Instrucciones para completar la solicitud de beneficencia 1. 2. 3. Complete ambos lados del formulario. Envíe por correo postal la solicitud completa y los documentos pertinentes a la dirección que figura abajo, o bien lleve su solicitud al cajero de la torre norte (ubicado en el primer piso de North Patient Tower, al lado de Registro): Northeast Georgia Medical Center Attn: NPT Cashier 743 Spring St. Gainesville, GA 30501 Si envía documentos aparte de la solicitud, incluya una carta de presentación con el nombre y la fecha de nacimiento del paciente a fin de que podamos relacionarla con la solicitud. Adjunte una copia (no envíe originales) de los siguientes documentos: Documentos exigidos para todas las solicitudes: A. El comprobante de ingresos familiares debe ser por lo menos uno de los siguientes: Una copia de los cuatro talones de pago más recientes de todos los integrantes que trabajan en el hogar. Si no dispone de un talón de pago, proporcione una carta notariada del empleador. Si es un trabajador independiente, una copia de la declaración de impuestos federales a las ganancias más reciente. Comprobante de seguro de accidentes de trabajo, licencia por enfermedad, indemnización por discapacidad, asistencia social o jubilación con seguro social (ingresos de seguridad complementarios [SSI] no incluidos en la determinación de ingresos). Si no tiene ingresos en este momento, proporcione una carta firmada y notariada de la persona que le provee alojamiento y comida para usted y su familia, si corresponde. B. El comprobante de domicilio familiar debe ser por lo menos uno de los siguientes: Licencia de conducir válida en Georgia Tarjeta de identificación de Georgia Factura actual de servicios Recibos de alquiler o arrendamiento en los que se demuestre el condado de residencia Evaluación impositiva(de taxes) de la propiedad en el condado Carta de cupón alimentario en el condado Tarjeta de registro del votante Si corresponde, envíe también estos documentos: Si no está casado pero tiene hijos en común con alguien, debe proporcionar el ingreso familiar total. También se debe incluir toda pensión alimentaria o manutención recibida. Si todavía está legalmente casado pero está separado, debe proporcionar la documentación legal de la separación o los ingresos del cónyuge. Si se quedó sin trabajo en los últimos tres meses, debe proporcionar una carta de desvinculación de su empleador anterior. Además, debe proporcionar una carta del Centro Profesional local del Departamento de Trabajo de Georgia, en la que especifique si recibe o no beneficios por desempleo. Si ha incluido algún otro niño en su solicitud, además de los hijos biológicos o los hijastros, debe proporcionar la documentación legal correspondiente. Independientemente de si su solicitud es aprobada o denegada, recibirá una respuesta nuestra por correo en un plazo de 30 días. Si no recibe una notificación en un plazo de 30 días, puede llamar al (770) 219-1898 para ver una actualización del estado de su solicitud. Si cree que es necesario reunirse con un asesor financiero después de haber recibido la notificación, llame al (770) 219-1898 para programar una cita. Las citas se pueden pautar de lunes a viernes, de 9 a. m. a 12 p. m. y de 1 p. m. a 4 p. m. Al completar esta solicitud, usted acepta lo siguiente: Solicitar Medicaid o cualquier otro tipo de cobertura posible que esté disponible para pagar su cobertura. Que toda la información suministrada es exacta y completa y que será verificada. Suministrar información falsa, incluida información o documentación incompleta, implicará la negación de la beneficencia. Además, NGHS se reserva el derecho a revertir cualquier beneficencia si se determina que la información es falsa después de haber aprobado la beneficencia. Proporcionar toda la información en un plazo de 30 días de haber enviado una solicitud o, de lo contrario, esta se cerrará y se negará. NGMC FORM # 562-00409 B SOLICITUD DE BENEFICENCIA (Programa de Caridad) Parte 1:Información del solicitante Fecha: _______________________ Nombre del paciente: ________________________ Fecha de nacimiento: ____________________ Nombre del solicitante (si es diferente al del paciente): _______________________________________ Número de teléfono: (Casa) _______________________ (celular) ______________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________ Calle Parte 2: Ciudad Código postal ¿Por qué el paciente solicita beneficencia? 1. Solicito beneficencia para un servicio programado o para uno que mi médico solicitó programar. Sí Persona que lo refirió a este servicio (médico/otro): _____________________ Tipo de servicio: _____________________________________ Fecha del servicio programado: _________________________ Período solicitado por el médico: ________________________ No 2. Solicito beneficencia porque tengo facturas existentes que no puedo pagar. Sí Incluya los números de cuenta: ______________________________________ ________________________________________________________________ Sí, pero no sé los números de cuenta No Si el saldo de una cuenta es superior a $2,000, debe comunicarse con Chamberlin y Edmonds al (770) 219-2678 para ser pre evaluado y recibir asistencia. No se revisará ninguna solicitud de beneficencia hasta que esto se haya completado. Parte 3: Responda las siguientes preguntas desde la perspectiva del paciente: 1. ¿Cuántos años tiene? ________________ 2. ¿Tiene empleo actualmente? Sí Nombre y dirección del empleador: ____________________________________ _________________________________________________________________ No 3. Si no tiene empleo actualmente, ¿tuvo empleo los últimos 90 días? Sí Nombre y dirección del empleador: ____________________________________ _________________________________________________________________ No 4. ¿Tiene algún seguro, incluido Medicare o Medicaid, que pagará estos servicios? Sí Nombre del seguro: _________________________________________________ Número de póliza: __________________________________________________ No NGMC FORM #562-00409 B ***Complete el reverso de esta solicitud.*** Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ 5. ¿Alguien más es responsable de una parte de su factura (p. ej., seguro de responsabilidad civil, seguro del automóvil, seguro de accidentes de trabajo)? Sí Enumérelos: ______________________________________________________ No 6. ¿Solicitó seguro por discapacidad? Sí No 7. ¿Solicitó Medicaid recientemente? Sí y me negaron la cobertura. Sí y sigue pendiente. No 8. ¿Está embarazada o dio a luz en los últimos 90 días? Sí No 9. ¿El o los servicios que solicita están relacionados con el cáncer? Sí No 10. ¿Alguno de los servicios que solicita son de una consulta con hospitalización? Sí No 11. ¿Alguno de los servicios que solicita está relacionado con la atención para víctimas de delitos? Sí 12. ¿Tiene alguna cobertura de seguro? Sí Agregue cualquier seguro que tenga: _________________________________________ _______________________________________________________________________ No Parte 4: Información sobre el hogar 1. ¿Es ciudadano estadounidense? ________________________ 2. ¿En qué condado vive? _______________________________ 3. ¿Cuántas personas viven en su casa? ____________________ 4. ¿Cuál es su ingreso bruto total familiar por mes (incluida la pensión alimenticia, manutención o cualquier otro ingreso recibido mensualmente)? ______________________ 5. ¿Es propietario de su vivienda? Sí Valor ________________________ Acciones ___________________________ No 6. Incluya los balances de sus cuentas bancarias: Cuenta de ahorro _______ Cuenta corriente _______ Paciente: Nombre Edad Sexo Estado civil Número de Seguro Social Empleador Ingresos brutos mensuales Integrantes del hogar del paciente: Nombre Edad Sexo Relación con el paciente Número de Seguro Social Empleador Ingresos brutos mensuales Tiene factura existente Por la presente, certifico que la información suministrada es exacta y completa. ______________________________________________ ______________________________________ Firma del solicitante Fecha No