. Factor SM. Acquiered immune deficiency
The specialized phenotype of human
syndrome: the heart of the matter. J Am Coll
high endothelial venules characterized by
Cardiol. 1989;13:1037-8.
suppression subtractive hybridization. Am J
Pathol 1999; 155:2043-2055.
6. Segal BH, Factor SM. Myocardial risks
factors other immunodeficiency virus infection
15. Cross PC, Mercer KL. Immune system.
may contribute to histological cardiomyopathic
En: Cross PC, Mercer KL . Cell and tissue
changes in acquiered immune deficiency
ultrastructure. A functional perspective. WH
syndrome.
Freeman and Co, New York, USA, 1993, p. 200.
7. G Baroldi, S Corallo, M Moroni, et al.
16. Cabral HR, Novak I, Robert GB.
Focal lymphocytic myocarditis in acquired
Comprobación de vénulas de endotelio alto
immunodeficiency syndrome (AIDS): a
en corazones de pacientes chagasicos con
correlative morphologic and clinical study in
cardiomiopatia cronica grave. Rev Argent
26 consecutive fatal cases. J Am Coll Cardiol.
Cardiol 1993; 61:463-465.
1988; 12:463-9.
17. Rodrfguez ER, Nasim S, Hsia J y col.
8. Haddad Herdy GV, Ramos R, Bazin AR, et
Cardiac myocytes and dendritic cells
al. Correlacao clínicopatológica de 50 casos
harbor human immunodeficiency virus in
de síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
infected patients with and without cardiac
Estudio retrospectivo. Arq Bras Cardiol.
dysfunction: Detection by multiplex, nested,
1994;62:95-8.
polymerase chain reaction in individually
microdissected cells from right ventricular
9. Anderson DW, Virmani R. Emerging patterns
endomyocardial biopsy tissue. Am J Cardiol
of heart disease in human immunodeficiency
1991;68: 1511-1520.
virus infection. Human Pathol. 1990;21:253-9.
6
Stents en vasculopatía
periférica. ¿Es una opción?
Prof. Dr. A. Ricardo La Mura1, Dr. L. Mariano Ferreira2,
1Jefe
de División Cirugía Vascular. Hospital de Clínicas UBA
Sección Endovascular. División Cirugía Vascular,
Hospital de Clínicas UBA
2Jefe
Un pequeño porcentaje, menor al
2%, de los pacientes asintomáticos
o levemente sintomáticos con enfermedad oclusiva de los miembros
inferiores evoluciona hacia la amputación del miembro. Cuando por
el contrario, la isquemia es crítica,
en general, la historia natural es su
empeoramiento progresivo hacia la
amputación. Según datos del ACC/
AHA, solo el 50% de los pacientes
con isquemia crítica de miembro
sobrevive con los dos miembros al
año, el 25% sufre una amputación y
un 25% muere de causa cardiológica. La tasa de mortalidad relativa a 5
años de los pacientes con arteriopatía periférica grave es aproximadamente del 28%, cifra muy significativa cuando se lo compara con el 15%
para el CA de mama o el 38% para
el cáncer de colon. El paciente con
isquemia crítica de miembros inferiores puede presentarse con úlceras isquémicas o gangrena. Algunos
pacientes pueden progresar desde
el dolor en reposo hacia las lesiones
isquémicas, mientras que otros por el
contrario evolucionan directamente
hacia las lesiones, especialmente los
pacientes con neuropatía diabética.
La gangrena en ellos afecta generalmente los dedos o en los pacientes
postrados las zonas de decúbito. Se
inicia generalmente como conse-
8
cuencia de un microtrauma. Por lo
general en pacientes no diabéticos
la enfermedad es proximal mientras
que en los diabéticos es más distal.
En diabéticos se acompaña de neuropatía con alteraciones sensitivas
permitiendo el desarrollo de la úlcera siendo estas la principal causa
de amputación no traumática en el
paciente diabético.
La evolución natural de las lesiones
dependerá entre muchos, del factor local. Si el área necrosada no
se infecta, formará una escara, se
achicará y eventualmente se puede
momificar e incluso autoamputarse.
Se estima que el 15% de los diabéticos desarrollarán una úlcera, de
ellos entre el 14 al 24% se amputará.
Lo estremecedor es que se estima
que el 85% de dichas amputaciones eran previsibles. Los factores
predisponentes son la arteriopatía
periférica y la neuropatía periférica
(pérdida de la sensibilidad y deformación del pie).
Cuando analizamos la historia natural de los pacientes con enfermedad
arterial mediante un seguimiento a
largo plazo vemos que el número
de eventos coronarios o cerebrovasculares es muy significativo. En
el Hospital de Clínicas, realizando
el seguimiento retrospectivo de 245
pacientes que fueron revascularizados por isquemia crítica del miembro
inferior, detectamos que el 75% eran
diabéticos. Los resultados mostraron una sobrevida del 86% a los 6
meses, 78% al año y 60% a los 3
años. Muchos de estos pacientes
fueron además reinternados durante
el seguimiento, tanto por enfermedad vascular como por otras comorbilidades, solo recuperándose totalmente a un estado ideal un escaso
número de ellos (12%).
La meta del tratamiento del paciente
con isquemia crítica del miembro
implica la necesidad de revascularización para mejorar la perfusión
y conseguir la cicatrización. Es la
llegada de perfusión directa al pie.
La revascularización directa debe
lograr hacer desaparecer el dolor,
curar las lesiones tróficas, mantener
un miembro funcionante y tratar de
restablecer el estado funcional prepatología. Pero, en los últimos años,
el desarrollo de nuevas tecnologías
mininvasivas mediante cirugía endovascular ha virado el abordaje primario de la revascularización.
Las Guías Prácticas (Task Force) del
American College of Cardiology/
American Heart Association (ACC/
AHA) han sido publicadas recientemente en el Journal of Vascular
Surgery1. Este Grupo de Trabajo ha
redactado una "actualización” en el
tratamiento de la enfermedad oclusiva de los miembros inferiores, centrada en el proceso de revisión de
las recomendaciones de las guías
existentes que se ven afectados por
la nueva tecnología y evidencia. El
objetivo primordial fue comparar el
tratamiento quirúrgico versus el tratamiento endovascular. Las siguientes recomendaciones se enfocan al
modo de abordaje. Son probablemente las recomendaciones más
controvertidas y se refieren a la indicación de un procedimiento abierto
o endovascular2.
