Traumatismos de la arteria poplítea Dr. Erix Boxón * Dr. Camilo Cabrera Polanía INTRODUCCION heridas vasculares asta principios tratamiento de de este siglo el heridas de los las Los en 1907 incremento Vascular ha sido de la paralelo con y el rápido avance obtenido durante siones la guerra de Corea estableció defini- tivamente las técnicas arteriales en el Profesor Asistente en 1921 aplicación ( 11) por el la Primera 1946 arteriales (3), revisan 2.4711e y reparan 81 en la laterales y anastomosis arteriales termino terminales. Por entonces las técnicas de cirugía vascu- como el método de de Matas mayoría simples suturas solo tres casos con de reconstruc- tratamiento por fueron Guerra Mundial. Más tarde Debakey y el Simeoneen de los conflictos en detalle por Carrel Alemán durante bélicos desarrollo ** fue reconstrucción Posteriormente informó su ejército Cirugía de (2). revisados quien El métodos fueron descritos por ligadura vascular y salvar al paciente de la muerte por exanguinación. * pronto, HISTORIA vasos de la región polítea estuvo limitada al control de la hemorragia elección y difundido a la práctica civil. H ciones ** las lar Director Sección Ciru- no se habían desarrollado 10 gía General. Hospital San Juan Je Dios. suficiente para que resultaran exitosas. Fac. MeJ. U.N. Bogotá Colombia. Makins las (10) Sección Cirugía General. Hospital San Juan Je Dios. Bogotá sacrificadas Colombia. Sin Profesor Asistente REV. FAC. MEO. U.N. COLOMBIA que muchas de mayores con relativa embargo, VOL. 37 Nº 2 -102- sugería arterias ligaduras pueden ser impunidad. en casos infectados, o incremento colateral, serie. por aneurismas, de abundante comprendió con La experiencia circulación ria. el 49% de su viabilidad La baja rata de amputación en estadísticas de la Segunda Revisando los oclusión traumática arterial informa 9 casos de sobre 11 de reparos por o injertos. (6, de los 14, No obstante, 4). progresos últimos años, Debakey y Simeone informan amputa- heridas en los ción poplítea, en el 49.6%. Las experiencias bélico abonaron el terreno para el éxito brillante guerra de Corea. estadísticas Hughes de varias servicios en pronóstico vasos de la región siendo frecuentes grave se ven en los quirúrgicos. MATERIAL de El presente amputa- trabajo se basa sobre ciones en sólo 10.8%. En Vietnam la 24 pacientes vistos experiencia Universitario de San Juan con frecuencia La experiencia ha sido utilizada cada vez mayor durante (4). técnicas militar y se conocen sabe pueden que ligarse, mayores vasos es imperioso y esto Cirugía es particular- 12 casos ción en el 72.5% de ligaduras Odon (15) ciones de extremidades casos después de la arteria lesiones poplítea. esqueléticas de esta Se las y los resultados * Heridas en el 74% de * Fístulas de interrupción de lesiones (9%). Estas de sobre (5) informó de la arteria lesiones estu- así: (Figura Nº 1). tres casos ocho casos * Aneurismas Cuando existen asociadas Nacional el Dr. Gómez Ri vas vieron distribuídas informó amputa- daño de la arteria poplítea ración de esta 1969. 