LEITORADO DO INSTITUTO CAMÕES SANTIAGO DO CHILE EMBAIXADA DE PORTUGAL SANTIAGO DO CHILE Formulário de Apresentação de Candidaturas a Projetos Culturais Formulario de Presentación de Candidaturas a Proyectos Culturales I. Dados de Identificação Datos de Identificación 1.1. Nome do responsável Nombre del responsable: 1.2. Instituição: Institución: 1.3. Curriculum responsável e/ou Vitae do obras de referência da instituição Curriculum Vitae responsable y/o del obras de referencia de la institución 1.4. Morada: Dirección/domicilio: 1.5. Contato telefónico: Teléfono de contacto: 1.6. Sitio web e∕ou redes sociais: Sitio web y/o redes sociales: 1 LEITORADO DO INSTITUTO CAMÕES SANTIAGO DO CHILE EMBAIXADA DE PORTUGAL SANTIAGO DO CHILE II. Projeto: Proyecto: 2.1. Nome do projeto: Nombre del proyecto: 2.2. Data solicitada: Fecha de solicitud: 2.3. Área do projeto (arquitetura, arte, cinema, dança, design, literatura, música, teatro, multidisciplinar) : Área del proyecto (arquitectura, arte, cine, danza, diseño, literatura, música, teatro, multidisciplinario): 2.4. Descrição: Descripción: 2.4. Objetivos: Objetivos: 2.5. Contributo para a difusão da cultura portuguesa no Chile Contribución a la divulgación de la cultura portuguesa en Chile 2 LEITORADO DO INSTITUTO CAMÕES SANTIAGO DO CHILE EMBAIXADA DE PORTUGAL SANTIAGO DO CHILE III. Logística: Logística: 3.1. Espaço necessário (características físicas do espaço: sala de teatro, sala de cinema, sala de exposições, universidade, etc, dimensões, necessárias) Espacio requerido (características físicas del lugar: sala de teatro, sala de cine, sala de exposiciones, universidad, etc. Dimensiones requeridas) 3.2. Recursos físicos necessários: Recursos físicos necesarios: 3.3. Número de participantes na execução e implementação do projeto: Número de participantes para la ejecución e implementación del proyecto: 3.4. Formas de divulgação do projeto previstas: Formas previstas para la divulgación del proyecto: 3 LEITORADO DO INSTITUTO CAMÕES SANTIAGO DO CHILE EMBAIXADA DE PORTUGAL SANTIAGO DO CHILE IV: Apoios: Apoyo: 4.1. Apoios e patrocínios: (outros apoios e patrocínios já confirmados e indicação do apoio concedido) Apoyo y patrocinios: (otro tipo de apoyo y de patrocinios confirmados con antelación e indicación del proyecto concedido) 4.2. Tipo de apoio solicitado ao leitorado do Apoio institucional: Instituto Camões/Embaixada de Portugal no Apoyo institucional: Chile (assinale a/as opção/opções aplicáveis): Tipo de apoyo solicitado al lectorado del Instituto Camões/Embajada de Portugal en Chile (marque/firme la/las opción (es) aplicable(s) Apoio financeiro: Verba Deslocações∕ Desplazamiento solicitada ao Camões/Embaixada leitorado de do Portugal Instituto no Apoyo financiero: Chile Descrição do orçamento pelos custos: Presupuesto solicitado al lectorado del Instituto Camões/Embajada de Portugal en Chile Descripción del presupuesto por costos: Alojamento ∕Alojamiento 4 LEITORADO DO INSTITUTO CAMÕES SANTIAGO DO CHILE EMBAIXADA DE PORTUGAL SANTIAGO DO CHILE Cachet Per Diem Impressão∕execução de materiais∕ Impresión o ejecución de materiales Transporte de materiais∕ Transporte de materiales Divulgação∕ Divulgación Outros (especificar∕ Otros (especificar) Orçamento total do projeto: Presupuesto total del proyecto: 5