1. Para los pacientes con isquemia
crítica de MMII y una esperanza de
vida estimada en menos de 2 años o
en pacientes en los que un conducto
el bypass y la angioplastia con balón
eran similares3. Al mismo tiempo,
esta presentación inicial demostró
que la cirugía, como primera opción,
era un tercio más costosa y se asociaba con una mayor morbilidad
cuando se la comparaba con la
angioplastia con balón como terapia
primaria3. Los resultados a 5 años
ya han sido publicados3 y confirman
que no había diferencia significativa
en la sobrevida libre de amputación y la sobrevida global entre las
dos estrategias de tratamiento. Sin
embargo, la cirugía como primer
abordaje se asoció con un aumento
significativo en la sobrevida global
de 7,3 meses (IC 95%: 1,2 a 13,4
meses, p = 0,02) y una tendencia
hacia una mejor sobrevida libre de
amputación de 5,9 meses (IC del
95%: 0,2 a 12,0 meses, p = 0,06),
específicamente en aquellos pacientes que sobrevivieron por lo menos 2
años después de la randomización.
Este estudio también ha confirmado
que los resultados tras cirugía con
prótesis, en lugar de injerto venoso, eran extremadamente pobres.
Incluso la angioplastia con balón,
siempre que fuera posible, debe ser
preferible al bypass protésico incluso en pacientes con una esperanza
de vida mayor a 2 años3.
Es importante en este estudio ver
además que el intento fallido de
revascularización percutánea se
acompañó de un peor pronóstico
al querer rescatar el miembro con
un by-pass3.
de vena autóloga no está disponible,
la angioplastia con balón es razonable como procedimiento inicial para
mejorar el flujo distal2. (Recomendación IIa, Nivel de evidencia: B).
2. Por el contrario, para los pacientes con isquemia crítica de MMII y
una esperanza de vida estimada de
más de 2 años, la cirugía de bypass,
cuando sea posible y cuando un
conducto de vena autóloga está
disponible, es razonable como tratamiento inicial para mejorar el flujo
sanguíneo distal2. (Recomendación
IIa, Nivel de evidencia: B).
Estas recomendaciones fueron realizadas examinado los resultados
del estudio multicéntrico BASIL
(Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) bajo el
aval del United Kingdom National
Institute of Health Research and
Health Technology Assessment Programme2. En el mismo, durante un
período de 5 años, 452 pacientes
con isquemia grave (caracterizada
por dolor en reposo / nocturno y
la pérdida de tejido, como ulceración o gangrena) fueron asignados
aleatoriamente a una estrategia de
tratamiento inicial con cirugía abierta o primariamente angioplastia con
balón. Los end-points evaluados en
este ensayo fueron sobrevida libre
de amputación y la sobrevida global.
La primera publicación realizada en
2005 indicaba que, en pacientes
con isquemia severa los resultados
clínicos a corto plazo comparando
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
A
1
2
3
4
5
6
Years from randomization
Initial bypass
Bypass after failed angioplasty
9
Recientemente la Sociedad Europea de
Cirugía Vascular4, publicó un Consenso
algo más completo y detallado, con
una orientación más anatómica que
clínica. Recordemos que en Europa la
tecnología disponible es más parecida
a la que podemos contar en nuestro
país, por lo que existe una mayor disponibilidad de dispositivos si lo tenemos que comparar con los EUA.
Recomendaciones en el tratamiento del segmento aorto-iliaco
El by pass Aorto-femoral suele ser
el tratamiento de elección para la
enfermedad difusa oclusiva del segmento aorto-ilíaco en los pacientes que son candidatos quirúrgicos
adecuados. (Nivel 2 bis; grado B).
La endarterectomía aorto-ilíaca es
recomendable para pacientes con
lesiones oclusivas segmentarias, ya
que parece estar asociada con una
mortalidad significativamente menor
pero las tasas de complicaciones
locales y sistémicas son similares en
comparación con los procedimientos de bypass. (Nivel 4, Grado C).
Los by pass extra-anatómicos acompañados de una baja tasa de permeabilidad, debe ser realizados en
pacientes que no tengan otra posibilidad de revascularización.
Sin embargo el tratamiento endovascular debe ser considerado la estrategia primaria para pacientes con
lesiones aorto-ilíacas, más a menudo
antes de o en conjunción con un
procedimiento de revascularización
distal. Su principal ventaja es su
carácter menos invasivo, acompañado de una disminución de la morbimortalidad. (Nivel 3, Grado C).
A pesar de que las tasas de permeabilidad primaria después de la terapia endovascular para enfermedad
oclusiva extensa son inferiores a los
reportados después de la cirugía, las
reintervenciones se pueden realizar
por vía percutánea. (Nivel 5; Grado D).
La angioplastia seguida de stenting
electivo frente a resultados inade-
cuados es la estrategia más segura
y costo-efectiva. (Nivel 2; Grado B).
cuando los resultados óptimos no se
obtienen con la simple angioplastia.
(Nivel 1b, Grado B).
Recomendaciones de tratamiento
en el segmento fémoro-poplíteo
El tratamiento de elección de las
lesiones intermedias de la arteria
femoral superficial (5-15 cm) es la
angioplastia primaria con la implantación de un stent de nitinol. (Nivel
1b, Grado B).
La endarterectomía de la enfermedad
aterosclerótica de la arteria femoral
común proporciona excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad y es el tratamiento estándar en
esta ubicación. (Nivel 4, Grado C).
El tratamiento híbrido endovascular
de la enfermedad oclusiva aortoilíaco-femoral ofrece un tratamiento
alternativo aceptable en pacientes
con enfermedad aorto-iliaca y enfermedad concomitante de la arteria
femoral común que requiere cirugía
abierta. (Nivel 3b; Grado C).
Con stents recubiertos es posible
obtener mejores resultados en comparación con los stents convencionales en el tratamiento híbrido de
la enfermedad aorto-iliaca oclusiva.
Sin embargo, esto debe ser confirmado por estudios prospectivos
futuros. (Nivel 4, Grado C).
La revascularización de la arteria
femoral profunda se puede considerar en los pacientes con isquemia
crítica, sin opciones para la restauración del flujo sanguíneo continuo
desde el segmento aorto-ilíaca a la
arteria poplítea, en relación con estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria femoral profunda.