126 casos de trauma vascular poplítea los de reparos En el IV Congreso en Debakey y Simeone informan amputa(3). a CASUISTlCA: mente importante en la arteria poplítea arteria 1961 pero la restauración del flujo sanguíneo vasos algunos años de Dios del tratamiento. numerosos informes de su uso. Se los en el Hospital exponen el tipo de traumatismo, civil ha sido paralela a la experiencia y t ra tado s y encuentra vascular los de las copiló series arteriales traumatismos mediante suturas (8) el continúa amputaciones de la a pesar de obtenidos aguda, del segundo conflicto Numerosos informes exitosos ilustran la literatura Guerra casos civil es promi so- (12) anastomosis la serie de Makins fue refutada por las Mundial. Morris traumáticos un caso. a En la restau- el lapso encontramos es obli gatoria. En el trauma arterial 24 que nuevos poplíteo. nos ocupa casos de La afección grupo de Ziperman, de 23 reparos sólo 8 requirieron amputación o sea es más frecuente en la tercera década 33%. de la vida y existe un predominio neto -103- TRAUMATISMOS ARTERIA POPLlTEA CAUSAS HERIDAS _Heridolcortopunzont c=J FI STULAS ANEURISMAS [mKm~J TRAUMATICOS ••. Traumalismo Arma Cerrado. de FueQO. ro T OTA l LESIONES DE ARTERIA POPLllEA. VASCULAR I Dr. 00_1: RI SOBRE ~ v CONGRESO 125 HALO[ CASOS CRUGlA DE TRAUMA tU'~ FIGURA Nº 1 Serie Dr. Gómez Rivas (IV Congreso Nacional de Cirugíal. por el sexo masculino FIGURA trastornos (80%) (Ver Causas TRAUMATISMOS ARTERIA moderada POPLlTEA POR poplítea. los casos mínima, o severa, (Ver figura Nº 4). ARTERIA GRADOS INCIDENCIA arteria como isquemia TRAUMATISMOS U~61 - 1.969 lesión de sensibilidad se clasificaron Figura Nº 2). REVISlaN DE Nº 3 POPLlTEA ISQUEMIA DE S E )(0 EDAD O/, H!Co_ re DIAGNOSTICO ICon CLlNICO 22 c. 12 Ott'rloorClflo) C. otAGNosnCO ARTERIO. GRAFlCO SOLO " ro FIGURA Las nuestro Nº 2 Incidencia causas medio arma de fuego por edad más son frecuentes en heridas por siguiendo en las (66.7%) - sexo. y FIGURA Nº 4 Grados El diagnóstico examen físico casos (12.5%) Nº 3). De acuerdo del paciente afectada, de con el estado a su ingreso de la a la presencia de la de clínico de de flujo o ausencia pierna, 50% de clínico, la lesión la al examen vascular, circulatorio de la serie la interrupción en dos casos vista demostró el confirmar ya obvia lesión trastorno extremidad por el inici al en 22 de los 24 en para arterial figura al Hospital, o ausencia distales viabilidad sirvió No obstante a la persistencia pulsátil (Ver fue hecho y la arteriografía,antes operación, su orden los traumatismos cerrados (21.8%) y finalmente las heridas cortopunzantes de Isquémia. físico. sospechosos sin desde la ningún el punto arteriografía arterial. (Figura Nº 4). o de Encontramos ·104- todo tipo de lesión así: TRAUMATISMOS N! CcnOI ARTERIA POPLlTEA TRAUMATISMO DE ARTERIA TIPO CE LESION , POPLlTEA PIIOCEOMENTOS DOUINC,i.a. ADICIONALES: .•1.6.¡o _porclal.'7.'% !EJ]]] LESIONES Venoso, sIn A. V. F(stulas Fi$tu.los Arler¡o .••• noJIlS PseudooMuri,rno 12.'5"'. CONCOMITANTES (Sl.IprocondilllG Rodillos. Tibio y Plroné I Fracturos Llsiones Trombosil. 8 cosos. SI cosos. 4 cosos y Fistulo A. v. LI,lch ••• FIGURA' Nº 5 Tipos *Destructivas *Lesiones de lesión. FIGURA Nº 6 41.6% 2 Tratamien too o sutura en 7 casos parciales 37.5% procedimientos (29.1%) y otros utilizados fueron *Trombosis 12.5% (Figura se) trombectomías *Sección completa 4.2% de dacrón en un caso, puente venoso *Hematoma intramural 4.2% en un caso, ligadura en dos casos y Es importante lesiones apreciar esqueléticas 33% como agentes S y sA). lesiones tes; fístulas casos, se arteriovenosas pseudo aneurisma realizaron (Figuras presentaron sin fístulas en en 9 un caso. se todos F ACIOTOMIA DE casos en cuatro los casos tensión en con y se adicionó LA PIERNA en de edema severo de la pierna por anoxia (Figuras injertos ortopédicos compromiso esquelético aparen- sD y 58) Y fístula arteriovenosa tres casos (Figura sF). tratamiento Procedimientos represen tan el causales Además venosas ningún que las en dos casos, yen que era manifiesto a la muscular intraaponeuróticas. en las (dos celdas