Sobre la base de pruebas actualmente disponibles, la profundoplastia
quirúrgica se prefiere sobre recanalización endovascular, debido a una
tasa relativamente alta de fallos post
angioplastia. (Nivel 3b; Grado C).
La profundoplastia puede ser de un
valor adicional en la preservación de
la articulación de la rodilla, cuando
la amputación es inevitable. (Nivel
4, Grado C).
Las lesiones cortas (<5 cm) de la
arteria femoral superficial son preferentemente tratados con angioplastia. La Implantación de stent en
lesiones cortas sólo debe realizarse
10
El valor adicional de stents liberadores de fármacos (Zilver PTX, Cook,
Bloomington, Ma), y los injertos de
recubiertos con PTFE (Viabahn, Gore
Medical, Flaggstaff, AR) todavía tienen
que confirmarse en los pacientes con
isquemia crítica de MMII. Sin embargo, los stents liberadores de droga
y la angioplastia con balón liberador
de droga han demostrado mejores
resultados cuando se los compara con
productos no medicados. Sin embargo
la evidencia no ha llegado a conformar
aún fuertes recomendaciones.
Cuando la vena autóloga está disponible como conducto, la cirugía de bypass es el tratamiento
preferido para lesiones largas de
la arteria femoral superficial (> 15
cm), especialmente en los pacientes
más jóvenes. Aunque el resultado después de un primer abordaje
endovascular es igual en el corto
plazo que el de la cirugía de bypass
protésico para lesiones largas de la
AFS en los pacientes con isquemia
crítica, el bypass da mejores resultados en los pacientes más “sanos”
y se debe preferir en pacientes con
la longevidad estimada de más de 2
años. (Nivel 1b, Grado B).
En lesiones largas de la AFS (> 15 cm)
el tratamiento endovascular (intraluminal o subintimal) con endoprótesis
parece ser aceptable cuando la condición del paciente se opone a un
procedimiento abierto. El valor de los
endoprótesis con heparina aún no se
ha confirmado. (Nivel 3b; Grado C).
Recomendaciones en el tratamiento de las lesiones infra-poplíteas
La vena safena interna es superior
a cualquier otro material y se debe
preferir como injerto en los bypass a
las arterias infra-poplíteos o tibiales.
(Nivel 3b, grado B).
Cuando la vena safena interna no
está disponible o no es apta, el uso
de injertos de vena alternativos (de
un solo segmento o compuesto) es
preferible a la realización de un by
pass con vena preservada o al by
pass con PTFE. (Nivel 4, Grado C).
talidad que los procedimientos quirúrgicos convencionales. La angioplastia es la modalidad terapéutica
razonable de primera línea para
pacientes con lesión infra-poplítea
e isquemia crítica, especialmente si
se tiene en cuenta que el procedimiento no impide una intervención
quirúrgica en el futuro. (Nivel 4,
Grado C).
Lesiones focales cortas, infra-poplíteos pueden ser tratadas por stents
balón expandibles liberadores de
fármacos, con una mejor tasa de
permeabilidad. (Nivel 2b, Grado B).
El tratamiento quirúrgico debe ser
considerado para las lesiones anatómicas más complejas de los vasos
tibiales, o en caso de fallo endovascular y persistencia de los síntomas
clínicos. (Nivel 4, Grado C).
Especialmente en el territorio tibial,
la necesidad de revascularización
completa y respetando los angiosomas de la lesión son dos características claves al momento de obtener
efectivos resultados endovasculares.
En resumen, cuanto mayor sea la
cantidad de vasos permeables y más
directo el flujo (angiosoma) mejor
será el resultado clínico obtenido
por la angioplastia.
1.Rooke TW y col. 2011 ACCF/AHA Focused
2.Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. Bypass
4.Setacci C, de Donato G, Teraa M, Moll FL,
update of the guideline for the management
versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the
Ricco JB, Becker F, Robert-Ebadi H, Cao P,
of patients with peripheral artery disease
Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat analysis
Eckstein HH, De Rango P, Diehm N, Schmidli
(updating the 2005 guideline) A Report of the
of amputation-free and overall survival in
J, Dick F, Davies AH, Lepäntalo M, Apelqvist
American College of Cardiology Foundation/
patients randomized to a bypass surgery-first
J. Chapter IV: Treatment of critical limb
American Heart Association Task Force on
or a balloon angioplasty-first revascularization
ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
Practice Guidelines Developed in Collaboration
strategy. J Vasc Surg. 2010;51:5S–17S
Dec;42 Suppl 2:S43-59.
El tratamiento endovascular de
las arterias infra-poplíteas tiene el
potencial para alcanzar tasas similares de salvataje de la extremidad
con una menor morbilidad y mor-
Referencias
With the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of
3.Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al.
Interventional Radiology, Society for Vascular
Bypass versus angioplasty in severe ischaemia
Medicine, and Society for Vascular Surgery. J
of the leg (BASIL): multicentre, randomised
Vasc Surg 2011;54(5):e38-52.
controlled trial. Lancet. 2005;366:1925–1934.
11
Miocardiopatia hipertrófica
¿qué hay de nuevo?
Dra. Sara Berensztein.
Profesora Adjunta de Medicina Interna.
Doctora en Medicina.
Jefa de Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital de Clínicas
“José de San Martín”.
Subjefa de la División Cardiología del Hospital de Clínicas
“José de San Martín”.
La miocardiopatía hipertrófica (MH)
es la miocardiopatía genética más
frecuente. Su prevalencia es del
0,2%. Fue descripta por franceses
y alemanes alrededor de 1900. Se
diagnostica en presencia de un
ventrículo izquierdo hipertrofiado y
pequeño que no se explique por
otra enfermedad que pueda razonablemente explicar esa magnitud
de hipertrofia, una hipertrofia generalmente septal y asimétrica y con
un movimiento anterior sistólico de
la válvula mitral en el caso de ser
obstructiva.
La muerte súbita (1%/año) y síntomas (disnea, angor o presíncope)
secundarios a obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
y/o disfunción diastólica junto con
la fibrilación auricular, el aneurisma
apical y la disfunción sistólica limitan
la sobrevida.
Es una enfermedad genética del
sarcómero cardíaco, causada por
mutaciones en uno o varios genes
que codifican diferentes componentes del aparato contráctil.
Novedades en genética
Existen distintos tipos de enfermedades genéticas. Estas son:
1.Alteraciones cromosómicas con
la deleción o adición de una parte o
un cromosoma entero.
2.Enfermedades poligénicas, que
son la mayoría, en la que la enfer-
12
medad se debe a la interacción de
diferentes genes.
3.Enfermedades monogénicas.
Éstas son heredadas de acuerdo con
las leyes de Mendel. Los patrones
de herencia de las enfermedades
monogénicas son autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada a
X y mitocondrial.
a. Enfermedades autosómicas dominantes. Sólo uno de los alelos
heredados es defectuoso y el otro
es normal. El carácter dominante de
la enfermedad significa que con un
solo alelo afectado por una mutación ya se puede provocar la enfermedad. Las mutaciones autosómicas
dominantes son heredadas por el
50% de los hijos. Cada generación
tiene afectados y tanto los varones
como las mujeres pueden heredar y
transmitir la enfermedad.
b.Enfermedad autosómica recesiva.
Requiere que los dos alelos heredados de los padres sean defectuosos
para que el hijo herede la enfermedad. Es una forma, por lo tanto,
menos común que la autosómica
dominante. El 25% de los hijos están
afectados y el 50% serán portadores
de la enfermedad sin desarrollarla (sólo tendrán uno de los genes
defectuosos).
c. Enfermedades ligadas al sexo.
Las mujeres son las portadoras en
uno de los cromosomas X. Los varones la padecen al heredar dicho
cromosoma.
d.Enfermedades mitocondriales.
Están siempre transmitidas por la
mujer porque el cromosoma mito-
condrial es heredado sólo de la
madre. Por lo tanto, no se produce
transmisión de varón a varón.
La MH es una enfermedad autósómica dominante de
diferente penetrancia
La genética humana ha establecido
que la MH se debe a las mutaciones
proteicas dominantes que comprenden el aparato contráctil o sarcómero, causada por mutaciones en
uno o varios genes que codifican
diferentes componentes del aparato
contráctil. La novedad es que en la
actualidad se descubrió que puede
deberse también a una anormalidad en el “disco intercalado”. Hoy
en día se ha descubierto cerca de
900 diferentes mutaciones en genes
que codifican las distintas proteínas
sarcoméricas que enumeraremos a
continuación. En cuanto a la alteración en el sarcómero, ésta puede
deberse a una alteración en el filamento fino o en el filamento grueso
o en el disco Z.
Las del filamento fino son las más
numerosas y son debidas a: 1.
las cadenas pesadas de β miosina (MYH7) que tienen hipertrofia variable, 2. la miosina unida a
la proteína C (MYBPC3) que es
de buen pronóstico, 3. la miosina de cadenas livianas regulatorias
(MYL2) que está asociada a arritmias auriculares, 4. la miosina de
cadenas livianas esenciales (MYL3)
cuyos síntomas aumentan con la
duración de la enfermedad y 5. la
titina (TTN) asociada con arritmias
ventriculares.
Las de filamento grueso son debidas
a: 1. la troponina T (TNNT2) generalmente no da síntomas, tiene poca
o ninguna hipertrofia y es la más
peligrosa, 2. la troponina I (TNNT3)
asociada a insuficiencia cardíaca, 3.
la α tropomiosina (TPM1) que es de
relativa benignidad y se observa el
comienzo de la enfermedad recién
en ancianos y 4. la actina (ACTC1).
Las del disco Z son de reciente descubrimiento y son debidas a: 1. en la pro-
teína muscular LIM (CSRP3) asociada
a hipertrofia variable y a miopatía
esquelética, 2. la teletonina (TCAP) y
3. miozenina 2 (MYOZ2) estas 2 últimas asociadas a hipertrofia variable.
Entre estos genes las mutaciones
la de MYH7 y la MYPBC3 son las
más frecuentes y 50 % de las MH
se deben a ellas dos. Mientras que
las debidas a TNNT2, TNNI3, ACTC,
TPM1, MYL3 y MYL2 en forma conjunta representan menos del 20 %
de todas las MH. La enfermedad
puede estar ausente en los jóvenes
pero con la edad hay expresión progresiva de la histopatología debida a
la diferente penetrancia.
Las diferentes patentes morfológicas de hipertrofia de la MH (asimétrica, concéntrica o apical) no
se relacionan con el genotipo subyacente, con la excepción de una
única mutación de la actina que
uniformemente produce hipertrofia
apical. Los parámetros clínicos tradicionales que definen a los pacientes con riesgo aumentado de muerte súbita incluyen síncope, gradientes muy aumentados del tracto
de salida del ventrículo izquierdo
(≥50 mm Hg), hipertrofia masiva del
ventrículo izquierdo (grosor parietal
≥30 mm), hipotensión inducida por
el ejercicio y muerte súbita en familiares de 1º grado. Este último parámetro es importante porque todos
los miembros afectados comparten
una mutación genética idéntica que
causa MH.
Las guías en genética de la MH
2011establecen lo siguiente:
Clase I
• La evaluación de la herencia
familiar para un eventual consejo
genético se recomienda como parte
de la evaluación de la MH. (Nivel de
Evidencia: B)
• Los pacientes que se realizan
dicho estudio genético deben ser
aconsejados por expertos en la
genética de enfermedad cardiovascular para una correcta valoración
conjuntamente con el paciente.
(Nivel de Evidencia: B)
• El screening clínico con o sin test
genético es recomendable en familiares de primer grado con riesgo
de desarrollar MH. (Nivel de Evidencia: B).
• El test genético para MH y otras
causas genéticas de hipertrofia cardíaca inexplicable se recomienda
en pacientes con una presentación
clínica atípica o cuando se sospecha
otra condición genética. (Nivel de
Evidencia: B).
Clase IIa
• El test genético es razonable para
facilitar la identificación de familiares
de primer grado con riesgo de desarrollar MH. (Nivel de Evidencia: B).
Clase IIb
• La utilidad del test genético para
la aseveración del riesgo de muerte
súbita en MH es incierto. (Nivel de
Evidencia: B).
Clase III: Sin beneficio
• No se recomienda el estudio
genético en familiares de un paciente
que no tenga una mutación patogénica definida. (Nivel de Evidencia: B).