casos de nuestra serie). TRATAMIENTO El tipo de tratamiento ideal es el quirúrgico y los pacientes deben COMPLICACIONES operarse tan pronto como sea posible pues el precocidad pronóstico con el flujo distal. que se de Tuvimos la infección restablezca Durante la operación se pueden utilizar tipo depende reconstructivo varias técnicas (Figura del una incidencia 29% de los casos de y hemorragia en el 4%. Sin embargo un solo de Nº 6). de requirro estos amputación Injerto autógeno de vena se utilizó en La mortalidad el 41.7% de los casos; de 0%. anastomosis ·105· casos de infección (Figura .Nº 7). de toda la serie fue FIGURA Nº SA Estas fracturas arteriografías bilaterales midad inferior del Fémur traumática de vasos poplíteos. con FIGURA canal señalan de la extre- FIGURA obstrucción concomitante Nº SB Nº Se Arteriografía trombosis Arterio grafía do-aneurisma de Hunter. -106- con frac tura señalando p s eua la altura del que de la arteria demuestra poplítea s upr ac ond il e a, FIGURA dislocación Nº SD FIGURA Pseudo-aneurisma por lesión traumáti ca de arteria en caso de Nº SE Arteriografía que la arteriovenosa de la rodilla. FIGURA Nº SR der al reposo Tipo de correc c i on ortopédica de la fractura que debe prece- vascular. -107- señala fístulraumáti cs. FIGURA NO 5F Demostración en 1 a arteria orificio fistulo so. del FIGURA NO 5G Reparo no estenos mediante ante arterial. . J08. p l a st i a Gangrena TRAUMATISMOS "'Coto. DE LA ARTERIAPOPLlTEA COMPLlACIONES en el pulso distal LOCALES 12.5%; mejoría en el 8.3% y finalmente en un paciente resultado. sin no se supo ningún (Figura N!' 9). RESULTADOS .'CO-.oI zo re re re 15.0-,4 IZ 12 ro FIGURA Mort al id ad Nº 7 Go"o,.no 1II'lorlo sin pullo 12.' l. di,tol O••eonoeido (PoI¡bl.mlnf. maloI AMPUTACIONES Se realizaron tres dos por gangrena irreversible de la restauración FIGURA a pesar amputación fué de solo superior a un informe reciente TRAUMATISMOS OE Amputocones LA ARTERIA 3' 3/24 LA Consideramos 12.5% importante el temprano de la lesión reconocimiento (1). vascular. El diagnóstico POPlITEA en sospechar (125%) en casos cerrado de la vecinas del muslo casos sospecha o más fuerte en de la extremidad de la tibia y el peroné, o en compromisos traumáticos de la rótula. Desde luego temperatura, debilidad RESULTADOS resultados regiones o de la pierna. será de fracturas y inferior del fémur, o proximales Amputaciones. como de la arteria de traumatismos rodilla que cuando exista Consideramos se fundamenta la lesión poplítea Esta 12 Coso; Tipo de lesión (Nivel bifurcocion y lesiones venosas) Error de Técnico. 2!!:Coso: Consulto Tordio (5S! día de accidente) Probable Error de Técnico. 3!!:Caso: Error de Técnico Quirúrgico. 8 POPLlTEA DISCUSION I norco cron e s Grangreno elnfeccíon FIGURAN' ARTERIA Resultados. como se anotó anteriormente (Figura 8). La incidencia de Nº 9 DE del flujo sanguíneo una por infección y TRAUMATISMOS amputaciones, disminución cianosis y de la ausencia o del pulso pedio el diagnós- tico será obvio. buenos el 75% de los casos UTILIDAD En casos que DE LA AR TE R IOGRAoF lA: de signología de isquemia fueron aquellos que en el postopera- evidente torio presentaban mente, no vale la pena gastar tiempo flujo pulsátil distal. •.109. como los anotados anterior- en verificar arteriogramas. Debe término terminal. procederse a la exploración quirúrgica inmediatamente. Consideramos impor- tensión tante la extirpación la práctica durante la operación a fin de informar- contusas nos de la viabilidad de En casos del lecho distal. clínicos dislocación dudosos o de señalado