• No se recomienda el estudio
genético en familiares de pacientes
con MH genotipo negativos. (Nivel
de Evidencia: B).
Pacientes con genotipo positivo/
fenotipo negativo
Clase I
• En individuos con mutaciones
patogénicas que no expresan el fenotipo para MH se recomienda realizar
electrocardiogramas seriados, Eco
y revisaciones clínicas a intervalos
periódicos (cada 12 a 18 meses en
chicos y adolecentes y cada 5 años
en adultos), basado en la edad del
paciente y su cambio en el estatus
clínico (Nivel de Evidencia: B)
Maron en una publicación que discute la genética de la MH en los
últimos 20 años resume lo fundamental en 10 puntos:
1. La MH es una enfermedad cardíaca de origen familiar con una
prevalencia de 1:500. La MH tiene
una expresión fenotípica heterogénea que se hereda con una patente
13
autosómica dominante con penetrancia variable.
8. Las mutaciones no pronostican
severidad de la MH.
2. Existen >11 genes causales que
contienen >1.400 mutaciones que
codifican las proteínas de los miofilamentos finos y gruesos del sarcómero y del disco Z. Más del 70%
de las MH con test genéticos positivos tienen mutaciones en el MYH7
(cadenas pesadas de la B-miosina) o
en el MBPC3 (la miosina unida a la
proteina C).
9. Los pacientes a los cuales se les
hace un test genético en caso +
deben recibir soporte psicológico y
no ser discriminados para trabajos o
seguros aunque esto no se aplica al
área militar.
3. Las mutaciones identificadas con
el test genético pueden ser consideradas patogénicas, no patogénicas o
una variante con significado incierto.
Las mutaciones pueden moverse de
una categoría a otra a medida que la
ciencia evolucione.
4. Los test genéticos pueden ayudar
en diagnósticos ambiguos de hipertrofia cardíaca como para diferenciar
MH de hipertensión o corazón de
atleta. Sin embargo, en estos test
sólo el 50% de los pacientes con MH
tienen un test positivo, y uno negativo no es concluyente.
5. El screening de los miembros de
una familia con MH conocida debe
comenzar con un chequeo clínico
(electrocardiograma y ecocardiograma) para identificar los fenotipos
positivos. El test genético puede ser
útil en los fenotipos negativos siempre y cuando tengan un gen alterado
conocido.
6. Puede darse un test genético
falsamente negativo (con MH fenotípica +) porque tiene una mutación
aún desconocida y al revés ser falsamente + si es asignado a una variante con significado incierto cuando en
realidad no es MH.
7. Los miembros de la familia que
son genotipo positivos pero fenotipo negativo es decir no tienen
hipertrofia del VI en el eco deben
ser estudiados a lo largo de la vida
hasta la edad adulta para ver cuando
presentan estas alteraciones. En la
actualidad, en las guías, a este grupo
de pacientes no se los excluye de la
práctica deportiva.
10. Los autores sugieren que para
tener confianza en el resultado de
los test genéticos se requiere que
la interpretación de las mutaciones
sean estandardizadas.
Novedades en Eco strain
El índice que correlaciona la onda
temprana E mitral del Doppler con
la onda temprana tisular e´ lateral o
septal se ha utilizado para comprobar
o descartar elevación de las presiones de llenado de importancia en el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca
sobretodo diastólica. Pero lo novedoso es que este índice es útil en la
MH para predecir eventos cardíacos.
Es así que en el trabajo de Kitaoka
et al. se siguieron pacientes por más
de 6 años y aquellos con relación E/
e´menor de 10 estuvieron libre de
eventos mientras que aquellos con
relación E/e´ de 10 empezaron con
los eventos aún antes del año.
Otro elemento del ECO novedoso
para el análisis de la MH en los
últimos tiempos ha sido el strain
o deformación y el strain rate y el
specke tracking. El proceso miopático en la MH ataca tanto al ventrículo como a la aurícula. La función
de esta última es importante para
mantener el volumen minuto a pesar
de la alteración en la relajación y la
compliance y al mismo tiempo que
progresa la enfermedad y aumenta el
volumen (ley de Frank Starling dilata
para mantener el volumen minuto)
de la aurícula izquierda va disminuyendo la función de bomba que
precede los síntomas e indica mal
pronóstico. Existen 3 funciones de la
aurícula izquierda: 1. la de reservorio
influenciada por la contracción del
ventrículo izquierdo, la relajación de
la aurícula izquierda y la rigidez, 2.
14
la de conducto influenciada por la
relajación y precarga del ventrículo
izquierdo y 3. la de bomba influenciada por la contractilidad intrínseca
de la aurícula izquierda, las presiones de llenado y la compliance del
ventrículo izquierdo. Tanto estas 3
funciones como las del ventrículo
izquierdo pueden ser analizadas por
speckle tracking.
La deformación longitudinal tanto
del ventrículo izquierdo (strain longitudinal del VI) como de la aurícula
izquierda (strain auricular izquierda
de fin de diástole durante la contracción auricular, strain rate sistólico,
y strain rate de la diástole temprana) son dependientes mutuamente
y están ambos alterados en la MH a
pesar de que la Fey está conservada
y esta alteración se determina en el
ECO por las velocidades tisulares y
por el strain y strain rate. A pesar de
que las 3 funciones de la aurícula
izquierda están alteradas la que más
lo esta es la de bomba. La dilatación
de la aurícula izquierda afecta el
pronóstico en la MH y la alteración
del strain longitudinal de la aurícula izquierda (un strain auricular
izquierda de fin de diástole de 0,92
s-1 fue el valor de corte ideal como
identificador de signos de insuficiencia cardíaca en p con MH) puede
indicar además de mal pronóstico,
la presencia de fibrosis y diasarray
miocárdico favorecedor de una fibrilación auricular y resultaría de interés
como guía en el tratamiento.
El Doppler tisular estudia tanto la
sístole con la onda S como la diástole con la onda E` y ambas pueden estar disminuídas aún antes
de la aparición de la hipertrofia. El
Doppler tisular puede servir también para medir el strain miocárdico
así como el strain rate que no están
influenciados por la traslación, el
tethering o tironeamiento como las
velocidades del Doppler convencional. El strain tiene sus limitaciones,
mucho menores son con el speckle
tracking que directamente asevera
la motilidad miocárdica desde el
eco bidimensional y es independiente. El speckle tracking es una
técnica ecocardiográfica que ana-
liza la motilidad de los puntos o
reflecciones dentro de una ventana
ultrasónica. Estas reflecciones se
describen también como ‘‘speckles’’,
‘‘marcadores’’, ‘‘patentes’’, ‘‘rasgos o
características’’, o ‘‘huellas digitales’’
en donde el strain o deformación
es analizado consecutivamente cuadro a cuadro por 2D y/o 3D independientemente del ángulo. Esta
secuencia provee información tanto
cuali como cuantitativa de la deformación tisular y de la motilidad.
Además un strain sistólico máximo
reducido a > de-10% en más de
3 segmentos sirve para discriminar pacientes con y sin taquicardia
ventricular no sostenida en el Holter
por lo que la deformación o strain
longitudinal disminuido sirve para la
estratificación de riesgo en la prevención de la muerte súbita.
Novedades en Eco y Ejercicio
En las guías AHA ACC del 2002 existía una contraindicación relativa del
ejercicio como test pronóstico en la
MH. En las guías actuales del 2011
persiste el miedo a estudiar pacientes con ejercicio en casos con obstrucciones muy elevadas del tracto
de salida del ventrículo izquierdo y
el test con ejercicio en esta patología tiene una indicación clase II a.
El eco estrés con ejercicio puede
tener un rol para desenmascarar la
disfunción sistólica entre el 22 al 44
% de las MH con alteración de la
motilidad y disminución del engrosamiento sistólico en segmentos hipertróficos. Pero la indicación principal
sigue siendo para desenmascara la
obstrucción del tracto de salida del
ventrículo izquierdo cuando no está
presente en reposo. Peteiro et al
reportaron la correlación entre los
parámetros del eco estrés con ejercicio: 1. el gradiente del tracto de
salida del ventrículo izquierdo, 2. la
insuficiencia mitral, 3. la fracción
de eyección, 4. el índice del score
de motilidad de los 16 segmentos
con eventos cardiacos duros como
muerte, transplante cardíaco, infarto
agudo de miocardio, insuficiencia
cardíaca hospitalizada, correcta des-
carga del cardiodesfibrilador implantable (CDI), taquicardia ventricular
sostenida y blandos como fibrilación
auricular y síncope) en 255 pacientes, 60 con obstrucción del tracto de
salida del ventrículo izquierdo y 43
con obstrucción sólo con ejercicio
(se descartaron enfermedad coronaria y disfunción sistólica) con un
seguimiento de 4,1 años. Se observó
un trastorno de la motilidad en el
7,9%; lo notorio es que no se relacionó con el gradiente del tracto de
salida del ventrículo izquierdo, la
hipotensión en el ejercicio y la hipertrofia al revés de la literatura. En el
multivariado se encontraron 4 variables ecocardiográficas predictivas:
1. el grosor máximo del ventrículo
izquierdo, 2. equivalentes metabólicos o capacidad funcional (mets),
3. score del índice de motilidad en
reposo y 4. cambio del índice con el
ejercicio. Asimismo no se relacionó
con la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, historia
familiar de muerte súbita, síncope y
respuesta de la tensión arterial en el
ejercicio.
carga apropiada de un CDI para
taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular.
b. Historia familiar de muerte súbita
incluyendo descarga apropiada de
un CDI para taquicardia ventricular
o fibrilación ventricular.
c. Síncope inexplicable.
d. Taquicardia ventricular no sostenida documentada definida como
3 o más extrasístoles ventriculares
con una frecuencia > a 120x minuto
en el Holter.
e. Grosor parietal del ventrículo
izquierdo ≥ de 30 mm.
Novedades en realce tardío y MH
Clase IIa
1. Es razonable aseverar la respuesta de la presión arterial durante el
ejercicio como parte de la estratificación de riesgo de muerte súbita
en pacientes con MH. (Nivel de
Evidencia: B).
2. La estratificación de riesgo de
muerte súbita debe determinarse
en forma periódica (cada 12 a 24
meses) en pacientes con MH que no
recibieron un CDI pero que pueden
eventualmente presentar factores de
riesgo para la implantación del mismo
(entre 12 a 24 meses). (Nivel de Evidencia: C).
El realce tardío indica fibrosis que va
del 50 al 77 % se asocia a anomalías de
perfusión y alteración de la motilidad
con el ejercicio. La hipertrofia se asocia
más con muerte súbita en especial en
jóvenes. En un estudio de Maron et al
del 2003 de 1101 pacientes, la obstrucción fue un predictor independiente de
insuficiencia cardíaca y muerte mientras que el realce tardío se asoció con
taquicardia ventricular, insuficiencia
cardíaca C y muerte.
Class IIb
Los siguientes factores de riesgo
para muerte súbita deben ser considerados en pacientes con MH con
indicación de CDI borderline:
a. RNM con imagen de realce tardió. (Nivel de Evidencia: C)*
b. Mutaciones dobles o compuestas
( >1). (Nivel de Evidencia: C)
c. Obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo marcada.
(Nivel de Evidencia: B).
Las guías de muerte súbita en MH
2011 establecen lo siguiente:
Clase III: Daño
El estudio electrofisiológico de rutina
para la estratificación de riesgo de
muerte súbita no se debe realizar en
p con MH. (Nivel de Evidencia: C).
Clase I
A todos los pacientes con MH se
les debería realizar la estratificación
de riesgo para muerte súbita en la
evaluación inicial para determinar la
presencia de lo siguiente: (Nivel de
Evidencia: B).
a. Historia de fibrilación ventricular,
taquicardia ventricular sostenida
o muerte súbita incluyendo des-
16
Las recomendaciones para la colocación de un CDI 2011 son las siguientes:
Clase I
1. La decisión para colocar un CDI
en pacientes con MH debe incluir
un juzgamiento clínico individual
así como una profunda discusión de
la fuerza de la evidencia, beneficios
y riesgos conjuntamente con la participación activa del paciente. (Nivel
de Evidencia: C).
2. Es razonable recomendar un CDI
en pacientes con MH con paro cardíaco previo documentada, fibrilación ventricular o taquicardia ventricular hemodinámicamente significativa. (Nivel de Evidencia: B).