por Hoover (7) ger y Kinkamp debe procederse a evaluar distal (16) y creemos femoral está situaciones el (Figuras asociadas poplítea e interponemos vena safena prolongado, un segmento entre los cabos En ningún caso recomende dacrón. Si existen o existe severa destruc- ción de tejidos blandos recomendamos la fascíotomía , estas 5A y 5B). En la presente serie (Figura 5) se presentan ocho casos recomendamos amplia de las paredes lares, o el período de anoxia ha sido lecho en de la pared edemas severos de los planos muscu- que la arteriografía indicada extensa, damos injertos Y Raffensper- cuidadosamente es seccionados. de la rodilla conforme lo se prevé a o la destrucción vascular de la arteriografía Si esta de fracturas a la lesión Sumando a la presente esqueléti cas 24 casos de la arteria lo cual es representativo los 12 iniciales preliminarmente de por el serie de informados Dr. Gómez Ri vas nos resulta un total de 36 casos la magnitud del problema. Comprobado tratados el El Índice global de amputaciones diagnóstico exploración arteriográfico quirúrgica la es mandatoria. Exponemos la arteria preferentemente de adjunto muslo y en el tercio superior de la conforme a las técnicas Dr. Zsilagy, se asegura clampean el lecho un buen ambos distal cabos. y En la reducción y y 5H) luego se procede al reparo arterial. En cuanto procedimientos recurrir no estenosantes Cuando la arteria seccionada con severa 36 suturas (Figuras En de POPLITEA MORTALIDAD 6 síntesis se presenta una serie de 24 casos de trauma vascular de 8 años, (1961~1969), se anota el 5F y 5G). predominio franco en jóvenes es completamente contusión esquema sobre la arteria poplítea en un período laterales o herida parcialmente ver RESUMEN (Figura 6) podemos a simples caso), este (Figura técnica quirúrgica es se fijación a los (un N° DE CASOS AMPUTACIONES momento se verifica ortopédica 2.7% HERIDAS DE LA ARTERIA del flujo en el sentido proximal y distal, heparinizando Centro Quirúrgico. de 16.6% (6 casos) y la mortalidad es por vía medial en el tercio inferior del pierna en este siendo la edad más afectada la tercera década pero de la vida, se mencionan las causas de los bordes más vecinos, es preferible una anastomosis -no- frecuentes predominando las he ridas por arma de fuego y los trau- que incluyen los injertos venosos, las matismos suturas y anastomosis cerrados concomitantes con fracturas puentes (33%); el diagnóstico venosos. es sobre todo clínico y la arteriografía controles es complementaria que demuestran del mismo. No- Se pueden tener arteriográficos operatorios un buen lecho distal. obstante debe insistirse en el estudio Se arteriográfico sospechosos ortopedist as y la reducción ortopédica en casos sin evidencia clíníca. debe primarias y los debe preceder vascular; Se ilustran problema plantea de este tratamiento cual debe varios casos manejo con el clínico precozmente en restablecer la continuidad vascular por diversos procedimientos sólo Hospital con procedimien to una el cifra de 12.5% que baja si comparamos con y otra comunicación y consiste al equipo otros informes de la literatura ideal es el quirúrgico el hacerse de consideramos El en señalamos amputación que grupo de pacientes. trabajar (5). mundial de este Finalmente mismo nuestra mortalidad es del 0%. REFERENCIAS 7. Srewer P., Scharomel R., Menenelez Cree eh O. Injuries 01 tite popliteal ex; y Artery. 6. Hershey, F.S., anel Spencer, A.D.: Surgical Repair 01 Civilian Arterial Injuries. A.M.A. Arch. Surg. 80:953-967 June 7960. The ann. 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