Clase IIa
1. Es razonable recomendar un CDI
en p con MH con:
a. Muerte súbita causada en familiares de 1º grado de pacientes con
MH. (Nivel de Evidencia: C).
b. Un grosor máximo parietal del VI
≥ de 30 mm. (Nivel de Evidencia: C)
c. Uno o más episodios sincopales
inexplicables recientes. (Nivel de Evidencia: C).
2. Un CDI puede ser útil en p
selectos con MH con taquicardia
ventricular no sostenida (particularmente en aquellos < de 30 años)
en presencia de otros factores de
riesgo de muerte súbita. (Nivel de
Evidencia: C).
3. Un CDI puede ser útil en pacientes selectos con MH con una respuesta anormal de la presión arterial
en el ejercicio en presencia de otros
factores de riesgo de muerte súbita.
(Nivel de Evidencia: C)
4. Es razonable recomendar un CDI
en niños de alto riesgo con síncope
inexplicable, hipertrofia masiva del
ventrículo izquierdo o historia familiar de muerte súbita, teniendo en
cuenta el rango de complicaciones
elevadas que conlleva la implantación de un CDI a tan escasa edad.
(Nivel de Evidencia: C).
Clase IIb
1. La utilidad de la colocación de
un CDI con sólo algunas corridas de
taquicardia ventricular no sostenido
es incierto en pacientes con MH en
ausencia de otros factores de riesgo
de muerte súbita. (Nivel de Evidencia: C).
2. La utilidad de la colocación de
un CDI es incierto en pacientes con
MH con una respuesta anormal de
la presión arterial en el ejercicio en
ausencia de otros factores de riesgo
de muerte súbita, particularmente en
presencia de obstrucción del tracto
de salida del ventrículo izquierdo.
(Nivel de Evidencia: C).
Clase III: Daño
1. La colocación de un CDI en
pacientes con MH en ausencia de
factores de riesgo de muerte súbita
es potencialmente dañina. (Nivel de
Evidencia: C).
2. La colocación de un CDI en
pacientes con MH como estrategia
para permitirles participar en deportes competitivos es potencialmente
dañina. (Nivel de Evidencia: C).
3. La colocación de un CDI en
pacientes con genotipo de MH
pero sin manifestaciones clínicas
es potencialmente dañino. (Nivel de
Evidencia: C).
Novedades en Terapia Invasiva
¿Está asociada con algún beneficio? Hay más preguntas que
respuestas
invasiva no fue un predictor independiente significativo de mortalidad relacionada con MH (HR: 0.7,
95% intervalo de confianza: 0.4 a
1.3, p = 0.3). La sobrevida relacionada con MH fue 99.5% (1º año),
96.3% (5º año) y 90.2% (10º año)
en el cohorte invasivo y 97.8% (1º
año), 94.6% (5º año) y 86.9% (10º
año) en el cohorte conservador (p =
0.3). Por lo que se concluyó que los
pacientes tratados en forma invasiva
tenían una sobrevida total superior a
la terapia conservadora, y que este
último grupo era más factible que
muriera de causas no cardíacas por
lo que la mortalidad relacionada a
MH es similar, sin importar el tipo
de terapia. Por otra parte Rakowski
alega que la cirugía con miomectomía es ideal en menores de 50 años
ya que en los mayores aumenta la
morbimortalidad.
En pacientes con MH obstructiva
con gradientes en reposo significativos ¿es mejor la sobrevida a largo
plazo con el manejo conservador
con el tratamiento médico o el tratamiento invasivo ya sea cirugía,
tratamiento septal con etanol o marcapasos? Esta duda la trato de contestar el grupo de Harry Rakowski y
para esto estudió un cohorte de 649
pacientes con gradientes en reposo
significativos y se comparó la muerte
total y la relacionada con la MH (246
pacientes fueron tratados en forma
conservadora y 403 pacientes fueron manejados mediante cirugía con
miomectomía, ablación septal con
etanol, o marcapasos dual.
El análisis multivariado demostró que
una intervención invasiva fue un
determinante significativo de la mortalidad total (HR: 0.6, 95% intervalo
de confianza: 0.4 a 0.97, p = 0.04).
La sobrevida total fue mayor en la
rama invasiva (99.2% al año, 95.7%
a los 5 años y 87.8% a los 10años de
sobrevida) que en la conservadora
(97.3% al año, 91.1% a los 5 años
75.8% a los 10años de sobrevida,
p = 0.008).Sin embargo, la terapia
17
Referencias
1.Ball W, Ivanov J, Rakowski H, et al. Long-
10. Maron BJ, Maron MS, Semsarian C.
term survival in patients with resting obstructive
Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy
hypertrophic cardiomyopathy comparison of
After 20 Years.Clinical Perspectives. J Am Coll
conservative versus invasive treatment. J Am
Cardiol. 2012;60(8):705-715.
Coll Cardiol 2011;58:2313-2321.
11. Maron MS, Pandian N. Editorial. Risk
2.Carasso S, Yang H, Woo A, Jamorski M,
Stratification in Hypertrophic Cardiomyopathy:
Wigle D, Rakowski H et al. Diastolic Myocardial
Is Two-Dimensional Echocardiographic Strain
Mechanics in Hypertrophic Cardiomyopathy. J
Ready for Prime Time? J Am Soc Echocardiogr.
Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(2):164-171.
2010; 23(6):591-594.
3. Collins RT, Gossett JM, Swearingen C.
12. Nagueh SH, Bierig SM, Budoff MJ,Desai
Long-Term Survival of Patients With Resting
M, DilsizianV, Eidem B, Goldstein SA,Hung
Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. More
J, Maron MS, Ommen S, Woo A et al.
Questions Than Answers. Correspondence: letter
American Society of Echocardiography
to the editor. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1730.
Clinical Recommendations for Multimodality
Cardiovascular Imaging of Patients with
4.Di Salvo G, Pacileo G, Limongelli G, Baldini
Hypertrophic Cardiomyopathy: Endorsed by the
L, Rea A, Verrengia M, D'Andrea A, Russo MG,
American Society of Nuclear Cardiology, Society
Calabrò R et al. Non Sustained Ventricular
for Cardiovascular Magnetic Resonance,
Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy
and Society of Cardiovascular Computed
and New Ultrasonic Derived Parameters. J Am
Tomography. J Am Soc Echocardiogr 2011;
Soc Echocardiogr. 2010; 23(6): 581-590.
24(5): 473-498.
5.Fayssoil A. Left atrial volume index:Predictor
13. Peteiro J, Bouzas-Mosquera A, Fernandez
of Adverse Outcome in Patients With
X, Monserrat L, Pazos P, Estevez-Loureiro
Hypertrophic Cardiomyopathy Correspondence.
R, Castro-Beiras A et al. Prognostic Value of
J Am Soc Echocardiogr 2010; 23(4):456.
Exercise Echocardiography in Patients with
Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Soc
6. Joshi S, Patel UK, Yao S, Castenada V, Isambert
Echocardiogr. 2012; 25(2):182-189.
A, Winson G, Chaudhry FA, Sherrid M et al.
Standing and Exercise Doppler Echocardiography
14. Roşca M, Popescu BA, Beladan C, Călin
in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: The
A, Muraru D, Popa E, Lancellotti P, Enache
Range of Gradients with Upright Activity. J Am Soc
E, Coman J, Jurcuţ R, Ghionea J, Ginghină C
Echocardiogr 2011; 24(1):75-82.
et al. Left Atrial Dysfunction as a Correlate
of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic
7.Kitaoka H, Kubo T, Okawa M, Takenaka N,
Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2010;
Sakamoto C, Baba Y, Hayashi K, Yamasaki
23(10):1090-1098.
N, Matsumura Y, Doi Y et al. Tissue Doppler
Imaging and Plasma BNP Levels to Assess
15. Weidemann F, Niemann M, Ertl G, Störk S
the Prognosis in Patients with Hypertrophic
The Different Faces of Echocardiographic Left
Cardiomyopathy.
Ventricular Hypertrophy: Clues to the Etiology. J
Am Soc Echocardiogr 2010; 23(8): 793-801.
8. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24(9):1020-1025.
16. Williams L, Rakowski H. Predicting the
9.Konno T, Chang S, Seidman JG, Seidman CE.
Future in Hypertrophic Cardiomyopathy: From
Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy. Curr
Histopathology To Flow To Function. Editorial. J
Opin Cardiol. 2010 May; 25(3): 205–209.
Am Soc Echocardiogr 2012; 25 (2):190-193.
18
Artículos selectos
Insuficiencia cardíaca diastólica
en la hipertensión:
Posibles Beneficios Preventivos
del Nebivolol más allá de reducir
la presión arterial
Natalia PATRASCU, University of Medicine and Pharmacy, Bucharest,
Romania. Journal of Clinical Medicine 2013; 8(3): 285-289.
La hipertensión arterial es una de
las enfermedades cardiovasculares más prevalentes y una de las
causas más importantes de insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección baja o conservada. Aunque varias drogas son altamente
efectivas en la reducción de la presión arterial, el tratamiento óptimo
para prevenir la progresión de la
insuficiencia cardíaca es todavía
incierto. Los beta-bloqueantes,
drogas con indicaciones y beneficios bien establecidos para la
hipertensión y la insuficiencia
cardíaca, parecen mostrar variables propiedades farmacológicas
con diferentes consecuencias en
la hemodinámica cardiovascular.
Con el nebivolol, beta-bloqueante
de tercera clase, particularmente
por su mecanismo de vasodilatación mediada por la liberación
de óxido nítrico, se ha demostra-
do que proporciona beneficios
sustanciales más allá del efecto
de reducir la presión sanguínea,
tales como la reversión de la disfunción endotelial y una mejoría
en: el acoplamiento ventrículoarterial, la reserva de flujo coronario y de la función diastólica
que es independiente de los cambios en la geometría ventricular.
Por lo tanto, nebivolol parece ser
superior a otros betabloqueantes
"clásicos" para la reversión de
disfunción ventricular izquierda
subclínica en pacientes hipertensos, antes de la aparición de
la insuficiencia cardíaca. Esto
podría ser un dato importante a
tener en cuenta, sobre todo para
las primeras etapas de la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada en las cuales no hay todavía un tratamiento
óptimo establecido.
19
Efectos antihipertensivos y
metabólicos de la asociación
de bloqueantes del receptor
de angiotensina con diuréticos,
en pacientes obesos e
hipertensos, afroamericanos
y caucásicos
Ofili Elizabeth, Zappe Dion, Purkayastha Das, Samuel Rita, Sowers James.
Am J Ther. 2013 January ; 20(1): 2–12.
Un ensayo clínico (estudio VITAE)
comparó la disminución de la presión arterial con valsartán/hidroclorotiazida versus amlodipina/
hidroclorotiazida, en pacientes
obesos e hipertensos. Comparando las asociaciones amlodipina/
hidroclorotiazida, con valsartan/
hidroclorotiazida, se objetivaron
cambios en la respuesta hiperglucémica a la hidroclorotiazida.
Un objetivo de este análisis posthoc fue determinar si este beneficio se extendió a los pacientes
afroamericanos y caucásicos. Los
tratamientos (valsartán 160mg +
hidroclorotiazida 12,5mg con titulación a valsartán 320mg/hidroclorotiazida 25mg en la cuarta
semana o hidroclorotiazida 12,5mg
con titulación a hidroclorotiazida
25mg en la cuarta semana en
combinación con amlodipina 5 y
10 mg agregados en las semanas
8 y 12 respectivamente) se administraron una vez al día. Ambos
tratamientos redujeron la presión
arterial en todos los controles
20
clínicos (p<0.0001), sin importar
raza ni etnia (126 afroamericanos,
212 caucásicos). En los afroamericanos no hubo diferencias significativas entre los tratamientos
para la reducción de la presión
arterial clínica y ambulatoria en
las semanas 8 ó 16. Los caucásicos respondieron mejor a valsartan/hidroclorotiazida. En ambos
subgrupos raciales/étnicos, la
adición de valsartán pero no de
amlodipina mejoró la respuesta
hiperglucémica de la hidroclorotiazida a través de la mejoría en
la secreción de insulina. Valsartán
/ hidroclorotiazida fue tan eficaz
como amlodipina / hidroclorotiazida en la reducción de la presión
arterial en hipertensos obesos
afroamericanos, y fue mejor que
amlodipina / hidroclorotiazida en
los caucásicos. En ambos subgrupos raciales / étnicos, la adición
de valsartán a la hidroclorotiazida
reduce los efectos metabólicos
negativos asociados al tratamiento con tiazidas.